Марини. Медицина критических ситуаций

721

Среднее АД = 80 РаСО2 = 40 ВЧД = 25 ДМП = 55 Среднее АД = 80 РаСО2 = 25 ВЧД= 10 ДМП = 70

Рис. 35.4. Воздействие гипервентиляции на кровоток и объем поврежденного и неповрежденного моз-

га.

Дренажная вентрикулостомия Выведение ликвора может быстро снизить ВЧД, особенно когда система сбаланси-

рована на резко повышающейся части кривой ВЧД—объем (см. рис. 35.2). Поскольку про- дукция спинномозговой жидкости — непрерывный процесс, результаты периодического удаления являются временными (действуют менее 2 ч). Системы для непрерывного дренажа ликвора, поддерживающие ВЧД на данном гидростатическом уровне, эффектив- ны при снижении ВЧД, но увеличивают риск инфицирования.

Тем не менее ликворный дренаж имеет определенный смысл при блокаде лик- вороотводящей системы (например, свернувшейся в IV желудочке кровью). Здесь дренаж спинномозговой жидкости, пока происходит лизис сгустков (приблизительно пять— семь дней), может оказаться жизненно необходимым. Удаление ликвора в поясничной об- ласти может спровоцировать вклинение продолговатого мозга в затылочном отверстии, увеличивая градиент транстенториального давления.

Операция Прямое воздействие, на причину увеличения ВЧД может быть показано при таких

обстоятельствах, как обструктивная гидроцефалия (устраняемая шунтированием), опухоль или массивное, но очаговое кровоизлияние (особенно в мозжечок). Быстрая эвакуация большой субдуральной гематомы может стать спасительной, и, если нужно, она выполня- ется у постели больного. Эффективной, хотя и временной мерой служит удаление череп- ного лоскута.

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СНИЖЕНИЕ МОЗГОВОГО МЕТАБОЛИЗМА

Лихорадка и возбуждение значительно увеличивают метаболические потребности мозга, и их следует предупреждать, однако использование методов снижения темпера- туры (например, при помощи охлаждающих одеял), которые стимулируют дрожь, может оказаться серьезной ошибкой.

Больные в полубессознательном состоянии становятся еще более возбужденными, что вызывает увеличение мозгового метаболизма и рост внутригрудного и внутричереп- ного давления. Предпочтительны жаропонижающие средства. Высокая доза барбитуратов уменьшает мозговой метаболизм и кровоток, и поэтому была выдвинута гипотеза, что они имеют защитное влияние на поврежденный мозг. Роль барбитуратов при черепно- мозговой травме противоречива, и решение начать лечение ими должно тщательно взве- шиваться. Они угнетают сердечно-сосудистую функцию и ослабляют сигналы ЭЭГ и кли- нические параметры, используемые для неврологической оценки. Применение барбиту- ратов при повреждениях головы, вероятно, делает необходимым мониторинг ВЧД. В

722

качестве альтернативы барбитуратам для уменьшения потребления мозгом кислорода мо- гут использоваться бензодиазепины.

СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ Восстановление нарушенного после травмы мозга сознания может быть длительным

процессом, намного более долгим, чем после нетравматической комы. Нередко постра- давшим с черепно-мозговой травмой требуется год или более для нормализации их функ- ционального уровня, и они остаются ослабленными еще долго после травмы. Когда острая стадия проходит, необходима бдительность, чтобы повторные осложнения не воспрепят- ствовали возвращению к нормальному состоянию. Слишком часто метаболические рас- стройства (самопроизвольные или Ятрогенные) вызывают стойкое угнетение сознания. Применяемые для его лечения средства: диуретики, стероиды, ограничение жидкости, ос- мотические средства и т. п. — могут вызывать гиперосмолярность, гиповолемию, гиперг- ликемию и гипонатриемию.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ 1. Первичными мерами для пострадавших от травмы с потенциальным повреждени-

ем головы или позвоночника является обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции, оксигенации и эффективного кровообращения. Когда эти цели достигнуты, особое внимание должно быть уделено иммобилизации шейного отдела позвоночника.

гих (если не в большинстве) случаях существенной травмы головы или позвоночника по- казано КТ-сканирование головы, чтобы оценить возможности хирургической коррекции повреждения.

