Тема 1. Введение в патологическую анатомию. Содержание и алгоритм изучения предмета «Патологическая анатомия». Этические и деонтологические нормы в патологической анатомии

Предметом патологической анатомии является морфологический(анатомический, структурный)субстрат болезней и патологических процессов. Патологическая анатомия — анатомия больного организма. Вместе с патологической физиологией патологическую анатомию объединяют в науку «патологию».

Морфология(от греч.morphe — «форма» иlogos — учение) — комплекс наук, изучающих форму и строение различных объектов (от нормальной и патологической анатомии человека, животных, растений до строения минералов, а также до раздела лингвистики).

Патология(от греч.pathos — «страдание» иlogos — учение) — учение о болезнях и патологических процессах, это наука о закономерностях возникновения, течения и исхода болезней, основанная на фактическом материале различных медико-биологических дисциплин.

Патологическая анатомия и патологическая физиология — две неотделимые взаимосвязанные части патологии. Связь между ними основана на принципе единства структуры и функции. Кроме того, многие современные молекулярно-биологические методы исследования и диагностики болезней невозможно отнести только к патологической анатомии или только к патологической физиологии.

Обучение на кафедре патологической анатомии, как и работа в патологоанатомическом отделении, требует строгого соблюдения норм медицинской этики и деонтологии.

Основные этапы истории развития патологической анатомии

Патологическая анатомия столь же древняя наука, как хирургия или терапия. Название «патологическая анатомия» утвердилось лишь с серединыXVIIIв. — до этого долгое время она называласьпрактическойилимедицинскойанатомией. Развитие патологической анатомии к середине ХХ в. привело во многих странах к новому изменению ее названия на «клиническую патологию», что лучше отражает ее важную современную роль в прижизненной диагностике заболеваний и развитии теоретических основ медицины.

Историю патологической анатомии условно принято делить на четыре периода:

I период — анатомическийилимакроскопический(с древности и до начала XIX в.);

II период — микроскопический(с начала XIX в. до 50-х гг. XX в.);

III период — ультрамикроскопический(с 50-х по 70-е годы XX века);

IV период — современный, период прижизненной патологической анатомииилипатологической анатомии живого человека.

Выделение двух периодов (макроскопического и микроскопического) развития патологической анатомии было впервые предложено Р. Вирховым (Морганьи и анатомическая мысль, 1895). В дальнейшем отечественные патологоанатомы А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, Д.С. Саркисов, В.В. Серов продолжили эту периодизацию до настоящего времени.

Многие века морфологические знания о болезнях не выделялись в самостоятельную медицинскую дисциплину.

Первый периодистории развития патологической анатомии — наиболее длительный, неоднородный и противоречивый. Он изучен недостаточно, хотя имеется множество отрывочных сведений о хорошем знании нормальной и патологической анатомии жрецамии целителями различных древних цивилизаций (Древнего Египта, Малой Азии, Индии, Китая, Древней Греции и Рима и др.), а также учеными-медиками средневековья в Европейских и других странах. Многие морфологические знания неоднократно утрачивались и вновь накапливались при смене различных цивилизаций. Такого термина, как «патологическая анатомия» до середины ХVIIIв. не существовало, морфологические знания о субстрате болезней были составной частью медицины (врачебной профессии) в целом или, в ХIII–XVIIIв. в Европе — частью практической (медицинской)анатомии.

Ы Верстка: вставить рисунок.

Вскрытие. Средневековая гравюра

Ы Верстка: вставить рисунок.

Леонардо да Винчи (Leonardo di ser Piero da Vinci, 1452–1519)

Ы Верстка: вставить рисунок.

Картина Рембрандта ван Рейна «Урок анатомии доктора Тульпа» (1632, Гаага, Маурицхейс). Групповой портрет был заказан гильдией амстердамских врачей, один из которых, Николас Тульп, демонстрирует анатомию мышц руки человека

Развитие патологической анатомии как науки фактически началось после издания в 1761 г. пятитомного труда Джованни Морганьи(G. Morgagni, 1682–1771) «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом». Профессор университетов Болоньи и Падуи, ученик анатома Вальсальвы, Дж. Морганьи впервые провел клинико-анатомические сопоставления по результатам 700 патологоана-томических вскрытий, представил патоло-гоанатомические описания многих заболеваний, указал правильное место патологической анатомии среди клинических дисциплин.Мари Биша(M.Bishot, 1771–1802) внедрил патологическую анатомию в клиническую практику, предложил изучать повреждение на тканевом уровне, создал классификацию видов тканей (соединительная, мышечная, жировая, костная и др.).

Ы Верстка: вставить рисунок.

