- •Пропедевтика
- •Оглавление
- •1. Дайте описание «лица корвизара»
- •2. Дайте описание «воротника стокса»
- •3. Дате описание «facies nephritica»
- •4. Дайте описание «лица гиппократа»
- •Литература:
- •1. Высота стояния верхушек.
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки
- •Литература:
- •2. Сердечный толчок выявляется при:
- •Литература:
- •1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:
- •Литература:
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания:
- •6. Укажите основной механизм появления жесткого дыхания.
- •1. Спирография позволяет определить:
- •Литература:
- •1. Какие из перечисленных характеристик соответствуют I-му тону сердца?
- •5. При функциональных шумах:
- •Литература:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания, ситуационные задачи:
- •Правильные ответы:
- •Практические навыки:
- •Самостоятельная работа:
- •Литература:
- •Тема 10
- •Топическая диагностика инфаркта миокарда
- •1. Грудные отведения обозначаются:
- •Тема 11
- •Классификация аритмий
- •I. Аритмии вследствие нарушения образования импульса
- •III. Комбинированные нарушения ритма.
- •1. Укажите признаки синусовой тахикардии:
- •3. Укажите признаки предсердной экстрасистолии:
- •4. Укажите признаки желудочковой экстрасистолии:
- •7. Укажите признаки внутрипредсердной блокады:
- •Литература:
- •Тема 12
- •Пневмония
- •Крупозная пневмония
- •6) Возможные возбудители пневмонии:
- •11) Крепитация разрешения (выводная) характерна для:
- •Тема 13
- •Основная клиническая характеристика типов хобл
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:
- •Литература:
- •Тема 14
- •Хроническая сердечная недостаточность (хсн) развивается при поражении миокарда;
- •Классификация хсн:
- •1. Дайте описание «лица корвизара»:
- •2. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной тупости?
- •Литература:
- •Тема 15
- •Классификация аг
- •Критерии стратификации риска
- •1. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: концентрированный усиленный верхушечный толчок в 5 межреберье на уровне срединноключичной линии:
- •2. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: разлитой, высокий (куполообразный) верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии
- •3. Какими методами можно выявить гипертрофию миокарда желудочков: а) пальпация сердца; б) перкуссия сердца; в) экг; г) Эхо кг. Выберите правильную комбинацию ответов:
- •4. Каким отделом сердца образована левая граница относительной тупости?
- •11. Укажите, какие изменения в общем анализе мочи могут быть при гипертонической болезни;
- •12. Какие изменения в биохимическом анализе крови могут быть при гипертонической болезни?
- •Литература:
- •Тема 16
- •2. При высоком содержании холестерина, липопротеинов низкой плотности риск развития ибс:
- •11. Нестабильная стенокардия это:
- •Литература:
- •Тема 17
- •1) Контрольные вопросы по пройденным темам:
- •2) План написания контрольной работы по синдромной диагностике заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
- •3) Перечень практических навыков по пропедевтике внутренних болезней (I семестр)
- •Литература Основная
- •Тема 18
- •1. Живот осматривают в положении больного:
- •Литература:
- •Тема 19
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания,
- •Правильные ответы:
- •Тема 20а
- •1. Какие изменения, выявляемые при осмотре и перкуссии живота, наиболее характерны для синдрома портальной гипертензии?
- •2. Из приведенных признаков выберите те, которые наиболее характерны для механической желтухи:
- •12. Диспротеинемия при гепатите проявляется:
- •13. Основные механизмы развития геморрагического синдрома при циррозе печени:
- •Литература:
- •Тема 20б
- •2. Признаки цирроза печени:
- •Литература:
- •Тема 21а
- •1. Дайте описание «facies nephritica»
- •2. Как называется учащенное мочеиспускание?
- •Литература
- •Тема 21б
- •1. Укажите, при какой форме течения хронического гломерулонефрита наблюдаются выраженные отёки, массивная протеинурия, диспротеинемия, гипопротеинемия:
- •Литература:
- •Тема 22
- •Классификация анемий.
- •1. Объясните происхождение койлонихий, выявляемых при общем осмотре:
- •Литература:
- •Тема 23
- •1. Какие этиологические факторы могут вызывать острый лейкоз?
- •Литература:
- •Тема 24а
- •1. К какому типу кровоточивости относятся тромбоцитопении:
- •Литература:
- •Тема 24б
- •1. Все из нижеперечисленных симптомов характерны для двс, кроме:
- •3. При каком заболевании у больного определяется снижение содержания фибриногена в плазме:
- •4. Какие заболевания являются наследственными:
- •Литература:
- •Тема 25
- •1. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп характерно для:
- •Литература:
- •Тема 26
- •Литература:
- •Тема 27
- •Литература:
- •Тема 28а
- •Литература:
- •Тема 28б
- •Тема 29
- •Литература: Основная
- •Темы по лабораторным занятиям
- •3 * Hb в г/л_______________________
- •1) Какое нормальное содержание эритроцитов в крови здоровых мужчин?
- •Литература:
- •1. Какие лабораторные тесты оценивают тромбоцитарный гемостаз?
- •Литература:
- •Лабораторное исследование мочи.
- •Функциональные пробы почек. Исследование
- •Мокроты. Диагностическое значение
- •4. Какова оптимальная плотность мочи у здорового человека на протяжении суток?
- •8. Фруктовый запах мочи, зависящий от кетоновых тел,
- •13. Каким из перечисленных ниже способов определяется белок
- •Литература:
- •Учебное издание
Литература:
Основная
Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).
Лекции по пропедевтике внутренних болезней.
Дополнительная
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов : Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 7
Методика аускультации сердца. Тоны сердца,
механизм происхождения. Диагностические
значениЯ изменений звучности тонов сердца.
Расщепление, раздвоение тонов сердца.
Ритм галопа и перепела
Актуальность темы: Аускультация сердца является методом объективного исследования сердечно-сосудистой системы, позволяющим оценивать работу и выявлять патологические изменения клапанного аппарата сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, охарактеризовать состояние различных отделов миокарда.
Цель: Научиться проводить аускультацию сердца в основных и дополнительных точках, оценивать тоны сердца в норме и при патологии (поражение миокарда, клапанные пороки сердца, гипертония большого и малого кругов кровообращения).
Студент должен:
1. Понимать механизм образования звуковых явлений в работающем сердце.
2. Знать механизмы образования тонов сердца, их разграничение, изменения I и II тонов сердца (усиление, ослабление, раздвоение, расщепление, ритм перепела и галопа).
3. Уметь проводить аускультацию тонов сердца в основных и дополнительных точках, определять по аускультации нормальные и патологические тоны, частоту сердечных сокращений.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Опишите большой и малый круги кровообращения.
2. Что такое водитель ритма сердца и где он расположен?
3. Опишите строение проводящей системы сердца.
4. Каковы основные свойства сердечной мышцы?
5. Какие физиологические механизмы вызывают усиление и урежение частоты сердечных сокращений?
6. В какую фазу работы сердца захлопывается митральный клапан?
7. В какую фазу работы сердца открывается трехстворчатый клапан?
8. В какую фазу работы сердца открывается клапан аорты?
9. В какую фазу работы сердца открывается клапан легочной артерии?
10. Назовите компоненты I тона.
11. Назовите компоненты II тона.
12. Какой компонент I и II тонов является главным?
13. Что такое III тон сердца, механизм его возникновения?
14. Что такое IV тон сердца, механизм его возникновения?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Назовите основные точки аускультации сердца.
2. Назовите дополнительные точки аускультации сердца.
3. В каких точках лучше выслушивается I тон?
4. В каких точках лучше выслушивается II тон?
5. Отличия I тона от II.
6. Когда бывает усиление обоих тонов?
7. Когда бывает ослабление обоих тонов?
8. Когда бывает усиление I тона?
9. Когда бывает ослабление I тона?
10. Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?
11. Когда выслушивается раздвоение I тона на верхушке?
12.При каких патологических состояниях выслушиваются III и IV тоны сердца?
13. Каковы механизм и причины возникновения ритма перепела?
14. Каковы механизм и причины возникновения ритма галопа?
15. Каковы причины и механизм усиления II тона?
16. Каковы механизм и причины ослабления II тона?
17. Что такое эмбриокардия?
18. При каких патологических состояниях и почему выслушивается раздвоение второго тона на сосудах?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона.
I тон (систолический) состоит из 4 компонентов:
1) клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов в фазу изометрического сокращения. Определяется:
а) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон);
б) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы;
2) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;
3) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;
4) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий.
По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.
Громкость I тона зависит от:
а) герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов);
б) скорости сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения, которая зависит от сократительной способности миокарда и величины систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;
в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов);
г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.
II тон (диастолический) состоит из 2 компонентов:
1) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы;
2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.
По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.
Громкость II тона зависит от:
а) герметичности закрытия полулунных клапанов;
б) скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:
– уровня АД в магистральном сосуде;
– скорости расслабления миокарда желудочков;
в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)
г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.
Отличительные признаки I и II тонов:
Отличительный признак |
I тон |
II тон |
Место наилучшего выслушивания |
Верхушка сердца |
Основание сердца |
Отношение к паузам сердца |
После большой паузы |
После малой паузы |
Продолжительность |
0,09-0,12 c |
0,05-0,07 c |
Соотношение с верхушечным толчком |
Совпадает |
Не совпадает |
III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона).
IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.
III и IV тоны в норме выслушиваются только у: а) детей; б) молодых худощавых людей. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.
Места выслушивания клапанов сердца
Основные точки аускультации:
1. Двустворчатый (митральный) клапан – область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линия)
2. Клапан аорты – II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины.
3. Клапан легочной артерии – II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины.
4. Трехстворчатый клапан – IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины.
Дополнительные точки аускультации:
1. Аортальный клапан (точка Боткина – Эрба) – III межреберье слева у края грудины.
2. Митральный клапан (точка Наунина) – IV межреберье слева у края грудины.
3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) – вершина эпигастрального угла. Точка Левиной может быть наилучшей точкой выслушивания тонов сердца при эмфиземе.
Изменения тонов сердца проявляются:
1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов;
2) изменение продолжительности тонов;
3) появление раздвоения или расщепления тонов;
4) возникновение добавочных тонов.
Изменение тонов, места выслушивания |
Механизм |
Заболевания, при которых проявляется данное явление | ||
Ослабление или усиление звучности тонов | ||||
Ослабле- ние звучности обоих тонов |
Внесер-дечные причины |
Отдаление сердца от передней грудной стенки |
1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) левосторонний гидроторакс | |
Карди-альные причины |
Снижение сократительной способности миокарда |
1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард | ||
Усиление звучности обоих тонов |
Внесер-дечные причины |
Приближение сердца к передней грудной стенке |
1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении | |
Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей |
1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка | |||
Изменение вязкости крови |
1) анемия | |||
Карди-альные причины |
Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС |
1) тяжелая физическая работа 2) психоэмоциональное возбуждение 3) базедова болезнь | ||
Ослабле-ние I тона |
У верху-шки сердца |
1. Удлинение интервала PQ (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии) |
1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия | |
У основания мечевид-ного отростка |
1) недостаточность 3-створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола | |||
Усиление I тона |
На верхушке сердца |
1. Укороченный интервал PQ 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия) |
1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон) + | |
У основания мечевид-ного отростка |
1) стеноз правого АВ отверстия + 2) тахикардия 3) экстрасистолия
| |||
Ослабле-ние II тона |
Над аортой |
1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты |
1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД | |
Над легочным стволом |
1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК | |||
Усиление II тона |
Над аортой (акцент на аорте) |
1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов малого круга кровообращения при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии |
1) гипертоническая болезнь 2) склероз аортального клапана (металлический оттенок) | |
Над легочной артерией (акцент на легочной артерии) |
1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая сердечная недостаточность 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз | |||
Раздвоение тонов | ||||
Раздвоение I тона |
Физиоло-гическое |
Неодновременное закрытие АВ клапанов |
Во время очень глубокого вдоха | |
Патоло-гическое |
Задержка систолы одного из желудочков |
Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) | ||
Раздвоение II тона |
Физиоло-гическое |
Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе |
Вдох → уменьшение количества крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается | |
Патоло-гическое |
1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте |
1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков) | ||
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха. | ||||
Добавочные тоны и ритмы | ||||
III тон |
Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков |
1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит | ||
Значительное увеличение объема предсердий |
1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана | |||
Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии |
1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | |||
Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков |
1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения | |||
IV тон |
Значительное снижение сократимости миокарда |
1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит | ||
Выраженная гипертрофия миокарда желудочков |
1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь | |||
тон открытия митрального клапана |
Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан |
митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона) | ||
ритм перепела («спать-по-ра») |
I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана |
признак митрального стеноза | ||
Трехчлен-ный ритм галопа а) протодиастолический б) пресисто-лический в) мезо-диастоли-ческий (суммированный) |
Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний |
Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (усиленный III тон) в начале диастолы. | ||
Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия |
В середине диастолы (усиленный IV тон) | |||
Тяжелое поражение миокарда. |
Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца | |||
Эмбриокар-дия (маятникообразный ритм) |
Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов |
1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка |
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ: