Литература:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенева. – М.: Медицина, 2002, (5 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней : Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов : Руководство для врачей и студентов. – М.: Бином, 2000.

5. Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Махачкала. Юпитер, 2002 (5 издание).

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1972.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М. : Медицина, 1975.

3. Энциклопедия клинического обследования больного. / Пер. с англ. – М. : 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 2

Осмотр и пальпация грудной клетки: определение формы грудной клетки, болезненности,

резистентности, голосового дрожания. Методика сравнительной и топографической перкуссии

легких. Изменение перкуторного звука

при патологии легких и плевры

Актуальность темы: Навыки физикального обследования грудной клетки являются неотъемлемой частью каждодневной работы врачей всех специальностей. Осмотр, пальпация и перкуссия относятся к основным клиническим методам диагностики. Владение техникой пальпации, перкуссии позволяет поставить предварительный диагноз, выбрать необходимые методы дополнительного лабораторно-инструментального обследования, дает возможность наблюдать заболевание в динамике.

Цель: Овладеть практическими навыками осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки с клинической оценкой полученных данных.

Задачи:

1. Понимать диагностическую значимость практических навыков осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки.

2. Знать этапы исследования, нормальные и патологические изменения данных объективного обследования органов грудной клетки.

3. Уметь проводить осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым

на предшествующих кафедрах и курсах:

1. Какие анатомо-топографические ориентиры на грудной клетке вы знаете?

2. Какие бывают нормальные конституциональные формы грудной клетки?

3. Какие имеются анатомические отличия в строении правого и левого легких?

4. Что такое плевра?

5. Какие вы знаете отделы и синусы плевры?

6. Перечислите отделы и органы средостения.

7. Какие имеются физиологические особенности акта дыхания?

8. Назовите основную и вспомогательную дыхательную мускулатуру.

9. Как правильно посчитать частоту дыхания?

10. Какова в норме частота дыхательных движений?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Какие этапы включает в себя осмотр грудной клетки?

2. Какие патологические формы грудной клетки вы знаете? Охарактеризуйте их.

3. Какие изменения позвоночника можно выявить при осмотре грудной клетки?

4. Какое диагностическое значение имеет изменение частоты дыхания?

5. Какие патологические типы дыхания вы знаете?

6. Назовите основные этапы пальпации грудной клетки.

7. По каким линиям проводят определение болезненности грудной клетки?

8. Какое диагностическое значение имеет определение резистентности грудной клетки?

9. Что такое феномен голосового дрожания?

10. Какую информацию дает оценка голосового дрожания?

11. Назовите парные точки для определения голосового дрожания.

12. Каковы физические основы перкуссии? Назовите основные правила и виды перкуссии.

13. Какова диагностическая роль сравнительной перкуссии?

14. Назовите основные этапы топографической перкуссии.

15. Где в норме располагается верхняя граница легких? При каких заболеваниях изменится высота стояния верхушек?

16. Что такое поля Кренига? Назовите их нормальные границы. Диагностическое значение определения полей Кренига.

17. Где в норме располагается нижняя граница легких?

18. При каких физиологических и патологических состояниях изменится положение нижней границы легких?

19. Какова в норме суммарная подвижность нижнего края правого и левого легких?

20. Каково диагностическое значение определения подвижности нижнего легочного края?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Осмотр грудной клетки.

Осмотр грудной клетки следует проводить в строгой последовательности. Выделяют два основных этапа: статический осмотр и динамический.

Статический осмотр проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

При статическом осмотре оценивают:

1. форму грудной клетки;

2. симметричность правой и левой половин грудной клетки.

Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:

1. диаметр грудной клетки;

2. над- и подключичные ямки;

3. эпигастральный угол;

4. направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

5. межреберные промежутки;

6. прилегание лопаток к грудной клетке.

Различают два диаметра грудной клетки: грудино-позвоночный (переднезадний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых переднезадний диаметр меньше бокового.

Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких).

Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.

Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими.

Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.

Нормальной формой грудной клетки считаются нормостеническая, гиперстеническая и астеническая.

Нормостеническая грудная клетка. Переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, эпигастральный угол 90 градусов. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка. Переднезадний размер приближается к боковому. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая, над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астеническая грудная клетка. Удлиненная, узкая, плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Переднезадний и боковой размеры уменьшены. Продольный размер преобладает над поперечным, над- и подключичные ямки резко выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов. Ребра имеют косое направление и принимают почти вертикальное положение, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка развивается при затруднении выдоха, когда легкие длительное время находятся как бы в состоянии глубокого вдоха. Бочкообразная грудная клетка характерна для хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Расширен поперечный и особенно переднезадний размер, в связи с чем грудная клетка имеет бочкообразную форму. Эпигастральный угол тупой. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки расширены, иногда выбухают.

