Марини. Медицина критических ситуаций

551

не всякая лихорадка возникает из-за инфекции. Повышение температуры вызывают раз- ные заболевания, иногда столь же опасные, как диссеминированная инфекция; среди них нейролептический злокачественный синдром, злокачественная гипертермия и эндокрин- ные нарушения при гипертиреозе, надпочечниковой недостаточности и феохромоцитоме.

Неинфекционные причины лихорадочных синдромов подробно рассматриваются в главе

28("Нарушения теплорегуляции").

Унекоторых больных диагноз инфекции более труден, потому что и местные, и об- щие симптомы у них выражены слабо. У пациентов—носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) заражение часто сопровождается минимальной воспалительной реакцией тканей. У пожилых больных лихорадочная реакция бывает выражена слабее по сравнению с более молодыми пациентами. И нейтропения, и лечение иммуносупрессивными лекар- ственными препаратами уменьшают местную реакцию на инфекцию, делая эритему, боль, отечность и появление гноя менее вероятными.

ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ В ОИТ обычно наблюдается три категории инфекции: первичные бактериальные ин-

фекции, которые являются причиной поступления больных в отделение (например, ме- нингит, пневмония, уросепсис); нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные) ин- фекции (например, сепсис, связанный с сосудистыми категориями, нозокомиальная пнев- мония) и инфекции на фоне нарушенной иммунной системы. Поскольку здесь невозмож- но охватить всю широкую и важную тему инфекции, мы остановимся на обсуждении наи- более частых и тяжелых инфекционных процессов, встречающихся в ОИТ. Лечение ин- фекции должно быть в большей степени индивидуальным, чем какая-либо другая пато- логия. Особенности больного глубоко влияют на локализацию инфекционного процесса и обусловившие его патогенные агенты. Выбор антимикробных препаратов необходимо

проводить с учетом возможных индивидуальных аллергических реакций и нарушений функции различных органов больного. Кроме того, в различных лечебных учреждениях имеются весьма значительные различия в спектре микроорганизмов, вызывающих специ- фические клинические синдромы, и даже внутри одного стационара чувствительность штаммов к антибиотикам неодинакова. Следовательно, врачи должны хорошо знать осо- бенности больных и характер наиболее часто встречающейся в больнице инфекции.

Антибактериальная терапия постоянно развивается, и большое количество имею- щихся антибиотиков ставит врача перед лицом трудного выбора. Всегда есть несколько возможных эффективных комбинаций антибактериальной терапии, и мало таких ситуа- ций, когда к выбору можно подойти догматически. Описанные далее схемы лечения пред- ложены исходя из наиболее распространенных в ОИТ патогенных микроорганизмов, их обычной чувствительности к лекарственным препаратам, частоты и тяжести побочных эффектов, легкости и стоимости применения. В настоящее время мы располагаем множе- ством антибиотиков "с широким спектром действия", однако удобство воздействия на большое количество потенциально патогенных организмов достигается высокой ценой. Многие практикующие врачи приучены к одному набору антибиотиков, и теперь им не- достает знаний, необходимых, чтобы справиться с уникальными характеристиками па- тогенных возбудителей и организма пациента. Беспорядочное применение антибиотиков с широким спектром действия быстро приводит к множественной резистентное™. Когда появилось первое издание этой книги, метициллинустойчивые стафилококки и устойчи- вые к пенициллину пневмококки были редкостью или о них вообще не слышали, но теперь их распространение имеет эпидемический характер. Были выявлены новые грозные пато- генные микроорганизмы, такие, как ванкомицинустойчивые энтерококки, и, если анти- биотики не будут видоизменены, обусловленные ими инфекции, по-видимому, будут иг- рать все большую роль. В выборе антибиотиков следует проявлять осторожность, по- скольку они единственный класс лекарственных средств, которые при неправильном ис- пользовании могут повредить не только тому больному, которому они назначены, но так-

552

же тем, кто контактирует с этим больным, и тем, кто поступит в ОИТ в будущем. Так, традиционное в ОИТ применение ванкомицина для лечения всех случаев диареи потенци- ально "выводит" ванкомицинустойчивые организмы.

