- •Пропедевтика
- •Оглавление
- •1. Дайте описание «лица корвизара»
- •2. Дайте описание «воротника стокса»
- •3. Дате описание «facies nephritica»
- •4. Дайте описание «лица гиппократа»
- •Литература:
- •1. Высота стояния верхушек.
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки
- •Литература:
- •2. Сердечный толчок выявляется при:
- •Литература:
- •1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:
- •Литература:
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания:
- •6. Укажите основной механизм появления жесткого дыхания.
- •1. Спирография позволяет определить:
- •Литература:
- •1. Какие из перечисленных характеристик соответствуют I-му тону сердца?
- •5. При функциональных шумах:
- •Литература:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания, ситуационные задачи:
- •Правильные ответы:
- •Практические навыки:
- •Самостоятельная работа:
- •Литература:
- •Тема 10
- •Топическая диагностика инфаркта миокарда
- •1. Грудные отведения обозначаются:
- •Тема 11
- •Классификация аритмий
- •I. Аритмии вследствие нарушения образования импульса
- •III. Комбинированные нарушения ритма.
- •1. Укажите признаки синусовой тахикардии:
- •3. Укажите признаки предсердной экстрасистолии:
- •4. Укажите признаки желудочковой экстрасистолии:
- •7. Укажите признаки внутрипредсердной блокады:
- •Литература:
- •Тема 12
- •Пневмония
- •Крупозная пневмония
- •6) Возможные возбудители пневмонии:
- •11) Крепитация разрешения (выводная) характерна для:
- •Тема 13
- •Основная клиническая характеристика типов хобл
- •1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:
- •Литература:
- •Тема 14
- •Хроническая сердечная недостаточность (хсн) развивается при поражении миокарда;
- •Классификация хсн:
- •1. Дайте описание «лица корвизара»:
- •2. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной тупости?
- •Литература:
- •Тема 15
- •Классификация аг
- •Критерии стратификации риска
- •1. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: концентрированный усиленный верхушечный толчок в 5 межреберье на уровне срединноключичной линии:
- •2. Выберите наиболее правильную трактовку данных пальпации: разлитой, высокий (куполообразный) верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии
- •3. Какими методами можно выявить гипертрофию миокарда желудочков: а) пальпация сердца; б) перкуссия сердца; в) экг; г) Эхо кг. Выберите правильную комбинацию ответов:
- •4. Каким отделом сердца образована левая граница относительной тупости?
- •11. Укажите, какие изменения в общем анализе мочи могут быть при гипертонической болезни;
- •12. Какие изменения в биохимическом анализе крови могут быть при гипертонической болезни?
- •Литература:
- •Тема 16
- •2. При высоком содержании холестерина, липопротеинов низкой плотности риск развития ибс:
- •11. Нестабильная стенокардия это:
- •Литература:
- •Тема 17
- •1) Контрольные вопросы по пройденным темам:
- •2) План написания контрольной работы по синдромной диагностике заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
- •3) Перечень практических навыков по пропедевтике внутренних болезней (I семестр)
- •Литература Основная
- •Тема 18
- •1. Живот осматривают в положении больного:
- •Литература:
- •Тема 19
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Тестовые контрольные задания,
- •Правильные ответы:
- •Тема 20а
- •1. Какие изменения, выявляемые при осмотре и перкуссии живота, наиболее характерны для синдрома портальной гипертензии?
- •2. Из приведенных признаков выберите те, которые наиболее характерны для механической желтухи:
- •12. Диспротеинемия при гепатите проявляется:
- •13. Основные механизмы развития геморрагического синдрома при циррозе печени:
- •Литература:
- •Тема 20б
- •2. Признаки цирроза печени:
- •Литература:
- •Тема 21а
- •1. Дайте описание «facies nephritica»
- •2. Как называется учащенное мочеиспускание?
- •Литература
- •Тема 21б
- •1. Укажите, при какой форме течения хронического гломерулонефрита наблюдаются выраженные отёки, массивная протеинурия, диспротеинемия, гипопротеинемия:
- •Литература:
- •Тема 22
- •Классификация анемий.
- •1. Объясните происхождение койлонихий, выявляемых при общем осмотре:
- •Литература:
- •Тема 23
- •1. Какие этиологические факторы могут вызывать острый лейкоз?
- •Литература:
- •Тема 24а
- •1. К какому типу кровоточивости относятся тромбоцитопении:
- •Литература:
- •Тема 24б
- •1. Все из нижеперечисленных симптомов характерны для двс, кроме:
- •3. При каком заболевании у больного определяется снижение содержания фибриногена в плазме:
- •4. Какие заболевания являются наследственными:
- •Литература:
- •Тема 25
- •1. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп характерно для:
- •Литература:
- •Тема 26
- •Литература:
- •Тема 27
- •Литература:
- •Тема 28а
- •Литература:
- •Тема 28б
- •Тема 29
- •Литература: Основная
- •Темы по лабораторным занятиям
- •3 * Hb в г/л_______________________
- •1) Какое нормальное содержание эритроцитов в крови здоровых мужчин?
- •Литература:
- •1. Какие лабораторные тесты оценивают тромбоцитарный гемостаз?
- •Литература:
- •Лабораторное исследование мочи.
- •Функциональные пробы почек. Исследование
- •Мокроты. Диагностическое значение
- •4. Какова оптимальная плотность мочи у здорового человека на протяжении суток?
- •8. Фруктовый запах мочи, зависящий от кетоновых тел,
- •13. Каким из перечисленных ниже способов определяется белок
- •Литература:
- •Учебное издание
Литература:
Основная:
Лекции по пропедевтики внутренних болезней.
Пропедевтика внутренних болезней / под редакцией А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002 (5 издание).
Шулепин С.Н. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006.
Дополнительная:
Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. – М. : Медицина, 1989.
Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. – Литтерра, 2005.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
Тема 26
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ,
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ. СИМПТОМАТОЛОГИЯ,
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. КОМЫ И ИХ ВИДЫ.
ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ С КОМАТОЗНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Актуальность темы: Сахарный диабет и гипертиреоз – одни из наиболее часто встречающихся форм эндокринной патологии. Знание клинических проявлений и умение диагностировать указанные болезни необходимы врачам любых специальностей. Комы относятся к неотложным состояниям, требующим безотлагательной диагностики, дифференциации и терапии. От правильных действий врача в таких ситуациях зачастую зависит не только сохранение здоровья, но и жизни больного.
Цель: а) Ознакомить студентов с наиболее частыми видами патологии эндокринной системы, в том числе классификациями, клиническими проявлениями, методами диагностики сахарного диабета и тиреотоксического зоба.
б) Дать представление о группе неотложных состояний, в т.ч. комах, их классификации, методах клинико-лабораторной дифференциации, неотложной помощи.
Студент должен:
1. Понимать:
а) Механизмы нарушения метаболизма глюкозы при сахарном диабете и формирования гипергликемии;
б) Патогенез гипертиреоза при диффузном токсическом зобе;
в) Механизмы нарушений в ЦНС при развитии коматозных состояний.
2. Знать:
а) Классификацию сахарного диабета; отличие диабета 1 и 2 типа;
б) Основные клинические проявления и осложнения гипергликемии, в т.ч. микроангиопатию (диабетическая стопа, нефропатия, энцефалопатия, микроангиоретинопатия и др.), полинейропатию, комы (кетоацидотическую, гипергликемическую, гипогликемическую и др.);
в) Классификацию ком, основные клинические проявления и методы дифференциации;
г) Меры неотложной помощи при комах.
3. Уметь:
а) Провести субъективное и объективное обследование больных с эндокринными заболеваниями; дать клиническую оценку результатов лабораторно-инструментального обследования больных;
б) Провести объективное обследование больных, находящихся в коматозном состоянии; составить план неотложных лабораторно-инструментальных исследований; дать интерпретацию результатов обследований; сформулировать диагноз и составить план неотложных лечебных мероприятий.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах:
1. Строение поджелудочной железы.
2. Строение щитовидной железы.
3. Строение и кровоснабжение головного мозга.
4. Углеводный обмен, роль поджелудочной железы, инсулина.
5. Основные функции поджелудочной железы, островков Лангерганса.
6. Функции щитовидной железы.
7. Особенности функционирования коры головного мозга, подкорки, других отделов ЦНС.
8. Виды общего состояния больного.
9. Виды состояния сознания.
10. Виды положений в постели.
11.Правила ухода за больными, находящимися в коматозном состоянии.
Контрольные вопросы по изучаемой теме.
Что понимают под термином «сахарный диабет», его классификация.
Основные отличия сахарного диабета I и II типа.
Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения сахарного диабета.
Причины, патогенез, клинические и лабораторные признаки кетоацидотической комы.
Дифференциация гипер- и гипогликемических состояний при сахарном диабете.
Что понимают под термином «тиреотоксический зоб», этиология этого вида патологии.
Основные клинические проявления гипертиреоза (глазные симптомы, кардиальные, неврологические, кожные проявления).
Способы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики тиреотоксикоза.
Что такое кома, классификация и клиническое значение этого вида патологии.
Дифференциация коматозных состояний.
Неотложная помощь при комах.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Сахарный диабет – патологическое состояние, характеризующееся хроническим синдромом гипергликемии. Среди нескольких вариантов этого вида патологии выделяют СД 1 типа (15%) – заболевание людей детского и молодого возраста («тощий диабет»), в основе которого лежит генетически обусловленная выработка антител к β-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы и развивающийся вследствие этого абсолютный дефицит инсулина (инсулинозависимый диабет). Второй вариант – сахарный диабет 2 типа (инсулинонезависимый «толстый») составляет 80-85% от общего числа больных. Встречается у людей пожилого возраста, часто сочетается с ожирением, гиперлипидемией, артериальной гипертензией (метаболический синдром). В его основе – дефекты регуляции уровня продукции инсулина в ответ на гипергликемию, нарушение транспорта глюкозы и ее потребление клетками за счет дефицита или патологии ферментов.
Основными клиническими проявлениями диабета являются гипер-гликемия, булимия, полидипсия, полиурия, глюкозурия.
Осложнения диабета:
1.Микроангиопатия с нарушением кровотока в зоне микроциркуляции и вторичными ишемическими нарушениями в органах-мишенях (диабетическая стопа, нефропатия с развитием почечной недостаточности, ангиоретинопатия с нарушением зрения, энцефалопатия и др.).
2. Полинейропатия.
3. Комы: кетоацидотическая, гипергликемическая, гипогликемическая и др.
Лечение сахарного диабета: диета № 9, пероральные сахароснижающие препараты, инсулин короткого и пролонгированного действия.
Диффузный токсический зоб – хроническое полиэтиологическое заболевание щитовидной железы, сопровождающееся ее гиперплазией и повышением гормональной функции. К этиологическим факторам этой болезни относят наследственную предрасположенность, травмы, инфекции, патологию других желез внутренней секреции и др.
К клиническим проявлениям причисляют изменения функции ЦНС (раздражительность, нервозность, плохой сон, утомляемость, плаксивость, рассеянность, астенизацию, похудание, тревожность, тремор), сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, одышка, сердцебиение, перебои, тахикардия, повышение АД), глазные симптомы гипертиреоза (экзофтальм), изменения кожных покровов (кожа бледная, теплая, влажная, симптом «браслетов» на верхних и нижних конечностях). При объективном обследовании и УЗИ находят диффузно увеличенную щитовидную железу. В крови повышен уровень тиреоидных гормонов (Т3, Т4 и в ряде случаев ТТГ).
Кома – неотложное патологическое состояние, требующее срочной неотложной диагностики и терапии на возможно более ранних этапах своего развития. Комы делят на эндогенные (печеночные, почечная, диабетические, апоплексическую и др.) и экзогенные (барбитуратовая, алкогольная, травматическая и т.д.). По скорости развития комы бывают медленно развивающимися (месяцы, недели) и быстроразвивающимися (инсульт, травма). Выделяют 4 степени тяжести ком (легкая, средняя, глубокая, запредельная).
Общие признаки ком: бессознательное состояние, нарушение тонуса мышц, патологическое дыхание, нарушение гемодинамики и функций жизненно важных органов.
Для постановки диагноза исследуют кожные покровы (температура, цвет, влажность, расчесы, запах), зрачки (широкие, узкие, реакция на свет), тонус глазных яблок, тонус скелетной мускулатуры, тип патологического дыхания, уровень АД, свойства пульса.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, общий анализ мочи (в том числе, ацетон в моче).
