Марини. Медицина критических ситуаций

651

состояние не осложнит ранее существовавший гипотиреоз (например, инфекция, опера- ция, охлаждение, травма и лекарственные средства, особенно седативные препараты). По неясным причинам гипотиреоз намного более распространен у женщин и чаще встречает- ся зимой. У большинства больных, госпитализированных с тяжелым гипотиреозом, это заболевание длилось уже некоторое время, и их поступление в больницу часто ускоряется прекращением заместительной тиреоидной терапии.

Диагноз Диагноз микседемной комы должен быть поставлен на основании клинических при-

знаков, так как оперативная функциональная диагностика щитовидной железы доступна редко, а лечение должно быть начато быстро. Частые физические симптомы гипотиреоза включают: а) ожирение, б) сухость и отечность кожи, в) характерное выражение лица, г) синусовую брадикардию, д) ослабление глубоких сухожильных рефлексов и е) не обра- зующий "ямочек" отек. Обнаруживаются также плевральный и перикардиальный выпот и асцит. Реже встречаются дисфония, увеличение языка и выпадение волос. Как это ни па- радоксально, артериальная гипертензия более типична, чем гипотензия.

Лабораторные исследования При гипотиреозе часто встречаются анемия, гипогликемия, гиперкапния и гипоксе-

мия, однако они не имеют диагностического значения.

ТАБЛИЦА 32.1 ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

Нередко также отмечается заметное повышение холестерина. Гипонатриемия, выяв- ляемая при гипотиреозе, часто имеет много причин, отражая недостаточную секрецию ан- тидиуретического гормона (АДГ) и комбинированное лечение с применением мочегонных средств и гипотонических жидкостей.

Основное лабораторное проявление первичного гипотиреоза — повышенная концен- трация в сыворотке тиреотропного гормона (ТТГ), сопровождаемая низкими уровнями общего и свободного Т4 (табл. 32.1). (Намного реже встречается вторичная, или "гипофи- зарная", форма заболевания, характеризующаяся низкими значениями Т4 и ТТГ.) Многие заболевания не тиреоидного характера уменьшают уровни ТЗ и общего Т4 без нарушения функции щитовидной железы; это состояние называют "эутиреоидным". В этом случае сниженное связывание Т4 протеином и измененный метаболизм Т4 приводят к уменьше- нию общего Т4 с нормальным или слегка пониженным свободным Т4, уменьшенным ТЗ и нормальным или минимально увеличенным ТТГ. Эутиреоидное состояние не требует за- местительного лечения гормоном щитовидной железы. Изредка бывают случаи, когда хроническое введение допамина блокирует секрецию ТТГ гипофизом, вследствие чего получают ложный лабораторный результат, якобы свидетельствующий об эутиреоидном состоянии у пациента с реально существующим гипотиреозом.

Лечение Так как при микседеме перорально применяемые лекарственные средства поглоща-

ются плохо, Т4 первоначально следует вводить внутривенно. Контролируемых ис- следований, которые позволили бы выработать четкие рекомендации по дозировке, не

652

проводилось, но ясно, что начальные суточные дозы внутривенно вводимого тироксина при микседеме находятся в диапазоне от 0,2 до 0,5 мг. (Более высокие начальные дозы, по-видимому, преимуществ не имеют.) Обычно 0,5 мг Т4 дается в первые 24 ч, а затем ежедневная доза составляет 0,05— 0,1 мг. В пределах от 6 до 12 ч обычно отмечается та или иная клиническая реакция. Поскольку резкое повышение тироксина может прово- цировать ишемию сердца, у пациентов с зафиксированной ишемической болезнью сердца или стенокардией дозы Т4 должны быть несколько уменьшены. У пациентов с эути- реоидным состоянием начальная доза может быть снижена до 0,1 мг. Согласно современ- ным представлениям, практика введения ТЗ не поддерживается.