Морганьи Джованни Батиста (Morgagni Giovanni Battista), 1682–1771

Филипп Пинель(Ph. Pinel, 1755–1826) впервые обосновал единство структуры (морфологического субстрата) и функции (функциональных нарушений) при разных заболеваниях, предложил искать анатомическую локализацию проявлений болезней.

Ы Верстка: вставить рисунок.

Пинель Филипп (Pinel Philippe), 1755–1826

Жан Крювелье(J. Cruvellier, 1771–1873), ученик Дюпюитрена, первый профессор патологической анатомии Парижского университета, в 1829–1835 гг. выпустил первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.

Завершился первый период истории развития патологической анатомии в 1842–1846 гг. с появлением многотомного «Руководства по частной патологической анатомии» основоположника гуморальной патологии чешского ученого Карла Рокитанского(С. Von Rokitansky, 1804–1878).

Ы Верстка: вставить рисунок.

Рокитанский Карл (Carl von Rokitansky), 1804–1878

С позиций гуморальной патологии в основе заболеваний лежит так называемая дискразия — неправильное смешение и нарушения химического состава жидкостей организма (однако впоследствии К. Рокитанский принял идеи целлюлярной патологии Р. Вирхова). В 1844 г. К. Рокинтанский организовал в Вене первую в мире самостоятельную кафедру патологической анатомии с крупнейшим в мире музеем макропрепаратов, впервые систематизировал и изложил частную патологическую анатомию по органному принципу, представил изменения в органах в соответствии с различными стадиями развития всех известных тогда важнейших заболеваний, впервые использовал методы статистики в патологической анатомии. Р. Вирхов назвал К. Рокитанского «Линнеем патологической анатомии». С его именем связано окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.

Второй периодистории развития патологической анатомии (микроскопический) связан с именем основателя клеточной (целлюлярной) патологииРудольфа Вирхова(R. Virchow, 1821–1902) и с изданием в 1858 г. его руководства «Целлюлярная патология».

Этот период стал возможен благодаря изобретению микроскопа и утверждению в 1838–1839 гг. клеточной теории строения организмов Якоба Шлейдена(J. Schleiden, 1804–1881) иТеодора Шванна(Th. Schwann, 1810–1882).

Ы Верстка: вставить рисунок.

Шлейден Якоб (Jacob Schleiden), 1804–1881

Ы Верстка: вставить рисунок

Шванн Теодор (Schwann Theodor), 1810–1882

Р. Вирхов — основатель кафедры патологической анатомии и института патологической анатомии Берлинского университета. Руководство «Целлюлярная патология» явилось сборником его лекций с детальным микроскопическим описанием морфологическихизменений органов и тканей при различных заболеваниях. Организм впервые рассматривался как совокупность живых клеток, организованных подобно государству. Работы Р. Вирхова о морфологических основах болезней сыграли важную роль в развитии представлений об их природе и заложили фундамент современной медицины и патологической анатомии.

Ы Верстка: вставить рисунок

Вирхов Рудольф Людвиг Карл (Virchow Rudolf Ludwig Karl), 1821–1902

Изобретение электронного микроскопа позволило в 50-е гг. ХХ в. перейти к изучению патологических процессов на ультраструктурном уровне и положило начало третьему периодуистории развития патологической анатомии —ультрамикроскопическому.

В дальнейшем к электронно-микроскопическому методу исследования добавились иммуноморфологический, радиографический и другие, что позволило изучать тончайшие внутриклеточные изменения, сблизило патологическую анатомию с молекулярной патологией, патологической физиологией и биохимией, генетикой и иммунологией, положило конец разделению болезней на «структурные» и «функциональные».

Начиная с 70–80-х гг. ХХ в. большее значение приобрели прижизненные морфологические методы исследования органов, тканей и клеток. К концу третьего периода истории развития патологической анатомии исследования биопсийного материала стали преобладать над вскрытиями. Наступил четвертый периодистории развития патологической анатомии — периодприжизненной патологической анатомииилипатологической анатомии живого человека. Не случайно во многих странах терминпатологическая анатомияуступил место названиюклиническая патология. Патологоанатомические исследования производятся с использованием широкого спектра морфологических и молекулярно-биологических методов исследования биопсийного материала, который может быть получен из любых органов и тканей, однократно или повторно, в ходе лечения заболевания. Перспективны тонкоигольные биопсии с последующим цитологическим исследованием полученного материала. В клинике широкое развитие получили также иные методы прижизненных структурных исследований, основанные на других физических принципах — виды ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии, ультрасонографии и др. По-видимому, дальнейшее развитие этих методов сблизит их с патологической анатомией (клинической патологией) и приведет к возможности изучать молекулярные, субклеточные и клеточные изменения в живом организме без взятия биопсии и травмирования тканей.