Неотложная помощь: очистить полость рта от рвотных масс, слизи, открыть доступ в дыхательные пути, введение 40% глюкозы – 10-20мл в/в, средства стабилизации гемодинамики, при необходимости – промывание желудка, дезинтоксикационная терапия, консультации узких специалистов (невропатолога, эндокринолога, реаниматолога и др.).
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ
(СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ):
Задача № 1
В терапевтическом отделении больной, находящийся на лечении по поводу заболевания печени, потерял сознание, выкрикивает бессвязные фразы, вскакивает с постели. Отмечается выраженный тремор (дрожание) дистальных отделов конечностей, сладковатый запах изо рта. Что это за состояние? Какие мероприятии по уходу и наблюдению за больным следует предпринять в этом случае?
Задача № 2
Врач-терапевт приглашен на консультацию в неврологическое отделение к больному В., 66 лет, с нарушением мозгового кровообращения. При осмотре: красный цвет лица, вишнево-красные губы, ладони, сосуды склер инъецированы; селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см; анализ крови: гемоглобин – 210 г/л, эритроциты – 6500000, тромбоциты – 680000, лейкоциты – 11200, лейкоцитарная формула без патологии, СОЭ – 1 мм/час. Ваш предварительный диагноз?
Задача № 3
В стационар «Скорой помощью» доставлен больной К., 31 года, в тяжелом состоянии. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии, сонливость днем, бессонницу ночью. В течение 8 лет лечится по поводу хронического нефрита. Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением. При обследовании: бледная окраска кожи, на коже – расчесы, запах мочевины изо рта, кожа сухая. АД –180/120 мм рт. ст. При пальпации живота – болезненность в эпигастрии. Предварительный диагноз? План обследования?
Задача № 4
Больной С., 43 года, доставлен в токсикологический центр машиной «Скорой помощи» в состоянии сопора. Со слов родственников, получил бытовое отравление инсектицидами (обрабатывал от вредителей плодовые деревья). Жалобы на сонливость, жажду, тошноту, боли в пояснице и животе, головную боль, судороги, малое выделение мочи. Объективно: анасарка. Кожные покровы сухие, бледные, «припудренные», с расчесами. Дыхание Куссмауля. От больного запах мочевины. АД 180/130 мм рт. ст. Прослушивается шум трения перикарда. Предварительный диагноз? Как будут меняться показатели пробы Зимницкого?
Задача № 5
Больной Т., 42 лет, страдает тяжелой формой сахарного диабета. Поступил в отделение в бессознательном состоянии, дыхание шумное с удлиненным вдохом. Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе (запах моченых яблок). Лицо бледное, кожа сухая, холодная, дряблая. Мускулатура вялая, расслаблена. Пульс малый, частый. Сухожильные рефлексы отсутствуют, на обращение и громкие окрики не реагирует. Какова степень расстройства сознания у больного? Какие симптомы помогли вам дать оценку степени нарушения сознания? Ваш диагноз?
Задача № 6
Больная А., 48 лет, поступила в стационар по «Скорой помощи» в прекоматозном состоянии. Из анамнеза (со слов родственников) страдает хроническим алкоголизмом. В течение недели перед поступлением в больницу употребляла алкоголь (0,5 л в сутки). При объективном обследовании: больная заторможена, на вопросы отвечает с трудом, односложно, выраженная желтушность склер и кожи, пальпируется печень, выступающая из-под реберной дуги на 12 см, плотная, мелкобугристая, безболезненная. Селезенка плотная, гладкая, выступает из-под реберной дуги на 7 см. Предварительный диагноз? План обследования?
Задача № 7
Больная А., обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. При опросе выявлено: у больной никтурия, бессонница по ночам и сонливость днем, периодические носовые кровотечения. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. При обследовании выявлено: сухость кожи, множественные расчесы по всей поверхности тела, АД – 230/120 мм рт. ст. Ваше мнение по поводу диагноза, дополнительных методов исследования.
Задача № 8
У больного циррозом печени эйфория, расстройство сна, нарушение ориентировки, изменился почерк, появилось нарушение речи, крупноразмашистый тремор пальцев рук, губ, дыхание стало частым, глубоким. О чем это говорит?