Марини. Медицина критических ситуаций

661

и концентрация в ней глюкозы значительно увеличена (часто превышает 1000 мэкв/л). Вопреки своему названию, кома не является ни непременной, ни частой особенностью ДКА. Уровень инсулина при ГОНК достаточен, чтобы предотвратить формирование кето- нов, но недостаточен, чтобы предотвратить гипергликемию. При ГОНК также продуциру- ется меньшее количество кетонов, чем при ДКА, потому что в первом случае имеют место более низкие уровни липолитических гормонов (т. е. гормона роста и кортизола).

Глюкозурия — компенсаторный механизм, ограничивающий увеличение уровня глюкозы в плазме, тесно связана с СКФ, поэтому ГОНК чаще развивается у пожилых больных и у страдающих дисфункцией почек. Пациенты с притуплённым ощущением жажды (например, пожилые больные) и лишенные доступа к воде также пред- расположены к ГОНК. Она часто стимулируется сопутствующим состоянием, которое вы- зывает истощение ОЦК или поддерживает гипергликемию (например, сепсис, шок, понос, рвота или применение кортикостероидов и диуретиков). В отличие от ДКА, при котором накопление кетоновых кислот стимулирует вентиляцию и вызывает одышку, у пациентов с ГОНК часто проявляется минимум симптомов и долго поддерживается почти нормаль- ное кислотно-основное состояние.

ТАБЛИЦА 32.4 ОСОБЕННОСТИ ДКА И ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ

Так продолжается до тех пор, пока глубокое снижение ОЦК не ограничит функции органов настолько, что эти пациенты обращаются за медицинской помощью. Химические и клинические особенности ДКА и ГОНК сопоставлены в табл. 32.4.

Результаты лабораторных исследований при ГОНК подобны таковым при ДКА, за исключением того, что в первом случае кетоацидоз минимален или отсутствует, в то вре- мя как уровень глюкозы часто сильно повышен (превышает 1000 мг/дл). Значительная ги- пергликемия вызывает гиперосмолярность, которая характерна для этого нарушения (см. главу 13 "Нарушения водно-электролитного баланса"). Количество общей воды в орга- низме при ГОНК значительно уменьшено главным образом из-за длительного осмотиче- ского диуреза. Тем не менее осмотическое действие высокого уровня глюкозы помогает поддерживать внутрисосудистый объем. Хотя он обычно лучше сохраняется при ГОНК, чем при ДКА, это происходит за счет внутриклеточного пространства. Данный эффект служит причиной первичного клинического проявления ГОНК — жизнеопасного угнете- ния неврологических функций. Так как требуется осмотический эффект глюкозы, чтобы поддержать внутрисосудистый объем, введение инсулина перед восстановлением ОЦК с помощью изотонических жидкостей может вызвать внезапную и глубокую гипотензию, стимулируя быстрое смещение глюкозы и воды внутрь клеток. Как и при ДКА, часто при- сутствуют гипокалиемия и гипофосфатемия.

Коррекция ГОНК должна быть осторожной, потому что резкое снижение гиперосмо- лярности плазмы может вызвать внутриклеточную водную интоксикацию, проявляющую- ся дисфорией и судорогами. Несмотря на различия в патогенезе, сущность лечения ГОНК

662

подобна терапии ДКА и заключается в первоначальном восстановлении циркулирующего объема нормальным солевым раствором. (В данном случае этот раствор представляет со- бой относительно гипотоническую жидкость.) Начальное пополнение жидкости с ис- пользованием D5W или 50 % нормального солевого раствора может быстро спровоциро- вать клеточный отек (особенно в мозге), поскольку жидкость поступает в обезвоженные гипертонические клетки. Вообще планировать полное восполнение жидкости следует так, чтобы завершить его за 24—48 ч. Инсулинотерапия с низкой дозой должна быть начата только после того, как был восстановлен ОЦК, что подтверждается устойчивым давлени- ем крови и адекватным диурезом. При последующем введении инсулина и пополнении свободной воды нужно руководствоваться последовательными определениями электроли- тов и глюкозы.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ (DIABETES INSIPIDUS)

Несахарный диабет (НД), или несахарное мочеизнурение, — угрожающее жизни за- болевание, которое развивается вследствие того, что система гипофиз—гипоталамус не в состоянии вырабатывать достаточное количество антидиуретического гормона (АДГ), или из-за потери почками способности реагировать на выработанный гормон. Травма гипофи- за или гипоталамуса, операция или образование инфаркта — наиболее частые причины "центрального" НД, однако также отмечена причастность гипофиза к гранулематозному заболеванию и метастазам рака. Переходный процесс НД длительностью от 3 до 7 дней может следовать непосредственно за травмой головы, менингитом или повреждением ги- пофиза. У 25— 30 % пациентов причину НД определить невозможно.