Ы Верстка: вставить рисунок (поставить а и б).

а — Мультиспиральная компьютерная томография. б — Порок развития артерии правой почки (слева), рак правой почки (справа)

В России предпосылкой для развития патологической анатомии явилась организация госпиталей, которые одновременно были и учебными заведениями. Первый Российский госпиталь с прозектурой— «анатомическим театром» был организован в 1706 г. в Москве, в Лефортове, по указу Петра I (сейчас — Главный военный госпиталь им. Н.Н. Бурденко) голландским врачом, приглашенным на российскую службу в 1702 г., лейб-медикомНиколаем Бидлоо(1671–1735), который и проводил первые патолого-анатомические и судебно-медицинские вскрытия.

Ы Верстка: вставить рисунок.

Бидлоо Николай Ламбертович (Bidloo Nicolaas), 1674–1735

Регулярными патологоанатомические вскрытия в лечебных учреждениях России стали после выхода по настоянию врача и анатома, лейб-медика П.З. Кондоиди(1710–1760) в 1754 г. Инструкции Правительствующего Синода «Об обязательных вскрытиях умерших в госпиталях» и открытия в 1755 г. медицинского факультета Московского университета.

Ы Верстка: вставить рисунок.

Кондоиди Павел Захарович (Condoidi Panajota), 1710–1760

Также как и организация регулярных вскрытий, становление патологической анатомии, как самостоятельной научной дисциплины, началось в России раньше, чем в Европе, в конце XVIII в. Еще до того, как в Италии в 1761 г. был опубликован знаменитый труд Дж. Морганьи, в 20–50-е годы XVIII в. российские врачи и анатомы П.З. Кондоиди, Н. Бидлоо, И.Б. Фишер и др. сами производили патологоанатомические вскрытия, учили студентов-медиков клинико-анатомическому анализу (сопоставлениям), активно пропагандировали необходимость проведения вскрытий и развития патологической анатомии как научной и клинической дисциплины. Позже, уже в начале и середине ХІХ в., исключительная роль в развитии патологической анатомии в России, пропаганде вскрытий и клинико-патологоанатомического анализа, принадлежитД.С. Самойловичу(1744–1805),И.М. Костомарову(1802–1889) иН.И. Пирогову(1810–1881).

Ы Верстка: вставить рисунок.

Пирогов Николай Иванович (1810–1881)

До введения в 1865 г. в Московских городских больницах штатных должностей врачей-патологоанатомов, вскрытия производили сами клиницисты, причем первыми среди них были такие известные врачи и анатомы, как Е.О.Мухин(1766–1850) — учитель Н.И. Пирогова,Х.И.Лодер(1753–1832) — основатель знаменитых клиники Лодера и коллекции макропрепаратов Лодера в Московском университете, Л.С. Севрук (1804–1852) — автор первых лекций по патологической анатомии в Московском университете,А.И.Овер(1804–1864) — ученик М.Я. Мудрова, автор первого российского патологоанатомического атласа и др.

Ы Верстка: вставить рисунок.

Мухин Ефрем Осипович (1766–1850)

Ы Верстка: вставить рисунок.

Лодер Христиан Иванович (Loder Justus Christian), 1753–1832

Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинских факультетах был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым(1776–1831) в его письме к попечителю Московского университета М.Н. Муравьеву. М.Я. Мудрову принадлежит известная фраза: «Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден».

Ы Верстка: вставить рисунок.

Мудров Матвей Яковлевич (1776–1831)

Однако первой в Российской Империи, в 1845 г., при содействии Н.И. Пирогова, была открыта кафедра патологической анатомии на медицинском факультете университета Святого Владимира в Киеве.

Кафедра патологической анатомии в Московском университете была создана специальным правительственным указом в 1845 г., но начала работать только с 1849 г., ее заведующим был утвержден А.И. Полунин (1820–1888). А.И. Полунин явился родоначальником московской школы патологоанатомов. Ему принадлежат первый перевод труда Р. Вирхова «Целлюлярная патология» на русский язык (первый учебник для студентов по патологической анатомии на русском языке).

Ы Верстка: вставить рисунок.

Полунин Алексей Иванович (1820–1888)

Кафедра патологической анатомии в Санкт-Петербурге была основана в 1859 г. в Военно-медицинской академии, также благодаря предложению Н.И. Пирогова. Таким образом, именно Н.И. Пирогов внес исключительный вклад в создание кафедр патологической анатомии в разных университетах России.