Когда подозревается гипотиреоз, должна быть также проверена функция надпочеч- ников, так как надпочечниковый криз может быть стимулирован введением Т4 пациентам с сопутствующей недостаточностью надпочечников. Чтобы не пропустить данный диаг- ноз, после исследования функции щитовидной железы проводят стимуляцию кортизолом и в ожидании результатов вводят эмпирическую стрессовую дозу кортикостероидов (см. ниже "Надпочечниковая недостаточность"). Поскольку гипотиреоз нередко сопро- вождается гипогликемией, в острой стадии заболевания больным с нарушенным сознани- ем и подозреваемым гипотиреозом необходимы соответствующие исследования. В боль- шинстве случаев важно проанализировать газы артериальной крови, так как часто отмеча- ется подавление управления дыханием, что приводит к гиперкапнической не- достаточности. Гипонатриемия требует временного ограничения воды. Гипотензию и не- достаточную перфузию следует лечить тироксином и кортикостероидами, а также в зави- симости от обычных показателей гемодинамики жидкостями и вазопрессорами. У многих пациентов наблюдается сопутствующая гипотермия, требующая лечения (см. главу 28 "Нарушения терморегуляции").

Осложнения У пациентов с нарушением сознания вследствие гипотиреоза типичным осложнени-

ем является аспирационный пневмонит, который часто провоцирует острое повреждение легких. Ожирение и неподвижность пациентов с выраженным гипотиреозом предраспола- гают к формированию ателектазов в легких, пролежней и тромбоза глубоких вен. Пре- дотвращение этих частых осложнений подробно рассматривается в главе 18 ("Общая под- держивающая терапия").

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Этиология

Физиологические проявления недостаточности надпочечников являются результатом дефицита корти-зола1 и (или) альдостерона. Первичная недостаточность надпочечников является результатом их прямого разрушения. Наиболее частые причины — туберкулез, грибковая болезнь, операции, образование инфаркта, метастатическое развитие злокачест- венных опухолей, аутоиммунные заболевания и кровотечение.

Кровоизлияние в надпочечники чаще всего встречается при сепсисе и у больных, ко- торым проводят антикоагулянтную терапию, особенно после экстракорпорального крово- обращения. Высокая частота адреналовой недостаточности также отмечается у больных в критическом состоянии с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). При СПИДе основная роль в развитии этой патологии принадлежит цитомегаловирусу, мета- статической опухоли или лечению кетоконазолом, однако у многих больных этиология остается неясной.

При наиболее частой вторичной форме надпочечниковой недостаточности секре- ция адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) недостаточна, чтобы поддерживать адекватный уровень кортизола, но секреция альдостерона остается нормальной, поскольку она не регулируется АКТГ.

653

1Кортизол (гидрокортизон) и кортизон — глюкокортикостероиды, активно влияющие на углеводный

ибелковый обмен (менее активно — на водный и солевой), способствуют накоплению гликогена в печени, повышают уровень сахара в крови, выделение азота с мочой. Альдостерон и дезоксикортикостерон — мине- ралокортикоиды, активно влияют на водно-электролитный баланс. [См. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Часть I. — М.: Медицина, 1984. — С. 564] (Примеч. пер.).

Вторичная недостаточность надпочечников является результатом прямой травмы, роста опухоли (особенно аденомы гипофиза) или образования инфаркта гипофиза. По- следнее может произойти, когда возникает кровоизлияние в существовавшую ранее аде- ному гипофиза, когда развивается первичное кровотечение у больного, получающего ан- тикоагулянтную терапию, когда травма разрушает питающую артерию или когда в после- родовом периоде образуется спонтанный инфаркт. Синдром резкой отмены экзогенных стероидов имитирует вторичную адреналовую недостаточность, поскольку секреция АКТГ угнетена, тогда как экзогенный кортикостероид из системы кровообращения быст- ро выводится. Поскольку уровень альдостерона остается нормальным или почти нормаль- ным, вторичная недостаточность надпочечников редко заканчивается дегидратацией или гиперкалиемией. Наоборот, первичная недостаточность надпочечников ассоциируется с этими нарушениями. У большинства больных адреналовый криз ускоряется сопутствую- щим заболеванием, которое вызывает снижение ОЦК (рвота и диарея) или расширение со- судов (сепсис). Операция увеличивает риск надпочечникового криза посредством этих механизмов и вследствие усиленного выведения кортизола.

Существует также редкая, третичная форма недостаточности надпочечников, в кото- рой гранулематозная болезнь или опухоль разрушают гипоталамический путь, необходи- мый для передачи сигналов гипофизу для выработки АКТГ. Диагностика и заместитель- ная терапия при этом состоянии те же, что и для вторичной надпочечниковой недоста- точности.

Такие лекарственные средства, как кетоконазол, этомидат и аминоглутетимид, пре- пятствуют нормальному стероидогенезу и могут провоцировать недостаточность надпо- чечников. Кроме того, препараты, которые ускоряют печеночный метаболизм введенными извне кортикостероидами (например, рифампицин, фенитоин и барбитураты), могут также провоцировать недостаточность надпочечников.

Проявления и симптомы Слабость, утомление, анорексия, лихорадка (до 40 °С) и тошнота — наиболее частые

проявления надпочечниковой недостаточности независимо от ее этиологии. Начальным проявлением адреналовой недостаточности, осложненной инфекцией или дегидратацией, может быть шок. У пациентов, подвергающихся лечению антикоагулянтами, симптомами кровоизлияния в надпочечник могут быть боли в боку и падение гематокрита. Сообща- лось также об умеренных диффузных болях в животе. Иногда боль бывает настолько сильной, что побуждает выполнить диагностическую лапаротомию, потенциально смер- тельное вмешательство для пациента с недостаточностью надпочечников.

Гиперпигментация кожи заметна только при первичной надпочечниковой недоста- точности. (Функционирующий гипофиз — необходимый источник секреции подобного АКТГ-гормона, стимулирующего меланоциты и ответственного за гиперпигментацию.)

Утрата волосяного покрова тела может быть замечена у женщин с первичной адре- наловой недостаточностью, возникшей в результате потери секреции надпочечникового андрогена, но проявляется и у мужчин из-за незатронутой тестикулярной секреции андро- генов.

Лабораторные исследования Потеря натрия с мочой (приводящая к гипонатриемии) и задержка почками калия

(вызывающая гиперкалиемию) отмечаются главным образом при первичной надпочечни- ковой недостаточности, когда имеется нехватка альдостерона. Наоборот, изолирован-

654

ный дефицит кортизола при вторичной недостаточности надпочечников нарушает сво- бодное выделение воды, но редко вызывает гиперкалиемию. При любой форме надпо- чечниковой недостаточности может быть обнаружена гиперкальциемия, потому что кортизол необходим, чтобы регулировать желудочно-кишечное поглощение и выделение кальция почками. Общее число лейкоцитов, как правило, нормальное, но процент эозино- филов и лимфоцитов часто увеличен.

Характерна умеренная нормохромная нормоцитарная анемия. Гипогликемия может быть проявлением или первичной, или вторичной недостаточности надпочечников. Исто- щение ОЦК, выявляемое при всех формах недостаточности надпочечников, повышает азот мочевины крови.

Проверка функции надпочечников Поскольку надпочечниковая недостаточность представляет угрозу жизни, важно

начать восполнение кортизола до лабораторного подтверждения диагноза.

ТАБЛИЦА 32.2

ОБЫЧНАЯ РЕАКЦИЯ НА СТИМУЛЯЦИЮ С ПОМОЩЬЮ АКТГ

* Для подтверждения требуется 24-часовая инфузия АКТГ.

Чтобы одновременно диагностировать и лечить недостаточность надпочечников, можно придерживаться следующего порядка вмешательств.

1.Стремиться восстановить начальные уровни кортизола и АКТГ в крови.

2.Ввести аналог АКТГ (внутривенный кортрозин, 250 мкг).

3. Исследовать уровни кортизола через 30 и 60 мин после введения АКТГ.

4. Начать эмпирическую глюкокортикоидную терапию. (Дексаметазон является средством выбора благодаря своей высокой эффективности и отсутствию значи- тельного влияния на уровень начального кортизола сыворотки в пробе.)

