- •Пропедевтика
- •Оглавление
- •1. Дайте описание «лица корвизара»
- •2. Дайте описание «воротника стокса»
- •3. Дате описание «facies nephritica»
- •4. Дайте описание «лица гиппократа»
- •Литература:
- •1. Высота стояния верхушек.
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки
- •Литература:
- •2. Сердечный толчок выявляется при:
- •Литература:
- •1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:
- •Литература:
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания:
- •6. Укажите основной механизм появления жесткого дыхания.
- •1. Спирография позволяет определить:
- •Литература:
- •1. Какие из перечисленных характеристик соответствуют I-му тону сердца?
- •5. При функциональных шумах:
- •Литература:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания, ситуационные задачи:
- •Правильные ответы:
- •Практические навыки:
- •Самостоятельная работа:
- •Литература:
- •Тема 10
- •Топическая диагностика инфаркта миокарда
- •1. Грудные отведения обозначаются:
- •Тема 11
- •Классификация аритмий
- •I. Аритмии вследствие нарушения образования импульса
- •III. Комбинированные нарушения ритма.
- •1. Укажите признаки синусовой тахикардии:
- •3. Укажите признаки предсердной экстрасистолии:
- •4. Укажите признаки желудочковой экстрасистолии:
- •7. Укажите признаки внутрипредсердной блокады:
- •Литература:
- •Тема 12
- •Пневмония
- •Крупозная пневмония
- •6) Возможные возбудители пневмонии:
- •11) Крепитация разрешения (выводная) характерна для:
- •Тема 13
- •Основная клиническая характеристика типов хобл
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:
- •Литература:
- •Тема 14
- •Хроническая сердечная недостаточность (хсн) развивается при поражении миокарда;
- •Классификация хсн:
- •1. Дайте описание «лица корвизара»:
- •2. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной тупости?
- •Литература:
- •Тема 15
- •Классификация аг
- •Критерии стратификации риска
- •1. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: концентрированный усиленный верхушечный толчок в 5 межреберье на уровне срединноключичной линии:
- •2. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: разлитой, высокий (куполообразный) верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии
- •3. Какими методами можно выявить гипертрофию миокарда желудочков: а) пальпация сердца; б) перкуссия сердца; в) экг; г) Эхо кг. Выберите правильную комбинацию ответов:
- •4. Каким отделом сердца образована левая граница относительной тупости?
- •11. Укажите, какие изменения в общем анализе мочи могут быть при гипертонической болезни;
- •12. Какие изменения в биохимическом анализе крови могут быть при гипертонической болезни?
- •Литература:
- •Тема 16
- •2. При высоком содержании холестерина, липопротеинов низкой плотности риск развития ибс:
- •11. Нестабильная стенокардия это:
- •Литература:
- •Тема 17
- •1) Контрольные вопросы по пройденным темам:
- •2) План написания контрольной работы по синдромной диагностике заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
- •3) Перечень практических навыков по пропедевтике внутренних болезней (I семестр)
- •Литература Основная
- •Тема 18
- •1. Живот осматривают в положении больного:
- •Литература:
- •Тема 19
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания,
- •Правильные ответы:
- •Тема 20а
- •1. Какие изменения, выявляемые при осмотре и перкуссии живота, наиболее характерны для синдрома портальной гипертензии?
- •2. Из приведенных признаков выберите те, которые наиболее характерны для механической желтухи:
- •12. Диспротеинемия при гепатите проявляется:
- •13. Основные механизмы развития геморрагического синдрома при циррозе печени:
- •Литература:
- •Тема 20б
- •2. Признаки цирроза печени:
- •Литература:
- •Тема 21а
- •1. Дайте описание «facies nephritica»
- •2. Как называется учащенное мочеиспускание?
- •Литература
- •Тема 21б
- •1. Укажите, при какой форме течения хронического гломерулонефрита наблюдаются выраженные отёки, массивная протеинурия, диспротеинемия, гипопротеинемия:
- •Литература:
- •Тема 22
- •Классификация анемий.
- •1. Объясните происхождение койлонихий, выявляемых при общем осмотре:
- •Литература:
- •Тема 23
- •1. Какие этиологические факторы могут вызывать острый лейкоз?
- •Литература:
- •Тема 24а
- •1. К какому типу кровоточивости относятся тромбоцитопении:
- •Литература:
- •Тема 24б
- •1. Все из нижеперечисленных симптомов характерны для двс, кроме:
- •3. При каком заболевании у больного определяется снижение содержания фибриногена в плазме:
- •4. Какие заболевания являются наследственными:
- •Литература:
- •Тема 25
- •1. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп характерно для:
- •Литература:
- •Тема 26
- •Литература:
- •Тема 27
- •Литература:
- •Тема 28а
- •Литература:
- •Тема 28б
- •Тема 29
- •Литература: Основная
- •Темы по лабораторным занятиям
- •3 * Hb в г/л_______________________
- •1) Какое нормальное содержание эритроцитов в крови здоровых мужчин?
