Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Руководство для леч ф-тов, Часть 1.doc
Скачиваний:
3351
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
1.36 Mб
Скачать

Морфогенез опухолей

Опухоль может развиваться двумя путями:

без предшествующих изменений (de novo);

путем стадийных трансформаций.

Для злокачественных опухолей эпителиального происхождения выделяют стадии:

предопухоли;

неинвазивной опухоли (ракin situ);

инвазивного роста;

метастазирования. Допускается возможность развития злокачественной опухолиde novo, без предшествующих предопухолевых изменений.

Для других злокачественных опухолей (из неэпителиальных тканей) стадийность сходна, но еще недостаточно хорошо изучена. Для доброкачественных опухолей выделяют стадию предопухоли и опухоли.

Предопухолевые процессылучше всего изучены в группе эпителиальных опухолей, где они называются предраком. Выделяютпредраковые состояния(заболевания, приведшие к развитию рака) ипредраковые изменения. К предраковым заболеваниям относят: хронический бронхит, лейкоплакию шейки матки, хронический атрофический гастрит, анемию Аддисона–Бирмера, наследственный полипоз толстой кишки и др. Предраковые изменения проявляются дистрофией, атрофией, гиперплазией, метаплазией идисплазией. Наибольшее значение среди них в настоящее время придают дисплазии.

В онкологии существует понятие облигатного и факультативного предрака. Чаще всего имеет место факультативный предрак, при этом возможность возникновения рака составляет 20–30%. При облигатном предраковом процессе риск развития рака превышает 40%.

Стадия неинвазивной опухоли. Причины трансформации дисплазии в рак остаются неясными, однако высокая митотическая активность клеток при дисплазии III степени несомненно увеличивает вероятность мутаций и появления клеток с реактивацией генетических программ репликации, в норме находящихся в репрессированном состоянии. В результате возникает малигнизи-рованная клетка, которая некоторое время делится, формируя клон из подобных клеток, которые питаются за счет диффузии питательных веществ и кислорода из тканевой жидкости и прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии, называемой ракin situилинеинвазивныйрак, опухолевый узел еще не имеет своих сосудов. Эта стадия в редких случаях протекает несколько лет, обычно она быстро сменяется стадией инвазии.

Стадия инвазиии механизмы инвазивного роста. Стадия инвазии опухоли характеризуется появлением инвазивного, т.е., инфильтрирующего роста. В опухоли появляются развитая сосудистая сеть, строма, выраженная в различной степени, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухолевых клеток.

Инвазия опухоли протекает в три фазыи обеспечивается определенными генетическими перестройками.

Метастазирование. Важным свойством злокачественных опухолей является способность к метастазированию. Метастазирование (греч.metastasis— «перемещение, перестановка»;meta— «иначе»+staseo— «устанавливаю») — вид тканевой эмболии, процесс переноса живого патологического материала (бактерий, грибов, клеток опухоли) в организме различными путями с развитием вторичного очага патологического процесса (метастаза) в некотором отдалении от первичного очага. Чаще всего термин применяется для злокачественных новообразований, но встречаются и другие применения, например, «метастатический абсцесс» и др.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада, который условно может быть разделен на четыре этапа:

1) формирование метастатического опухолевого субклона и внедрение его в русло распространения;

2) транспортировка опухолевых клеток, по типу эмболии, по кровеносным и лимфатическим сосудам;

3) имплантация — задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток);

4) рост имплантированных клеток в новом месте с формированием метастатических узлов.

Виды метастазов

Лимфогенные (наиболее характерно для рака).

Гематогенные (наиболее характерно для сарком, часто в органах, бедных лимфатическими сосудами):

а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;

б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем — в ток крови.

Имплантационные (например, карциноматоз брюшины при раке желудка, раке яичника; по мягким мозговым оболочкам при злокачественных опухолях головного мозга).

Периневральные.

Контактные.

Интрадуктальные, интраканаликулярные.

Ликворогенные (характерно для опухолей ЦНС).

Кроме того, можно, в зависимости от топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:

1-й тип — первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани;

2-й тип — первичная опухоль в одном органе, метастазы — в другом, но в пределах одной системы;

3-й тип — когда первичная опухоль в одном органе, метастазы — в другом, но в разных системах.

Таким образом, цепь последовательных изменений тканей в процессе морфогенеза опухоли (на примере рака) представляется следующим образом: неравномерная диффузная гиперплазия клетокочаговые пролифераты, включая очаги метаплазии →доброкачественные опухолидисплазия I степенидисплазия II степени(интраэпителиальная неоплазия низкой степени) →дисплазия III степенипрединвазивный рак(ракin situ, интраэпителиальная неоплазия высокой степени) →инвазивный рак. Обязательное прохождение всех этапов при формировании злокачественной опухоли не является обязательным, практически любое промежуточное звено (чаще — доброкачественной опухоли) может выпадать.

Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли— это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-предшественницы и ее клональной пролиферации. Структурные изменения (атипия) затрагивают все компоненты опухолевой клетки — ядро, цитоплазму, мембраны, органеллы и цитоскелет.

Строма опухоли, так же как и строма нормальной ткани, в основном выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции и состоит из волокон и клеток (нормальных фибробластов, лимфоцитов и пр.) с сосудами и нервными волокнами. Таким образом, в опухолях могут соседствовать и взаимодействовать опухолевые и нормальные клетки.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяют на органоидныеигистиоидные.

В органоидныхопухолях имеются паренхима и развитая строма. В зависимости от десмопластических свойств опухоли строма может быть выражена слабо (например, в медуллярном раке) или преобладать (например, при такой форме рака, как скирр).

В гистиоидныхопухолях доминирует паренхима, строма практически отсутствует, так как представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. В опухолях соединительной ткани стромой принято называть также экстрацеллюлярный матрикс с коллагеновыми волокнами.

В зависимости от степени дифференцировки опухоли различаюттри видаее роста:экспансивный,аппозиционный,инфильтрирующий(инвазивный).

Приэкспансивном(центральном) росте опухоль растет, отодвигая и раздвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы, и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) также могут долгое время расти экспансивно.

Аппозиционныйрост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток, окружающих опухоль, в опухолевые, что наблюдается в так называемом опухолевом поле.

Приинфильтрирующем(инвазивном) росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их (деструирующий рост). Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Границы опухоли при инфильтрирующем ее росте четко не определяются, гораздо шире видимых ее границ, поэтому при ее удалении возможны рецидивы.

Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Макроскопически опухоль может расти в виде узла, язвы, инфильтрата, кисты.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть эндофитнымилиэкзофитным.

Эндофитный рост— инфильтрирующий рост опухоли в толщу стенки полого органа, а также наружу по отношению к его внешней поверхности, прорастая окружающие ткани. При этом опухоль со стороны слизистой оболочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна, а на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью. Иногда большая часть опухоли находится снаружи в виде узла разной величины (экзоорганный рост).

Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа. Опухоль при этом может соединяться со стенкой как тонкой ножкой (наиболее характерно для доброкачественных опухолей), так и располагаться на широком основании (более характерно для злокачественных опухолей).

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли говорят об уницентрическом(один очаг) имультичентрическом(множественные очаги) росте.

Отдельно выделяют так называемые местнодеструирующие опухоли, которые имеют признаки инфильтрирующего роста и склонность к рецидивам, при этом ониникогда(или крайне редко)не метастазируют(например, базальноклеточный рак, ранее называвшийся базалиомой).

Классификация опухолей базируется на основе следующих основных критериев: степени зрелости (доброкачественные и злокачественные), гистогенетической и цитогенетической принадлежности (по тканевому и клеточному источнику развития), степени дифференцировки (для злокачественных опухолей).

Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификацияподразделяет все новообразования на два важнейших класса — доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли, их свойства:

растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;

как правило, четко отграничены и могут иметь фиброзную капсулу (псевдокапсулу);

в полых и трубчатых органах характеризуются экзофитным типом роста (растут в просвет);

почти всегда растут медленно;

редко возникают рецидивы и отсутствуют метастазы;

обладают тканевым атипизмом, меньший полиморфизм клеток опухолевой паренхимы;

характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы;

вторичные изменения — склероз, гиалиноз, кальциноз.

Злокачественные опухоли, их свойства:

обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;

в полых и трубчатых органах характеризуются как экзофитным, так и эндофитным типом роста;

почти всегда растут быстро;

часто дают рецидивы, метастазируют;

обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отличиями этих клеток от нормальных аналогов и отличиями между собой по расположению, величине, форме и степени окраски), меньшая степень зрелости;

часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием вторичных изменений — зон некроза, ослизнения, кровоизлияний.

Следующая классификация основана на гистогенетическом принципес учетом морфологического строения, локализации, особенностей структуры опухолей в отдельных органах, их доброкачественности и злокачественности. Термин «гистогенез опухолей» обозначает тканевое происхождение опухоли, что не совсем точно, так как в настоящее время мы можем нередко определять не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазии, т.е. ее цитогенез. В отдельных случаях, наоборот, даже гистогенез опухоли остается неясным. Особенно хорошо изучен цитогенез большинства опухолей кроветворной и лимфоидной ткани — гемобластозов. В основе теории цитогенеза гемобластозов положено учение о стволовых и полустволовых клетках-предшественниках кроветворения.

Классификация опухолей по гистогенезу

Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

Мезенхимальные опухоли (мягкотканные и опухоли костей и суставов).

Опухоли меланинпродуцирующей ткани.

Опухоли центральной и периферической нервной системы, оболочек головного и спинного мозга (нейро-эктодермальные и менингососудистые).

Опухоли кроветворной (гемопоэтической) и лимфоидной ткани.

Тератомы, тератобластомы.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изучения строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенетического развития клеток органа и ткани, в котором развилась данная опухоль. В опухолях из низкодифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, и иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза (недифференцированные), хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использованию новых методов исследования.

