Марини. Медицина критических ситуаций

751

вень постепенно снижается, примерно у 1/3 пациентов с клиническими и рентгенологиче- скими проявлениями острого панкреатита уровень амилазы в сыворотке не повышен.

ТАБЛИЦА 38.3 ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ АМИЛАЗЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПАНКРЕА-

ТИТОМ

Хронический алкоголизм Макроамилаземия Брыжеечная ишемия Введение морфина Рак легких Операции

Почечная недостаточность Диабетический кетоацидоз Травма брюшной полости Перфорация дуоденальной язвы Тонкокишечная непроходимость Эктопическая беременность Заболевания желчного пузыря Печеночная недостаточность Опухоли яичников Введение гидроксиэтил крахмала

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Частые случаи ложноположительных и ложноотрицательных результатов огра- ничивают клиническую ценность клиренс-тестов амилазы. Например, почечная недоста- точность — одно из многих состояний, которые увеличивают отношение клиренса амила- зы к клиренсу креатинина.

Липаза — более специфичный индикатор панкреатита, чем амилаза. Она достигает максимума позже и выводится медленнее, чем амилаза, оставаясь повышенной до 14 дней. Это может помочь поставить диагноз больному, который поступил для лечения не в нача- ле заболевания. К сожалению, определить динамику уровня липазы во времени может не всякая лаборатория.

В отличие от амилазы липаза редко бывает повышенной у пациентов с ожогами, диа- бетическим кетоацидозом, инфекцией тазовых органов, дисфункцией слюнных желез или макроамилаземией, но, как и амилаза, может быть повышенной при почечной недоста- точности. Анализы трипсиногена, метемальбумина, эластазы и фосфолипазы А являются неспецифичными тестами, используемыми для подтверждения диагноза панкреатита, но ни один из них не продемонстрировал какого-либо практического преимущества перед определением амилазы или липазы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография грудной клетки обычно выявляет ателектазы в нижних долях

обоих легких, высокое стояние диафрагмы или плевральный выпот. Два последних при- знака у пациентов с нарушенным сознанием могут быть начальными положениями основ- ного поддиафрагмального воспалительного процесса. Распространенные очаги свидетель- ствуют об остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Снимки брюшной полости не имеют диагностического значения, но могут показать сопутствующие признаки ло- кальной непроходимости кишечника типа "признак сокращения толстой кишки". При панкреатите свободный воздух может поступать в брюшную полость вследствие прободе- ния язвы. Появление "воздушного пузыря" вблизи поджелудочной железы, кальцинозы, сопутствующие хроническому панкреатиту, асцит и расширение дуоденального изгиба в

752

верхней части желудочно-кишечного тракта указывают на другие причины. Воспаление забрюшинной клетчатки может вызвать затемнение поясничных полей.

При боли в животе удобно прибегнуть к ультразвуковой томографии брюшной по- лости у постели больного, но из-за газов в кишечнике или ожирения оптимально визуали- зировать поджелудочную железу у 40 % пациентов не удается. УЗТ подходит для обнару- жения желчных конкрементов и расширения желчного протока, а также позволяет наблю- дать течение ложных кист поджелудочной железы, но она менее эффективна, чем при об- наружении или контроле развития панкреатита и большинства его осложнений.

КТ — оптимальный метод визуализации поджелудочной железы, поскольку на ре- зультат не влияют телосложение пациента или присутствие в кишечнике газов. КТ выяв- ляет некоторые рентгенологические отклонения у 2/3 всех пациентов, страдающих пан- креатитом (панкреатический отек и некроз или скопление жидкости в перипанкреатиче- ской области), и патологию у всех больных с тяжелым заболеванием, но она обеспечивает этиологический диагноз менее чем в 25 % случаев. Не все больные с панкреатитом долж- ны подвергаться КТ-сканированию; диагноз и этиология панкреатита очевидны у боль- шинства пациентов после сбора анамнеза, физикального обследования и определения амилазы сыворотки.

Для подтверждения диагноза панкреатита была разработана надежная система оцен- ки его тяжести на основании результатов КТ (табл. 38.4).

По этой системе увеличение поджелудочной железы, воспаление окружающих тка- ней, скопление перипанкреатической жидкости и зона панкреонекроза имеют обратную корреляцию с прогнозом. Летальность может быть меньше 5 % при оценке от 0 до 3 бал- лов, но повышается до 15—20 % при оценке от 7 до 10.

ТАБЛИЦА 38.4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПАНКРЕАТИТА ПО КОМПЬЮТЕРНОЙ ТО-

При оценке выше 7 баллов поздние осложнения почти неизбежны.

КТ прогностически целесообразна, но особенно ценна для документирования позд- них осложнений в виде перипанкреатического скопления жидкости, формирования лож- ных кист, некроза и развития абсцесса и свища. Аспирация под контролем КТ позволяет установить инфекцию, но терапевтическая роль дренажа спорна. Чрескожная аспирация бывает неудачной, если жидкость очень вязкая или же доступ к ней сильно затруднен. У пациентов, состояние которых не дает возможности произвести обычное хирургическое вмешательство, дренаж под контролем КТ может служить временной мерой. К сожале- нию, КТ-сканирование — метод относительно дорогой, неудобный и связан с транспорти- ровкой пациента в специальное отделение. Получение магнитно-резонансного изображе-

753

ния (МРИ) требует времени, не всегда доступно и в настоящее время, по-видимому, мало что дает для диагностики или терапии панкреатита.

Поскольку ЭРХП может усиливать острое воспаление и вызвать инфицирование, эта методика, вероятно, подходит лишь для пациентов с травматическим панкреатитом или острым панкреатитом, когда предполагается извлечение камней. В травматических случа- ях ЭРХП визуализирует поврежденный панкреатический проток, помогая определить план операции. При умеренной тяжести панкреатита, вызванного желчными конкремен- тами, ЭРХП позволяет извлекать камни (со сфинктеротомией или без нее), уменьшает пребывание в стационаре, сокращает число осложнений и летальность. Чтобы предотвра- тить резкое обострение, извлекать камни следует до истечения 24—48 ч после выявления симптомов. ЭРХП также целесообразна при первых эпизодах панкреатита у больных старше 40 лет, у которых чаще отмечаются опухоли фатерова соска и расщепление под- желудочной железы.

ПРОГНОЗ Как и при других критических состояниях, прогноз в значительной степени опреде-

ляется числом пораженных органов и выраженностью их повреждения (см. главу 27 "Син- дром сепсиса"). Прогнозирование исхода при панкреатите — широко изученная область.

Специфические клинические опасности его течения были сведены в шкалах Рансона и Глазго (табл. 38.5). Эти шкалы используются в дополнение к приведенной выше системе оценки, основанной на КТ-сканировании. Для больных, имеющих менее трех признаков по критериям Рансона, прогноз благоприятен, в то время как при наличии более шести признаков пациенты редко остаются в живых. Аналогичным образом разработана и упро- щенная шкала Глазго. Самый плохой прогноз связан с геморрагическим панкреатитом (обычно неалкогольной этиологии).

ТАБЛИЦА 38.5 КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ОСТРОМ ПАН-

КРЕАТИТЕ Шкала Рансона

Возраст более 55 лет Кальций менее 8 мг/дл Глюкоза более 200 мг/дл

ОРДС

Лейкоцитоз более 16 000 B 1 мм3 Азот мочевины более 5 мг/дл ЛДГ более 350 ед/дл

Снижение гематокрита Дефицит оснований более 4 мэкв/л Избыточный ОЦК более 6 л

Упрощенная шкала Глазго

Возраст более 55 лет Кальций менее 8 мг/дл Глюкоза более 180 мг/дл РаО2 менее 60 мм рт. ст.

Лейкоциты более 15 000 B 1 мм3 Азот мочевины более 45 мг/дл ЛДГ более 600 ед/л Альбумин менее 3,2 г/дл

Смерть от панкреатита алкогольной этиологии обычно встречается в начале стацио- нарного лечения, часто в результате гиповолемии, в то время как смерть от панкреатита,

754

вызванного желчными конкрементами, обычно наступает позже, как результат сепсиса, развивающегося под влиянием некроза ткани поджелудочной железы. Так как лаваж брюшной полости представляет известный риск и не обеспечивает значительного улуч- шения прогноза по системе оценки результата КТ или по приведенным выше шкалам, его применение следует ограничить случаями диагностической неопределенности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В целях лечения острого панкреатита были экспериментально опробованы разнооб-

разные средства (например, кортикостероиды, антихолинергические препараты, блока- торы гистамина) (табл. 38.6), но данные в пользу их применения немногочисленны. По- этому лечение острого панкреатита остается поддерживающим.

Поскольку часто встречается снижение циркулирующего объема крови, адекватное восстановление жидкости остается ключевым пунктом начального лечения. Общие при- чины гиповолемии включают внесосудистые ("третий сектор") потери в поджелудочную железу и забрюшинное пространство, внутрикишечную секвестрацию (из-за непроходи- мости кишечника) и рвоту.

Отказ от перорального питания направлен на уменьшение синтеза панкреатических ферментов и их секрецию. К сожалению, мало что подтверждает возможность таким обра- зом ускорить разрешение воспаления. Прибегают к непрерывной аспирации содержимого желудка через носовой зонд, чтобы уменьшить подачу кислоты к двенадцатиперстной кишке и тем самым снизить стимуляцию поджелудочной железы, но и эта мера способст- вует разрешению. Тем не менее такая аспирация может помочь снизить дискомфорт, свя- занный с непроходимостью кишечника, или трудноустранимую рвоту. Аналогичным об- разом, подавление секреции желудочной кислоты блокаторами гистамина, уменьшая ве- роятность образования стрессорных язв и кровотечения из верхней части желудочно- кишечного тракта, не влияет на течение острого панкреатита. Гормональное подавление панкреатической секреции соматостатином может быть целесообразным, если применяет- ся на ранней стадии тяжелого панкреатита.

ТАБЛИЦА 38.6 СПОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Холинолитические средства Циметидин Глюкагон

Постоянная аспирация через назогастральный зонд Профилактические антибиотики Полное парентеральное питание

Ингибиторы протеолитических ферментов (апронтинин и гордокс)

Свежезамороженная плазма Индометацин Перитонеальный лаваж Соматостатин

Необходимость полного парентерального питания (ППП) следует рассматривать для больных, питание которых прекращали более чем на три—пять дней. Хотя ППП не обла- дает терапевтическим эффектом в разрешении панкреатита, оно обеспечивает некоторую степень питательной поддержки. Внутривенное введение аминокислот при ППП стимули- рует выделение желудочной кислоты, но нет никаких доказательств, что аминокислоты или липиды усиливают острый панкреатит.

755

Если для уменьшения боли используют наркотики, многие предпочитают меперидин морфину, который может вызывать спазм сфинктера Одди, однако преимущества одного наркотика перед другими не доказаны.

Профилактическое применение антибиотиков во всех случаях панкреатита не пока- зано. Но из-за высокой частоты инфекции желчного тракта в случае панкреатита, вызван- ного желчными конкрементами, есть основание назначать антибиотики, направленные против тонкокишечных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов и энтерококков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Перитонеальный лаваж может сыграть определенную диагностическую роль при не-

обходимости дифференцировать острый панкреатит от перфорации или травмы полого органа, однако нет данных о том, что эта процедура уменьшает тяжесть течения острого панкреатита или смертность от него. Не исключено, однако, что он может принести поль- зу небольшой группе пациентов с тяжелым или геморрагическим развитием заболевания.

Оперативные вмешательства показаны не всем больным острым панкреатитом и должны осуществляться в случаях панкреатита, развившегося вследствие образования

желчных конкрементов и установленного с помощью биохимического и ультразвукового исследования, а также при травматическом повреждении желчного протока.

Существует четыре главных показания для лапаротомии у больных острым панкреа- титом, находящихся в критическом состоянии, — "четыре Д": а) декомпрессия желчной преграды; б) диагностическая неопределенность; в) дренаж инфицированной некротиче- ской панкреатической ткани и г) дальнейшее ухудшение при консервативной терапии.

Прямое показание к раннему вмешательству — обструктивный холедохолитиаз. Ле- тальность, обусловленная не леченым панкреатитом, развившимся вследствие образова- ния желчных конкрементов, достигает 50 %, но резко снижается при раннем хирургиче- ском вмешательстве. Будучи выполненным в пределах 48 ч, эндоскопическое удаление камней, по-видимому, не менее успешно, чем хирургическое вмешательство, излечивает панкреатит, повышая выживаемость и сокращая инфекционные осложнения у пациентов с умеренно тяжелым течением болезни. Даже при том, что большинство случаев панкреати- та вследствие образования желчных конкрементов разрешается самостоятельно, удаление остаточных камней резко уменьшает риск повторения заболевания.

Раннее хирургическое вмешательство также показано при неопределенности диагно- за, когда при другой патологии (например, перфорации полого органа, разрыве аневриз- мы, нарушении мезентериального кровообращения) оно становится жизненно необходи- мым. Поздние осложнения, включая неразрешающуюся ложную кисту, инфицированный некроз поджелудочной железы, формирование свища и вызванное панкреатитом кровоте- чение, также являются показаниями к операции. От резекции поджелудочной железы как средства лечения острого панкреатита отказались, так как она сопровождается высокой смертностью и не уменьшает вероятности осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ИНФЕКЦИЯ

Инфекционные осложнения — самая частая причина смерти при остром панкреати- те, лежащая в основе 25 % всех летальных исходов. К наиболее распространенным гной- ным осложнениям относятся панкреатический или поддиафрагмальный абсцесс, холангит, инфекция мочевыводящих путей и перитонит. Было доказано, что аспирация через тон- кую иглу, вводимую под контролем КТ-сканирования, является безопасным и эффектив- ным диагностическим методом при образовании участков некроза или скопления жидко- сти в области поджелудочной железы. Когда это возможно, терапию антибиотиками сле-

дует проводить с учетом характера бактериальной флоры в соответствующих жидкостях организма, определяемого с помощью окраски по Граму или посева. Однако если нет уве- ренности относительно очага или возбудителя инфекции, антибиотики должны быть на-

756

правлены против грамотрицательных аэробов, анаэробов и стафилококков. Наиболее час- тые бактерии, выделяемые из панкреатической ткани, перечислены в табл. 38.7.

БАКТЕРИИ, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ

Escherichia coli

Разновидности Pseudomonas

Смешанные анаэробные возбудители инфекции

Staphylococci Виды Klebsiella Р

азновидности Proteus Streptococci

Разновидности Enterobacter

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У больных панкреатитом гипоксемия встречается часто — почти у 2/3 всех пациен-

тов; у 1/3 пациентов развиваются инфильтраты, ателектаз или плевральный выпот. Гидро- статический отек легких часто осложняет неконтролируемую инфузионную терапию. Плевральный выпот обычно имеет экссудативный характер, причем возможен левосто- ронний, двусторонний или правосторонний выпот. В большинстве случаев выпот следует эвакуировать при помощи пункции, чтобы исключить возможность эмпиемы, особенно если жидкость появляется внезапно или на поздней стадии панкреатита. Нередко встре- чаются пневмония и жировая эмболия. ОРДС, наиболее тяжелое осложнение, встречается в 10— 20 % всех случаев панкреатита, чаще всего у пациентов с тяжелым течением забо- левания. Этиология этого синдрома неясна, но, возможно, связана с проникновением в систему кровообращения активированных ферментов.

КОАГУЛОПАТИИ Панкреатическое воспаление обычно активизирует каскад коагуляции, но клиниче-

ские проявления коагулопатии редки. Хотя кровотечения встречаются чаще, чем повы- шенная свертываемость крови, острый панкреатит может осложниться тромбозом селезе- ночной или воротной вены.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ Для острого панкреатита характерны разнообразные нарушения баланса жидкости и

электролитов (см. главу 13 "Нарушения водно-электролитного баланса"). После начала острого панкреатита в течение нескольких недель может сохраняться гипокальциемия.

Содержание общего и ионизированного кальция обычно достигает самого низкого уровня (7—8 мг/дл) приблизительно через пять дней после начала болей. Хотя гипокальциемия встречается часто, ее клинические проявления редки. Она возникает под влиянием фор- мирования в брюшной полости кальциевых комплексов, гипоальбуминемии и увеличен- ной секреции глюкагона или тиреокальцитонина. Лечение проводится, как в любом случае симптоматической гипокальциемии. У некоторых пациентов с гипотензией, устойчивой к восполнению ОЦК и вазопрессорной терапии, введение хлористого кальция может быстро повысить артериальное давление.

Содержание магния в сыворотке может быть сниженным вследствие рвоты, диареи, недостаточного поступления его с пищей или депонирования в некротизированном жире. Гипомагнезиемия, особенно часто отмечаемая при остром панкреатите, вызванном алко- голем, может провоцировать резистентную гипокалиемию и гипокальциемию.

КРОВОТЕЧЕНИЕ Воспаление и ложные кисты поджелудочной железы могут разрушить главные сосу-

ды, что приводит к массивным кровотечениям в желудочно-кишечный тракт, брюшную

757

полость или в забрюшинное пространство. Возможно, что эрозия сосудов возникает из-за воздействия протеолитических ферментов и прямого некроза вследствие давления, оказы- ваемого ложными кистами. У больных панкреатитом отмечается склонность к возникно- вению других геморрагических осложнений, включая образование в желудке острых язв, язвенную болезнь желудка, варикозное кровотечение и тромбоз селезеночной вены.

Только у 10 % пациентов выявляется кровоизлияние непосредственно в паренхиму поджелудочной железы, но это состояние — геморрагический панкреатит — сопровожда- ется очень высокой летальностью, связанной в значительной степени с последующей ин- фекцией в некротических тканях. Геморрагический панкреатит не имеет никаких отли- чительных клинических особенностей. Хотя диагноз устанавливается по наличию метге- моглобина в перитонеальной жидкости, его появление может обусловить фактически лю- бой источник внутриперитонеальной крови. Нарушения коагуляции, которые сопровож- дают острый панкреатит, усугубляют тенденцию к геморрагии независимо от источника кровотечения. Попытки специфического лечения острого геморрагического панкреатита, включая резекцию поджелудочной железы и перитонеальный лаваж, имеют ограни- ченную эффективность.

ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Острая почечная недостаточность встречается приблизительно у 25 % всех пациен-

тов с острым панкреатитом, связанная с ней летальность достигает почти 80 %. Наиболее частые причины этого осложнения — гиповолемия, гипотензия, сепсис и повреждения почек лекарственными средствами.

АСЦИТ Острый панкреатит может вызвать асцит, когда транссудат переходит в брюшную

полость из забрюшинного пространства или когда разрушение панкреатического протока вызывает проникновение жидкости в брюшную полость. Когда секрет поджелудочной железы попадает в брюшную полость, интенсивное воспаление брюшины вызывает мас- сивную экссудацию ("панкреатические асциты"). Явное разрушение панкреатического протока обычно сопровождает травматический или острый геморрагический панкреатит. При этом уровень амилазы в накапливающейся жидкости обычно превышает ее содержа- ние в плазме, часто достигая более 1000 ед/л. Для спонтанного прекращения панкреатиче- ской экссудации и разрешения асцита может потребоваться от 3 до 6 нед постельного ре- жима и парентерального питания. Хирургическое лечение показано при развитии стойко- го свища, и решение о таком вмешательстве следует принимать на основании ЭРХП.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При остром панкреатите встречается пять местных осложнений. Ложные кисты, ско-

пления жидкости, формируются примерно в половине всех случаев и обычно развиваются в первые 3 нед болезни. Они чаще всего возникают при тяжелом течении острого пан- креатита. Приблизительно в 40 % случаев они могут быть обнаружены при пальпации брюшной полости, а в остальных случаях — путем ультразвукового исследования или с помощью КТ-сканирования. К счастью, половина всех ложных кист быстро рассасывает- ся. Для самопроизвольного разрешения остальных случаев иногда требуется 6 мес или бо- лее длительный срок. Дренаж или иссечение ложной кисты часто оказывается трудным: больным с острыми осложнениями или с постоянными, приводящими к нетрудоспособно- сти симптомами показано хирургическое вмешательство. Снижение гематокрита с при- знаками шока и вздутия живота является доводом в пользу немедленной операции.

Флегмоны — плотные массы отвердевшей поджелудочной железы, которые пальпи- руются в брюшной полости или обнаруживаются с помощью КТ. Флегмоны следует по- дозревать у пациентов с постоянно повышенной температурой, болью в животе и слабо-

758

стью, особенно если сохраняется лейкоцитоз. Большинство флегмон самостоятельно рас- сасывается в пределах 10—14 дней.

Панкреатический абсцесс — неопределенный термин, используемый для обозначе- ния разнообразных скоплений некротических тканей поджелудочной железы. В настоя- щее время это осложнение называют более описательно — "инфицированный некроти- ческий панкреатит".

Инфицированный некроз встречается только в 1 — 10 % всех случаев, но намного более типичен для клинически тяжелых случаев, особенно вызванных непроходимостью желчного тракта. Инфекция формируется в панкреатическом русле поздно, обычно после 3—4 нед болезни, зачастую после периода кажущегося улучшения. Формирование абс-

цесса обнаруживается на рентгенограмме в виде уровня жидкости в малом сальнике или в форме газовых пузырей в панкреатическом русле. Немногим больше половины инфици- рованных перипанкреатических скоплений являются многомикробными, с преобладанием тонкокишечных грамотрицательных видов. В таких случаях показаны оперативное или пункционное дренирование (катетерный дренаж менее успешен, чем операция) и ан- тибиотики, ориентированные на определенные культуры. При нагноении на ранней ста- дии бывает достаточно внешнего дренажа. Внутренний дренаж обычно требуется при поздних осложнениях. Локальное самопереваривание может привести к формированию свищей. Они соединяют поджелудочную железу с толстой кишкой, желудком, двена- дцатиперстной кишкой, желчным протоком, тонкой кишкой или открываются наружу.

Повторные приступы острого панкреатита могут привести к развитию хронического панкреатита — заболеванию, характеризующемуся болями и дефицитом эндокринной и экзокринной панкреатической функции (диабет и мальабсорбция).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ 1. Этанол и желчные конкременты считаются причиной большинства случаев остро-

фичны, на их результаты влияет почечная недостаточность.

3.Ультразвуковое исследование позволяет с высокой степенью надежности обнару- жить желчные конкременты, обусловливающие панкреатит и обструкцию желчного про- тока, но возможность с помощью УЗТ визуализировать перипанкреатический отек, не вы- званный конкрементами, ограничена. Оптимальный метод получения изображения с тем, чтобы выявить панкреатит и определить его стадию, — компьютерная томография. Бази- рующиеся на этом методе системы контроля обеспечивают прогностическую информа- цию.

4.Терапия панкреатита носит в значительной степени поддерживающий характер и состоит главным образом в инфузии жидкости и электролитов, а также в лечении инфек- ции. При непроходимости желчевыводящих путей необходимо устранить вызвавший об- струкцию фактор.

5.Хирургическое лечение панкреатита имеет ограниченную ценность. Оно целесо- образно в случаях, когда требуется декомпрессия желчного тракта или дренаж некротиче- ского панкреатического материала.

759

ГЛАВА 39

Желудочно-кишечное кровотечение

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — частая проблема, которая бывает в основном трех видов: а) явное, тяжелое кровотечение из верхних отделов ЖКТ у молодых и в остальном здоровых пациентов, которое и послужило причиной поступления

вОИТ; б) менее интенсивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ у пациентов стар- шего возраста, в остальном здоровых; в) начавшееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ у пациентов ОИТ, которые страдают заболеваниями ряда органных систем. По- следнее проявление стало намного более редким после широкого распространения фарма- кологической профилактики, введения энтерального питания на раннем этапе и при боль- шем внимании к восстановлению и поддержанию системной оксигенации и перфузии. Значительное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, которое является причиной поступ- ления в ОИТ, — наиболее частое и выраженное из этих проявлений, оно и будет основ- ным предметом данного обсуждения. Наиболее трудная клиническая ситуация возникает тогда, когда кровотечение (из верхних или более низких отделов) развивается у пациентов

вкритическом состоянии, но источник кровотечения остается неясным, несмотря на ши- рокие обследования.

Идентифицировано несколько факторов, предопределяющих плохой прогноз незави- симо от источника: кровотечения, большой объем кровопотери, кровотечение из невыяс- ненного очага, преклонный возраст или присутствие полиорганной недостаточности. Весьма неблагоприятен прогноз, если почечная недостаточность сочетается с печеночной паренхиматозной недостаточностью.

НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ТЕРАПИЯ В случае заметного кровотечения из верхних или нижних отделов ЖКТ следует пре-

жде всего обратить внимание на получение краткого анамнеза и обследование ви- тальных функций, обеспечение стабильной проходимости дыхательных путей и венти- ляции и установку системы для внутривенного доступа. Затем должна быть сделана по- пытка дифференцировать локализацию места кровотечения, чтобы оптимально направить диагностические и терапевтические вмешательства. В этом отношении история заболе- вания может быть очень показательной. Ключевыми пунктами являются продолжи- тельность кровотечения и объем кровопотери, зарегистрированная ранее язвенная бо-

кровавая рвота редко является результатом кровотечения из нижних отделов ЖКТ. На-

760

против, выделение красной крови из прямой кишки может быть следствием кро- вотечения из любой части ЖКТ.

Наличие бледности мало помогает оценить тяжесть кровотечения. Кровоподтеки мо- гут указывать на наличие коагулопатии. Артериовенозные пороки развития в коже или слизистых оболочках иногда сигнализируют о присутствии синдрома Ослера— Рандю, Вебера или болезни фон Виллебранда. Если нет сопутствующей инфекции, то у пациентов с кровотечением из ЖКТ повышение температуры отмечается редко. Тахипноэ может быть адекватной компенсаторной реакцией на массивную кровопотерю, и возникший из- за нее метаболический ацидоз — результатом аспирации крови и рвотных масс или только проявлением беспокойства. Аналогичным образом тахикардия указывает на снижение ОЦК, но в некоторых случаях развивается и у

больных с минимальной потерей жидкости. Быстро определить внутрисосудистый объем удается по реакции пульса и артериального давления на изменение положения тела. Снижение артериального давления на 20 мм рт. ст., когда пациент перемещается из поло- жения лежа на спине в вертикальную позицию, указывает на 20 % или большую потерю внутрисосудистого объема. Шок, наблюдаемый в положении лежа на спине, свидетельст- вует о 40 % потере ОЦК.

Ступор или кома могут быть результатом одной только гипотензии, но часто сигна- лизируют о присутствии печеночной энцефалопатии. У пациентов с измененным по этой

причине психическим статусом нередко наблюдаются физические проявления цирроза (например, желтуха, ладонная эритема, гинекомастия, асцит, паукообразные гемангиомы, "голова медузы").

Независимо от источника кровотечения в периферические вены должны быть уста- новлены по крайней мере два больших катетера (размер 14— 16), чтобы обеспечить быст- рую инфузию жидкости и крови. Центральный венозный катетер не всегда необходим. Во время введения катетера следует взять пробу крови для анализа гематокрита, электроли- тов, креатинина, проверки функции печени, протромбинового времени и индекса тромбо- цитов. Пробы крови также должны быть направлены для определения групповой принад- лежности и перекрестной совместимости. Основные принципы поддержки кро- вообращения и трансфузии приведены соответственно в главах 3 и 14, однако несколько положений следует подчеркнуть. Прежде всего главное следствие тяжелого желудочно- кишечного кровотечения заключается в снижении ОЦК, поэтому лучше начинать терапию не с введения вазопрессоров, а с инфузии изотонического кристаллоидного раствора в период, пока нельзя приступить к гемотрансфузии. Коллоидные растворы не обладают значительным преимуществом перед кристаллоидами, несмотря на тот факт, что для уве-

всегда имеются под рукой и обходятся в 10—100 раз дороже. Гемотрансфузию лучше все- го выполнять, используя компоненты крови и регулярно определяя гематокрит, индекс тромбоцитов и протромбиновое время. Нет необходимости переливать цельную кровь. Тромбоцитопения или дефицит фактора свертывающей системы крови должны быть бы- стро откорректированы, чтобы добиться гемостаза. Разумными целями трансфузии счи- тают количество тромбоцитов выше 100 000 в 1 мм3, нормальное протромбиновое время и уровень гематокрита 30%. Более высокие значения гематокрита могут потребоваться больным с продолжающимися критическими проблемами доставки кислорода, в част- ности с ишемией миокарда или инсультом. Большинству пациентов с кровотечением из

верхних отделов ЖКТ для контроля скорости кровотечения можно осторожно ввести желудочный зонд через нос или рот. Хотя это и спорно, исключения возможны у больных с установленным или подозреваемым варикозным расширением вен пищевода или син- дромом Маллори—Вейсса, у которых введение зонда теоретически могло бы усугубить кровотечение. Больным с нарушенной функцией печени бывает показана эвакуация крови из кишечника, которая может провоцировать печеночную энцефалопатию, но кровь —