Если такой тест показывает начальную величину кортизола, превышающую 25 мкг/дл, или его значительное (приблизительно вдвое) повышение после стимуляции, ди- агноз надпочечниковой недостаточности очень маловероятен. Высокий начальный уро- вень кортизола может оказаться неспособным стимулировать надпочечниковый резерв, который может потребовать восполнения во время сильного напряжения. Если однократ- ная доза АКТГ не вызывает реакции, может оказаться необходимым трехкратное введение АКТГ, чтобы различить первичную и вторичную формы заболевания. (При первичной форме реакция не последует даже на продленное введение аналога АКТГ, так как надпо- чечники разрушены или не функционируют.) Обычные ответы на тест кратковременной стимуляцией АКТГ в различных клинических ситуациях приведены в табл. 32.2.

Лечение

655

Терапия построена главным образом на применении глюкокортикоидов и солевых растворов. Если переливают адекватные количества содержащего соли кристаллоида, при любой форме недостаточности надпочечников минералокортикоидные гормоны немед- ленно не требуются. У пациентов с нормально функционирующими связями гипофиз — надпочечники в периоды' максимального напряжения уровень кортизола может десяти-

кратно повышаться по сравнению с начальным и достигать ежедневного эквивалента 300—400 мг гидрокортизона. Поэтому пациентам с острой недостаточностью надпочеч- ников требуются относительно большие дозы кортикостероидов. Часто прибегают к внут- ривенному введению гидрокортизона (100 мг каждые 6—8 ч) из-за его минералокортико- идного влияния, однако его можно заменить дексаметазоном1(2—5 мг каждые 8 ч), по- скольку последний не взаимодействует с кортизоном сыворотки.

ТАБЛИЦА 32.3 ЗАМЕСТИТЕЛЬНЫЕ ДОЗЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

В табл. 32.3 показано несколько эквивалентных доз кортикостероидов для замести- тельной терапии. Хотя внутривенного введения стероида и не требуется в каждом случае заболевания, оно позволяет избежать потенциальных проблем позднего или неполного по- глощения у пациентов в нестабильном состоянии.

При адреналовой недостаточности обычно выявляется умеренная гиперкалиемия, но концентрация калия редко повышается до опасного уровня. Гиперкалиемию обычно легко устранить только путем увеличения объема и введения глюкокортикоидов (связывающая калий гемо-сорбция или диализ редко бывают необходимы). Так как надпочечниковая не- достаточность нарушает глюкогенез, внутривенные жидкости должны включать доста- точное количество глюкозы.

СИНДРОМ ОТМЕНЫ ЭКЗОГЕННЫХ СТЕРОИДОВ Внешний вид, напоминающий вид больного при синдроме Кушинга, всегда должен

быть показанием к применению экзогенных кортикостероидов и подавлению гипофизар- но-надпочечниковых связей.

Адреналовая недостаточность в результате экзогенной стероидной терапии — уди- вительно редкое явление, принимая во внимание частоту, с которой используются корти- костероиды. Вероятность развития недостаточности надпочечников после отмены сте- роидов непосредственно связана с суточной дозой кортикостероида и продолжительно- стью терапии.

Частичное или полное подавление надпочечников экзогенными кортикостероидами может развиться всего за 7 дней введения низкой дозы преднизона (20—30 мг). Длитель- ное использование экзогенных стероидов может после их отмены нарушить реакцию над- почечников на целый год (рис. 32.2).

После прекращения приема экзогенных кортикостероидов реакция на АКТГ возвра- щается первой (обычно в пределах 90 дней), однако иногда проходит несколько месяцев, прежде чем нормальная реакция кортизола на АКТГ восстановится. У больных с нор- мальным ответом кортизола на стимуляцию АКТГ маловероятна недостаточность надпо- чечника при стрессе. Если надпочечники пациента в критическом состоянии вызывают сомнение, необходимо проверить их функцию и вводить на эмпирической основе до- бавочный кортизол. При сомнительном адреналовом статусе и необходимости экстренной хирургической операции достаточную защиту обеспечивает внутривенное введение 100 мг гидрокортизона до и после операции.