Важным в клиническом и прогностическом отношении является гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы.

Выделяют:

высокодифференцированные опухоли: обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;

умереннодифференцированные опухоли: указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;

низкодифференцированные опухоли: признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.

Опухоли с более низкой степенью дифференцировки прогностически менее благоприятны.

Основные принципы классификации опухолей положены в основу Международной Онкологической Классификации Болезней (МКБ-О), которая пересматривается ВОЗ каждые несколько лет. Кроме того, периодически ВОЗ выпускает пересмотренные международной группой экспертов гистологические классификации опухолей.

Стадированиебольшинствазлокачественных опухолей(за исключением лимфом и некоторых других опухолей)осуществляют по международной системеTNM. В этой системе буквой Т (tumor) обозначают протяженность (распространенность) местной инвазии в зоне основного, первичного опухолевого узла и на прилежащие ткани, буквойN(nodes) — поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, буквойM(metastases) — наличие отдаленных, главным образом, гематогенных метастазов. Каждая локализация злокачественных новообразований имеет свою конкретизацию по системеTNM. При этом используется два критерия распространенности опухолевого заболевания — клиническое (TNM) и патогистологическое (постхирургическое —pTNM). Первый из них основывается на данных клинического исследования, проведенного до лечения, второй учитывает сведения, полученные при исследовании операционного препарата, и дополняет или исправляет первый.

Стадии онкологического заболевания, обозначаемые как I,II,III,IVрекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости.

Далеко не всегда, особенно на ранних стадиях развития, опухоль проявляет себя клинически. По мере роста опухоли появляется определенная симптоматика, которую можно разделить на несколько групп.

1. Местное воздействие первичного опухолевого узла.

А. Сдавление опухолью окружающих тканей, сосудов и соседних органов с нарушением их функции, например, нарушение оттока секрета желез, нарушения крово- и лимфообращения.

Б. При экзофитном типе роста опухоли в полом органе — стеноз (сужение) и обструкция (закрытие) просвета с нарушением продвижения содержимого.

В. При инвазивном типе роста — деструктивные изменения тканей, которые могут привести к развитию кровотечения (врастание в стенку и аррозия сосудов), перфорации полого органа, формирование свищевых ходов и т.д.

2. Нарушение гемостаза.

A. Повышение свертываемости крови (из-за неустойчивого кровотока и повреждения эндотелиальной выстилки). Характерный синдром — илеофеморальный тромбоз.

Б. Риск развития тромбоэмболий.

B. Развитие хронического ДВС-синдрома (особенно в терминальной стадии развития онкологического заболевания) с тенденцией к спонтанным кровоизлияниям вследствие истощения компонентов коагуляции.

3. Метастазирование.

4. Системные неметастатические воздействия (обменные, эндокринные и иммунные нарушения).

A. Железодефицитная анемия.

Б. Анорексия (отсутствие аппетита и частично связанная с этим потеря массы тела) и раковая кахексия.

B. Лихорадка.

Г. Паранеопластические синдромы.

Паранеопластический синдром(греч.para— «около» + «неоплазма») — общее название синдромов, обусловленных опосредованным (гуморальным и др.) влиянием опухоли на обменно-эндокринные процессы, механизмы иммунитета и функциональную активность других регуляторных систем организма.

К паранеопластическим синдромам относят.

Гиперкальциемию из-за остеолиза, вызванного метастатическим, реже первичным поражением костей, например при миеломе, и выработкой какой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, приводящих к поступлению кальция в кровь (например, паратгормона при раке лёгкого).

Эндокринопатии. Встречаетсясиндром Иценко–Кушинга(при опухолях передней доли гипофиза, раке лёгкого, толстой кишки, эндометрия),гиперкальциемияиостеопорозпри опухолях паращитовидных желёз, раке лёгкого. Гиперпродукция гастрина при некоторых опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (гастриномах) приводит к развитиюсиндрома Золлингера–Эллисона(гипертрофия и множественные эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием желудочно-кишечных кровотечений).

Иммунопатологические процессы с иммунокомплекс-ными, антительными и цитотоксическими механизмами развития, приводящие к развитию васкулитов, нейропатий, миопатий и дерматопатий (дерматомиозит).

Иногда к паранеопластическим синдромам относят анемию, гиперкоагуляцию, кахексию, лихорадку. Если их учитывать, то паранеопластические синдромы встречаются более, чем у половины больных со злокачественными опухолями.

Паранеопластические синдромы часто бывают первыми клиническими симптомами опухоли и поэтому имеют важное диагностическое значение.

Вторичные изменения в опухоляхпредставлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением, склерозом, отложением солей кальция (петрификация), разрастанием костных структур (оссификация), формированием кист.

Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии и являются признаком терапевтического патоморфоза, поэтому при направлении биоптата или удаленной опухоли в патологоанатомическое отделение обязательно указывают проводимое лечение.