Паралитическая грудная клетка плоская и узкая. Переднезадний размер значительно уменьшен, над- и подключичные ямки резко выражены, несимметричны, эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо книзу, межреберные промежутки расширены, лопатки значительно отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях. Паралитическая грудная клетка встречается при сильном истощеннии, общей астении и слабом физическом развитии, тяжелых хронических заболеваниях, туберкулезе легких, пневмосклерозе, пневмоциррозе.

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди курицы грудины. Реберные хрящи в месте перехода их в кость четкообразно утолщаются (рахитические четки).

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) встречается как аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.

Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления в середине верхней трети грудины, напоминающего по форме углубление лодки. Наблюдается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия).

Кифосколиотическая грудная клетка. Наблюдается при искривлениях позвоночника: кпереди – лордоз, кзади – кифоз, в сторону – сколиоз, сочетание – кифосколиоз.

Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки почти симметричны – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса, у «левшей» соответственно наоборот.

Уменьшение объема (западение) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки суживаются. Данные изменения свидетельствуют о сморщивании легких и плевры: встречаются при обтурационном ателектазе (спадение легкого); пневмосклерозе (разрастание соединительной ткани); пневмонэктомии.

Увеличение объема (выпячивание) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки расширены, сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично. Причины: скопление в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит), скопление воздуха (пневмоторакс), опухоль, сердечный горб.

Динамический осмотр.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы:

1. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

2. Определение типа дыхания.

3. Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Методика определения степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, следовательно, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток опускается ниже, значит, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания и является патологичной.

При осмотре грудной клетки также необходимо обращать внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В норме эти мышцы в акте дыхания не участвуют.

Определение типа дыхания.

Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Грудной или реберный тип дыхания осуществляется при участии межреберных мышц: свойственен женщинам.

Брюшное или диафрагмальное дыхание осуществляется при участии диафрагмы: встречается у мужчин.

Смешанный тип дыхания: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Данный тип дыхания встречается у пожилых людей, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз). Появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Данный тип дыхания бывает при перитоните, воспалении диафрагмы, параличе диафрагмальной мышцы, асците, метеоризме. Появление брюшного дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломе ребер, межреберной невралгии, сухих плевритах.

Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Для подсчета частоты дыхательных движений на эпигастральную область накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов в минуту по приподниманию подложечной области при каждом вдохе. Больной не должен догадываться об этом, поэтому для отвлечения внимания следует делать вид, что считаете пульс.

Частота дыханий в норме от 12 до 18 в минуту, учащение – тахипное, урежение – брадипное.

Физиологическое учащение частоты дыханий – нервное возбуждение, физическое напряжение.

Физиологическое урежение частоты дыхания наблюдается во время сна.

Патологическое учащение дыхания: лихорадка, заболевания легких и сердца, анемии, дистресс-синдром.

Патологическое урежение частоты дыхания: угнетение функции дыхательного центра при тяжелых заболеваниях головного мозга (кровоизлияние, опухоль, менингит), сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, почек, тяжелые инфекционные заболевания.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, бывает поверхностным, замедленное дыхание, наоборот, становится глубоким. Редкое поверхностное дыхание бывает при значительном сужении голосовой щели, при эмфиземе легких. Глубокое шумное дыхание с редкими дыхательными движениями называется дыханием Куссмауля и встречается при глубоких комах.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что выражается одинаковыми по продолжительности и глубине дыхательными движениями. При тяжелых нарушениях функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то дыхание называется периодическим. Различают две формы периодического дыхания: дыхание Чейна – Стокса и Биота.

Для дыхания Чейна – Стокса характерны две особенности: 1) периодичность возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы; 2) постепенное нарастание дыхательных движений с последующим их угасанием до полной остановки дыхания. Паузы между дыхательными движениями могут длиться от нескольких секунд до минуты. Пауза, когда больной не дышит, называется апноэ. Данный тип дыхания бывает при заболеваниях, сопровождающихся глубокими расстройствами кровообращения головного мозга (тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, атеросклероз сосудов головного мозга, менингиты, опухоли головного мозга, конечная стадия хронической почечной недостаточности, кровоизлияние в мозг).

При дыхании Биота правильные равномерные дыхательные движения время от времени прерываются периодами апное. Они могут наступать через одинаковые или через разные промежутки времени. Дыхание Биота обычно является признаком приближающейся смерти.

К периодическому дыханию можно отнести волнообразное дыхание Грокка. Оно напоминает дыхание Чейна – Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.

Пальпация грудной клетки.

Этапы:

1. Определение болезненности;

2. Определение резистентности или эластичности;

3. Феномен голосового дрожания.

При пальпации грудной клетки следует соблюдать общие правила. Для точного определения локализации изменений в области грудной клетки ее условно делят вертикальными линиями:

грудинная – в месте прикрепления ребер к телу грудины;

окологрудинная – на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линией;

среднеключичная – линия проходит через середину ключицы;

передняя подмышечная линия – по передней поверхности опущенной руки;

средняя подмышечная линия – линия опускается из глубины подмышечной впадины;

задняя подмышечная линия – по задней поверхности опущенной руки;

лопаточная – книзу от угла лопатки;

околопозвоночная – по внутреннему краю лопаток.