656

ЧРЕЗМЕРНОЕ ВВЕДЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДОВ Высокие дозы кортикостероидов предрасполагают к инфицированию и вызывают

снижение уровня протеина, замедление заживления ран, изменения сознания, нарушение сна и непереносимость глюкозы. Задержка жидкости также может вызвать внутричереп- ную гипертензию, потерю костной массы, асептический некроз, глаукому, панкреатит и образование катаракты. Побочные воздействия стероидов минимизируются посредством: а) использования самой низкой эффективной дозы,

б) применения короткодействующих стероидов, таких как гидрокортизон, в) однократного введения полной суточной дозы по утрам, г) по возможности ис-

пользования днем альтернативной терапии.

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ОБЩЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

При лечении расстройств углеводного обмена в ОИТ следует иметь в виду ряд осо- бенностей.

1. Критическая стадия болезни вызывает состояние относительной инсулиновой ре-

предсказуемо изменяя эффективность инсулина. Хотя, как было показано, постоянный контроль содержания глюкозы в крови уменьшает отдаленные осложнения диабета, со- ответствующих данных, оправдывающих проведение у больных ОИТ интенсивного управления углеводным обменом, не существует. Быстрые изменения метаболизма глю-

козы и высокая склонность к развитию гипогликемии делают постоянное вмешательство рискованным.

Перечисленные ниже предложения включают рациональный подход к лечению на-

уменьшать долю длительно действующего инсулина. Вместо этого следует часто кон-

тролировать величину глюкозы в крови и применять введение небольших доз обычного инсулина; 3) отказаться от перорального приема средств, понижающих сахар в

крови: их действие может продолжаться гораздо дольше, чем нужно;

4)не заменять определение глюкозы в сыворотке крови анализами мочи. В лучшем случае анализы мочи — запоздалый и менее точный показатель уровня сахара в плазме;

5)шире использовать прикроватное измерение содержания глюкозы.

ГИПОГЛИКЕМИЯ Гипогликемия — относительное понятие, принятое для определения такого уровня

глюкозы в крови, который недостаточен, чтобы удовлетворить текущие метаболические потребности. Хотя у многих больных ее симптомы проявляются при концентрации глюко- зы ниже 50 мг/дл, большое число молодых, в остальном здоровых пациентов могут иметь уровень глюкозы в плазме 40 мг/дл или даже меньше без каких-либо признаков заболева- ния. Ранние признаки гипогликемии в целом те же, что и при адренергическом избытке (например, потливость, тахикардия и артериальная гипертензия), и зависят не только от абсолютной величины глюкозы в крови, но также и от скорости ее снижения. Глюкозу крови необходимо быстро определять у пациентов с нарушенным сознанием, чтобы ис- ключить гипогликемию, даже если присутствуют фокальные неврологические изменения. Судороги также могут быть убедительным признаком гипогликемии, но они чаще возни- кают у детей, чем у взрослых. Если у пациента с подозреваемой гипогликемией концен- трацию глюкозы быстро измерить невозможно, ему следует ввести 50—100 мл декстрозы с соответствующим количеством тиамина.

657

Реакции на инсулин Эпизоды гипогликемии, вызванные инсулином ("инсулиновые реакции"), — наибо-

лее распространенная причина гипогликемии у больных моложе 30 лет, а сочетание инсу- лина с приемом алкоголя является наиболее типичной причиной гипогликемии независи- мо от возраста. Инсулиновые реакции особенно часто встречаются в ОИТ, поскольку по- чечная недостаточность нарушает выведение инсулина, а также потому, что госпитализи- рованные пациенты с диабетом не получают регулярного питания. (Длительно дейст- вующие инсулины и пероральные антидиабетические препараты усиливают этот риск.) Вызванная инсулином гипогликемия также может возникнуть, если инсулин, введенный в

недостаточно кровоснабжаемую ткань, всасывается позже, когда перфузия восстановлена. Высокий уровень инсулина и низкий уровень С-пептида у пациента с гипогликемией на- водят на мысль о намеренной или ошибочной передозировке инсулина. При нарушении или утрате функции поджелудочной железы риск гипогликемии особенно велик, так как "контролирующий" гормон глюкагон не вырабатывается и не выделяется в кровь. Кроме того, средства, которые блокируют адренергическую реакцию (особенно β-блокаторы), могут притупить контррегулирующее действие адреналина, выделяющегося во время ги- погликемического криза.

Пероральные средства, понижающие содержание сахара в крови Пероральные средства, понижающие содержание сахара в крови, не показаны госпи-

тализированным больным с диабетом из-за большого периода полувыведения и частых взаимодействий с другими лекарственными средствами. Принимающих пероральные пре- параты больных с гипогликемией необходимо тщательно наблюдать, чтобы не пропустить длительных или возвратных симптомов. Гипогликемия, возникшая под влиянием перо- ральных средств, часто не поддается воздействию одной глюкозы, и может потребоваться комбинированная терапия с использованием гидрокортизона, глюкагона и диазоксида.

Пожилой возраст и почечная недостаточность продлевают период полувыведения этих средств и их сопутствующую токсичность. Снижение уровня сахара в крови усиливается бутазолидином, сульфаниламидами, пробенецидом и салицилатами. Кроме того, перо-

ральные гипогликемические средства взаимодействуют с такими широко применяемыми препаратами, какфенитоин, фенотиазины, рифампицин и тиазиды.

Другие причины гипогликемии Тяжелая инфекция может вызвать гипогликемию с помощью разнообразных меха-

низмов, включая печеночную недостаточность или неадекватную перфузию, почечную недостаточность, истощение гликогена мышц и голодание. Алкоголь подавляет производ- ство глюкагона, ограничивает введение питательных веществ и вызывает снижение содер- жания инсулина в крови, что благоприятствует высвобождению свободных жирных ки- слот и производству кетонов. Следовательно, у пациентов-алкоголиков может присутство- вать гипогликемия, а также смешанный кетоацидоз и лактоацидоз. Через определенное время таким пациентам нужна медицинская помощь. Принятый внутрь алкоголь нередко бывает полностью метаболизирован, поэтому уровень алкоголя в крови может быть нуле- вым. Ключевые элементы для лечения алкогольного ацидоза с гипогликемией включают глюкозу, тиамин и жидкости. Инсулин не ускоряет коррекцию ацидоза и может провоци- ровать или усугублять гипогликемию. Бикарбонат натрия необходим редко, возможно, только для поддержания рН выше 7,10.

Другие причины гипогликемии включают печеночную недостаточность (обуслов- ленную циррозом, инфильтрацией опухоли или массивным некрозом печени), почечную недостаточность, отравление салицилатами и опухоли, выделяющие инсулин. Операция и другие состояния физиологического напряжения притупляют действие инсулина, при этом стимулируя выделение контр-регулирующих гормонов. Неустойчивость этого влия- ния может вызвать повышение глюкозы в крови или непредсказуемо снизить ее до опас-

658

ного уровня. Чтобы предотвратить гипогликемию у оперируемых пациентов, целесооб- разно часто контролировать глюкозу и уменьшить (но не прекратить) введение инсулина до операции. Полезная стратегия заключается в применении половины регулярной дозы инсулина перед операцией, несмотря на воздержание от пищи. Решающее значение для

предотвращения гипогликемии имеет частое определение глюкозы во время операции и после нее.

Если глюкоза метаболизирована в пробах крови чрезвычайно высоким количеством лейкоцитов, может возникнуть артефактная гипогликемия. Она чаще всего возникает, ко- гда измерение глюкозы задерживается на несколько часов. Инактивирующий лейкоцит- ный метаболизм можно предотвратить, используя трубки для взятия пробы крови, содер- жащие оксалат-флюорид.

Лечение гипогликемии В отсутствие противопоказаний глюкозу следует внутривенно вводить эмпирически

всем пациентам с резкими, не диагностированными изменениями сознания или невроло- гической функции, даже очаговой. Двух ампул D50W (100 г глюкозы) всегда достаточно, чтобы быстро поднять уровень глюкозы в плазме выше 100 мг/дл. Большие дозы просто увеличивают осмолярность сыворотки. Если больным с гипогликемией, пищевой статус которых неизвестен или сомнителен, вводят глюкозу, одновременно нужно дать тиамин (1 мг/кг), чтобы предотвратить энцефалопатию Вернике. Во всех случаях гипогликемии це-

лесообразно тщательно наблюдать за пациентом и часто повторно проверять глюкозу в крови. В редких случаях гипогликемия бывает устойчива к болюсному введению глюко- зы. В такой ситуации нужно прибегнуть к постоянной инфузии D10W с гидрокортизоном (внутривенно 100 мг) и(или) глюкагоном (внутривенно 1 мг на 1л D10W).