Неспособность почек реагировать на АДГ классифицируется как "нефрогенный НД". Причинами этого нарушения могут быть гипокалиемия, гипокальциемия, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, саркоидоз, амилоидоз, серповидно-клеточная болезнь и длительное применение таких лекарственных препаратов, как салуретики, карбонат лития и демеклоциклина.

Отсутствие эффекта АДГ приводит к разбавлению мочи (осмоляльность менее 200 мосм/л), даже если плазма гиперосмолярная. Клинические симптомы включают полиурию и полидипсию, однако если пероральное поступление жидкости недостаточно, клиниче- ским проявлением может быть гиповолемический шок. Диагноз НД подтверждается по- вышением осмоляльности мочи в течение 2 ч после введения 5 ед. водного раствора вазо- прессина подкожно или 1 мкг дезаминоаргининвазопрессина. Увеличение осмоляльности мочи на 50 % указывает на центральный НД, в то время как меньшее повышение свиде- тельствует о его нефрогенном характере. При центральном НД компьютерная томография или магнитно-резонансное изображение головы может продемонстрировать патологию в области гипоталамуса или гипофиза. Надпочечниковая недостаточность (дефицит АКТГ) сопутствует НД приблизительно в 1/3 случаев, обусловленных травмой, и поэтому вероят- ность ее должна быть принята во внимание у жертв несчастного случая при наличии НД.

Лечение несахарного диабета состоит из интенсивного восполнения объема свобод- ной воды, исходя из определений электролитов и осмолярности. Внутримышечное или подкожное введение водного раствора вазопрессина (5—10 ед. каждые 4—6 ч или 2 мкг дезаминоаргининвазопрессина каждые 12 ч) является адекватной заместительной терапи- ей гормона. Такая терапия обычно быстро дает эффект, и объем мочи восстанавливается за несколько часов. Хлорпромазин, клофибрат и карбамазепин не подходят для лечения НД, и их применения следует избегать.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ 1. У больных в ОИТ эндокринные нарушения часто бывают слабовыраженными. На-

рушение сознания (ДКА, гипотиреоз и гипертиреоз), невозможность прекращения ИВЛ (надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз) и резистентная гипотензия (надпочеч-

663

никовая недостаточность, несахарный диабет) — наиболее частые клинические проявле- ния, эндокринологические причины которых порой не распознаются.

2.Тяжелые гипотиреоз и гипертиреоз следует подозревать и лечить на основании клинической картины, поскольку результаты лабораторных исследований поступают не- достаточно быстро. Всасывание лекарственных препаратов в желудочно-кишечном тракте пациентов с заболеванием щитовидной железы непредсказуемо, поэтому вначале лучше всего вводить лекарства внутривенно.

3.Чтобы предупредить гипогликемию у пациентов ОИТ, необходимо всячески избе- гать перерыва в регулярном питании; отказаться от применения пероральных гипоглике- мических средств и инсулина пролонгированного действия; часто контролировать содер- жание глюкозы в крови у больных диабетом.

4.Основой лечения диабетического кетоацидоза является введение жидкости и низ- ких доз инсулина. Снижение анионного промежутка — единственный информативный лабораторный показатель, который удается отслеживать.

5.Так как гипертоническая глюкоза ответственна за поддержание ОЦК у пациентов с

гиперосмолярной некетоновой комой, перед началом лечения инсулином необходимо восстановить адекватный объем.

664

ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВ И ОТРАВЛЕНИЯ

ГЛАВА 33

Передозировка лекарственных средств и отравления

Передозировка лекарственных средств и отравления являются причиной приблизи- тельно 15 % всех поступлений в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на бес- численное количество потенциально ядовитых веществ, лишь несколько лекарственных средств ответственны за более 90 % всех случаев передозировки. У взрослых передози- ровка чаще всего возникает в результате преднамеренного приема нескольких препаратов. У детей обычная причина отравления — случайное проглатывание одного средства.