Таким образом, эти высокорезистентные бактерии будут находиться в среде ОИТ, угрожая инфицировать последующих больных.

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИЧИНЫ Мочевыводящие пути — наиболее частая локализация инфекций среди больных, на-

ходящихся в ОИТ, составляющая почти 40 % от всех зарегистрированных случаев ин- фекций. Хотя инфекции мочевыводящих путей (ИМП) обычно обходятся без последствий, летальность вследствие бактериемии, вызванной ИМП, приближается к 30 %. Факторы риска включают применение мочевого катетера, принадлежность к женскому полу, диабет и пожилой возраст. Рост культур из мочевых катетеров происходит со скоростью прибли- зительно от 5 до 10 % в сутки, и большинство ИМП, приобретенных в ОИТ, встречается у пациентов с введенными катетерами1. Возможно, что инфицированный катетер допускает обратное проникновение патогенных бактерий в мочевой пузырь, где они закрепляются и распространяются. Материал катетера (тефлон и фторопласт чаще, чем резина) может уменьшить риск инфекции; однако нет доказательств, что замена катетера или внешнее применение мази с антибиотиком снижает опасность ИМП.

Критические факторы для предотвращения больничной ИМП — стерильное введе- ние катетера, его своевременное удаление и использование закрытой системы дренажа.

ДИАГНОЗ Диагноз ИМП прост, но доказателен, когда в 1 мл культуры свежесобранной мочи

обнаруживается более 105 бактерий. Этот уровень бактериемии хорошо коррелирует с присутствием в поле зрения более одного микроорганизма в мазке из взболтанной мочи. К сожалению, меньшее количество бактерий не исключает наличия инфекции, делая ее лишь менее вероятной. Реальные инфекции были зарегистрированы при таком низком числе колоний, как 102 в 1 мл. Escherichia coli, наиболее частый микроорганизм, встреча- ется приблизительно в 30 % случаев ИМП. Энтерококки и Pseudomonas встречаются при- близительно в 15 % случаев ИМП в ОИТ. Разновидности Klebsiella и Proteus отмечаются реже. Вопреки ранее распространенному мнению, во многих случаях чистые культуры Staphylococcus epidermidis представляют собой инфекцию, а не загрязнение. Клиническая проблема роста Candida в моче рассматривается отдельно (ниже). В отсутствие явной

гнойной мочи или количественных данных о посеве у критически больных пациентов с постоянными катетерами трудно дифференцировать колонизацию от инфекции. В незна- чительном числе случаев бактериурии лучше всего допустить ошибку в сторону назначе- ния короткого курса антибиотика, направленного против предполагаемого возбудителя. Для пациентов ОИТ, находящихся в более удовлетворительном состоянии, лечение бес- симптомной бактериурии можно с уверенностью отсрочить.

Гнойный цистит, инвазивная инфекция стенки мочевого пузыря могут вызвать оли- гурию или анурию, особенно у пациентов, которым требуется гемодиализ. В этой ситуа-

ции уменьшенный поток мочи позволяет бактериям усиленно размножаться в мочевом пузыре. Мочевой пузырь у пациента с олигурией и неясной лихорадкой нужно катетери- зировать и исследовать осадок мочи. Диагноз подтверждается при темной, мутной моче с обнаруженной в ней культурой.

Нередкий случай — обнаружение в моче штаммов Candida, что порой вызывает рас- терянность. Выбрать терапию для этого случая нужно в зависимости от того, является ли пациент "колонизированным" или "инфицированным", основываясь на клинической кар- тине. К сожалению, мало что позволяет надежно различать эти состояния. Клиническая картина сепсиса с ростом культуры Candida из крови так же, как из мочи, указывает на диссеминированную инфекцию, которую необходимо лечить внутривенным амфотерици-

553

ном В. Наоборот, обнаружение небольшого числа дрожжей в отсутствие симптомов у больного с длительно установленным мочевым катетером требует лечения редко (кроме ускоренного удаления катетера). Наиболее трудна ситуация, когда большое количество дрожжей или гиф1 найдено в моче у пациента без симптомов или у больного, у которого единственным симптомом является умеренное повышение температуры. При этом нельзя исключить вероятность распространения инфекции, однако такие пациенты обычно быст- ро реагируют на введение флуконазола (дифлюкана) перорально или внутривенно особен- но если можно удалить мочевой катетер.