3. По возможности пациенты с травмой головы и позвоночника должны лечиться в специализированном неврологическом ОИТ с предоставлением квалифицированной ней- рохирургической консультации.

4. После стабилизации самую большую опасность представляют тривиальные ме- дицинские проблемы, включающие непроходимость кишечника, образование стрес- сорной язвы желудка, инфекцию мочевых путей, аспирацию, ателектаз, тромбоз глубоких вен и пролежни. В отношении каждого из этих осложнений должны быть как можно ско- рее приняты соответствующие профилактические меры.

5. Повышение ВЧД — частый вторичный механизм, вызывающий позднее или вто- ричное повреждение мозга. К сожалению, меры для снижения ВЧД, такие как гипервен- тиляция, кортикостероиды, диуретики и осмотические агенты, не особенно эффективны в случае отека, обусловленного травмой, и все эти меры потенциально вызывают осложне- ния.

723

ГЛАВА 36

Травма грудной клетки

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Каждый год от травмы грудной клетки страдают почти 500 000 американцев. В большинстве случаев это непроникающие повреждения, возникающие вследствие автомо- бильных аварий. При фатальных катастрофах более половины случаев смерти непосред- ственно вызвано тяжелой торакальной травмой. К счастью, выживают большинство по- страдавших, которых успевают доставить в больницу. Большая часть смертельных исхо- дов на месте происшествия обусловлена неизлечимыми повреждениями, такими как раз- рыв аорты.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Тупая травма грудной клетки может вызвать пневмоторакс, нарушение функций

нервной системы, дыхательную недостаточность или сердечно-сосудистую нестабиль- ность. Наш анализ этих ситуаций, которые встречаются при различных критических со- стояниях, приведен в других разделах (см. соответственно главы 8, 35, 24 и 4). Здесь будут рассмотрены проблемы, характерные для закрытой (непроникающей) травмы грудной клетки и включающие переломы ребер, увеличение внутригрудного давления и воздейст- вие разрывающих сил.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И ГРУДИНЫ Во время травмы грудной клетки у пожилых людей с менее эластичной грудной

стенкой переломы ребер повреждают периферические отделы легких. Напротив, большая

гибкость стенок грудной клетки у молодых пациентов обеспечивает непосредственную передачу силы удара внутригрудным органам без переломов ребер. У таких пациентов чаще происходит отрыв ребер от грудины, но повреждения обоих типов вызывают иден- тичные физиологические изменения.

Переломы ребер, наиболее типичная форма повреждений грудной клетки, обычно происходят в ее середине (с V по IX ребро) по задней подмышечной линии (место макси- мального напряжения). Вышележащие ребра повреждаются реже благодаря, большей прочности и защите плечевым поясом и ключицами. Поэтому перелом верхних ребер сви- детельствует об очень сильном ударе и должен наводить на мысль о повреждении глав- ных дыхательных путей и крупных сосудов. С другой стороны, гибкость нижних ребер делает их повреждение менее вероятным, так что перелом нижних (с IX по XI) ребер ука- зывает на необычайно сильное местное воздействие и вероятность параллельного повреж- дения печени, почек или селезенки. Число подвергшихся перелому ребер в целом корре- лирует с силой удара, риском тяжелых внутренних повреждений и наступлением смерти

724

пострадавшего. Описание происшествия и клиническая оценка могут увеличить подозре- ние на перелом ребер, но даже когда он присутствует, перелом может не подтверждаться обычным рентгеновским снимком. (На первоначальном обзорном снимке грудной клетки не видно до половины всех переломов ребер.) Переломы нескольких ребер, располагаю- щиеся по прямой линии, обычно возникают от воздействия твердых предметов. По- вреждения, сопровождающиеся кашлем, наиболее часто встречаются при переломах с VI по IX ребро по задней подмышечной линии. Хотя такие переломы причиняют значитель- ную боль, они обычно не сопровождаются смещением и трудно выявляются. Для диагно- стики иногда требуется сканирование костей.

Перелом ребер часто приводит к повреждению прилегающих тканей, когда сместив- шиеся концы или отломки ребер вызывают разрыв или ушиб легких, пневмоторакс и ге- моторакс. Так как давление в межреберных и внутренних грудных артериях близко к дав- лению в аорте, разрывы этих сосудов могут сопровождаться массивным гемотораксом. Связанные с переломом ребер боли часто обусловливают ограничение движений, гипо- вентиляцию, накопление секрета и ателектазирование — осложнения, при которых помо- гают адекватная аналгезия наркотическими средствами или блокада межреберных нервов.

Под влиянием переломов нескольких ребер в двух или более местах появляются свободно перемещающиеся нестабильные фрагменты стенки грудной клетки, известные под назва- нием "плавающие сегменты", или "ставни". Насильственное смещение также может стать причиной разрушения хрящевых соединений, приводящего к патологической подвижно- сти грудины. Выявление этой патологии должно привлечь внимание к возможной закры- той (тупой) травме сердца.

Переломы грудины обычно встречаются в случае аварий автомашин, двигавшихся на большой скорости, когда не пользующиеся ограничителями водители ударяются о руле-

вую колонку или когда автомобильные плечевые ограничители используются без ремней безопасности. Жалобы на боль и чувствительность при пальпации являются показаниями к рентгенографии в боковой проекции. Иногда диагноз можно поставить, нащупав "сту- пеньку" из двух скошенных сегментов грудины. Хотя перелом грудины может привести к дыхательной недостаточности и задержать ее прекращение из-за болей и изменения меха- ники стенок грудной клетки, наибольшая опасность данного повреждения заключается в возможной травме сердца и бронхов.

УВЕЛИЧЕНИЕ ВНУТРИПОЛОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ Резкий подъем давления в грудной полости может вызвать разрыв любой наполнен-

ной воздухом или жидкостью структуры. Утечка содержимого из поврежденного пищево- да бывает причиной медиастинита или эмпиемы плевры. Разрыв альвеол вызывает пнев- моторакс, пневмомедиастинум или легочное кровотечение. Внезапное увеличение давле-

ния в брюшной полости может повредить диафрагму и переместить содержимое брюшной полости в грудную клетку. Наибольшему риску подвергается не защищенная печенью ле- вая половина диафрагмы. Аналогичным образом, травмирующий удар по грудной клетке может повредить растянутый желудок или наполненный мочевой пузырь.

РАЗРЫВАЮЩИЕ СИЛЫ Все внутригрудные структуры в различной степени связаны со смежными тканями.

Следовательно, разрывающие усилия, вызываемые движением различных органов, могут быть причиной повреждений внутренних органов или сосудов. Наиболее серьезное по- вреждение в результате действия этого механизма — разрыв аорты, однако под действием разрывающих сил, вызванным внезапным замедлением, возникают и повреждения трахе- обронхиального дерева. Прямой удар или резкое замедление способны привести к разры- ву легочных микрососудов и ушибу легких.

Если кровотечение из этих сосудов настолько велико, что способствует накоплению жидкости в определенном месте, образуется внутрилегочная гематома.

725

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При большинстве травм грудной клетки применяют кислород, анальгетики, измене-

ние жидкости и дренирование плевральной полости. Последняя необходима только в 15— 20 % всех случаев. Начальная терапия сводится к элементарным мерам, т. е. обеспечению проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Если есть сомнения в проходимости дыхательных путей или стабильности центральной регуляции дыхания, по- казана интубация трахеи. ИВЛ начинают в случае нарушенной функции дыхательного центра, гипоксемии или когда боль или расстройство механики стенок грудной клетки препятствуют адекватной самостоятельной вентиляции. После выслушивания грудной

клетки для подтверждения адекватности и симметрии проведения дыхательных шумов следует сделать рентгенограмму грудной клетки портативным рентгеновским аппаратам для выявления пневмоторакса и повреждений внутриполостных сосудов.

Гипотония при повреждениях грудной полости обычно является результатом гипо- волемии, поэтому требуется раннее введение двух катетеров большого диаметра в перифе- рические вены. Во время их введения следует взять пробу крови для определения содер- жания электролитов, креатинина, гематокрита, факторов коагуляции, для токсикологиче- ского исследования и совместимости крови. Когда можно канюлировать поверхностные вены, необходимость центральной венозной катетеризации становится сомнительной: эк- вивалентные или даже большие объемы жидкости можно ввести через достаточно широ- кие периферические катетеры, а в напряженной обстановке травматологического отделе- ния существует реальный риск ятрогенных осложнений. Гиповолемия может быть следст- вием повреждения сосудов с низким давлением (легочных или системных вен) или сис- темных сосудов с высоким давлением. Кровотечение из вен часто прекращается самостоя- тельно, в то время как артериальное кровотечение обычно требует хирургического лече- ния. Гипотензия не всегда бывает следствием гиповолемии, пневмоторакс и тампонада сердца также вызывают гипотензию, частично из-за создающихся препятствий венозному возврату крови к сердцу. Следует поэтому уделять постоянное внимание набуханию шей- ных вен и симметрии дыхательных движений обеих половин грудной клетки.

Поскольку у пострадавших от травмы грудной клетки часто встречаются тяжелые повреждения других областей, для их диагностики необходимо внимательно осмотреть голову, позвоночник и живот.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ Проблемы пневмоторакса и баротравмы подробно рассматриваются в главе 8.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БРОНХОВ И ТРАХЕИ Переломы двух первых ребер, грудины и ключиц — наиболее характерные повреж-

дения костей, вызывающие травму дыхательных путей. Кровохарканье, ателектазы, под- кожная эмфизема, пневмомедиастинум или пневмоторакс, которые невозможно скоррек- тировать плевральным дренажом, являются признаками возможного повреждения глав- ных дыхательных путей. (Наличие двустороннего пневмоторакса после тупой травмы оп- ределенно подтверждает такую возможность.)

Места трахеобронхиальных разрывов

726

Рис. 36.1. Места трахеобронхиальных разрывов. Бронхи обычно разрываются по задней поверхности, примерно в 3 см от карины, чаще с правой стороны.

Большинство (более 80 %) разрывов дыхательных путей отмечается в пределах 2 см

от карины и имеет форму спирального разрыва главных бронхов или продольного разрыва задней (мембранозной) части трахеи (рис. 36.1). Если происходит полный разрыв главного бронха, ампутированное легкое может сместиться из нормального положения и лежать на диафрагме или на задней стенке грудной клетки.

Важно немедленно распознать повреждение дыхательных путей, чтобы предотвра- тить ателектазирование, инфицирование и стеноз бронхов, которые могли бы развиться из-за задержки лечения. Гибкий бронхоскоп позволяет выявить эти повреждения и облег- чает селективную интубацию двупросветной трубкой. На поврежденной стороне нужно попытаться раздуть манжету трубки ниже места повреждения. Частичное повреждение часто не распознается, пока через несколько недель не возникнут ателектазы и стеноз бронха. Так как полный разрыв обычно выявляется ранее частичного, первый вызывает меньше отдаленных осложнений.

ГЕМОТОРАКС Диагноз "гемоторакс" ставится, когда гематокрит плевральной жидкости превышает

5 %. У гемодинамически стабильных пациентов диагноз должен быть подтвержден плев- роцентезом, прежде чем в грудную клетку будет введен дренаж. Немедленное введение плеврального дренажа показано, если в гемотораксе имеется гемопневмоторакс. Показа- ниями к такому дренажу являются наличие в плевральной полости более 500 мл крови или продолжающееся кровотечение в плевральную полость.

Разрыв аорты, отрыв межреберных сосудов или внутренних грудных артерий могут вызвать массивное кровотечение. Перелом ребер, разрывы пищевода и отрыв околопище- водных сосудов часто сопровождаются обширным гемотораксом. Дренаж грудной полос- ти в большинстве случаев полезен, хотя естественное течение недренированного гемото- ракса отличается большим разнообразием. Нужно иметь в виду и возможность диагности-

727

ческой торакотомии. Если первоначально из грудной полости будет удалено более 1000 мл крови или имеется длительное кровотечение с интенсивностью более 100 мл в час, ре- абсорбция такого обширного выпота маловероятна и поэтому требуется дренирование. Однако поздние осложнения гемоторакса (фиброторакс, эмпиема, "фиксированные" лег- кие) не всегда предотвращаются ранним удалением крови из плевральной полости.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА Травматическая тампонада сердца может быть результатом повреждения корня аор-

ты, разрыва артерий или свободной стенки желудочка. Если происходит разрыв тканей сердца, обычно страдают правое предсердие и правый желудочек, что быстро приводит к смерти пострадавшего. Тампонаду сердца следует подозревать, когда отмечаются при- глушенные сердечные тоны, гипотония, тахикардия и повышенное давление в яремных венах. Эти проявления приобретают особое значение, если обнаружен перелом грудины. (Заметим, что у пациента с гиповолемией может отсутствовать повышенное центральное венозное давление.)

1 В последние годы все большее значение приобретает торакоскопия (Примеч. пер.).

Диагноз может быть подтвержден эхо кардиографией, выявившей жидкость в пери- карде и(или) диастолический коллапс правого предсердия или желудочка. Изменения ком- плекса QRS редки, но весьма информативны. Катетеризация правого сердца может под- твердить диагноз, если выявит равенство давлений в камерах сердца, но диагностические

проверки не должны задерживать совершенно неотложные лечебные мероприятия при нестабильном состоянии пациента. Хотя отсасывание перикардиальной жидкости через иглу — хорошо зарекомендовавший себя первоначальный прием, тампонада сердца, вы- званная травмой, обычно требует незамедлительной хирургической декомпрессии ("дре- нажное окно") или иссечения перикарда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕРДЦА Возможность контузии сердца следует иметь в виду каждый раз, когда выявлены

смещение или перелом грудины, множественные переломы ребер или же имеются убеди- тельные свидетельства сильного удара по грудной клетке (например, повреждение при высокой скорости автомашины рулем или плечевым креплением). Характерными послед- ствиями контузии сердца являются аритмии (чаще всего), ишемия миокарда и нарушения в проводящей системе (особенно поперечная блокада сердца). Контузия может вызвать временное "оглушение миокарда", снижающее сердечный выброс. Повышение сердечных изоэнзимов креатинфосфокиназы (КФК) помогает подтвердить диагноз. Хотя на ЭКГ мо- жет появиться повышенный сегмент ST, который симулирует инфаркт миокарда, обычно отсутствуют реципрокные изменения и зубцы Q. Очень часто выявляются желудочковые и предсердные экстрасистолы. "Горячие" области миокарда в контуженном сердце можно обнаружить при сканировании после введения пирофосфата технеция. Диагностике помо- гает ЭКГ, выявляя локальные области гипокинетического миокарда. Поддерживающее лечение контуженного сердца такое же, как при остром инфаркте миокарда, и включает тщательный контроль аритмий, насосной функции и повреждения перикарда.

Удар в область сердца может повредить любой клапан. Повреждение трехстворчато- го клапана можно выявить проверкой, демонстрирующей большие К-волны давления в яремных венах и систолический шум, который изменяется в такт с дыханием. Из-за по-

вышенных волн давления в яремной вене повреждение трехстворчатого клапана можно спутать с возникновением тампонады сердца. Разрыв хорд или сосочковых мышц также может привести к недостаточности митрального клапана. В классическом случае при этом диагнозе сниженный сердечный выброс сочетается с систолическим шумом и вы- раженным отеком легких. Дифференциальную диагностику тампонады, повреждения кла- панов и сердца можно облегчить с помощью эхокардиографии, чреспищеводной эхокар-

728

диографии и(или) диагностической катетеризации сердца (см. главу 2 "Мониторинг гемо- динамики").

ПОВРЕЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ АОРТЫ Аорта может противостоять значительному равномерному повышению трансму-

рального давления (до 2000 мм рт. ст.), но гораздо хуже переносит разрывающие усилия, вызванные травмами. Большинство повреждений аорты происходит дистальнее артери- альной связки (ligamentum arteriosum). В меньшем числе случаев повреждается корень аорты непосредственно над аортальным клапаном, что обычно ведет к тампонаде сердца. Когда происходит разрыв восходящей аорты, также возможны повреждения аортального клапана и коронарных артерий. Высока вероятность повреждений сосудов при автомо- бильных катастрофах, поломке водителем рулевого колеса, необходимости длительного извлечения из-под обломков, выбросе из транспортного средства или падении с высоты более 10 м.

Разрыв аорты в результате резкого торможения автомашины обычно кончается смер- тью на месте происшествия. У пожилых пострадавших более вероятен отрыв аорты. Как ни странно, но у многих пациентов с фатальным повреждением аорты отсутствуют прояв- ления внешней травмы; ясно, что для постановки диагноза ни переломов ребер, ни пе- реломов грудины не требуется. Клинические признаки повреждения аорты те же, что и при разрыве аневризмы аорты, и включают острую недостаточность клапанов сердца, ох- риплость голоса, дисфагию, разлит чия пульса в сонных артериях и разность давления крови при измерении на руке и на ноге. Типична боль в груди с иррадиацией в межлопа- точную область. Повреждение аорты может сопровождаться симптомами инсульта, если нарушено кровообращение в системе сонных артерий. Иногда повреждение аорты вызы- вает острую параплегию, поскольку повреждена передняя спинальная артерия. Некоторые рентгенологические признаки аневризмы или разрыв аорты показаны на рис. 36.2.

Рентгенологические признаки разрыва аневризмы аорты

Рис. 36.2. Рентгенологические признаки разрыва аневризмы аорты: 1) расширение средостения (видно лучше на прямом снимке); 2) утолщение апикальной плевры; 3) перелом первых двух ребер или грудины; 4) оттеснение левого главного бронха; 5) неотчетливая тень аорты; 6) выпот в плевральной полости.

В настоящее время ангиография стала более чувствительным и специфичным мето- дом исследования, чем компьютерная томография (КТ) с контрастированием, однако не- инвазивные методы визуализации постоянно совершенствуются. Следует отметить, что

разрыв и повреждение легочной артерии без проникающего ранения грудной клетки встречаются редко.

729

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Тупая травма может вызвать разрыв диафрагмы с перемещением органов брюшной

полости в грудную клетку. Почти все такие разрывы наблюдаются слева, потому что пра- вую половину диафрагмы от прямого повреждения прикрывает печень. Разрыв правого купола диафрагмы указывает на действие значительных повреждающих сил. Главными признаками повреждения диафрагмы являются очаговые тени или ателектазы в левом лег- ком на рентгенограмме, сочетающиеся с симптомами непроходимости кишечника. О том же говорят при физикальном обследовании прослушивающиеся звуки кишечника ("урча- ние") или появление на рентгеновском снимке уровня жидкости выше диафрагмы. Ком-

пьютерная томография или обычный рентгеновский снимок после введения в кишечник контрастного вещества также могут подтвердить наличие повреждения диафрагмы.

НЕСТАБИЛЬНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА (МНОЖЕСТВЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ РЕБЕР) Нестабильная грудная клетка возникает при множественном переломе смежных ре-

бер или их хрящевых частей (по двум или более линиям) с образованием свободно дви- жущейся части (сегмента1) реберного каркаса или грудины. Не будучи жестко связанным с остальной частью грудной стенки, этот сегмент под воздействием отрицательного внут-

риплеврального давления во время вдоха западает или отстает от остальной части грудной клетки, а во время выдоха выбухает, совершая при форсированном дыхании так называе- мые "парадоксальные движения". Нестабильность часто остается незамеченной до тех пор, пока энергичные усилия не вызовут значительных колебаний внутриплеврального давления (как во время "отлучения" от ИВЛ).

1 В отечественной литературе такой свободный сегмент получил название "ставни" или "окна", а пе- релом ребер по многим линиям — "окончатого перелома" (Примеч. пер.).

Нестабильность грудной клетки нужно подозревать у всех пациентов с закрытой травмой груди, особенно при очевидном переломе ребер. Если обстоятельства позволяют, следует в течение короткого времени (5—10 дыхательных циклов) понаблюдать за само- стоятельным дыханием, чтобы определить наличие колеблющихся сегментов, совершаю- щих парадоксальные движения.

Такие сегменты нарушают нормальные скоординированные действия дыхательных мышц и из-за боли и ограничения движения (или западения во время вдоха) вызывают ло- кальную гиповентиляцию. Кислородный баланс нарушается еще и самой контузией лег- ких и задержкой секрета. При низком уровне вентиляции работа дыхания может меняться мало, однако она сильно увеличивается при гиперпноэ, когда снижается эффективность дыхания. Поскольку грудина остается в относительно фиксированном положении и ее роль в вентиляционной функции грудной клетки сравнительно невелика, множественный перелом грудины обычно переносится лучше, чем множественный перелом ребер по мно- гим линиям.

Пациентам с обширными повреждениями и вентиляционными нарушениями показан высокий уровень респираторной поддержки, которая помогает снизить колебания внутри- плеврального давления в течение 7— 14 дней, необходимых для стабилизации стенок грудной полости. Чтобы уменьшить работу дыхания перед прекращением ИВЛ, практиче- ски у всех больных важно снизить вентиляционные потребности, обеспечить надлежащую

бронхиальную проходимость и устранить воспалительные процессы в дыхательных путях. Бинтование, обкладывание мешочками с песком и

другие попытки внешней стабилизации стенок грудной клетки только незначительно снижают боль, мало улучшают механику вентиляции и могут вызвать ателектазирование. Блокада межреберных нервов уменьшает боль, не подавляя сознания или самостоятельно- го дыхания, и тем самым облегчает процесс прекращения респираторной поддержки.

УШИБ ЛЕГКОГО

730

Сильный удар в грудь может вызвать ушиб (контузию) или повреждение легкого на стороне воздействия или на противоположной стороне ("contrecoup"). Эти повреждения вызывают местное кровоизлияние в ткани легкого и отек, которые нарушают отношение вентиляция—кровоток, что приводит к гипоксемии, иногда выраженной. Часто возникает кровохарканье. Контузию легких следует подозревать у всех пациентов с гипоксемией и выявляемыми рентгеном очаговыми тенями в легких, возникающими вскоре после трав- мы, особенно когда рентгенологическая локализация нарушений совпадает с известным направлением удара. В течение 6 ч после травмы ушиб легких обнаруживается рентгеном как локализованные несегментированные инфильтраты. Разрешение наступает в интерва- ле 24—48 ч после повреждения и обычно завершается за 3— 10 сут. Контузия легких бы- вает менее тяжелой у тучных пациентов, поскольку толстые стенки грудной клетки смяг- чают силу удара по легким.

Иногда контуженные участки легких объединяются в гематому легких, которая вид- на как плотная сфера диаметром 1—6 см. Гематома легких — обширная полость, напол- ненная кровью и расположенная в глубине легочной паренхимы. Гематома возникает в результате значительного разрыва сосудов, и для ее рассасывания могут потребоваться недели или месяцы. Разрушение часто бывает неполным, оставляя постоянный рубец.

РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА (СИНДРОМ БУРХАВЕ)

Разрыв пищевода следует подозревать у пациентов, перенесших тяжелую травму грудной клетки с выпотом в плевральной полости (особенно если выпот располагается слева или сопровождается пневмотораксом). Эмпиема, возникшая после тупой травмы груди, может быть обусловлена разрывом пищевода или диафрагмы с последующим бак- териальным инфицированием плевральной полости. Разрыв пищевода может сопровож- даться болью в межлопаточной, загрудинной или эпигастральной области, но иногда про- является только в виде высокой температуры, гипотонии, быстро возникающего пневмо- торакса или плеврального выпота. Плевроцентез во многом помогает поставить диагноз, если обнаруживается экссудат с кислой реакцией. В плевральном выпоте часто обнаружи- вается значительное увеличение амилазы из-за попадания в плевральную полость амилазы слюны. Макроскопическое или микроскопическое обнаружение частиц пищи в жидкости, выведенной из плевральной полости, является подтверждением диагноза.

Разрыв пищевода — крайне опасная травма, причем летальность в первые часы дос- тигает 2 %. Наиболее частая причина смерти — медиастинит, фатальный почти для поло- вины больных в первый день. Рентгенограмма грудной клетки обнаруживает расширение средостения и наличие газа в нем или в плевральной полости. Диагноз подтверждается

проникновением в средостение или в плевральную полость проглоченного контрастного вещества. Как ни странно, эндоскопия часто не выявляет этой патологии, а КТ- сканирование может только дать основания подозревать это осложнение, выявляя в плев- ральной полости или средостении жидкость с газом или без него. Показаны немедленное оперативное вмешательство и дренирование.

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ Синдром жировой эмболии может развиться в период от 1 ч до трех дней после

травмы. Хотя жировая эмболия чаще связана с переломом трубчатых костей или таза, со- общалось также о таких ее причинах, как диабет, жировое перерождение печени, панкреа- тит, операции на суставах, серповидно-клеточная анемия. Теоретически считается, что повреждение легких развивается, когда липазы гидролизуют нейтральные триглицериды, освобождая ненасыщенные жирные кислоты, токсичные для паренхимы легких. Жир, на- рушающий легочное кровообращение, может провоцировать диффузную коагулопатию и клиническую картину диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС). Микро-

частицы жира могут даже проходить через легочные капилляры и проникать в системное русло, вызывая характерные повреждения ЦНС, сетчатки и кожи.