Большинство отравлений отмечается у здоровых в других отношениях пациентов моложе 35 лет, и это обстоятельство частично объясняет низкую внутрибольничную смертность (примерно 1 %). Большинство фатальных исходов обусловлено вызванным аритмией или

гиповентиляцией гипоксическим поражением головного мозга до поступления пациента в больницу.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕДОЗИРОВКИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Детальный анамнез очень важен, хотя часто бывает и ошибочным. Многие пациенты переоценивают принятую внутрь дозу, другие принимают лекарственное средство, о ко- тором они не сообщают. При суицидальных попытках жертвы могут стремиться скрыть природу принятых ядов, а пациенты, прибегающие к запрещенным наркотикам, часто не- достаточно точно знают эти вещества или не хотят предоставить информацию, опасаясь судебного преследования.

Поскольку пациенты могут спутать содержимое помеченных рецептами флаконов и случайная передозировка может быть результатом аптечной ошибки, всегда полезно ис- следовать содержимое флаконов с выписанными препаратами, чтобы убедиться, что оно соответствует ярлыку. В анамнезе пострадавшего важно найти следующую информа- цию: 1) тип употребленного лекарственного средства или ядовитого вещества; 2) приня- тое количество; 3) время, прошедшее с момента приема; 4) начальные симптомы, включая сведения о рвоте или диарее; 5) основные заболевания или другие принятые лекарствен- ные средства.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Физикальное обследование чрезвычайно ценно при подозрении на передозировку

неизвестного вещества, потому что оно позволяет быстро классифицировать пациентов по

665

классическим "токсическим синдромам", которыми можно руководствоваться в начале лечения. Кардинальные проявления этих синдромов и их распространенные причины при- ведены в табл. 33.1 и подробно обсуждаются ниже.

Первые шаги в лечении пациента с отравлением сводятся к тому, чтобы оценить жизненные функции, обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную перфу- зию. Проходимость дыхательных путей больного с передозировкой может быть нарушена, в частности, если были приняты наркотики или седативные препараты. Когда центральное управление дыханием значительно угнетено, требуются интубация и ИВЛ. Гиповентиля- ция — признак передозировки наркотиков, седативных средств или клонидина. Больному, достаточно "загруженному", чтобы без сопротивления допустить эндотрахеальную инту- бацию, почти наверняка потребуются защита дыхательных путей и респираторная под- держка, которую создает интубация трахеи. Гипервентиляция в результате стимуляции

центральной нервной системы или вызванная метаболическим ацидозом должна наводить на мысль об отравлении салицилатом, теофиллином, амфетамином, кокаином или метано- лом. Тканевая гипоксия, возникшая под влиянием цианида или окиси углерода, также стимулирует гипервентиляцию (см. главу 40 "Ожоги и ингаляционные поражения").

ТАБЛИЦА 33.1 ТОКСИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Классификация синдромов:

Следует определить артериальное давление и кровоток и при необходимости быстро их откорректировать. У больных со значительной тахикардией следует подозревать от- равление антихолинергическими, трициклическими или симпатомиметическими вещест- вами (например, кокаином, амфетамином). Синусовая брадикардия или блокада проводи- мости может быть результатом передозировки гликозидов, клонидина, β-блокаторов, бло- каторов кальциевых каналов или холинергических средств.

Хотя артериальная гипертензия — относительно неспецифический признак, значи- тельная артериальная гипертензия должна вызвать предположение об отравлении кокаи- ном, гормонами щитовидной железы и катехоламинами. Ценные сведения может также дать температура тела. Повышенная температура свидетельствует об отравлении антихо- линергическими или трициклическими средствами, амфетамином или может быть при-

666

знаком синдрома отмены алкоголя (абстиненции), в то время как гипотермия часто сопро- вождает передозировку алкоголя или успокаивающих и снотворных средств.

При осмотре больного с интоксикацией важно не пропустить одновременную травму и тяжелое заболевание. Например, почти половина всех травм головы у жертв несчастных случаев при автомобильных авариях сопровождается интоксикацией алкоголем или дру- гими веществами. Когда у пациентов с нарушенным сознанием нельзя исключить травму, часто бывает целесообразно сделать компьютерную томографию головы и выявить по- вреждения шейного отдела позвоночника, в то время как продолжаются оценка и терапия последствий передозировки.

ТАБЛИЦА 33.2

Аналогичным образом, отравление лекарственными средствами или алкоголем не устраняет угрозу жизни, создаваемую сопутствующим заболеванием, например менинги- том или гипогликемией.

Особенно внимательно нужно обследовать голову, чтобы исключить другие причи- ны комы (например, травму головы, субарахноидальное кровоизлияние) и собрать дан- ные, относящиеся к передозировке лекарств. Осмотр полости рта помогает обнаружить еще не проглоченные таблетки или повреждения вследствие контакта с едкими вещества- ми. Запах изо рта может выявить специфический токсин (табл. 33.2). Например, кетоны придают дыханию сладковатый запах, а цианид — запах миндаля. Легко распознается ха- рактерный запах углеводородов и чеснока, свойственный фосфорорганическим вещест- вам.

Наркотики, фосфорорганические соединения и фенотиазины обычно вызывают миоз, в то время как лекарственные средства с антихолинергическими свойствами — мидриаз. В случае отравления фенитоином или фенциклидином часто отмечается нистагм.

Фиксированные и расширенные зрачки могут свидетельствовать о глубокой передо- зировке седативных препаратов, а также характеризуют отравление грибами или глюте- тимидом. Расширенные, но реагирующие зрачки указывают на отравление симпатомиме- тиками или антихолинергическими средствами. Так как любая реакция на свет (даже едва обнаруживаемая) имеет прогностическое значение, зрачковая реакция должна быть про- верена ярким светом в затемненном месте. Офтальмоскоп, сфокусированный в плоскости радужной оболочки, выполняет двойную функцию — увеличения и освещения.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Электрокардиография (ЭКГ) может обеспечить ценную информацию о передозиро-

ванном лекарственном средстве и должна быть произведена как можно раньше. При от- равлении трициклидами и симпатомиметиками часто встречается эктопический ритм. Значительная атриовентрикулярная (АВ) блокада может быть результатом действия ди- гоксина, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, цианида, фенитоина или холинер-

667

гического вещества. Широкий комплекс QRS или длительный интервал Q—T указывают на передозировку хинидина, прокаинамида или трициклических антидепрессантов.

Необходим анализ газов артериальной крови, чтобы оценить кислотно-основное со- стояние и газообмен; он помогает выявить интоксикацию салицилатами, если выявляются смешанный дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз. Тяжелый метаболический ацидоз с гипервентиляцией часто встречается при отравлении цианидом или окисью угле- рода (см. также главу 40 "Ожоги и ингаляционные поражения").

Шесть веществ, которые служат причиной относительно частых отравлений, увели- чивают анионный избыток: 1) салицилаты, 2) метанол, 3) этанол, 4) этиленгликоль, 5) па- ральдегид и 6)\окись углерода. При наличии осмолярной разницы (разности между рас- четной и измеренной осмолярностью сыворотки) наиболее вероятными причинами стано- вятся этанол и этиленгликоль. Кетоацидоз в качестве потенциальных источников инток- сикации указывает на этанол, паральдегид или диабет. Вероятная этиология присутствия кетонов без системного ацидоза — изопропиловый спирт.

В дополнение к обычному анализу газов артериальной крови может быть целесооб- разным измерение насыщения гемоглобина и содержания кислорода. И метгемоглобин, и карбоксигемоглобин приводят к несовпадению значений содержания кислорода или на- сыщения гемоглобина, полученных в результате измерений и значений, прогнозируемых исходя из парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2). Карбоксиге- моглобин повышен при отравлении окисью углерода, и целый ряд принятых внутрь ле- карственных средств может окислять гемоглобин до метгемоглобина. Глубокую метге- моглобинемию распознают у постели больного по шоколадно-коричневому цвету, кото- рый это вещество придает крови.

Гипокальциемию вызывает прием этиленгликоля, оксалата, фтористых препаратов и некоторых металлов — марганца, фосфора и бария. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости помогает идентифицировать рентгеноконтрастные таблетки железа, фенотиазинов, трициклических средств или хлоралгидрата.

Масло

Вода

Рис. 33.1. Схема особенностей, видимых на прямой рентгенограмме области желудка после приема рентгеноконтрастных таблеток и(или) жидких углеводородов.

Благодаря рентгенографии брюшной полости удается удостовериться, что кишечник освобожден после рвоты или промывания желудка. При отравлении углеводородами рент- генография брюшной полости в вертикальном положении больного показывает в его же- лудке трехслойный уровень "жидкость — жидкость — газ" (рис. 33.1).

668

СКРИНИНГ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В большинстве качественных анализов лекарственных средств пробы крови или мо-

чи анализируются с использованием тонкослойной хроматографии. Моча и желудочный сок — наиболее надежные образцы для исследования токсинов, потому что многие препа- раты, быстро выводимые из плазмы, могут быть обнаружены как не поглощенное лекарст- венное средство или как его метаболиты. К сожалению, скрининг лекарственных средств имеет ограниченную ценность, так как его данные неизбежно поступают с задержкой, многие токсины при этом не идентифицируются, а результаты редко сказываются на эм- пирической терапии. Многие часто употребляемые средства (например, аспирин, параце- тамол, этанол) "обычным" скринингом не определяются, и оценки каждого из них прихо- дится запрашивать отдельно. Если подозревается конкретный токсин, специальные мето- ды анализа могут обеспечивать более быстрые и количественные результаты. Сам по себе отрицательный результат скрининга не исключает передозировки из-за проблем чувстви- тельности и задержки анализа после приема. Всякий раз, когда есть сомнения относитель- но результатов скрининга, следует полагаться на клиническое суждение. Отравление некоторыми токсинами поддается специфическому лечению, для ведения которого долж- ны быть известны количественные уровни (табл. 33.3).

ТАБЛИЦА 33.3 _ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПОДЛЕЖАЩИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОМУ

АНАЛИЗУ

Парацетамол

Этанол

Теофиллин

Этиленгликоль

Железо Сердечные гликозиды Метанол Салицилаты Окись углерода Литий

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Физиологическая поддержка составляет основу лечения всех отравлений. Три основ-

ных приема позволяют свести к минимуму токсическое действие лекарственного сред- ства: 1) предотвращение поглощения токсина, 2) повышение выделения токсина, 3) пре- дотвращение формирования токсических метаболитов. В зависимости от принятого ле- карственного средства терапия может также включать введение противоядия (антидота) или удаление токсина.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИНА После стабилизации дыхания и кровообращения первым шагом в лечении отравле-

ния должна быть остановка всасывания. Хотя в настоящее время это и считается спорным, вероятно, лучшим способом является освобождение желудка путем его промывания с по- следующим введением активированного угля. Госпитализированным пациентам стиму- ляция рвоты ипекакуаной показана редко и вряд ли вообще нужна. Обычно большой про- межуток времени между приемом препарата и доставкой пациента в больницу ограни- чивает эффективность рвоты, а для пациентов с нарушенным сознанием или подавлен- ным глоточным рефлексом рвота опасна. (Очень ограниченному числу пациентов вы- званная ипекакуаной рвота все же может принести пользу в догоспитальном периоде.) Рвоту не следует провоцировать ни в случае приема едких химических веществ или неф- тепродуктов, ни у беременных женщин или детей в возрасте \менее 6 мес.

669

Столь же эффективное рвотное средство апоморфин часто вызывает существенное угнетение дыхания и, вероятно, не должно применяться.

Перед зондированием и промыванием желудка дыхательные пути больных с нару- шенным сознанием должны быть защищены интубационной трубкой с надувной манже- той. Промывание следует делать в положении пациента на левом боку и с использованием большого зонда (зонда Эвальда), введенного через рот. (Меньшие назогастральные зонды не позволят как следует устранить фрагменты таблеток.) Содержимое желудка должно быть направлено на токсикологический анализ. Промывание желудка более эффективно, чем рвота, удаляет из желудка большинство токсинов и устраняет не поглощенное лекар- ственное средство, если промывание сделано в пределах 4 ч после его приема. Некоторые ядовитые вещества могут быть выведены даже по прошествии 12 ч, особенно если они формируют конкременты или нарушают освобождение желудка (например, средства с ан- ти-холинергическими свойствами, салицилаты, мепробамат).

Активированный уголь можно давать после вызванной рвоты или промывания, что- бы поглотить перорально принятые препараты. Хотя риск и не велик, активированный уголь часто вызывает рвоту, а в случае аспирации может стать причиной пневмонита. Один грамм активированного угля имеет огромную абсорбирующую поверхность (бо- лее 1000 м2) и поглощает многие токсины в пределах нескольких минут после введения, однако он не снижает токсическое действие ряда часто встречающихся ядов (табл. 33.4).

ТАБЛИЦА 33.4 ЯДЫ, НЕ ПОГЛОЩАЕМЫЕ АКТИВИРОВАННЫМ УГЛЕМ

Алкоголь Этиленгликоль Углеводороды

Хотя активированный уголь вызывает запор, слабительные средства могут обусло- вить обезвоживание и нарушения электролитного баланса, и обычно к ним не следует прибегать повторно, если только не применяются большие или многоразовые дозы акти- вированного угля. "Брикетирование" в кишечнике активированного угля может быть ре- зультатом его задержки в толстой кишке. Если необходимо слабительное средство, то лучшим является сорбитол, потому что он действует быстрее, чем магнезия, и лишен токсических свойств, которые проявляет магнезия, если ухудшена функция почек. Един- ственное относительное противопоказание к использованию активированного угля — пе- редозировка парацетамола, при которой активированный уголь может помешать вса- сыванию N-ацетилцистеина — эффект, который не имеет, вероятно, серьезных послед- ствий.

веществ, например гормона щитовидной железы. При воздействии токсинов, погло- щаемых кожей (например, фосфорорганических веществ), особенно важно смыть их с ко- жи и удалить загрязненную одежду.

УСИЛЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ТОКСИНА Четыре терапевтических метода способствуют удалению циркулирующих токсинов:

1) "кишечный диализ", 2) ионная ловушка, 3) гемодиализ и 4) гемосорбция. Лекарственные средства, участвующие в энтерогепатическом кровообращении, типа

теофиллина, дигоксина, фенобарбитала, фенилбутазона и карбамазепина могут быть ней-

670

трализованы "кишечным диализом" — процессом, использующим повторные перораль- ные дозы активированного угля, чтобы связать лекарственное средство, выделенное в желчь.

Заряженные молекулы с трудом проникают через липидные мембраны, поэтому ио-

низированные лекарственные средства плохо всасываются из желудка и не могут пройти через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, находясь внутри почечного канальца, такие молекулы имеют ограниченную тенденцию к реабсорбции в систему кровообраще- ния. Превращение рН жидкостей организма в "ионную ловушку" для лекарственных средств в желательном месте (сыворотка, кишечник, моча и т. д.) эффективно только для небольшого числа препаратов. Ощелачивание сыворотки и мочи, хотя его часто трудно достигнуть, может препятствовать проникновению слабых кислот (например, салицила- тов, трициклидов, фенобарбитала и изониазида) через гематоэнцефалический барьер и способствует их выделению.

Наоборот, окисление с использованием хлорида аммония может ускорить выделение слабых оснований, таких как амфетамин, стрихнин, РСР и хинидин. Эффективность окис-

ления мочи сомнительна и потенциально опасна для пациентов с дисфункцией почек или печени.

Гемодиализ эффективно очищает водорастворимые вещества с низким молекуляр- ным весом, имеющие маленький объем распределения (например, метанол и этилен- гликоль). Эффективно диализируются салицилаты и литий.

Гемосорбция с использованием активированного угля очищает кровь от теофиллина и других липидорастворимых средств, но может вызывать гипокальциемию, стимулиро- вать активацию комплементов или коагулопатию и приводить к воздушной эмболии.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ТОКСИЧНЫХ МЕТАБОЛИТОВ Некоторые лекарственные вещества, особенно ацетаминофен, метанол и этиленгли-

коль, относительно инертны в момент приема, но в процессе метаболизма образуют высо- котоксичные составы. Предотвращение их формирования обсуждается ниже в рамках ле- чения отравления этими ядовитыми веществами.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОТРАВЛЕНИЯ АЦЕТАМИНОФЕН

Ацетаминофен, принятый в рекомендуемых дозах, безопасен, но даже такая неболь- шая доза, как 6 г, может быть фатальной. (Обычно смертельная доза превышает 140 мг на 1 кг массы тела.) Ацетаминофен быстро поглощается, особенно в жидкой форме. Пери- од полувыведения в плазме чаще всего составляет приблизительно 2,5 ч, но удлиняется при сниженной функции печени. В норме это лекарственное средство метаболизируется печенью до нетоксических продуктов связыванием с сульфатами» глюкуронидами.

Печеночный цитохром Р-450 преобразует менее 5 % принятой внутрь дозы в реак- тивные метаболиты, которые затем детоксифицируются, связываясь с глутатионом. Одна-

ко в случае массивной передозировки токсичные метаболиты подавляют производство глутатиона, и их накопление вызывает повреждение печени. В условиях, которые стиму- лируют печеночный цитохром Р-450 (длительный прием этанола, пероральных контра- цептивов или фенобарбитала), проявляется токсичность ацетаминофена.

Большинство случаев передозировки ацетаминофена не создает угрозы жизни и не требует специфического лечения. В течение первых 24 ч после приема даже при серьезной передозировке признаки минимальны, исключение составляют тошнота и рвота. Через один-два дня после приема становятся очевидными ухудшение функции печени, боли в правом верхнем квадранте живота и олигурия (так как эффект ацетаминофена подобен действию АДГ). В это время концентрация печеночных трансаминаз может достигнуть максимума в десятки тысяч единиц. За три—пять дней может развиться недостаточность