- •Литература:
- •1. Какие лабораторные тесты оценивают тромбоцитарный гемостаз?
- •Литература:
- •Лабораторное исследование мочи.
- •Функциональные пробы почек. Исследование
- •Мокроты. Диагностическое значение
- •4. Какова оптимальная плотность мочи у здорового человека на протяжении суток?
- •8. Фруктовый запах мочи, зависящий от кетоновых тел,
- •13. Каким из перечисленных ниже способов определяется белок
- •Литература:
- •Учебное издание
Литература:
1. Козловская Л.В., Николаев А.Ю «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». – М. 1975, 1985 г.
2. Лекции.
3. «Клиническая гематология» / под редакцией Воробьёва А.И. – М. : Медицина, 2002 г.
4. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». – М. : Медицина, 2002 г. (5 издание).
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 2
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ,
ТРОМБОФИЛИЯХ, ДВС-СИНДРОМЕ
Актуальность темы: исследование системы гемостаза позволяет получить важнейшую информацию о состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, процесса свертывания крови. Правильно интерпретируя полученные данные, можно поставить точный диагноз, а следовательно, своевременно начать лечение, осуществлять контроль в процессе лечения больного.
Цель: Дать правильную оценку основным лабораторным методам исследования гемостаза, используемым для диагностики нарушений свертывания крови у больных с геморрагическими диатезами, тромбофилиями, ДВС-синдромом.
Задачи:
Студент должен понимать:
1) Механизмы остановки кровотечения из мелких и крупных сосудов.
2) Внутренний механизм свертывания крови.
3) Внешний механизм свертывания крови.
4) Принципы работы системы физиологических антикоагулянтов.
5) Принципы работы системы фибринолиза.
6) Механизм развития различных типов кровоточивости.
Знать:
1) Что такое геморрагические диатезы, деление их на группы, основные болезни.
2) Гемостатическая и ангиотрофическая функции тромбоцитов.
3) Методы подсчета количества тромбоцитов, нормальные величины.
4) Что характеризует проба Дьюка, Айви и в чем принцип проведения данных методик, нормальные величины.
5) Схему внутреннего механизма свертывания. Лабораторные тесты, характеризующие его, нормальные параметры.
6) Внешний механизм свертывания крови, лабораторные тесты, нормальные величины.
7) Формулировку понятия и классификацию гематогенных тромбофилий.
8) Этиологию, патогенез, классификацию и клинико-лабораторные проявления ДВС-синдрома.
Студент должен уметь:
1) правильно интерпретировать длительность кровотечения, оценить полученные результаты.
2) интерпретировать время свертывания крови, оценить полученные результаты.
3) интерпретировать изменения активированного парцинального тромбопластинового времени (АПТВ).
4) правильно оценивать результаты протромбинового и тромбинового времени.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым
на предшествующих кафедрах:
1. Строение сосудистой стенки.
2. Схему кроветворения (тромбоцитарный росток).
3.Понятие о гемостазе. Виды гемостаза. Роль тромбоцитов и сосудистой стенки в гемостазе. Процесс свертывания крови, его фазы. Плазменные факторы свертывания. Внутренний и внешний пути свертывания крови.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Дать определение геморрагических диатезов и деление их на группы.
2. Типы кровоточивости.
3. Методы подсчета количества тромбоцитов.
4. Как клинически и лабораторными методами отличить тромбоцитопатию от тромбоцитопении?
5. При каком снижении уровня тромбоцитов возникает геморрагический синдром?
6. Какие показания дают время свертывания, протромбиновое время при гемофилии и дефиците фактора VII.
7. Как изменяются пробы на резистентность капилляров при геморрагическом васкулите, коагулопатиях, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, ДВС-синдроме.
8. Как изменяются время свертывания и время кровотечения при гемофилии, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.
9. Назовите основные лабораторные методы диагностики различных видов коагулопатий.
10. Дифференциальная диагностика вида гемофилии.
11. Как изменяется время свертывания крови, если смешать кровь больных с разными видами гемофилии (например, А и В, А и С, С и В)?
12. О чем можно думать, если тромбиновое время удлинено?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.
Геморрагические диатезы – группа заболеваний, основным симптомом которых является кровоточивость. В зависимости от причины тип кровоточивости может быть:
1.микроциркуляторный (петехинально-пятнистый, синячковый);
2.гематомный;
3.смешанный (микроциркуляторно-гематомный);
4.васкулитно-пурпурный;
5.ангиоматозный.
Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, предупреждение и купирование кровотечений. Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
1. стенками кровеносных сосудов;
2. клетками крови, в первую очередь, тромбоцитами;
3. плазменными факторами системы свертывания (в основном ферментами), плазминовой (фибринолитической), калликреинкининовой и комплементом.
