Марини. Медицина критических ситуаций

671

печени и некроз ее участков. Эта фаза часто проявляется повышающимся уровнем били- рубина и протромбинового времени, а также снижением уровня трансаминаз.

Как и при всех других отравлениях лекарственными средствами, начальное лечение должно включать поддержку гемодинамики и дыхания, а также эвакуацию содержимого желудка. Средство выбора составляет специфическое противоядие — N-ацетилцистеин (НАЦ). Хотя сопутствующее введение активированного угля может несколько уменьшить поглощение НАЦ, отрицательное клиническое влияние первого маловероятно. Не всем пациентам требуется применение НАЦ — вероятность печеночной токсичности можно предсказать, используя существующие номограммы, по уровню ацетаминофена в плазме.

У пациентов с предшествующим заболеванием печени признаки ее повреждения могут развиваться при гораздо меньших концентрациях, чем показывает номограмма. НАЦ, по- видимому, имеет двойное действие: непосредственно связывает токсичные метаболиты ацетаминофена и пополняет внутриклеточный глутатион. НАЦ эффективен, когда приме- няется как можно раньше, по крайней мере в пределах 16 ч после приема ацетаминофена. Пероральная загрузочная доза составляет 140 мг/кг, за которой следует 17 дополнитель- ных доз по 70 мг/кг с 4-часовыми интервалами. Более короткие курсы лечения могут вы- звать у больных явления повторной интоксикации. Следует заметить, что повреждение пе- чени, обусловленное ацетаминофеном, обычно предрасполагает к гипогликемии, которую необходимо тщательно контролировать и лечить. Когда развивается массивный некроз печени, может рассматриваться возможность ее трансплантации, если из-за отека мозга, связанного с повреждением печени, не выявлено необратимого поражения ЦНС.

САЛИЦИЛАТЫ Большинство случаев передозировки салицилатов у взрослых является результатом

терапевтического несчастного случая, а не преднамеренного приема.

Ввысоких дозах салицилаты блокируют клеточные ферменты и препятствуют окис- лительному фосфорилированию.

Клинические проявления передозировки салицилатов включают нарушения созна- ния, шум в ушах, ацидоз, гипоксемию и (реже) гиперосмолярность, гипертермию и судо- рожные припадки. Сначала непосредственная стимуляция ЦНС вызывает дыхательный алкалоз и компенсаторный выброс бикарбонатов почками. Впоследствии присоединив- шийся метаболический ацидоз может вызвать комплексные расстройства кислотно- основного состояния. Тахипноэ иногда отсутствует, если пациент одновременно принял седативное или снотворное средство. Большие дозы аспирина могут стимулировать отек легких, вызывая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Интоксикация салицилатами всегда должна рассматриваться в свете дифференци- ального диагноза ацидоза анионного избытка. Его повышение первоначально возникает из-за лактата и пирувата, образованных во время анаэробного гликолиза. Как реакция на снижение глюкозы и ускоренный липолиз также формируются кетоны. Однако очень вы- сокие уровни салицилата в плазме (более 80 мг/дл) могут непосредственно повлиять на анионный избыток. Кроме того, большие неощутимые потери жидкости снижают внутри- сосудистый объем, стимулируя тем самым секрецию альдостерона, который снижает со- держание бикарбонатов и калия. Концентрация салицилата выше 50 мг/дл обычно вызывает тошноту и рвоту и может обусловить метаболический алкалоз, приводя к "трой- ному" кислотно-основному дисбалансу.

Салицилаты блокируют формирование протромбина, нарушают функции тромбоци- тов и раздражают слизистую оболочку желудка, тем самым увеличивая риск кровотече- ния. Пациенты с вызванной салицилатом коагулопатией или кровотечением должны по- лучить витамин К и, если необходим немедленный эффект, свежезамороженную плазму и тромбоциты.

Вначальном периоде лечения интоксикацию салицилатами следует подозревать по клиническим признакам. При хронической интоксикации салицилатами их концентрация

672

в плазме плохо коррелирует с токсичностью, но в случае острой интоксикации при уровне ниже 30 мг/дл в плазме побочные воздействия обнаруживаются редко. Умеренная токсич- ность часто отмечается при одномоментном приеме 150— 300 мг/кг. Другой препарат ацетилсалициловой кислоты — уинтергриновое масло связан со значительно большим риском: одна чайная ложка его обеспечивает количество салицилата, равное почти 20 таб- леткам аспирина. При остром отравлении начальный уровень салицилата выше 120 мг/дл, уровень через 6 ч выше 100 мг/дл или любой уровень выше 500 мг/дл сопряжены с прямой опасностью для жизни. Снижение уровня салицилата не обязательно обнадеживает — оно просто указывает на переход салицилата из плазмы в ткани. Если уровень салицилата не- медленно определить нельзя, можно использовать тестовые полоски "Pheni-stix", которые окрашиваются в фиолетовый цвет, когда уровень в плазме превышает 70 мг/дл. Исклю- чить отравление салицилатами на качественном уровне поможет проверка мочи трехва- лентным хлоридом железа.

Промывание желудка, сопровождаемое приемом активированного угля и слабитель- ных средств, усиливает выделение, кала. Салицилаты обычно поглощаются быстро, но при массивной передозировке их уровень в плазме из-за замедленного всасывания в же- лудке может -продолжать повышаться в течение 24 ч после приема. Будучи слабыми ки- слотами, салицилаты остаются неионизированными при низком рН сыворотки и легко проникают через клеточные мембраны, поэтому можно использовать гемосорбцию, чтобы понизить токсичность и увеличить выделение. Дополнительно к уменьшению выделения

мочи смещенный в кислую сторону рН облегчает продвижение салицилатов в клетки и через гематоэнцефалический барьер. Поэтому рН сыворотки и мочи следует контроли- ровать и поддерживать щелочными с помощью титрования бикарбоната или гемодиали- зом. Гемодиализ показан при тяжелых интоксикациях.

СТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА Передозировка стимулирующих препаратов: амфетамина, кокаина и фенциклидина

— характеризуется возбуждением, артериальной гипертензией, тахикардией, мидриазом и увлажнением теплой кожи. Иногда встречаются судороги. При интоксикации фенцикли- дином типичен нистагм. Ишемия сердца, вызванная сосудосуживающим и хронотропным воздействием кокаина, может привести к острому инфаркту миокарда даже у молодых па- циентов и у людей, не имеющих заболеваний коронарных артерий. Поэтому при интокси- кации кокаином должна быть зарегистрирована электрокардиограмма (ЭКГ), и подозре- ние на ишемию миокарда или на его повреждение необходимо подтвердить или ис- ключить последовательными электрокардиограммами и определениями ферментов по- вреждения миокарда.

При передозировке большинства стимуляторов специфическое лечение отсутствует, однако всегда показаны поддержание надлежащего состояния дыхательных путей, окси- генация и контроль давления крови. Важно наладить адекватную гидратацию, чтобы обес- печить достаточное выделение мочи, потому что многие стимулирующие средства могут провоцировать острый некроз скелетных мышц.

СПИРТЫ Этанол1

Этанол, сам по себе или в комбинации с другими средствами, фигурирует во многих попытках самоубийства. Его физиологическое действие не имеет тесной связи с кон- центрацией в плазме, но уровень в крови выше 150 мг/дл имеет опьяняющий эффект. Ко- ма обычно наступает при уровне выше 300 мг/дл, а смерть — при концентрации более 600 мг/дл. Терапия острой алкогольной интоксикации в значительной степени носит поддер- живающий характер. Этанол может быть удален гемодиализом, но это редко бывает необ- ходимо. Каждый пятый из числа опьяненных этанолом на время пробуждается в ответ на

673

большую дозу налоксона. В лечении такого опьянения непосредственные стимуляторы ЦНС не играют никакой роли.

1 В России более распространено название "этиловый спирт" (Примеч. пер.).

Синдром отмены этанола (абстиненция)

В ОИТ приученный к этанолу пациент лишен доступа к нему. Это лишение может провоцировать синдром отмены — состояние, которое является значительно более опас- ным, чем сама интоксикация. Признаки синдрома отмены обычно появляются в пределах 36 ч после последнего приема, но могут задержаться до пяти—семи дней. Наличие изме- римого уровня этанола в плазме не исключает диагноза синдрома отмены.

Больные, испытывающие тяжелый синдром отмены — галлюцинации, алкогольный делирий, непредсказуемы в отношении как своего поведения, так и течения заболевания.

Алкогольный делирий — наиболее тяжелая форма синдрома отмены этанола, глубо-

ко изменяющая психический статус и вызывающая угрожающую жизни неустойчивость ауторегуляционных процессов. Поэтому большинство больных с делирием необходимо лечить в ОИТ, чтобы предотвратить такие фатальные осложнения, как судорожный син- дром, аспирацию, аритмии и попытки самоубийства.

Признаки синдрома отмены (особенно алкогольного делирия) часто имитируют ин- фекцию или первичные неврологические процессы. Важно подчеркнуть, однако, что 50 % лихорадящих пациентов с делирием имеют также сопутствующую инфекцию, чаще всего пневмонию или менингит. Пациент в состоянии возбуждения с синдромом отмены дол- жен быть зафиксирован в положении лежа на боку или на животе (не на спине из-за риска аспирации). Такие пациенты ничего не должны получать перорально — все жидкости, электролиты и витамины (В,2, тиамин, фолат) следует вводить внутривенно. На ранних

стадиях синдром отмены может быть предотвращен или прерван с помощью пероральных бензодиазепинов, но если он проявляется полностью, седативными внутривенными сред- ствами выбора становятся диазепам или лоразепам. Бензодиазепины уменьшают повы- шенную активность и риск судорог. В этой ситуации внутривенные бензодиазепины нуж- но вводить часто, в небольших дозах, до тех пор, пока больной не станет спокойным, но не подавленным. Очень полезным дополнением может быть галоперидол. После того как внутривенным вливанием был достигнут начальный эффект, следует проводить перораль- ную поддерживающую терапию. Популярным средством стал лоразепам в связи с тем, что это лекарственное средство длительного действия, доступное и в пероральной, и во внут- ривенной формах, не подвергается печеночному метаболизму и не имеет активных мета- болитов (особенно благоприятна данная характеристика при заболеваниях печени).

Пропофол позволяет достигнуть управляемого седативного эффекта, однако он не получил широкого распространения при данных состояниях. Фенотиазинов, по-видимому, нужно избегать, так как они понижа1-ют порог судорожной активности. Титруемые β- блокаторы применяют при наличии тахикардии и повышенного метаболизма при отсутст- вии противопоказаний.

Токсичность метанола и этиленгликоля Краткий обзор клинических и лабораторных особенностей наиболее частых отравле-

ний различными спиртами представлен в табл. 33.5. Токсичность метанола и этиленгли- коля является следствием образования из них органических кислот. Токсичные метаболи- ты этиленгликоля включают щавелевую, гликолевую и глиоксильную кислоты. За ток- сичность метанола ответственны муравьиная кислота и формальдегид. На ранней стадии

клиническая картина отравления метанолом или этиленгликолем похожа на опьянение этанолом. Однако, когда симптомы нарастают, могут возникнуть любые признаки общего поражения ЦНС — кома, гипорефлексия, нистагм или судороги.

674

Проявления приема метанола и этиленгликоля часто неразличимы, но сердечно- сосудистая семиотика (тахикардия, артериальная гипертензия, отек легких и почечная не- достаточность в результате оксалатной кристаллурии) более характерна для этиленглико- ля. С другой стороны, оптический неврит и слепота — классические признаки отравления метанолом. Отравление метанолом или этиленгликолем необходимо подозревать у любо- го больного с ацидозом. Следует, однако, отметить, что смертельные концентрации эти- ленгликоля (более 20 мг/дл) могут присутствовать и при минимальном повышении осмо-

3.Устранение исходного средства из системы кровообращения.

4.Лечение метаболического ацидоза.

Всем больным с токсическими уровнями спиртов в плазме должен быть проведен экстренный диализ.

Формирование токсинов уменьшается при применении этанола, который конкуриру- ет с этиленгликолем или метанолом, метаболизируясь алкогольной дегидрогеназой.

Для блокирования образования токсичных метаболитов необходимо поддерживать уровень этанола выше 100 мг/дл, давая загрузочную дозу из расчета 600 мг на 1 кг массы тела внутривенно или перорально (эквивалент — приблизительно 120 мл виски) и затем поддерживающий режим (приблизительно 100 мл 10% этанола внутривенно в час или 25 мл 40 % алкоголя перорально с той же частотой). Так как гемодиализ увеличивает выве- дение этанола, во время процедуры гемофильтрации дозы должны быть повышены. Паци- ентам с интоксикацией этиленгликолем и симптоматической гипокальциемией может по- требоваться пополнение кальция.

СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Эту категорию составляют шесть главных лекарственных средств или групп: препа-

раты барбитуратов, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, хлоралгидрат и глюте- тимид.

Раньше были распространены отравления барбитуратами, но в настоящее время ча- ще встречается передозировка бензодиазепинами. Все успокаивающие средства угнетают сознание и в больших дозах действуют как отрицательные инотропы, иногда вызывая сер- дечно-сосудистый коллапс. Бензодиазепины, однако, имеют широкий терапевтический диапазон, и дозы, в 50—100 раз превосходящие обычную терапевтическую дозу, могут все же хорошо переноситься, если эти средства не были приняты одновременно с други- ми. К сожалению, этанол часто сопутствует передозировке бензодиазепинов, существенно увеличивая их токсичность. В очень больших дозах бензодиазепины могут вызывать нервно-мышечную блокаду.

Флюмазенил — конкурентный рецепторный антагонист, который полностью блоки-

рует угнетающие воздействия бензодиазепинов на сознание и дыхание приблизительно у 80 % больных. Высокие дозы бензодиазепинов, большая продолжительность их использо- вания и сопутствующий прием наркотиков снижают скорость блокирования. Флюмазенил не оказывает благоприятного влияния на угнетение ЦНС, вызванное этанолом, барбитура- тами, наркотиками или трициклическими антидепрессантами. Поскольку флюмазенил бы- стро выводится из организма печенью, продолжительность его действия существенно ко- роче, чем у большинства бензодиазепинов. До 10 % больных, получающих флюмазенил, как и те, кто получают налоксон, снова впадают в состояние седации, что делает необхо- димым внимательное наблюдение за ними. Обычно бывают эффективными прерывистые дозы по 0,2 мг с интервалами в 1 мин (до общей дозы 1 мг).

675

Флюмазенил нужно использовать с осторожностью, так как он может спровоциро- вать синдром отмены (возбуждение, рвоту и припадки), особенно у лиц, постоянно прини- мающих бензодиазепины или трициклические антидепрессанты. Флюмазенил дорог, ред- ко необходим в ОИТ, и его нужно расценивать как не более чем дополнение к защите ды- хательных путей и вентиляции при лечении передозировки бензодиазепинов. Краеуголь- ным камнем лечения передозировки бензодиазепинов остается поддерживающая терапия.

Лечение передозировки барбитуратов в целом также носит поддерживающий харак- тер, однако обусловленная этими средствами задержка в освобождении желудка делает основным терапевтическим маневром эвакуацию его содержимого. До промывания дыха- тельные пути должны быть защищены. Перед выделением барбитураты метаболизируют- ся печенью, поэтому пациенты с основным заболеванием печени наиболее склонны к от- равлению. Хотя барбитураты и являются слабыми кислотами, форсированный щелочной диурез мало влияет на общее выделение этих лекарственных средств и потенциально опа- сен. После того как препарат выводится, у пациентов с привыканием к барбитуратам (и к некоторым другим седативным средствам) может возникнуть синдром отмены. Дрожь и

судороги могут потребовать временного назначения фенобарбитала в терапевтических дозах с постепенным снижением дозы.

Антихолинергическое действие глютетимида также задерживает освобождение же- лудка, поэтому его промывание бывает целесообразно даже в том случае, если прием это- го средства имел место давно. Введение активированного угля может связать не погло- щенный глютетимид или его метаболиты, подлежащие энтерогепатическому переносу.

ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ И КАРБАМАТЫ Фосфорорганические соединения и относящиеся к ним карбаматные инсектициды

блокируют действие ацетилхолинэстеразы, тем самым вызывая накопление ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Важно рано начать специфическое лечение, поскольку со- единение токсина с ацетилхолинэстеразой через 24 ч может стать необратимым.

Фосфорорганические вещества первоначально стимулируют, но позже блокируют ацетилхолиновые рецепторы. Эти вещества проникают в ЦНС, но карбаматные соедине- ния таким свойством не обладают. Токсические проявления обычно обнаруживаются в пределах 5 мин, но могут задерживаться до 24 ч после попадания в организм. (Токсич- ность развивается быстро после ингаляции и более медленно при поглощении кожей.)

Клинические проявления можно мнемонически связать со словом "S. Т. U. М. В. L. E.D", составленным из начальных букв английских слов, означающих слюноотделение, дрожь, мочеиспускание, миоз, брадикардию, слезотечение, рвоту, диарею и характери- зующих состояние холинергически-мускаринового избытка.

У некоторых пациентов преобладает холиномиметическое влияние (подергивания, спазм скелетной мускулатуры, артериальная гипертензия и тахикардия). На подобную ин- токсикацию также указывает запах чеснока при дыхании пациента. Для лабораторного подтверждения требуется измерение в плазме уровня псевдохолинэстеразы или эритро- цитной холинэстеразы. Острое снижение активности ферментов больше чем на 90 % сви- детельствует о тяжелой интоксикации. (При хроническом воздействии резкое снижение уровня ферментов может проявляться немногими признаками.) Альтернативно диагноз может быть установлен непосредственным определением фосфорорганических соедине- ний в сыворотке, в содержимом желудка или в моче. Лабораторные анализы также могут выявить гемолитическую анемию (при отравлениях карбаматами) и анионный избыток метаболического ацидоза. Результатами холинергической стимуляции часто являются брадикардия и сердечная блокада.

Существенное значение на начальном этапе лечения имеет очистка кожи. Высокие дозы антихолинергических средств блокируют действие мускарина на ЦНС, но не полно- стью подавляют холиномиметические проявления. (Обычно внутривенно вводят 2—4 мг до полного исчезновения признаков воздействия мускарина.) Лечение должно продол-

676

жаться по крайней мере 24 ч после отравления. Пралидоксим (2-РАМ) полностью пре- кращает холиномиметический (мышечный) эффект фосфорорганических соединений, раз- рывая их связь с эстеразами. Однако лечение остается эффективным лишь около суток — следовательно, это средство нужно дать как можно скорее в дозе 1 г, при необходимости с однократным повторением. 2-РАМ неэффективен при отравлении карбаматом.

ИНТОКСИКАЦИЯ ТЕОФИЛЛИНОМ Ухудшение выведения теофиллина обычно встречается у пациентов с обструктив-

ными заболеваниями легких и сердечной или печеночной недостаточностью.

ТАБЛИЦА 33.6 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И КОНЦЕНТРАЦИЯ ТЕОФИЛЛИНА В ПЛАЗМЕ

Уровень теофиллина, мг/л Побочные эффекты

Потенциальную возможность ухудшения выведения из-за взаимодействия лекарст- венных средств часто упускают из виду, особенно у больных, которые вдобавок к дли- тельной терапии теофиллином принимали ципрофлоксицин, эритромицин, зилеутон или циметидин. У пациентов без заболеваний печени курение несколько улучшает выведение теофиллина.

Симптомы интоксикации (дрожь, аритмии, желудочно-кишечное расстройство) мо- гут отмечаться при концентрации теофиллина в плазме, находящейся в пределах терапев- тического диапазона (10—20 мкг/мл), особенно у больных, предрасположенных к этому пожилым возрастом или заболеванием ЦНС или сердца (табл. 33.6). У меньшей части гос- питализированных пациентов предупреждающие желудочно-кишечные симптомы появ- ляются перед трудно поддающимися лечению судорогами, которые угрожают жизни бо- лее других проявлений интоксикации. (Смертность при вызванных теофиллином судо- рожных припадках превышает 40 %, и у большой части оставшихся в живых сохраняются постоянные неврологические дефекты.) Результатом вызванного катехоламинами повре- ждения лейкоцитов может стать лейкоцитоз. Встречаются сердечные аритмии всех видов, но тяжелые аритмии при терапевтических концентрациях теофиллина обычно не отмеча- ются. Гипергликемию можно эффективно лечить β-блокаторами.

На первом этапе лечение интоксикации теофиллином включает коррекцию гипоксе- мии, ацидоза и электролитных расстройств. Если теофиллин был принят недавно, после промывания желудка должен перорально применяться активированный уголь. В дозиров- ке 30—50 г каждые 2—4 ч (до общей дозы 120 г) активированный уголь может удваивать выведение теофиллина. Л идо каин является средством выбора для лечения вызванных теофиллином желудочковых аритмий, в то время как фенобарбитал — предпочтительное противосудорожное средство. Гемосорбция с применением активированного угля, по- видимому, показана при уровне теофиллина выше 60 мг/л и не поддающихся лечению аритмиях или при судорожных припадках.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Все признаки отравления гликозидами неспецифичны (утомление, слабость, тошно-

та, жалобы на ослабление зрения) и часто встречаются у nor жилых людей с заболевания- ми сердца. Поэтому нужно иметь в виду возможность токсичности гликозидов. К ней предрасполагают недостаточность почек или сердца, гипотиреоз и электролитные рас- стройства (например, гипокалиемия и гипомагниемия). Блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические средства типа 1а или амиодарон также могут провоцировать токсич-

677

ность препаратов дигиталиса. В основном токсичность сердечных гликозидов проявля- ется гиперкалиемией и сопутствующей аритмией (АВ-узловая блокада и увеличенный ав- томатизм) и возникает как результат поражения клеточного натриево-калиевого насоса.

Лечение включает прием активированного угля с целью уменьшить всасывание от- равляющего вещества и нормализацию уровня магния и калия в плазме. При тяжелой бра- дикардии показаны атропин и электростимуляция. Лидокаин и фенитоин — средства вы- бора в случае желудочковой тахиаритмии. Лучше избегать хинидина, β-блокаторов и бло- каторов кальциевых каналов.

Специфическая терапия с применением Digibind®, высокоочищенного IgG Fab- фрагмента антитела, показана при концентрации дигоксина 6 мг/дл, когда калий пре- вышает 5 мэкв/л или когда встречается устойчивая тахикардия или брадикардия. Обычная для взрослых доза, 10 флаконов, вызывает реакцию в пределах 30 мин. Digibind® вполне безопасен, его единственная распознанная токсичность происходит из-за прекращения отмены действия гликозида (возникают гипокалиемия, застойная сердечная недостаточ- ность и учащение ритма за счет быстрой желудочковой реакции на трепетание предсер- дий). Поскольку комплекс Digibind® — дигиталис выявляется дигоксиновыми пробами, определение концентрации дигоксина становится ненадежным. При нормальной функции почек Digibind® быстро выводится (48—72 ч), но в случае почечной недостаточности вы- ведение резко замедляется.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Не удивительно, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) — наиболее частая из

причин смертельной передозировки лекарственных средств, потому что они широко ис- пользуются у больных в состоянии депрессии, имеют большой период полувыведения и накапливаются в тканях. Несмотря на частоту передозировки ТЦА, внутрибольничная смертность остается ниже 1 %. (Большинство смертельных случаев встречается на догос- питальном этапе.) Среди симптомов и признаков передозировки ТЦА преобладают анти- холинергические. Описания "разгоряченный, как заяц; слепой, как летучая мышь; сухой, как кость; красный, как свекла; безумствующий" точно передают облик пациента с выра- женной интоксикацией ТЦА, при которой часто обнаруживаются гипертермия, фиксиро- ванные и расширенные зрачки, сухая красная кожа и гиперактивность ЦНС (гал- люцинации и психоз). Передозировку ТЦА следует дифференцировать от отравления дру- гими веществами, обладающими антихолинергическим действием (например, атропином, фенотиазинами, скополамином, средствами против паркинсонизма и грибами).

Из-за своей тенденции вызывать парез кишечника ТЦА могут оставаться в кишечни- ке в течение длительного времени после приема, поэтому эвакуация желудочного со- держимого является ключевым лечебным приемом. Перорально принятый активирован-

ный уголь эффективно связывает ТЦА во время их прохождения через кишечник и печень и должен применяться самым срочным образом. Роль повторных доз активированного уг- ля при передозировке ТЦА спорна. Поскольку ТЦА хорошо связываются тканями, их ток- сичность плохо коррелирует с принятой дозой или с его уровнем в плазме. Тем не менее концентрация более 1000 нг/мл1 часто является опасной для жизни. ЭКГ сигнализирует о токсичности для сердца и ЦНС, когда QRS-КОМплекс расширяется более, чем до 0,12 с. Расширение QRS-комплекса может обеспечить ценный сигнал о передозировке ТЦА при бессознательном состоянии пациента, который принял неизвестное лекарственное средст- во.

Передозировку ТЦА осложняют и суправентрикулярная, и желудочковая аритмии. Синусовая тахикардия, нарушения проводимости и желудочковые аритмии могут сохра- няться надолго после нормализации уровня в сыворотке из-за интенсивного связывания тканями. Возвращение ширины QRS к начальной — лучший признак того, что риск зна- чительных аритмий прошел. Аритмии часто реагируют на системный алкалоз (рН более 7,50), который снижает концентрацию несвязанного лекарственного средства в плазме.

678

Лидокаин и фенитоин — наиболее полезные антиаритмические средства, но вызванные ТЦА аритмии могут быть резистентными к стандартной терапии всех видов. Лекарствен- ных средств типа 1а (хинидин и прокаинамид) нужно избегать из-за их свойства еще больше препятствовать проводимости. Вызываемая ТЦА гипотензия обычно возникает из- за снижения ОЦК. Если артериальное давление не удается восстановить введением жид- кости, наиболее эффективным вазопрессором следует считать α-адреностимулятор (на- пример, норадреналин). Смешанные адренергические агонисты (например, допамин, ад- реналин) могут, как это ни парадоксально, усугубить гипотензию, увеличивая р- стимуляцию (повышая частоту сердечных сокращений и расширяя системные сосуды).

1 нг = 10"9 г; 1000 нг = 10"6 г (Примеч. пер.).

Интересно отметить, что тенденцию к судорогам также можно прогнозировать по ширине комплекса QRS, превышающей 0,12 с. Судорожные припадки, нежелательные са- ми по себе, стимулируют системный ацидоз, который перемещает ТЦА из плазмы в ткани, потенциально увеличивая их токсическое действие на сердце и ЦНС. В качестве противо- судорожных средств первой линии нужно рассматривать диазепам, фенитоин и фенобар- битал.

В случае припадков у пациентов с нестабильными гемодинамикой или дыхательным статусом может оказаться необходимым использовать миорелаксанты, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей (путем интубации трахеи) и эффективное кровообра- щение, прежде чем будут откорректированы церебральные расстройства.

Если применяются миорелаксанты, нужно проявлять чрезвычайную осторожность, потому что они не ликвидируют церебральные расстройства, даже если и останавливает судорожную мышечную активность. В таких условиях, вероятно, требуется непрерывный контроль ЭЭГ.

Физостигмин, быстродействующий блокатор, антихолинэстеразы, который проника- ет через гематоэнцефалический барьер, использовался при резистентных влечению судо- рогах или желудочковых аритмиях, но эффект этого средства остается спорным. Нет под- тверждений, что физостигмин снижает смертность, а его внушительный собственный спектр токсичности включает АВ-блок, асистолию, припадки, бронхоспазм и гипотензию. Если физостигмин все же применяют, его короткий период полувыведения требует еже- часного введения.

Удалению ТЦА не способствует ни гемодиализ, ни гемосорбция. Разрабатываемая экспериментальная терапия при отравлениях ТЦА включает применение широко и взаим- но реагирующих антител и стратегии, установленной для Digibind®.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Жертвы передозировки редко дают полное и точное описание количества или типа принятых внутрь средств. В большинстве случаев взрослые принимают несколько ве- ществ.

2.Основные принципы лечения включают ограничение количества поглощенного токсина, увеличение выведения поглощенного ядовитого вещества и предотвращение преобразования нетоксичных соединений в токсичные метаболиты.

3.В большинстве случаев передозировки и отравления предварительный диагноз может быть поставлен с помощью физикального обследования и простых лабораторных проверок (содержания электролитов, креатинина, осмолярности плазмы, анализа мочи).

4.Чаще всего благоприятный исход при отравлениях зависит лишь от элементарного медицинского вмешательства. Основу лечения отравлений составляют поддерживающая терапия и особое внимание к состоянию дыхательных путей, оксигенации и перфузии. Преждевременное увлечение деталями специфической терапии антидотами может при-

679

вести к тяжелым последствиям, если игнорируется основная поддержка оксигенации и перфузии.

5. После начальной стабилизации состояния необходимо настойчиво выявлять при- нятое отравляющее вещество, включая его количество, и применять существующие спе- цифические противоядия и методы терапии (особенно для ацетаминофена, салицилатов, метанола, этиленгликоля, сердечных гликозидов).

ГЛАВА 34

Кома, инсульт, судорожные припадки и смерть мозга

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания — чрезвычайно частая проблема в отделении интенсивной те- рапии (ОИТ), но, сталкиваясь с ней, врачи обычно испытывают трудности из-за отсутст- вия точного определения комы. Однако даже умеренные изменения сознания ассоцииру- ются с высокой смертностью, если они не являются результатом преднамеренного введе- ния седативных средств. Хотя частота состояний, сопровождающихся нарушениями соз- нания, варьируется в зависимости от специфики контингента пациентов в каждом ОИТ, очевидно, что наиболее частые причины у нетравмированных пациентов — это метаболи- ческая энцефалопатия и судорожные припадки. Проспективная оценка причин метабо- лической энцефалопатии в ОИТ в целом показывает, что ее наиболее частые предшест- венники — сепсис, печеночная и почечная недостаточность (рис. 34.1).

КОМА

ОПРЕДЕЛЕНИЯ Кома — состояние отсутствия сознания, подобное сну, от которого больного невоз-

можно пробудить. При этом состоянии не исключены рефлекторные движения (спинно- мозговые рефлексы и внекорковые или внецеребральные изменения положения тела), речь и направленные движения глаз или конечностей отсутствуют. Менее глубокие ста- дии подавленного сознания называют сопором, ступором и глубокой сонливостью. Не- точные термины типа "полукома" или "легкая кома" вводят в заблуждение, от них следует отказаться в пользу менее двусмысленного описания функций высшего уровня централь- ной нервной системы (ЦНС).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

680

Сознание включает два компонента — специфическую активацию и осознание. Не- достаточность активации следует из расстройства ретикулярной формации или диффузно- го нарушения функции обоих полушарий. Для бодрствования требуется непрерывная стимуляция стволовой ретикулярной системы. Наоборот, осознание — когнитивная функ- ция — требует координированного функционирования коры обоих полушарий мозга. Возбуждение может присутствовать без понимания, но обратное не встречается. От своего возникновения в среднем мозге ретикулярная активирующая система диффузно распро- страняется в наружном направлении к коре мозга. Именно это широкое распространение предотвращает кому, если диффузный процесс не повреждает кору обоих полушарий моз- га или ретикулярная активирующая система не прервана вблизи участка его возникнове- ния в мосте мозга. Хотя эта простая схема в целом объясняет механизмы активации и осознания, есть данные о том, что доминирующее кортикальное полушарие играет непро-

порционально большую роль в поддержании сознания и селективное повреждение обеих лобных долей может привести к коме.

Отсутствие сознания может быть обусловлено разнообразными общими или мест- ными факторами, воздействующими на ЦНС, однако любая кома является результатом только четырех основных патофизиологических механизмов:

Независимо от любой потенциальной причины комы на величину неврологического дефекта влияют возраст пациента, а также основной церебральный и сердечно-сосудистый статус. Проще говоря, метаболические нарушения, которые не могли бы стать причиной комы у здорового молодого человека, могут закончиться глубокой комой у пожилого па- циента с хроническими нарушениями кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ Метаболические расстройства

Кроме нейрохирургической ситуации (например, травма головы, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль мозга), метаболическая энцефалопатия — наиболее частая при- чина комы. Сравнение обычных клинических особенностей структурной и метаболи- ческой комы приведено в табл. 34.1.

ТАБЛИЦА 34.1

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИЧИН КОМЫ