1 Гиф — трубчатые нити, составляющие основу тела грибов. Совокупность гифов называется мицели-

ем {Примеч. пер,).

В этих условиях у больных с подавленным иммунитетом или со скудным физиоло- гическим резервом применяют парентерально амфотерицин В.

Многие прибегают к промыванию мочевого пузыря раствором амфотерицина В, но оно занимает много времени, дорого стоит и мешает точной оценке диуреза, а преимуще- ства этой процедуры сомнительны. К счастью, благодаря дифлюкану необходимость в нем отпала.

ЛЕЧЕНИЕ Агрессивность терапии должна соответствовать клинической тяжести острого син-

дрома и основному заболеванию пациента. Как правило, предполагаемую ИМП нужно лечить настойчиво, потому что пациенты ОИТ часто имеют пониженный иммунитет (диа- бет, ВИЧ-инфекция, иммуноподавляющая терапия) многочисленные надолго введенные устройства (например, сосудистые катетеры, искусственные клапаны сердца, стимуляторы сердца) и крайне низкие физиологические резервы.

Лечение ИМП включает поддержку потока мочи и дренажа, удаление мочевых кате- теров, когда это возможно, и терапию антибиотиками. Не все пациенты с бактериурией требуют длительных курсов дорогих, вводимых внутривенно антибиотиков с широким спектром действия. Стабильных в других отношениях больных с ненарушенным им- мунитетом, способных нормально есть или хорошо переносящих энтеральное питание, можно успешно лечить, используя энтеральные антибиотики (например, ампициллин, триметоприм, фторхинолины). Пероральная терапия не подходит пациентам с сепсисом, больным с обструктивной уропатией или карбункулом почки.

В тяжелых случаях следует вводить внутривенно аминогликозид плюс антипсевдо- монадный пенициллин или цефалоспорин третьего поколения.

При непереносимости пенициллина можно назначать цефалотин или ванкомицин. Если на основании исследования мочи вероятной флорой считаются энтерококки и стафи- лококки, терапевтическим средством первой линии, по-видимому, должен быть ванкоми- цин.

Концентрация в моче антибиотиков, выводимых почками, часто намного выше, чем та, которую использовали в исследованиях чувствительности in vitro диско- диффузионным методом (по Кирби—Бауэру) — следовательно, ИМП часто можно лечить антибиотиком, к которому возбудитель резистентен2. Поскольку дренажные мешки обра- зуют важный резервуар для мочевых патогенных организмов, манипуляции с закрытой дренажной системой следует производить только при необходимости, придерживаясь со- ответствующих асептических предосторожностей. Кроме того, мешки нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря. Такой, подъем, даже кратковременный, как это часто встречается во время транспортирования больных, вызывает уростаз и обратный поток потенциально высокозагрязненной мочи.

Ванкомицин показан при наличии мультирезистентных энтерококков или метицил- линрезистентных стафилококков {Примеч. пер.).

554

Тем не менее, предпочтительно использовать препараты, активные в отношении дан- ного возбудителя {Примеч. пер.).

ПНЕВМОНИЯ

ПАТОГЕНЕЗ Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, обычно проникают в нижние дыхатель-

ные пути при попадании секрета из верхних дыхательных путей или при ингаляции инфи- цированных аэрозолей. Гематогенный путь — менее частый механизм. Если инвазия не слишком массивна, эффективную механическую защиту обычно обеспечивают закрытие глотки, кашель и эвакуация реснитчатым эпителием (табл. 26.1). Даже когда механиче- ские барьеры не справляются с этой задачей, инфицирование обычно предотвращается благодаря эффективному клеточному (нейтрофилы и макробактериофаги) и гуморальному иммунитету (секреция антител). К сожалению, уровень механической и иммунной защиты

укритически больных пациентов, даже без явного иммунного дефицита, понижен.

Втабл. 26.2 указаны наиболее распространенные состояния, которые допускают бы- строе размножение микроорганизмов и приводят к пневмонии. От того, каким путем ин- фекция была получена, и от индивидуальных особенностей пациента во многом зависит, какие именно микроорганизмы обусловили инфекцию.

ТАБЛИЦА 26.1 УСЛОВИЯ СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОНИКНО-ВЕНИЮИНФЕКЦИИ В ЛЕГ-

КИЕ

Аспирация Угнетенное сознание Нарушения глотания

Назогастральные и трахеальные трубки Гематогенный путь Бактериемия Инфицированные аэрозоли

Загрязненные шланги и увлажнитель респиратора

ТАБЛИЦА 26.2 СОСТОЯНИЯ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ РАЗМНОЖЕНИЕ МИКРООРГА-

НИЗМОВ В ЛЕГКИХ

Снижение уровня иммунитета Паренхиматозный некроз Недостаточность питания Стероиды и цитотоксические средства Алкоголь Диабет

Задержка бронхиального секрета Ателектаз Курение

Обструктивное заболевание легких Нервно-мышечная слабость

Цитотоксические лекарственные средства Острый респираторный дистресс-синдром

Вирусные инфекции ДИАГНОЗ

555

При остром подъеме температуры, одышке и кашле, сопровождающемся гнойной мокротой, есть вероятность бактериальной пневмонии. Лейкоцитоз с доминированием нейтрофилов и новые инфильтраты на рентгеновском снимке грудной клетки поддержи- вают этот диагноз. Преобладание единственной морфологической бактериальной формы при анализе мокроты по Граму, демонстрирующем подавляющее количество нейтрофи- лов, еще более укрепляет диагноз. Наконец, рост культуры того же самого микроорга- низма из мокроты и крови позволяет определенно установить пневмонию. Симптомы ред- ко носят классический характер, даже если заболевание началось вне больницы: ли- хорадка может оказаться умеренной, инфильтраты бывают небольшими, а самолечение антибиотиками часто затрудняет бактериологический диагноз.

В ОИТ поставить правильный клинический диагноз пневмонии может оказаться еще сложнее. Диагноз нозокомиальной пневмонии в ОИТ затруднен по нескольким причинам. Лихорадка и лейкоцитоз — неспецифические признаки, и пациенты часто имеют несколь- ко потенциальных не легочных заболеваний, которые могут объяснить эти явления. Кроме того, рентгенологическая картина легких редко имеет диагностическое значение, потому что инфильтраты пневмонии маскируются ателектазом, аспирационным пневмонитом, инфарктом легких, плевральным выпотом и отеком легких. Наконец, широкое использо-

вание антибиотиков исключает возможность выращивания единственного патогенного микроорганизма, и даже когда рост культуры в мокроте положителен, обычно прорастает

небольшое число многочисленных колонизирующихся бактерий Микроорганизмы, вызывающие пневмонию

Микроорганизмы, вызвавшие пневмонию вне больницы, резко отличаются от тех, которые явились причиной пневмонии, приобретенной в стационаре. Общие причины вне- больничной пневмонии и их клинические взаимодействия показаны в табл. 26.3. Для здо- ровых в других отношениях взрослых наиболее частые возбудители внебольничной пнев-

монии — стрептококки, особенно пневмококки, Haemophilus influenzae, микоплазма и

разнообразные вирусы. Многие состояния изменяют этот спектр, однако в дополнение к перечисленным микроорганизмам пациенты с хроническим алкоголизмом, диабетом или сердечной недостаточностью склонны к инфицированию микроорганизмами Klebsiella, Legionella, тонкокишечными грамотрицательными видами и, реже, стафилококками.

ТАБЛИЦА 26.3 КЛИНИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Когда потенциально этиологическим фактором является аспирация (например, при хроническом алкоголизме, злоупотреблении лекарственными средствами, пора-

жении пищевода), в качестве возбудителей становятся более вероятными Bacteroides и другие анаэробы. Staphylococcus aureus нередко растут у больных с постгриппозной пневмонией, а штаммы Pseudomonas и стафилококки — частые этиологические микроор- ганизмы у пациентов с муковисцидозом.

ВОИТ преобладает различный больничный спектр. Грамотрицательные виды (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus и Serratia)

вызывают приблизительно 50 % всех пневмоний в ОИТ. Какие именно грамотрицатель- ные организмы преобладают в данной больнице, во многом зависит от влияния антибио- тиков, находящихся в окружающей среде. Staphylococcus aureus обусловливает еще 10— 15 % инфекций. Преобладание грамотрицательных видов и стафилококков, выявленных у госпитализированного пациента, частично объясняется быстротой, с которой при крити- ческом состоянии больного колонизируется ротоглотка. К третьему дню пребывания в стационаре почти у всех таких больных отмечается колонизация приобретенными грамот- рицательными бактериями, многие из которых устойчивы к антибиотикам.

ВОИТ специфический патогенный микроорганизм очень часто идентифицировать не удается, несмотря на хорошие методы взятия пробы и семиотику, совместимую с ост- рой/пневмонией. В этих условиях наиболее вероятны смешанные аэробные и анаэробные инфекции, вызванные микоплазмой, Chlamydia, Legionella и вирусами. Грибковая пневмо-

ния (Candida, Aspergillus или Mucor) часто встречается у пациентов с нейтропенией (ме- нее 500 нейтрофилов в 1 мм3), но крайне редка у больных с ненарушенным иммунитетом.

ТАБЛИЦА 26.4

НЕОБЫЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ПНЕВМОНИИ

В последнем случае диагностированная грибковая пневмония обычно вызвана гема- тогенными Candida.

ВИЧ-инфицированные больные обладают уникальным набором проблем. Если число Т-клеток CD4 в норме, эти больные восприимчивы к тем же самым микроорганизмам, как и любые другие взрослые в группах риска, приведенных в табл. 26.3. Когда число CD4 снижается, особенно если оно не достигает 200 клеток в 1 мм3, спектры инфицирующих организмов несколько меняются. Хотя еще преобладают обычные патогенные бактерии, все с большей вероятностью можно предполагать в качестве возбудителей Pneumocystis carinii, Mycobactenum tuberculosis, атипичные микобактерии и микозы. Установлена отно- сительная корреляция между числом клеток CD4 и инфицирующим микроорганизмом, но она недостаточно значима, чтобы отказаться от клинической оценки при постановке предположительного диагноза. На возможных возбудителей также влияет терапия профи- лактическими средствами (например, пероральным триметопримом или аэрозолем пента- мидина).

Независимо от особенностей больного выбор начальной терапии при бактериальной пневмонии всегда сопровождается некоторой неуверенностью, даже если окрашивание по Граму дает результат, типичный для определенного микроорганизма. Особенности анам-

неза могут очень помочь в установлении предполагаемого возбудителя внебольничной пневмонии. Например, внезапный озноб, плеврит и высокая температура у взрослого мо- лодого человека — характерные признаки пневмококковой инфекции. С другой стороны, эти проявления могут быть незаметными у людей в старшей возрастной группе, у которых

давние путешествия, новые контакты на работе или на отдыхе, болезни родственников

gionella, Mycoplasma, лихорадкой Ку, орнитозом или туляремией. Mycoplasma часто вы- зывает фарингит или конъюнктивит. Вопреки популярному представлению, внелегоч- ные признаки (диарея, зaболевания центральной нервной системы) при легионелезе не более часты, чем при другой бактериальной пневмонии. В отличие от внебольничной но- зокомиальная пневмония в анамнезе мало чем помогает диагнозу. Иногда, однако, кожная сыпь, болезненность десен или гнойная жидкость из дренажей помогают сузить круг воз- можных вариантов. Был описан ряд классических рентгеновских особенностей, включая долевое уплотнение без "воздушной бронхографии" (центральная обструкция), расширение междолевых щелей (Klebsiella), инфильтрат с односторонним увеличением прикорневых лимфоузлов (гистоплазмоз, туляремия, туберкулез), распространенные ка- верны (стафилококки, Aspergillus) и последовательное вовлечение нескольких долей легкого (Legionella). Эти проявления, однако, недостаточно последовательны, чтобы опереться на них для подтверждения диагноза. Например, фактически любой легочный инфильтрат может напоминать каверну или кисту у больного с эмфизематозными булла- ми.

ДИАГНОЗ Этиологию инфекционного заболевания часто помогает определить анамнез, однако

краеугольный камень диагностики — лабораторные исследования. Лейкопения, злове- щий прогностический признак, часто является результатом подавляющих инфекций, осо- бенно вызванных, стафилококком, пневмококком или грамотрицательными микроорга-

558

низмами. Отсутствие смещения лейкоцитарной формулы влево говорит о возможности вируса, микоплазмы или Legionella. Должны быть получены культуры крови и плевраль- ной Жидкости (когда она имеется), и при положительном результате они являются наибо- лее убедительным доказательством причины инфекции. К сожалению, такие анализы час- то дают отрицательный результат даже у тяжелобольных, и проба бронхиального секрета становится основным средством диагностики.

Интенсивность диагностического поиска должна быть пропорциональна тяжести заболевания. Для здорового в других отношениях молодого человека с долевой пневмони- ей и хорошей оксигенацией приемлема эмпирическая терапия, основанная только на определении флоры с окрашиванием по Граму. Однако для больного с септическим со- стоянием, глубокой гипоксемией или для пациента с нарушенным иммунитетом часто важна более систематическая оценка. Правильно выполненная окраска и культура легоч- ного секрета остаются самыми доказательными методами постановки диагноза. При тяжелой внебольничной пневмонии наиболее точный анализ часто получают сразу же по- сле эндотрахеальной интубации, когда форсированный кашель и отсасывание дают воз- можность собрать большое количество мокроты, еще не загрязненной нозокомиальными колониями. Откашливаемая мокрота годится для анализа и посева только при большом соотношении числа воспалительных и эпителиальных клеток. Кроме окраски по Граму, для выявления Legionella и микобактерии туберкулеза прибегают к реакции прямой им- мунофлюоресценции, которая может позволить поставить немедленный, но не оконча- тельный диагноза/Ингаляция неизотонического аэрозоля, особенно если он генерируется ультразвуковым распылителем, может стимулировать продуктивный кашель у пациентов, которые иначе не смогли бы или не стремились бы откашляться. Если не удается полу- чить адекватное количество мокроты, помогает назотрахеальное отсасывание.

Транстрахеальная аспирация стала чуть ли не запрещенным приемом после появле- ния широкодоступной фибробронхоскопии.

Последняя при условии, что она правильно и по показаниям выполнена, представля- ет собой ценный метод определения легочной инфекции. В целом бронхоскопические процедуры предназначены для тяжелобольных, пациентов с нарушенным иммунодефици- том или не реагирующих на обычную терапию. Если принимается решение произвести бронхоскопию, обоснованными и, по-видимому, взаимодополняющими процедурами сле- дует считать бронхоальвеолярный лаваж и взятие пробы защищенной "щеткой". При вы- делении более 103—104 микроорганизмов в 1 мл инфицирование данной флорой достаточ- но вероятно. Меньшее количество бактерий указывает на пневмонию как на возможный диагноз, но также может быть проявлением частично излеченной бактериальной пневмо- нии. Трансбронхиальную биопсию у больных, которым проводят ИВЛ, обычно не выпол- няют из-за риска пневмоторакса, но, вероятно, стоит попытаться ее сделать, если единст- венная диагностическая альтернатива — открытая или торакоскопическая биопсия легко- го. В этой ситуации риск развития пневмоторакса во время ИВЛ должен быть соотнесен с потенциальной пользой и способностью клинициста быстро распознать и устранить пнев- моторакс. (Важно: после открытой биопсии легкого частота пневмоторакса 100 %.) Кроме того, бывают ситуации, когда диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии ткани. Аспирация через трансторакальную иглу часто позволяет получить полноценные пробы, но подвергает пациента сопутствующему риску пневмоторакса и кровотечения. Пациентам с ненарушенным иммунитетом открытая биопсия легкого необходима редко.

Оптимальная диагностическая оценка процесса пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных развивается и значительно видоизменяется различными лечебными учреждения- ми и клиницистами. Для больных с нормальным или минимально сниженным числом кле- ток CD4, средней и умеренной тяжестью заболевания, с анамнезом и клинической карти- ной, не противоречащими острой бактериальной пневмонии, после получения культур по- казана эмпирическая антибактериальная терапия. Для пациентов с уменьшенным числом клеток CD4, прогрессирующей одышкой, неэффективным откашливанием, повышенной

559

лактатдегидрогеназой (ЛДГ) и рентгенограммой с интерстициальными изменениями при- меняют эмпирическую терапию, направленную против Pneumocystis, и внимательное на- блюдение. (Это особенно справедливо в отношении больных, не получающих профилак- тических средств против Pneumocystis.) Если у больного низкое число клеток CD4, тяже- лая гипоксемия, нехарактерные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки или не- обычное воздействие в анамнезе, самое разумное — ранняя бронхоскопия.

При этом одного бронхоальвеолярного лаважа во многих случаях бывает недоста- точно: без трансбронхиальной биопсии слишком часто не удается выявить микозы, мико- бактерии туберкулеза и пневмоцисты. Из-за широкого разнообразия рентгенографических проявлений туберкулеза, вероятно, разумно обеспечить "дыхательную изоляцию всех па- циентов с ВИЧ и патологической рентгенограммой грудной клетки, пока не исключен ту- беркулез.

ЛЕЧЕНИЕ Необходимость обеспечения питанием, жидкостью, электролитами и кислородом у

больного бактериальной пневмонией общепризнанна, и эти мероприятия широко приме- няются. При выборе антибиотиков следует руководствоваться не только видом подозре- ваемого возбудителя, но также тяжестью заболевания и основными показателями состоя- ния пациента. Так, у больных с заболеванием умеренной тяжести лечение должно быть максимально специфичным, однако начальная терапия ослабленного тяжелобольного включает антибиотики "широкого спектра". Ошибка в критической стадии заболевания может привести к непоправимым последствиям, и все же невозможно охватить все потен- циальные патогенные агенты. Часть из них остается неохваченной, и почти всегда имеется несколько приемлемых комбинаций антибиотиков. Выбор терапии антибиотиками пред- ставляет собой рассчитанный удар по наиболее вероятным возбудителям.

Здоровых в других отношениях пациентов с внебольничной пневмонией неизвестной этиологии и отсутствием выраженной интоксикации с некоторыми оговорками можно ре- комендовать лечить перорально одним ампициллином или эритромицином. Если у боль- ного проявляется интоксикация, начальное лечение включает любую из следующих ком- бинаций: ампициллин плюс офлоксацин; цефалоспорин третьего поколения; пенициллин расширенного спектра действия плюс эритромицин или доксициклин. Надо иметь в виду следующие исключения: если подозревается постгриппозная пневмония или если пациент прибыл из географической области с высоким распространением пенициллинрезистент- ных пневмококков, следует рассмотреть возможность дополнения (или замены) ванкоми- цином: у больных с высокой вероятностью аспирации начальным средством выбора явля- ется клиндамицин плюс аминогликозид; внебольничная пневмония у ВИЧ- инфицированных пациентов обсуждается выше.

Поскольку нельзя гарантировать, что будет второй шанс начать правильную тера- пию, для лечения больного с больничной пневмонией и выраженной интоксикацией необ- ходим широкий эмпирический охват. В этой ситуации он должен включать антибиотики против энтеральных грамотрицательных видов (в том числе многочисленные устойчивые микроорганизмы), стрептококков (в том числе пенициллинустойчивые микроорганизмы), стафилококков (в том числе метициллинрезистентные золотистые стафилококки). Незави- симо от результатов анализа с окраской по Граму, эмпирическая терапия критически

больных должна включать пенициллин широкого спектра действия плюс аминогликозид или цефалоспорин третьего поколения плюс аминогликозид. Кроме того, нужно серьезно рассмотреть возможность дополнения ванкомицином. (Последний также может ис- пользоваться, чтобы охватить по существу все формы грамположительной аэробной ин- фекции у пациентов с аллергией к пенициллину.) Эритромицин или доксициклин нужно добавить, если имеется атипичное клиническое или рентгенографическое проявление или если сохраняется лихорадка, несмотря на обычную терапию. Больные с высокой степенью инфицирования стафилококками (например, недавний грипп, нейтропения или предполо-

560

жительная окраска мокроты по Граму) должны получить антистафилококковый пе- нициллин или ванкомицин1.

Недавно во многих учреждениях был выявлен метициллинрезистентный ста- филококк как важный патогенный возбудитель инфекции. В таких больницах ванкомицин является средством первой линии.

Поскольку высокоустойчивые бактерии могут передаваться от одного пациента ОИТ другому, необходимы меры, чтобы уменьшить перекрестное заражение. Тщательное мы-

тье рук контактирующими между собой пациентами резко уменьшает риск больничной инфекции. Использование латексных перчаток не исключает необходимости мытья рук.

Во время каждой аспирации из дыхательных путей у интубированных больных пер- чатки должны быть надеты на обе руки, чтобы предотвратить заражение персонала герпе- тическими инфекциями и передачу патогенных бактерий. Важно, однако, чтобы эти пер- чатки были сняты перед контактом с другим пациентом.

Одна легочная инфекция заслуживает специального обсуждения — это туберкулез легких. Хотя пациенты могут быть приняты в ОИТ с проявлениями и признаками, типич- ными для туберкулеза легких (кавернозные верхушечные инфильтраты, кахексия, лихо- радка), эти проявления нередко выражены очень слабо. Туберкулез в ОИТ может иметь почти любые клинические или рентгенологические признаки. Кавернозная болезнь легких встречается только немногим чаще, чем милиарная форма распада внутритканевых ин- фильтратов, долевая пневмония, эмпиема, узелковая форма или двусторонний диссемини- рованный инфильтрат, совместимый с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

При подозрении на метициллинрезистентные золотистый или эпидермальный стафилококки (Примеч.

пер.).

У каждого поступившего в ОИТ больного с обусловленной инфекцией дыхательной недостаточностью, особенно у ВИЧ-инфицированных, следует исключить туберкулез. Ес- ли подозрение на туберкулез достаточно обоснованно, нужно как можно быстрее ввести и поддерживать "дыхательную изоляцию", пока не станет очевидной низкая вероятность заражения. В этом не трудно убедиться, исследовав два или больше полноценных мазка мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы. Если пропустить случаи туберкулеза, это повлечет за собой роковые последствия: потенциальную смерть или неизлечимость инфицированного больного и передачу инфекции персоналу и другим больным с нару- шенным иммунитетом.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ И ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

У больных с пневмониями обычно накапливается небольшое количество плевраль- ной жидкости, и такие скопления называют "парапневмоническим плевритом".

Большинство таких выпотов по характеру транссудативные (белка менее 3,5 г/дл, или 50 % уровня в сыворотке; ЛДГ менее 200 ЕД/дл, или 60 % уровня в сыворотке) и са- моограничивающиеся. Термин "осложненный парапневмонический плеврит" применяют по отношению к напоминающему пневмонический, характеристики которого располага- ются где-то между транссудатом и эмпиемой. Обычно выпот экссудативный по критериям белка и ЛДГ, число лейкоцитов обычно меньше чем 20 000 в 1 мм3, а уровень глюкозы на- ходится между величиной в плазме и 20 мг/дл. рН таких выпотов придают излишнее зна- чение. Чем ниже рН, тем более вероятно, что плевральный выпот должен иметь характе- ристики эмпиемы (см. ниже), однако сама по себе величина рН не дает основания поста- вить диагноз эмпиемы и не определяет терапию. Выпоты с рН меньше 7,0 (при нормаль- ном артериальном рН) с некоторой степенью вероятности могут оказаться эмпиемами и потребовать торакостомии, но такой вывод не всегда правомерен. Кислотная негустая, прозрачная или слегка мутная стерильная жидкость не обязательно требует торакостомии,