Для установления места и степени болезненности пальпацию проводят бимануально по всем перечисленным линиям в межреберьях сверху вниз.

Различают поверхностную болезненность (связана с поражением кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится в 2 этапа:

Первый этап – сдавливание грудной клетки в боковом направлении (эталон или стандарт). Для этого руки устанавливают в подмышечных областях горизонтально и сдавливают ими грудную клетку, сдвигая ладони навстречу друг другу.

Второй этап – диагностический – сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении в симметричных участках грудной клетки справа и слева. При этом осуществляется сравнение полученных результатов:

а) с контролем; б) справа и слева между собой.

В норме грудная клетка эластична, податлива. Повышение эластичности грудной клетки наблюдается в детском возрасте. С возрастом эластичность снижается, и грудная клетка становится малоподатливой, ригидной. Грудная клетка ригидна при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, долевой пневмонии. При обтурационном ателектазе резистентность снижена.

Голосовое дрожание.

Исследование феномена голосового дрожания основано на том, что ткани различной плотности обладают различной звукопроводностью.

Определение голосового дрожания проводится в 9 парных точках:

1. 2 межреберье по среднеключичной линии;

2. над ключицами;

3. под ключицами;

4. 3 межреберье по средней подмышечной линии;

5. 5 межреберье по средней подмышечной линии;

6. над лопатками;

7. верхний угол межлопаточного пространства;

8. нижний угол межлопаточного пространства;

9. под нижним углом лопатки.

Ладони рук кладут на симметричные участки в указанных точках и просят пациента произнести слова, содержащие букву «р». При этом оценивается степень вибрации грудной клетки на симметричных участках, которая в норме одинакова. В верхних отделах голосовое дрожание усилено, лучше проводится у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее – у женщин и детей с высоким тембром голоса и при ожирении. При патологии голосовое дрожание может ослабляться вплоть до полного исчезновения или, наоборот, усиливаться.

Ослабление голосового дрожания:

– наличие жидкости или воздуха в плевральной полости;

– опухоль плевры;

– эмфизема;

– закупорка приводящего бронха инородным телом или опухолью.

Усиление голосового дрожания:

– синдром уплотнения легочной ткани: воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез, компрессионный ателектаз;

– наличие в легком полости, сообщающейся с бронхом: каверна, абсцесс легкого, большие бронхоэктазы (полость выполняет роль резонатора).

Перкуссия грудной клетки.

Этапы перкуссии легких:

1. Сравнительная.

2. Топографическая:

1. определение высоты стояния верхушек;

2. определение ширины полей Кренига;

3. определение нижних границ легких;

4. определение подвижности нижнего края легких.

Сравнительная перкуссия легких.

Сравнительную перкуссию легких проводят строго по межреберьям в тех же 9 парных точках, что и при определении голосового дрожания. Используется методика громкой перкуссии, удары в симметричных точках наносятся одинаковой силы. Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочной звук. Изменения перкуторного звука может быть физиологическим и патологическим. У здорового человека более тихий и короткий перкуторный звук выявляется:

1. В правой надключичной области (за счет более короткого правого верхнего бронха и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса);

2. Во 2 межреберье слева (за счет близкого расположения сердца);

3. В подмышечной области справа (из-за близости расположения печени).

Существуют следующие патологические изменения перкуторного звука:

1. Притупленный легочной звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и встречается при следующих патологических состояниях:

1. Очаговая пневмония.

2. Пневмосклероз.

3. Фиброзно-очаговый туберкулез легких.

4. Плевральные спайки.

5. Отек легких.

2. Тупой звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или сегменте легкого и встречается при следующих патологических состояниях:

1. Крупозная пневмония в стадии разгара болезни (фаза гепатизации).

2. Абсцесс легкого в период формирования.

3. Эхинококковая киста.

4. Опухоль в грудной полости.

5. Скопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь).

3. Тимпанический звук определяется при образовании в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом, и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. Вскрывшийся абсцесс легкого.

2. Туберкулезная каверна.

3. Бронхоэктазы.

4. Пневмоторакс.

Варианты тимпанического звука:

1. Тимпанический звук с металлическим оттенком встречается над большой гладкостенной поверхностно располагающейся полостью (туберкулезная каверна, прилегающая к грудной стенке, пневмоторакс).

2. «Звук треснувшего горшка» определяется над поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом через узкое щелевидное отверстие (открытый пневмоторакс, каверна).

4. Притупленно-тимпанический звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и понижении напряжения эластичности альвеол. Встречается при следующих патологических состояниях:

1. Над легочной тканью выше уровня жидкости (компрессионный ателектаз).

2. Первая стадия крупозной пневмонии.

5. Коробочный звук возникает при увеличении воздушности легочной ткани в сочетании со снижением эластичности стенок альвеол, что наблюдается при эмфиземе легких.

Топографическая перкуссия легких.