Первыми в ответ на повреждение реагируют кровоносные сосуды и клетки крови (тромбоциты и, отчасти, эритроциты). Этой реакции принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечения из микрососудов. В связи с этим сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается, как «первичный гемостаз», а процесс свертывания крови – как «вторичный», хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени сопряженно.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
В ответ на повреждение микрососуды отвечают спазмом, в результате чего капилляры и венулы временно запустевают и кровотечение из них в первые 20-30 секунд не возникает. При некоторых видах сосудистой патологии (микроангиопатии, телеангиэктазии) эта вазоспастическая реакция отсутствует, что легко выявляется капилляроскопически. В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходит активация, адгезия и распластывание тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови.
Агрегация тромбоцитов – соединение их друг с другом происходит в основном под влиянием коллагена, АДФ, адреналина, тромбоксана А-2, серотонина, а также ряда белков. Главным кофактором адгезии тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда. Далее наступает ретракция кровяного сгустка. При значительных нарушениях адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов возрастает время кровотечения из проколов кожи, что регистрируется пробой Дьюка и Айви.
Нормальное время кровотечения по Дьюку не превышает 4 мин., по Айви – 5-8 мин. При резко выраженной тромбоцитопении и тяжелых формах качественной неполноценности тромбоцитов, особенно при болезни Виллебранда, время кровотечения резко удлиняется.
Для подсчета количества тромбоцитов используется камерный микроскопический метод. Более точен подсчет количества тромбоцитов с помощью фазовоконтрастной приставки или микроскопа, а также автоматических счетчиков крови. Нормальные пределы колебаний числа тромбоцитов в крови человека составляют от 170* до 400*109 /л.
Для надежного распознавания качественной неполноценности тромбоцитов необходимо проводить развернутое исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и реакции освобождения тромбоцитарных факторов.
Коагуляционный гемостаз. Свертывание крови – многоступенчатый (каскадный) ферментный процесс, в котором участвуют белки – протеазы, неферментные белковые акцелераторы процесса и конечный субстрат – белок фибриноген. Важной особенностью коагуляционного гемостаза является то, что активация и взаимодействие факторов свертывания крови почти на всех этапах процесса происходит на свободных фосфолипидных мембранах.
При внутреннем механизме наблюдается последовательная активация факторов XII, XI, IX + VIII, X + V и II.
По внешнему (быстрому) пути запуск свертывания крови производится поступлением извне тканевого фактора (фактор III или TF), в состав которого входит апопротеин III и фосфолипид TF + фактор VIIа. Активированный фактор X не только переводит протромбин (фактор II) в тромбин (фактор IIа), но ретроградно активирует комплекс TF – фактор VIIа.
Оба пути замыкаются на факторе X, вслед за чем они сливаются в единый поток до образования фибрина. Внешний и внутренний механизмы начального этапа свертывания крови не обособлены друг от друга. Они взаимодействуют между собой путем взаимной активации факторов.
Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови (по Ли и Уайту). Нормальный суммарный показатель – 6-10 мин. Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарин и др.) В наибольшей степени на показателях теста отражается дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII), а также фибриногена. Данная проба выявляет наиболее тяжелые формы патологии.
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяет время свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. Результат выражают в секундах, сравнивая время свертывания нормальной контрольной (референтной) и исследуемой плазм. В норме чаще всего эти показатели варьируют от 35 до 42 сек. АПТВ – проба чувствительна к дефициту всех плазменных факторов свертывания, кроме фактора VII. Тест чувствителен к факторам экзо- и эндогенным антикоагулянтам. При нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени тест отражает состояние начального этапа внутреннего механизма коагуляции, показывает дефицит факторов XII, XI, IX или VIII, а также наличие в плазме крови их ингибиторов (гепарин и др.). Во всех этих случаях наблюдается удлинение времени АПТВ, укорочение – указывает на гиперкоагуляцию. На основе АПТВ определяют дефицит факторов внутреннего механизма свертывания (диагностика и дифференциальная диагностика гемофилии) и наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов.
Для установления вида гемофилии проводят коррекционные пробы. Если дефицит свертывания устраняется только BaSO4 – плазмой здорового, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, то у больного может быть поставлен диагноз гемофилии А. Если дефицит исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX и нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если нарушения исправляются как BaSO4 – плазмой, так и сывороткой, то имеется дефицит либо фактора XI, либо фактора XII. Вид гемофилии может быть определен также с помощью тестов смешивания образцов плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии.
Для оценки внешнего механизма свертывания используют определение протромбинового времени. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях тромбинового теста может быть обусловлено дефицитом факторов VII, X, V и II, причем нарушение только в этом тесте при нормальных показателях всех других коагуляционных проб может быть связано с дефицитом фактора VII.
Тромбиновое время (ТВ) характеризует кинетику конечного свертывания крови – скорость превращения фибриногена в фибрин. В норме ТВ составляет 14-16 секунд. Удлинение ТВ может быть обусловлено:
1.гипофибриногенемией;
2.дисфибриногенемией;
3.повышением содержания в плазме продуктов деградации фибриногена/фибрина;
4.присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия (гепарина, гирудина, синтетических антитромбинов и др.);
5.при дефиците фактора XIII.
Фибриноген (фактор I) в норме 2-4 г/л. Снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС – синдроме, лечении фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ,
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: