Литература:

Основная:

1. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.

2. Пропедевтика внутренних болезней / под редакцией А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002 (5 издание).

Дополнительная:

1. Руководство по гематологии в 3 томах / под редакцией А. И. Воробьева. «Ньюдиамед», Москва, 2002, 2003.

2. Клиническая онкогематология / под редакцией М. А. Волковой. «Медицина», Москва, 2001.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 24а

Исследование больных с геморрагическими

диатезами. Типы кровоточивости,

клинико-лабораторная диагностика

коагулопатий, тромбоцитопатий,

тромбоцитопений, вазопатий

Актуальность темы: геморрагические диатезы и синдромы занимают важное место в общей патологии человека, что определяется их высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью.

Цель занятия: освоить методы клинического обследования больных с геморрагическими диатезами, научиться различать типы кровоточивости, выявлять основные клинические и лабораторные признаки геморрагических диатезов, овладеть методами дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Студент должен:

Понимать:

1. Патогенез возникновения кровоточивости при патологии в системе гемостаза и сосудах.

2. Принципы лабораторной диагностики нарушений свертывания.

Знать:

1. Схему свертывания.

1. Типы кровоточивости.

2. Клинико-лабораторные признаки гемофилий.

4. Клинико-лабораторные признаки тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

5. Клинико-лабораторные признаки болезни Виллебранда.

6. Клинические проявления геморрагического иммунного микротромбоваскулита (болезни Шенлейна – Геноха).

7. Клинические проявления геморрагической телеангиоэктазии (болезни Рандю – Ослера).

Уметь:

1. Правильно собирать жалобы и анамнез у больных геморрагическими диатезами и провести их объективное исследование.

2. Уметь провести пробы жгута и щипка.

3. Определить длительность кровотечения и время свертывания.

4. Правильно оценить показатели исследования системы гемостаза.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах:

1. Строение тромбоцита.

2. Количество тромбоцитов в норме.

3. Функции тромбоцитов.

4. Перечислить факторы свертывания крови.

5. Содержание фибриногена в норме.

6. Нарушение синтеза каких факторов свертывания вызывают возникновение гемофилии.

7. Что такое ретракция кровяного сгустка.

8. Роль ионов кальция в свертывании крови.

9. Механизм свертывания крови.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Дать определение геморрагических диатезов.

2. Типы кровоточивости.

3. Гемофилия А, клинико-лабораторная характеристика.

4. Характеристика петехиально-пятнистого типа кровоточивости.

5. Клинико-лабораторная характеристика тромбоцитопений.

6. Клинико-лабораторная характеристика тромбоцитопатий.

7. Характеристика смешанного типа кровоточивости.

8. Клинико-лабораторная характеристика болезни Виллебранда.

9. Характеристика васкулитно-пурпурного типа кровоточивости.

10. Диагностика геморрагического иммунного микротромбоваскулита (болезни Шенлейна – Геноха).

11. Характеристика ангиоматозного типа кровоточивости.

12. Диагностика геморрагической телеангиоэктазии (болезни Рандю – Ослера).

13. Понятие о геморрагических мезенхимальных дисплазиях.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Типы кровоточивости (З.С.Баркаган, 1975):

1. Гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы, выраженной патологией опорно-двигательного аппарата – типичен для гемофилии А, В и других коагулопатий;

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) – характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови – гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Х и II, иногда VII;

3. Смешанный, синячково-гематомный – характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом либо единичными геморрагиями. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора ХIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме;

4. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сыпи и эритемы (на воспалительной основе); наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах;

5. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах. Характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ–группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается за пределы нижней границы нормы – то есть ниже 170´109/л.

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений.

Приобретенные формы обусловлены: а) гипо- и апластическими анемиями; б) метаплазиями костного мозга при лейкозах, миеломной болезни и др.; в) при нарушении образования в организме тромбоцитопоэтина; г) при лучевых и токсических воздействиях на кроветворный аппарат, включая действие цитостатических средств.

При всех этих тромбоцитопениях гипопродукция тромбоцитов преобладает над их убылью из крови.

Второй, наиболее частой, группой тромбоцитопений являются иммунные формы этой патологии, которые подразделяются на гетеро-, изо-, транс- и аутоиммунные формы, а по времени наиболее частого развития – неонатальные, ранние детские и виды, возникающие в подростковом и зрелом возрасте. Такое подразделение имеет важное практическое значение, поскольку патогенез и тактика лечения этих вариантов иммунных тромбоцитопений существенно отличаются друг от друга.

Третьей большой группой тромбоцитопений являются так называемые формы потребления и депонирования, когда происходит интенсивная убыль кровяных пластинок во множество микротромбов (например, при ДВС синдроме или тромботической тромбоцитопенической пурпуре), интенсивная их фиксация в гигантских губчатых гемангиомах (синдром Казабаха – Мерритта), либо депонирование в значительно увеличенных селезенке и печени.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ. Термин «тромбоцитопатии» используется для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежит качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок. Распознавание и дифференциация тромбоцитопатий базируется на выявлении кровоточивости микроциркуляторного типа в сочетании с нарушениями функциональных свойств, морфологии и биохимических характеристик кровяных пластинок.

ГЕМОФИЛИИ А и В. Эти наиболее распространенные и тяжелые геморрагические коагулопатии обусловлены соответственно дефицитом фактора VIII (гемофилия А) и фактора IХ (гемофилия В). На долю первого из этих заболеваний приходится 87-92% указанных форм патологий, на долю гемофилии В – остальные 5-10%.

Гемофилии А и В рецессивно сцеплены с Х-хромосомой. В силу этого гемофилией болеют – за крайне редкими исключениями – лица мужского пола, а передатчицами патологического гена являются женщины.

Схема наследования гемофилии: больной гемофилией передает свою мутантную Х-хромосому всем своим дочерям, которые неизбежно становятся передатчицами болезни, тогда как сыновья больного, получающие от отца только Y-хромосому, всегда остаются здоровыми. Женщины – кондукторы гемофилической Х-хромосомы имеют 50% шансов родить мальчиков, страдающих этим заболеванием и 50% шансов – девочек – передатчиц гемофилии. Однако в каждой отдельной семье эти показатели могут сильно варьировать, и в одних несколько сыновей страдают гемофилией, а в других – лишь 1 из 4-5 детей мужского пола.

Клинические проявления гемофилий А и В совершенно идентичны, и их тяжесть зависит от степени снижения уровня факторов VIII или IX в плазме больных. Вместе с тем четкое разграничение этих двух болезней необходимо, поскольку лечение их требует применения совершенно различных антигемофилических средств и разной периодичности введения последних.

Клиника гемофилий характеризуется преобладанием гематомного типа кровоточивости, при котором большие по объему и очень болезненные кровоизлияния локализуются глубоко в тканях, вызывая их расслоение. Они плотны на ощупь, разрушают ткани, в том числе и кости («гемофилические псевдоопухоли», деструктивные остеоартрозы и др.), легко имитируют острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства – аппендицит, кишечную, почечную колику и др. Вместе с тем такие гематомы могут действительно нарушать проходимость полых органов.

Вместе с тем на протяжении всей жизни больных, кроме младенческого возраста, в клинике гемофилии доминирует поражение опорно-двигательного аппарата, преимущественно крупных суставов конечностей – коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных и др. Начинается это поражение с рецидивирующих кровоизлияний в полости суставов. Эти гемартрозы вскоре осложняются острым, а затем хроническим синовитом, пропитыванием тканей суставов гемосидерином, деструкцией внутрисуставных хрящей, надкостниц и, в конечном счете, формированием хронического остеоартроза с выраженным остеопорозом и нередкими внутрисуставными переломами. Гемофилическая артропатия во многих случаях осложняется также вторичным ревматоидным синдромом. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии с поражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчатки конечностей, частым развитием контрактур, конской стопы, девиации и укорочений конечностей. В совокупности все эти процессы ведут к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения – палочками, костылями, инвалидными колясками и др.

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии занимают травматические, послеоперационные гематомы и кровотечения. Любое хирургическое вмешательство у больного гемофилией, если оно проводится без достаточного прикрытия антигемофилическими препаратами, осложняется, как правило, крайне опасными анемизирующими кровотечениями, причем последние наблюдаются не только при тяжелых, но и при легких, и даже латентных формах болезни.

Диагностика. Для гемофилий характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся замедлением общего времени гемокоагуляции и значительным удлинением АПТВ при нормальных показателях протромбинового, тромбинового, времени кровотечения (по Айви, А.С. Шитиковой и др.) и всех видов агрегации тромбоцитов.

Дифференциация гемофилий А и В легко осуществляется тестами смешивания плазмы больных с нормальной плазмой, адсорбированной сернокислым барием, в которой сохраняется фактор VIII, но отсутствует фактор IX, и со старой (суточной давности) нормальной сывороткой, в которой, наоборот, отсутствует фактор VIII, но сохраняется фактор IX. В этих смесях определяются показания АПТВ. Эта ориентировочная диагностика дополняется количественным определением факторов VIII и IX в плазме больных с помощью одной из стандартизированных методик.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА – гетерогенная группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, обусловленных дефицитом и/или молекулярными аномалиями фактора Виллебранда. Основными функциями фактора Виллебранда являются: 1) участие в обеспечении сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного) гемостаза путем стимуляции адгезии тромбоцитов к субэндотелию и секреции из кровяных пластинок тромбоксана А2; 2) обеспечение стабилизации фактора VIII:C и транспортировки последнего к местам повреждения стенок кровеносных сосудов.

Клиника. При болезни Виллебранда преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости – петехиально-синячковые кровоизлияния в кожу, рецидивирующие носовые кровотечения и нередко очень обильные меноррагии, вызывающие значительную анемизацию. Намного реже при болезни Виллебранда отмечаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные кровоизлияния.

Диагностика. Диагностика болезни Виллебранда базируется на выявлении – наряду с указанными выше симптомами – значительного удлинения времени кровотечения по Айви, Борхгревику, Шитиковой и др., снижения уровня фактора Виллебранда в плазме или связанного с ним антигена, более или менее выраженного уменьшения содержания в плазме фактора VIII:С.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ МИКРО-ТРОМБОВАСКУЛИТ, БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА – ГЕНОХА). Геморрагический васкулит (ГВ) – одно из самых распространенных заболеваний, в основе которого лежит множественное очаговое тромбирование сосудов в очагах гиперэргического воспаления с развитием вторичных геморрагий в сосудах кожи и внутренних органов. Геморрагический васкулит – иммунокомплексное заболевание, при котором микрососуды подвергаются «асептическому воспалению» с более или менее глубокой очаговой дистрофией эндотелия и деструкцией стенок под влиянием растворимых иммунных комплексов и активированных ими цитокинов и компонентов системы комплемента. Это поражение микрососудов неспецифично, его могут вызвать различные факторы – вирусные и бактериальные инфекции, прививки, аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты, паразитарные инвазии, холод.

Клиника. Дебют ГВ и его обострения часто проявляются крапивницей или другими аллергическими сыпями, хотя эти симптомы далеко необязательны. Выделяют кожно-суставную форму заболевания, которая часто обозначается, как простая, формы с абдоминальной клиникой и кишечными кровотечениями, преобладанием почечного синдрома, протекающего либо по типу острого гломерулонефрита, либо в виде нефротического синдрома с отеками и высокой протеинурией. Вместе с тем при ГВ могут поражаться сосуды любой области, в том числе легких, мозга и его оболочек.

Кожный синдром: папуллезно-геморрагическая сыпь, симметрично поражающая кожу на нижних конечностях, ягодицах, реже – на туловище. Высыпания мономорфны, в момент появления имеют отчетливую воспалительную основу, нередко сливаются друг с другом, оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию. При надавливании элементы сыпи не исчезают. В тяжелых случаях они осложняются центральными некрозами и покрываются корочками. Такие кожно-некротические формы, описываемые под разными названиями, нередко сочетаются с крапивницей, холодовыми отеками, синдромом Рейно, а иногда – с гемолизом и тромбоцитопенией.

Суставной синдром: боли разной интенсивности в крупных суставах (коленных и др.), иногда по типу ревматоидного артрита.

Абдоминальный синдром: сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, иногда настолько интенсивные, что больные корчатся в постели и кричат. Боль эта обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки, в ее субсерозный слой и в брюшину. Эти геморрагии могут захватывать слизистую оболочку, сопровождаться кровотечениями.

Почечный синдром протекает, как острый или хронический гломерулонефрит с гематурией и протеинурией, реже – с нефротическим синдромом.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ

ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ РЕНДЮ – ОСЛЕРА)

Это одна из наиболее частых и тяжелых вазопатий. Характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко и длительно кровоточат, подчас ведут к тяжелой анемизации больных.

У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах и их внутренней поверхности, крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Вместе с тем телеангиэктазы могут образовываться и кровить практически на всех слизистых оболочках – в зеве, гортани, бронхах, на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а также в мочевых путях и во влагалище.

Тщательное анамнестическое исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколениях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ,

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: