2. Признаки цирроза печени:

а) гепатоспленомегалия;

б) диспротеинемия;

в) «сосудистые звездочки»;

г) асцит;

д) все вышеперечисленное.

3. Цирроз печени отличается от хронического гепатита:

а) наличием холестатического синдрома;

б) наличием цитолитического синдрома;

в) наличием портокавальных и кавакавальных анастамозов;

г) наличием синдрома холемии;

д) наличием паренхиматозной желтухи.

4. Какие методы исследования применяют для диагностики цирроза печени:

а) пункционная биопсия печени;

б) УЗИ;

в) радионуклидное сканирование;

г) компьютерная томография;

д) все выше перечисленное.

5. Осложнениями цирроза печени являются все, кроме:

а) рака печени;

б) печеночной комы;

в) пищеводно-желудочных кровотечений;

г) жирового гепатоза.

6. Признак, позволяющий отличить первичный рак печени от цирроза:

а) желтуха;

б) бугристая печень;

в) повышение уровня трансаминаз;

г) повышение уровня α-фетопротеина;

д) повышение уровня билирубина.

7. Признаки цирроза печени:

а) гепатоспленомегалия;

б) диспротеинемия;

в) наличие портокавальных и кавакавальных анастамозов;

г) асцит;

д) все перечисленное.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-д; 2-д; 3-в; 4-д; 5-г; 6-г; 7-д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор жалоб и анамнеза при печеночной патологии.

2. Исследование вен.

3.Осмотр полости рта и живота.

4. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

5. Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.

6. Пальпация печени и желчного пузыря.

7. Пальпация селезенки.

8. Перкуссия печени.

9. Перкуссия селезенки.

10. Аускультация живота.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1.Сбор жалоб и анамнеза у больного c заболеванием печени.

2.Проведение объективного исследования больного (общий осмотр, поверхностная и глубокая пальпация живота, перкуссия печени).

3.Анализ данных лабораторных исследований у конкретного больного.

4.Правильная формулировка диагноза заболевания.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Ивашкин В. Т. Наиболее распространенные заболевания ЖКТ и печени. – М. : Литтерра, 2008.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Подымова С.Д. Болезни печени / Руководство для врачей. – М. : Медицина, 1998.

2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство – М. : ГЭОТАР Медицина, 1999.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 21а

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

ПРИ ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И МЕТОДЫ

ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОЧЕК

Актуальность темы: знание алгоритма клинического и лабораторно-инструментального обследования больных с патологией мочевыделительной системы необходимо врачу любой специальности.

Цель – научиться выявлять основные симптомы, характерные для заболеваний почек и мочевыводящих путей при объективном и лабораторно-инструментальном обследовании.

Студент должен:

Понимать: роль почек в поддержании жизнедеятельности организма;

Знать: результаты объективного обследования, основные симптомы при почечных заболеваниях, нормальные показатели функциональных проб почек.

Уметь:

Провести сбор жалоб и анамнеза у больного.

Провести объективное исследование больного с выделением ведущих синдромов и симптомов.

Правильно трактовать данные лабораторных исследований при заболеваниях почек.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Каков механизм мочеобразования?

2. Каковы анатомические особенности строения нефрона и его кровоснабжения?

3. Что такое гломерулярная фильтрация?

4. Для чего необходима канальцевая реабсорбция?

5. Какова роль канальцевой секреции в жизнеобеспечении организма?

6. Каковы основные механизмы образования первичной и вторичной мочи?

7. В чём заключается гомеостатическая роль почек?

8. Каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?

9. Какое влияние оказывает антидиуретический гормон на диурез?

10.Какие факторы влияют на плотность мочи и её нормальные показатели?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Какие основные клинические симптомы при заболеваниях почек вы знаете?

2. Каковы дифференциально-диагностические признаки отёков сердечного и почечного происхождения?

3. Какие причины артериальной гипертонии у больных с заболеваниями почек?

4. Какие заболевания почек протекают с микро- и макрогематурией?

5. Каковы причины возникновения острой почечной недостаточности?

6. Какие лабораторные показатели используют для установления стадии хронической почечной недостаточности?

7. Для чего используется проба Реберга в клинической практике?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: нефротический, почечная артериальная гипертония, мочевой.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отёки, вплоть до анасарки. Выделяют первичный (при заболеваниях собственно почек – гломерулонефритах, пиелонефритах, опухолях) и вторичный (при поражениях почек другой природы – системные васкулиты, бак. эндокардит, хр. нагноительные заболевания лёгких, сахарный диабет, гемобластозы и т. д.) нефротический синдром. При этом повышается клубочковая проницаемость для низкомолекулярных белков, что приводит к альбуминурии. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. В связи с этим натрий и вода поступают в ткани, содействуя увеличению отёков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно. Клинически:отёки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем в области туловища, живота, анасарка. Отёки бледные, тёплые, тестовидной консистенции. Кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Может наблюдаться общая слабость, боли в пояснице, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда и сухость во рту.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – частый синдром поражения почек, в основе патогенеза которого лежит ишемия почки с активацией прессорной реакции. Субъективно появляется головная боль, шум в ушах, головокружение. Характерным является более значительное и стойкое повышение диастолического АД, определяется акцент IIтона на аорте, усиление и смещение верхушечного толчка влево (за счёт гипертрофии левого желудочка), изменения на глазном дне.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ – проявляется нарушением мочеотделения и изменениями в анализе мочи. Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может быть положительным (больной в течение суток выделяет мочи больше, чем потребляет жидкости) и отрицательным (обратное соотношение). Нарушение мочеотделения проявляется в изменении как общего количества мочи, выделяемой за сутки, так и суточного ритма отделения мочи. Расстройство мочеиспускания носит названиедизурии.Поллакиурия(учащенное мочеиспускание малыми порциями) встречается при обильном приёме жидкости, охлаждении, воспалении мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, заболеваниях предстательной железы.Странгурия– болезненное мочеиспускание. Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) называетсяполиурией.Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 500 мл) носит названиеолигоурии, полное прекращение выделения мочи (менее 100 мл) –анурия. От анурии следует отличать задержку мочи (ишурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. При некоторых патологических состояниях днём ритм мочеиспускания нормальный, а ночью учащен. При этом за ночь мочи отделяется больше, чем днём (никтурия).Изостенурия– выделение мочи монотонной относительной плотности, когда относительная плотность мочи равна относительной плотности ультрафильтрата плазмы (1010 – 1012).Гипостенурия– выделение мочи низкой плотности, когда её относительная плотность равна плотности безбелкового фильтрата плазмы (1005 – 1009). У здорового человека относительная плотность мочи колеблется в пределах 1010-1030, чаще 1015 – 1025. Наряду с этим в моче могут быть лейкоциты в большом количестве (пиурия), эритроциты (макро- и микрогематурия), белок от минимального до значительного количества (протеинурия), цилиндры.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уремия) – патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-основного равновесия.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия на фоне значительного уменьшения диуреза. Острая почечная недостаточность возникает при отравлении нефротоксическими ядами (барбитураты, ртуть, свинец и др.), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях (бактериальный, анафилактический, ожоговый, травматический, кардиогенный шок и т.д.).

Классификация (по месту возникновения повреждения): преренальная, ренальная, постренальная.

Выделяют 4 стадии:

1. Начальная– клиника шока и симптомы, обусловленные действием этиологического фактора, уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки.

2. Олиго-анурическая – слабость, сонливость, тошнота, боли в пояснице, резкое уменьшение выделения мочи (до 50 мл в сутки), симптомы поражения ЦНС (головная боль, судороги, астения), сухость кожи и слизистых, дыхание Куссмауля, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, перикардит, отек лёгких, возможно увеличение печени, азотемия различной степени выраженности. Продолжительность 9-14 дней.

3. Стадия восстановления диуреза– увеличение диуреза от 1.5-2 до 3-4 л в сутки, но лабораторные показатели остаются изменёнными. Продолжительность 5-10 дней.

4. Стадия полного выздоровления– уровни мочевины, креатинина, электролитов в крови приходят к норме, постепенно восстанавливается функция почек, нормализуется анализ мочи. При неблагоприятном исходе может быть переход в хроническую почечную недостаточность.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – развивается в конечной стадии многих почечных заболеваний, заканчивающихся нефросклерозом. Причины развития хронической почечной недостаточности различны: поражение паренхимы почек (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз, туберкулёз почек, амилоидоз); артериальная гипертония, стеноз почечных артерий; сахарный диабет; мочекаменная болезнь; системные заболевания соединительной ткани.

Основные патогенетические факторы: нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) и их токсическое влияние на центральную нервную систему и др. органы, нарушение электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия), нарушение выработки эритропоэтина и развитие анемии, нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), водного баланса, активация прессорной реакции и развитие артериальной гипертонии, дистрофические изменения во всех органах.

Клинические симптомы: астенический (слабость, утомляемость, сонливость), дистрофический (сухость и зуд кожи, расчесы, похудание, атрофия мышц), диспептический (отсутствие аппетита, боли в эпигастрии, горечь во рту, поносы), анемически-геморрагический (бледность кожи, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии), поражение сердечно-сосудистой системы (одышка, боли в области сердца, артериальная гипертония), костно-суставной (боли в костях, суставах вследствие остеопороза и гиперурикемии), поражение центральной нервной системы (головная боль, снижение памяти, парестезии, зуд, жжение и слабость в руках и ногах), мочевой (изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).

Выделяют три стадии:

1. Латентная(креатинин ниже 0.18 ммоль/л; клубочковая фильтрация выше 50% от должной).

2. Азотемическая (креатинин 0.19-0.71 ммоль/л; клубочковая фильтрация – 50-10% от должной).

3. Уремическая(креатинин 0.72 ммоль/л и выше; клубочковая фильтрация – 10% и ниже).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК: общий анализ мочи; моча по Нечипоренко (подсчёт количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи); проба Каковского – Аддиса (определение форменных элементов крови и цилиндров, выделенных с мочой за сутки); проба Зимницкого (определение суточного количества мочи и удельного веса каждые три часа); проба Реберга (оценка клубочковой фильтрации), УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография почек, радиоизотопная ренография, компьютерная томография почек.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ: