Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенёва. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М. : Медпресс, 2000 (4 издание).

3. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М. : Медицина, 5-е изд., 2006.

2. Струтынский А.В. Электрокардиография. Анализ и интерпретация. – М. : Медпресс, 1999.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 12

Исследование больных с острыми заболеваниями органов дыхания. Острые бронхиты, пневмонии (очаговая и крупозная), абсцесс и гангрена

легкого, сухой и экссудативный плевриты.

Клинико-лабораторная характеристика,

инструментальные и рентгенологические

методы исследования при данных видах патологии

Актуальность темы: Заболевания легких, с которыми может встретиться врач любой специальности, достаточно многообразны. Наиболее распространенными из них являются острые и хронические бронхиты, пневмонии. Пневмония в настоящее время является одним из наиболее часто наблюдаемых заболеваний в практике врача-терапевта как поликлиники, так и стационара. По сведениям отечественных и зарубежных авторов за последние 30 лет заболеваемость пневмонией возросла с 5 до 16 на 1000 населения. Примерно 1.5% взрослого населения переносит в течение года это заболевание. Сравнительно нередкими являются также деструктивные процессы в легочной ткани (абсцесс и гангрена легких).

Цель: научиться обследовать, распознавать и дифференцировать острые заболевания дыхательной системы.

Задачи:

понимать механизм возникновения определенной физикальной симптоматики при острых заболеваниях дыхательной системы;

знать этиологию, патогенез и клиническую картину острых заболеваний дыхательной системы;

уметь расспросить, провести объективное обследование больного, составить программу лабораторно-инструментального исследования с анализом полученных данных.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. анатомия дыхательной системы;

2. строение бронхиального дерева, оболочки бронхов;

3. строение паренхимы легких;

4. роль сурфактанта в жизнедеятельности;

5. физические факторы защиты (фильтрация выдыхаемого воздуха и.т.п.) в работе дыхательной системе;

6. теория воспаления;

7. наиболее часто встречающиеся возбудители воспалительного процесса в легких;

8. связь общего иммунитета с неспецифической резистентностью дыхательных путей;

9. понятие о гиперэргических реакциях;

10. понятие о гипоэргических реакциях;

11. что такое гипоксия, её виды;

12. дыхательная гипоксия;

13. компенсаторные механизмы гипоксии;

14. дыхательная недостаточность;

15. что такое внешнее дыхание?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. механизм возникновения везикулярного дыхания;

2. механизм возникновения бронхиального дыхания;

3. классификация дополнительных дыхательных шумов;

4. механизм образования крепитации;

5. механизм образования хрипов;

6. механизм образования шума трения плевры;

7. отличие транссудата в полости плевры от экссудата;

8. диагностическое значение изменения голосового дрожания;

9. диагностическое значение бронхофонии;

10. отличие крупозной пневмонии от очаговой по этиологии и патогенезу;

11. отличие крупозной пневмонии от очаговой по патоморфологии;

12. отличие крупозной пневмонии от очаговой по течению;

13. осложнения крупозной пневмонии;

14. осложнения очаговой пневмонии;

15. периоды в течении абсцесса легкого;

16. осложнения абсцесса легкого;

17. понятие «гангрена легкого»;

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Острый бронхит

Острый бронхит (bronchitis acuta) – это острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже – одновременно других оболочек бронхов, вплоть до тотального их поражения (панбронхит), без вовлечения в воспалительный процесс паренхимы легких. Острый бронхит – одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей.

Классификация:

По этиологическому фактору:

1. Острый инфекционный бронхит (бактериальный, вирусный, смешанный);

2. Острый неинфекционный бронхит (вызываемый химическими и физическими факторами);

3. Смешанного происхождения;

4. Неуточненной природы.

По уровню поражения:

1. Трахеобронхиты (проксимальные бронхиты);

1. Бронхиты с преимущественным поражением средних и мелких бронхов (дистальные бронхиты);

2. Бронхиолиты.

По характеру экссудата:

1. Катаральный;

1. Гнойный;

Этиология:

Наиболее часто острый бронхит вызывают (непосредственные возбудители):

• Вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы);

• Бактерии (пневмококки, палочки Пфейффера, микоплазмы, хламидии);

Предрасполагающие факторы:

• Воздействие холодного и горячего воздуха;

• Сильные раздражающие и отравляющие вещества;

• Курение;

• Злоупотребление алкоголем;

• Заболевания сердца с застоем в малом круге кровообращения;

• Очаги хронической инфекции;

• Воздушные поллютанты;

• Иммунодефицитные состояния.

Патогенез

Начальным звеном патогенеза является адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (фильтрация вдыхаемого воздуха, изменение температуры и влажности, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии возбудителя. Вероятность развития заболевания напрямую зависит от неспецифической резистентности дыхательных путей и общего иммунитета.

В ответ на проникновение возбудителя развивается гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижается скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.

Гибель, слущивание эпителия, отек слизистой бронхов и гиперсекреция бронхиальных желез способствуют развитию обструктивного компонента.

Клиническая картина и диагностика

Острый бронхит, как правило, начинается с симптомов ОРЗ (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная температура тела и, как правило, гиперемия зева), либо признаков раздражения дыхательных путей (в первую очередь – сухой кашель).

Жалобы. Начало заболевания – появление мучительного сухого кашля, чувства саднения за грудиной. Через 2-3 дня кашель становится влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже – гнойной. Иногда при тяжелых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений отражают чаще картину ОРЗ либо течение бронхиолита. Нередко происходит увеличение частоты дыхания, что свидетельствует о присоединении бронхообструктивного синдрома.

Объективное обследование. Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жесткое дыхание, хрипы – на ранних стадиях заболевания сухие, различной тональности, высоты и тембра, а с появлением мокроты – влажные, меняющие свой характер после откашливания.

Лабораторные исследования. В общем анализе крови – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение содержания сиаловых кислот, альфа 2-глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более двух недель необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсону (для исключения туберкулеза). Бактериологическое исследование мокроты дает возможность более точно идентифицировать возбудитель и оценить его чувствительность к антибиотикам.

Исследование функции внешнего дыхания. Исследование функции внешнего дыхания позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости (спирометрия, пикфлоуметрия). Обструктивный синдром особенно характерен при присоединении бронхиолита.

Рентгенологическое исследование. При рентгенологическом обследовании обычно изменения легочной ткани отсутствуют, но иногда наблюдают усиление легочного рисунка.

Бронхоскопия. Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьезные заболевания.

Острый бронхит продолжается обычно 10-14 дней и заканчивается, как правило, полным выздоровлением. У ослабленных больных может принимать затяжное течение, продолжаясь до месяца и более.

Лечение. Лечение острого бронхита проводят в амбулаторных условиях, редко – стационарно. Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, медом, подогретые щелочные минеральные воды), отхаркивающие средства, редко – антибиотики. Показаниями к назначению антибиотиков (макролиды, пенициллины) считают наличие гнойной мокроты, возраст старше 50 лет, рецидивирующий характер заболевания. Также принято назначать противовирусные, противокашлевые, противовоспалительные, жаропонижающие и бронхорасширяющие препараты.

Прогноз острого бронхита при рациональной терапии чаще благоприятный. При поздней диагностике и несвоевременном лечении возможен переход заболевания в хроническую форму с развитием хронической дыхательной недостаточности.