Марини. Медицина критических ситуаций

771

пищевода представляет собой радикальное изменение образа жизни, которое является не- приемлемым для многих пациентов.

Трансплантация печени

Хотя пересадка печени корригирует портальную гипертензию, первичное показание для трансплантации — печеночная недостаточность, а не варикозное кровотечение. По-

этому трансплантацию печени следует производить у пациентов в стабильном состоянии с паренхиматозной недостаточностью печени. Для пациентов с хорошим печеночным ре- зервом перед трансплантацией печени следует сначала рассмотреть возможность проце- дуры избирательного шунтирования. Пациенты с более серьезным заболеванием, у кото- рых нет других противопоказаний, могут рассматриваться как кандидаты для трансплан- тации печени. Трансплантация печени — сложная и дорогостоящая операция, которая связана с существенным риском отторжения и возможной инфекцией, возникающей вследствие требуемого подавления иммунитета.

Аортокишечные свищи В редких случаях протезы аорты вскрываются в ЖКТ, вызывая массивное кровоте-

чение. Оно часто следует за умеренным или большим предшествующим кровотечением, которое останавливается самостоятельно.

Аортокишечные свищи обычно встречаются в дистальной части двенадцатиперстной кишки и иногда вызывают пульсирующее кровотечение изо рта или из зонда, введенного в желудок через нос. Эндоскопия и аортография — единственные доступные в настоящее время методы подтверждения этого диагноза, но их редко успевают выполнить перед на- ступлением смерти. Пациенты с подтвержденным диагнозом или трудно останавливае- мым кровотечением, которое нельзя объяснить другими причинами, должны быть немед- ленно подвергнуты лапаротомии.

Сосудистые пороки развития Ангиодисплазия — наиболее частая форма сосудистого порока развития в тонкой

кишке, состояние, которое также включает артериовенозные пороки развития и сосуди- стую телеангиэктазию.

Хотя ангиодисплазия чаще всего встречается в толстой кишке, она бывает причиной кровотечения и из верхних отделов ЖКТ у пациентов с почечной недостаточностью, сте- нозом аорты и болезнью фон Виллебранда. Ангиодисплазия может быть вторичной при- чиной кровотечения только при эрозивном гастрите при почечной недостаточности. Боль- шинство капиллярных пороков развития верхних отделов ЖКТ локализуется в двенадца- типерстной кишке. Диагноз должен быть поставлен с помощью вазографии или ЭГДС. (Последняя может быть затруднена из-за малого размера большинства этих поражений, но после локализации они подвергаются устранению под воздействием лазера, высоких тем- ператур или электрокоагуляции.)

Прочие причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ Гемобилия, редкая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ, встречается, ко-

гда кровь из печени проникает через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку. Она может быть следствием опухоли желчных протоков или печени, но наиболее часто возни- кает из-за тупой травмы груди или брюшной полости.

Гемобилию следует также подозревать у больных панкреатитом и у пациентов, не- давно перенесших ЭРХП. Такое подозрение должна вызвать триада, включающая боли в животе, желтуху и дуоденальное кровотечение. Гемобилия редко бывает массивной и в большинстве случаев проходит самостоятельно.

Заболевания поджелудочной железы — нетипичная первичная причина кровотече- ния из верхних отделов ЖКТ, но оно может возникнуть, когда псевдокисты или панкреа-

772

тические опухоли разрушают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. У пациентов с острым панкреатитом частыми причинами кровотечения могут быть гастрит, язва, син- дром Маллори—Вейсса или варикоз вен пищевода, не связанный с панкреатитом. Нару- шения коагуляции, которые сопровождают панкреатит, усиливают тенденцию к кровоте- чению.

РОЛЬ ХИРУРГИИ Пациенты, больше всего нуждающиеся в хирургическом лечении, часто плохо пере-

носят анемию и гипотензию. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ, связанном с яз- вой, и предполагаемом риске хирургического лечения нужно рассмотреть возможность эндоскопического введения адреналина и лазерной или тепловой коагуляции. Если нужно избежать общей анестезии, целесообразна также ангиография с эмболизацией или се- лективным введением вазопрессоров. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ хирур- гическое вмешательство показано в следующих случаях:

или 6—10 ед. крови в первые 24 ч).

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ Если анамнез заболевания и исследования свидетельствует о кровотечении из ниж-

них отделов ЖКТ, диагностический подход должен меняться в зависимости от тяжести кровотечения и от того, продолжается оно или нет. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ обычно характеризуется периодичностью и меньшей профузностью. Его источник может находиться в гораздо большей по размеру анатомической области, чем источник кровоте- чения из верхних отделов ЖКТ, поэтому уверенно диагностировать участок кровотечения из нижнего отдела ЖКТ труднее. Наиболее распространенные причины тяжелого кишеч- ного кровотечения и их частота указаны в табл. 39.4. Следует подчеркнуть несколько важных моментов: существенная доля (возможно, 10—15 %) кровотечения из нижних от- делов фактически обусловлена кровью, проникающей вниз из источника в верхних отде- лах. Эта ситуация резко отличается от "верхнего кровотечения", которое редко является результатом поражения в нижних отделах. Перечень источников кровотечения начинается ангиоматозным заболеванием, которое почти вдвое более вероятно, чем следующая наи- более частая этиология — полипы и опухоли. Наконец, в отличие от "верхнего кровотече- ния , которое почти всегда точно и быстро диагностируется, "нижнее" остается не выяв- ленным у 10— 15 % пациентов.

ТАБЛИЦА 39.4 ПРИЧИНЫ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ

773

К счастью, в большинстве случаев (почти в 80 %) последнее прекращается самостоя- тельно, но повторное кровотечение встречается почти у 25 % больных.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД Диагностическая оценка при кровотечении из нижних отделов ЖКТ значительно бо-

лее трудна, чем при кровотечении из верхних. Одна из возможных схем оценки "нижнего кровотечения" представлена на рис. 39.3, а специфические диагностические исследования обсуждаются ниже.

Колоноскопия Колоноскопия после полной подготовки кишечника (пероральная очистка), по-

видимому, наиболее эффективная диагностическая процедура при кровотечении из ниж- них отделов ЖКТ. Выполняемая на месте колоноскопия выявляет кровоточащий участок с вероятностью от 1/3 до 3/4 всех случаев кровотечения из нижних отделов и если не позво- ляет поставить диагноз, хотя бы не препятствует последующим диагностическим проце- дурам. К сожалению, объем крови в толстой кишке и недостаточная очистка перед экс- тренной колоноскопией часто затрудняют адекватное исследование.

Поскольку визуализация часто сильно затруднена, в этой ситуации вероятна перфо- рация ободочной кишки. Если после колоноскопии диагноз не поставлен и значительное кровотечение продолжается или рецидивирует, следует рассмотреть значительное кро- вотечение возможность радиоизотопного сканирования или ангиографии.

Рис. 39.3. Типичная оценка подозреваемого кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Когда анамнез и физикальное обследование указывают на вероятность кровотечения из нижних отделов, диагностическая последовательность часто диктуется интенсивностью кровотечения. Если кровотечение медленное, диагно- стике помогает полная подготовка кишечника с последующей колоноскопией. Если кровотечение значи- тельное и колоноскопия терпит неудачу, диагноз позволяет поставить ангиография или сканирование с по- мощью коллоидного технеция серы.

При активном кровотечении сканирование с мечеными эритроцитами или ангио- грамма по крайней мере столь же эффективны для постановки диагноза, как и колоноско- пия.

Ангиография Диагностическая ангиография производится при наличии квалифицированного ра-

диолога, сотрудничества со стороны больного и относительно активного кровотече- ния.

Чтобы обнаружить проникновение контрастного вещества, кровотечение у пациента должно происходить со скоростью не менее 0,5 мл/мин. Успех обнаружения кровоточа- щих участков зависит от характеристик больного, опыта специалиста и источника крово- течения. Преимущества ангиографии включают уверенную локализацию кровотечения, когда оно выявлено, возможность выполнения на неподготовленном кишечнике и введе- ния эмбола или вазоконстриктора для остановки кровотечения. Осложнения даже в наи- более квалифицированных центрах составляют приблизительно 10 % и включают аллер- гические реакции на краситель, вызванную контрастным веществом почечную недоста- точность, перфорацию сосудов и эмболизацию холестерином.

Сканирование при кровотечениях из ЖКТ Для обнаружения периодического кровотечения из нижних отделов ЖКТ радиоизо-

топное сканирование более целесообразно, чем эндоскопия или артериография. Три ис- пользуемых с этой целью исследования включают сканирование с применением коллоид- ной серы, меченной технецием, сканирование меченных технецием эритроцитов и скани- рование меккелевых дивертикулов.

774

Дивертикулы Меккеля можно локализовать, используя радиоактивный индикатор, выделяемый эктопической желудочной слизистой оболочкой, выстилающей дивертикул. Хотя этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, у не голодаю-

щих пациентов и у больных с крупными артериовенозными пороками развития бывают ложноположительные результаты.

Исследования с коллоидом серы, меченной технецием, выполняются путем быстрого сканирования брюшной полости после инъекции радиоактивного индикатора с очень ко- ротким (3 мин) периодом полураспада. Затем брюшную полость исследуют, чтобы найти пятно радиоактивного индикатора на участке кровотечения. Такое сканирование требует, чтобы активное кровотечение происходило во время введения радиоактивного материала. Хотя эта методика позволяет выявить такое небольшое кровотечение, как 0,5 мл/мин, она имеет диагностическую ценность только приблизительно в 10 % случаев. Благодаря более длинному периоду полураспада, чем у технеция, сканирование меченых эритроцитов до- пускает повторный просмотр вплоть до 24 ч, и эта особенность может быть чрезвычайно ценной при наличии прерывистого кровотечения. Из-за превосходящей чувствительности

сканирование меченых эритроцитов обычно предпочитают сканированию при помощи коллоида серы.

Разрешающая способность — главная проблема всех методов радиоизотопного ска- нирования. Поэтому, хотя в целом область кишечного кровотечения может быть выявле- на, точная локализация обычно требует эндоскопии или артериографии. Кроме того, неко- торые радиоактивные индикаторы концентрируются в печени и селезенке, в то время как другие секретируются в просвет кишки, затеняя лежащие ниже кровоточащие участки или вызывая ложноположительные результаты. Последние могут быть минимизированы не-

прерывным отсасыванием через назогастральный зонд с целью вывести радионуклиды из желудка. При положительном результате приблизительно в половине всех случаев диаг- ноз ставится в пределах немногих минут. Тем не менее окончательный ответ может по- требовать времени, иногда до 6—18 ч. Отложенное длительное сканирование (за 24 ч) улучшает чувствительность, но уменьшает специфичность из-за секреции изотопов в же- лудок. Второй главный недостаток радиоизотопного сканирования — необходимость по- вторных перевозок пациентов в ОИТ в отделение радиоизотопной диагностики с сопутст- вующими транспортировке риском и затратами. Очевидное большое преимущество ра- диоизотопного сканирования состоит в том, что оно не требует никакой подготовки ки- шечника.

Бариевая клизма Бариевая клизма не является целесообразным методом исследования при активном

кровотечении в нижних отделах ЖКТ, потому что она только в целом определяет струк- туру толстой кишки. Следовательно, в то время как контрастное вещество может выявить воспалительное заболевание кишки, дивертикулез или карциному толстой кишки, это еще не доказывает, что один из этих факторов является источником кровотечения; разрешаю- щая способность бариевой клизмы недостаточна, чтобы определить ангиодисплазию или образование ректальной язвы.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖ-

НИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ Ангиодисплазия

Большинство ангиодиспластических поражений никогда не кровоточит и случайно обнаруживается во время колоноскопии у пожилых пациентов. В анамнезе трудно найти какие-либо характерные особенности, которые позволили бы отличить кровотечение от дивертикулярного. Однако венозное ангиодиспластическое кровотечение бывает менее тяжелым, чем артериальное кровотечение из дивертикула. Связь шумов при стенозе аорты с ангиодисплазией, о которой ранее сообщалось, вероятно, несущественна.

775

Подобно дивертикулярному, ангиодиспластическое кровотечение почти всегда оста- навливается самостоятельно, но рецидивирует даже более часто (25—50 %), чем крово- течение из дивертикула. Как и дивертикулярное, ангиодиспластическое кровотечение час- то происходит в восходящей кишке и терминальном отделе подвздошной кишки.

Колоноскопия может обнаружить кровотечение вследствие ангиодисплазии в 70— 80 % случаев, когда толстая кишка оптимально подготовлена к исследованию. Ангиогра- фия менее надежно выявляет сосудистые пороки развития (35—70 %) и, к сожалению, подтверждает кровотечение гораздо реже. Если выявлены измененные дисплазией сосу- ды, то из-за высокой вероятности повторного кровотечения должны рассматриваться эн- доскопическая электрокоагуляция, лазерное или хирургическое удаление вовлеченной части толстой кишки.

Полипы и карцинома толстой кишки Карцинома толстой кишки чаще вызывает медленную, непрерывную потерю крови,

чем массивное кровотечение. Но левая половина толстой кишки, а также ректальные опу- холи становятся источником обильного кровотечения. Продромальные признаки включа- ют чередование поноса и запора, мелену и схваткообразные боли в животе, с потерей мас- сы тела или без нее. Последовательное ректальное исследование и колоноскопия обычно позволяют обнаружить злокачественное новообразование.

Дивертикулез Дивертикулез характерен для больных старше 40 лет. Хотя при этой патологии часто

выявляется скрытая кровь в кале, дивертикулы обусловливают только в 10—15 % тяже- лых кишечных кровотечений. Кровотечение такого происхождения начинается внезапно, безболезненно и обычно прекращается само по себе, но у 10—25 % пациентов повторяет- ся. Большинство дивертикулов возникает в нисходящей ободочной кишке, но обычно ди- вертикулярное кровотечение происходит справа (50—70 %). Интересно отметить, что оно, как правило, не встречается у пациентов с острым дивертикулитом, для которого харак- терны повышение температуры и боли в нижней части живота.

Ангиография выявляет участок активного кровотечения в 1/3 - 3/4 случаев, и в каче- стве метода терапии можно использовать внутриартериальное введение вазопрессоров. Бариевая клизма редко показана, а ценность колоноскопии обычно снижается из-за боль- шого скопления крови и кала в толстой кишке у неподготовленного больного. Результаты исследования с применением меченых эритроцитов зависят от тяжести кровотечения, и даже когда оно локализуется в толстой кишке, такое исследование не позволяет отличить дивертикулез от ангиодисплазии и карциномы.

Прочие причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ Ишемический колит и образование инфаркта кишечника из-за тромбоза брыже-

ечных сосудов или эмболии могут вызвать некроз и отторжение слизистой оболочки, нек- роз кишок и кровотечение (см. главу 37 "Острый живот"). Существенная потеря крови при ишемическом колите нетипична и в большинстве случаев прекращается самостоятельно. Наиболее частая локализация кровотечения такой этиологии — селезеночный угол и нис- ходящая часть толстой кишки. У больных молодого возраста воспалительное заболевание кишечника может вызвать массивное кровотечение. У таких пациентов к хроническим схваткообразным болям в животе обычно добавляется кровавый понос. Диагноз ставится при колоноскопии, проводится медикаментозное лечение, если массивное постоянное кровотечение не требует колэктомии. Ректальные язвы — другая редкая, но потенциально фатальная причина массивного кровотечения из прямой кишки, которая наиболее часто встречается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. У пациентов с пор- тальной гипертензией причиной массивного кровавого стула может быть ректальный ва- рикоз.

776

ТЕРАПИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ При кровотечении из нижних отделов ЖКТ только меньшинство (примерно 20 %)

пациентов нуждаются в том или ином виде вмешательства. Колоноскопия с использова-

нием лазерной или термической коагуляции почти всегда прекращает кровотечение после удаления полипов, часто останавливает кровотечение, вызванное ангиодисплазией, и ино- гда устраняет кровотечение вследствие дивертикулеза. Осложнения включают перфора- цию кишки и обострение кровотечения.

Ангиографические методы остановки кишечного кровотечения включают внутриар- териальное введение вазопрессина и эмболизацию. Вазопрессоры эффективны прибли- зительно в 90 % эпизодов ангиодисплазии или дивертикулеза. Такая терапия приводит к осложнениям у 5— 15 % больных и к повторным кровотечениям примерно в 50 % случа- ев.

Убольных, которым не показано хирургическое лечение, но у которых применение вазопрессоров оказывается неэффективным, прекратить кровотечение может внутриарте- риальная эмболизация с применением маленьких пробок пенящегося геля. У пациентов с дивертикулярным или ангиодиспластическим кровотечением может быть временно по- лезной эмболизация через ангиографический катетер или селективное введение вазопрес- соров. Однако из-за высокой вероятности повторного кровотечения при ангиодисплазии обычно рекомендуется резекция.

Упациентов с массивным кишечным кровотечением неопределенного происхож- дения диагностическая лапаротомия идентифицирует кровоточащий участок только в 1/3 случаев. Если кровоточащий участок во время лапаротомии не обнаруживается, обычно применяют правостороннюю гемиколэктомию, поскольку в этой области часто встреча- ются и кровоточащий дивертикул, и ангиодиспластические поражения.

Экстренная слепая сегментарная резекция толстой кишки связана со смертностью 30—40 % и примерно с такой же частотой повторного кровотечения. Локализация крово- точащего участка с помощью ангиографии или колоноскопии снижает летальность до 10

%и уменьшает риск рецидива кровотечения. Из-за операционного риска экстренной ко- лэктомии возможность резекции следует рассматривать только для пациентов с массив- ным кровотечением в случае невозможности ангиографии и эмболизации, для больных с многочисленными ангиодиспластическими повреждениями и для пациентов с ангио- дисплазией, у которых электрокоагуляция оказалась неудачной.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Профилактическое лечение может уменьшить частоту кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с высокой степенью риска (например, при длительной ИВЛ или нарушении коагуляции). Методы профилактики включают по-

давление или нейтрализацию кислотности или же защитное обволакивание слизистой оболочки желудка. Лучшей профилактикой, однако, представляется поддержание хоро- шей висцеральной перфузии и как можно более раннее применение энтерального питания.

2.Кровотечение из верхних отделов ЖКТ обычно легко отличить от кровотечения из нижних отделов благодаря выяснению анамнеза и физикальным обследованием. Кро- вавая рвота — надежный признак кровотечения из верхних участков ЖКТ, в то время как кровавый стул может быть результатом кровотечения как из верхних, так и из нижних от- делов.

3.ЭГДС обеспечивает быструю, безопасную и точную диагностику источника кро- вотечения из верхних отделов ЖКТ, предлагая выбор из нескольких методов лечения (инъекционная терапия, тепловое воздействие или многополярная коагуляция), и дает по- лезную прогностическую информацию относительно риска повторного кровотечения.

777

4.За возможным исключением варикоза и язв, содержащих видимые сосуды, боль-

шинство случаев кровотечения из ЖКТ прекращается самостоятельно; следовательно, ле- чение в этих случаях7должно быть поддерживающим. /

5.Значительное кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается менее часто, чем кровотечение из верхнего источника. Если содержимое кишечника может быть эвакуиро- вано, в большинстве случаев этиологический диагноз обеспечивает колоноскопия. При поражении, вызвавшем значительное нижнее кровотечение, другие хорошие диагностиче- ские возможности предоставляют ангиография или сканирование с мечеными эритроци- тами.

ГЛАВА 40

Ожоги и ингаляционные поражения

ОЦЕНКА ОЖОГА

Летальность пострадавших от ожога широко варьируется в зависимости от глубины и размера ожога, состояния здоровья больного, его возраста и наличия сопутствующего поражения органов дыхания. Причина большинства смертельных исходов от ожогов — ингаляция дыма, которая обычно оказывается фатальной, прежде чем пострадавших дос- тавляют в больницу. Среди ранних осложнений после поступления в стационар преобла- дают гиповолемический шок и вызванная дымом обструкция дыхательных путей, а наи- более частым и смертельным поздним осложнением является сепсис. Респираторное по-

вреждение оказывает основное влияние на прогноз и может вдвое увеличить вероятность смерти от любого ожога. Возраст — также важный фактор, определяющий летальность. Например, у 20-летнего пациента, перенесшего 50 % ожог всех слоев кожи, вероятность выживания составляет почти 75 %, в то

время как тот же самый ожог почти всегда фатален для 70-летнего пострадавшего. После того как проходимость дыхательных путей восстановлена и гемодинамика стабили- зирована, пациент должен быть тщательно обследован с целью определить глубину и про- тяженность термического поражения, а ожоги должны быть осторожно промыты и пере- вязаны.

ТЯЖЕСТЬ ОЖОГА Ожоги классифицируются по глубине поражения (частичная или полная) или по тя-

жести повреждения (от I до III степени) (табл. 40.1).

778

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА У взрослых процент поверхности тела, на которую воздействует ожоговое повреж-

дение, можно оценить по "правилу девяток". Это правило устанавливает процент перед- них и задних поверхностей головы, конечностей и туловища от площади полной поверх- ности тела (ППТ) (рис. 40.1).

ТАБЛИЦА 40.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ПО ТЯЖЕСТИ

∙Частичная толщина кожи.

∙** Вся толщина кожи.

ТАБЛИЦА 40.2 КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПОСТРАДАВШИХ

Ожог II степени, охватывающий свыше 20 % ППТ

Ожог III степени, охватывающий свыше 5 % ППТ Любой ожог II или III степени у больных старше 60 лет

Ингаляционные поражения Ожоги по окружности туловища или конечностей

Ожоги руки, лица, ног или промежности

В качестве другой меры можно принять, что площадь ладони пациента составляет приблизительно 1 % от полной ППТ. Оценка всей пораженной поверхности ожогом II или III степени помогает определить объем инфузий жидкости и ожидаемую летальность. Взрослым с обширными или тяжелыми ожогами и большинству обожженных детей тре- буется лечение в ОИТ. Критерии госпитализации приведены в табл. 40.2.

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Вначале ведение пациента с тяжелыми ожогами должно включать внимательную

оценку состояния дыхательных путей и жизненных функций и обеспечение адекватной вентиляции и перфузии. Неадекватная вентиляция или перфузия требуют немедленной коррекции. Если установлено или даже только подозревается с высокой степенью уверен- ности отравление окисью углерода, следует применить 100 % кислород, чтобы ускорить вымывание угарного газа. После обеспечения проходимости дыхательных путей и оксиге- нации следует восстановить ОЦК. Причиной смерти в первые 24 ч после поступления в ОИТ чаще всего является гиповолемический шок. Большинству обожженных взрослых пациентов, которым требуется энергичное восполнение объема, для определения его со- стояния необходимо установить мочевые и центральные венозные или легочные артери- альные катетеры. Хотя инвазивный мониторинг увеличивает риск инфекции, связанной с катетеризацией, интенсивная терапия почти половины всех больных неполноценна, если при восполнении ОЦК руководствуются только такими факторами, как витальные сим- птомы, психический статус и диурез (см. главу 3).

779

Рис. 40.1. Диаграмма ожоговых поверхностей, иллюстрирующая площадь отдельных областей поверхности тела. Цифры соответствуют проценту от общей поверхности тела.

Трудности реанимации обожженных пациентов часто могут быть связаны с пре- ходящей дисфункцией миокарда, возможно, в результате воздействия гуморальных де- прессантов миокарда, таких как α-фактор некроза опухоли.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Ожоги вызывают гиповолемию в результате массивного перемещения жидкости из

внутрисосудистого во внесосудистое пространство и экссудации через поврежденную ко- жу. Также может наступить сгущение крови (из-за внутрисосудистой потери жидкости) или анемия (из-за гемолиза, вызванного воздействием тепла и повреждением сосудов).

При соответствующем восстановлении объема жидкости гемоконцентрация встречается редко. Поскольку гематокрит может меняться в любом направлении, по мере восстанов- ления ОЦК его необходимо часто проверять, добиваясь значений от 30 до 40 %.

Для замещения ОЦК было предложено множество методов. Центральная стратегия

всех методов заключается во введении больших объемов солевых растворов в течение первых, 24 ч. Формула Паркланда — одна из хороших стратегий восполнения жидкости, согласно которой в первые сутки вводят нормальный солевой раствор в дозировке 3—4 мл/кг на 1 % площади ожога от ППТ (табл. 40.3). Обычно половина дефицита жидкости восполняется в первые 8 ч, а остальная часть — в течение следующих 16 ч. (Для целей восполнения жидкости расчетная поверхность области ожога, превышающая 50 %, рассматривается как равная 50 % от ППТ.)

ТАБЛИЦА 40.3 СТРАТЕГИЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ЖИДКОСТИ

Первые 24 ч:

3—4 мл/кг на 1 % ожоговой поверхности от ППТ, раствор Рингера или нормальный

солевой раствор Заместить половину дефицита в первые 8 ч

Заместить вторую половину дефицита в следующие 16 ч Через 24 ч:

продолжать по показаниям инфузию кристаллоидов; возможно добавление коллои- дов обычно требуется добавление свободной воды (D5W) и калия

Задачи:

адекватное центральное венозное давление адекватное артериальное давление выделение мочи 0,5—1,0 мл/кг/ч

Больным с сопутствующим ингаляционным повреждением для успешной реанима- ции может потребоваться на 50 % больше жидкости (до 6 мл/кг на 1 % поверхности ожо-

780

га от ППТ). Всем методам возмещения потери жидкости сопутствует развитие отека тка- ней, однако при вливании гипертонического (250 ммоль/л) солевого раствора процесс восстановления гемодинамики протекает с выраженным отеком. Хотя обычно постра- давшему от ожога трудно передозировать введение жидкости, одним из клинических при- знаков чрезмерной инфузии является выделение мочи, постоянно превышающее 2 мл/кг/ч. После восполнения объема жидкости может потребоваться допамин, чтобы под- держать адекватные сердечный выброс, артериальное давление и выделение мочи. Необ- ходимо по возможности избегать высоких доз α-адренергических агонистов (напри- мер, норадреналина) из-за их свойства уменьшать питающий кровоток в уже поврежден- ной коже.

Через 24 ч потребность в натрии уменьшается, проницаемость поврежденных сосу- дов снижается. Теперь в больших количествах вводят свободную воду и коллоиды, чтобы поддержать ОЦК и электролитный баланс. После первых 24 ч потери воды на испарение можно рассчитать по следующей формуле:

Почасовая потеря воды (в мл) = (25 + 1 % области ожога) х (ППТ в м2).

В соответствии с расчетами по этой формуле пациент с площадью ожога 25 % и ППТ величиной 2 м2 теряет приблизительно 100 мл воды в час. В пределах первых суток после ожога коллоиды не обладают большим преимуществом перед кристаллоидами, потому что недавно поврежденная сосудистая сеть не в состоянии удержать даже большие моле- кулы коллоида.

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ Осложнения со стороны дыхательных путей - частая причина ранней смерти обож-

женных больных. Тяжесть повреждения дыхательных путей помогают понять анамнез и физикальное обследование (табл. 40.4). Эти повреждения и ожоги вызывают дыхательные осложнения посредством пяти основных механизмов:

1)обструкции дыхательных путей;

2)вдыхания токсичных веществ;

3)увеличенного метаболизма повышенной потребности в вентиляции;

4) нарушения защитных механизмов организма;

5) развития поздних обструктивных и рестриктивных заболеваний легких.

ТАБЛИЦА 40.4

ПРИЧИНЫ РЕСПИРАТОРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Пребывание в замкнутом пространстве Потеря сознания Ожоги носа, рта или лица

Угольная пыль в мокроте Охриплость или стридор

Повреждение дыхательных путей во время бронхоскопии Отек легких, выявленный рентгенографически

Обструкция дыхательных путей Горячие газы, особенно пар (из-за его высокой теплоемкости), могут быстро вызвать

обструкцию верхних дыхательных путей и бронхоспазм, а вызванный высокой темпера- турой отек ткани может развиваться в течение 24—48 ч после поражения. У больных с ожогами лица или шеи, которые кажутся несущественными во время поступления в ОИТ, иногда мгновенно развивается отек, который ведет к угрожающей жизни обструкции ды- хательных путей. Поэтому больных с ожогами лица или шеи II или III степени следует, как правило, интубировать в первые часы госпитализации. Отказ от применения этого принципа приводит к ситуациям, в которых массивный отек ткани сделает интубацию не- возможной. Если интубация показана, необходимо вводить оротрахеальную трубку боль-