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ Предрасполагающие факторы

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — распространенное и тяжелое состояние, сопро- вождающееся летальностью в пределах от 5 до 15 %, несмотря на интенсивное лечение. ДКА — результат дефицита инсулина, обычно с относительным избытком контринсуляр- ных гормонов. Наиболее часто ДКА вызывается несоблюдением диеты или схемы меди- каментозного лечения, хотя нередко вносит свой вклад и инфекция. Стимуляторами также могут быть шок, инфаркт миокарда, травма, беременность, панкреатит и гипертиреоз.

Физикальные особенности Наиболее заметные физикальные особенности ДКА (гипотензия, недостаточная пер-

фузия и тахипноэ) — результат двух главных метаболических расстройств: истощения ОЦК и метаболического ацидоза. Глубокое и частое дыхание Куссмауля — попытка ком- пенсировать метаболический ацидоз. Распознать ДКА нетрудно, но некоторые "классиче- ские" признаки наблюдаются редко. Например, врачам приходится сталкиваться с подав- ленным состоянием больного, но очень редко — с явной комой (менее 10 % случаев).

В отсутствие инфекции лихорадка не составляет часть синдрома ДКА — скорее от- мечается небольшое снижение температуры, особенно когда ее измеряют во рту у гипер- вентилированного больного. Характерна рвота, обычно являющаяся результатом не- проходимости кишечника, вызванной кетонемией, дегидратацией и электролитными на- рушениями. Среди не получивших объяснения особенностей — плеврит и боли в животе. Тот факт, что последние почти всегда быстро прекращаются после коррекции ацидоза, помогает отличить ДКА от более глубоких причин болей в животе. Поэтому у больных с не диагностированной острой болью в животе необходимо определить глюкозу и кетоны, прежде чем приступать к другим диагностическим или терапевтическим процедурам.

Лабораторные особенности

659

Метаболический ацидоз, кетоз и гипергликемия — главные признаки ДКА, выявляе- мые при лабораторных исследованиях. В первую очередь у пациентов с гипергликемией необходимо определить уровень кетонов, чтобы подтвердить диагноз, но повторные изме- рения имеют мало смысла. Уровень кетоновых кислот в плазме отражается на анионном промежутке, и когда общее количество кетоновых кислот постепенно уменьшается, ани- онный промежуток сужается. У больных с ДКА в химическом равновесии находится три кетона (ацетоацетат, ацетон и β-гидроксибутират), но только ацетоацетат определяется реакцией с нитропруссидом, которая наиболее часто применяется для обнаружения кето- нов. В норме β-гидроксибутират превышает ацетоацетат в три раза, но при тяжелом аци- дозе β-гидроксибутират может присутствовать в концентрации, в 12 раз превышающей уровень ацетоацетата. Когда степень ацидоза уменьшается, динамическое равновесие смещается в сторону ацетоацетата и концентрация кетонов может увеличиться (другая по- тенциальная причина, по которой не следует проводить серийные определения кетонов).

Уровни глюкозы обычно располагаются между 400 и 800 мг/дл, но они могут быть и более низкими у пациентов молодого возраста без дегидратации, у которых сохранная функция клубочков облегчает выведение глюкозы. Даже в отсутствие инфекции может наблюдаться лейкоцитоз (выше 20 000 в 1 мм3) с преобладанием гранулоцитов. Потеря свободной воды из-за осмотического диуреза может привести к гиперосмолярности и ге- моконцентрации, поэтому даже умеренное снижение измеренного гематокрита у пациен- тов с ДКА указывает на наличие анемии или активного кровотечения.

Осмотическое воздействие глюкозы перемещает воду из внутриклеточного про- странства во внеклеточное, вызывая гипонатриемию. Концентрация натрия снижается приблизительно на 1,6 мэкв/л при каждом увеличении глюкозы на 100 мг/дл. Поскольку уровень глюкозы в плазме редко превышает 1000 мг/дл, снижение натрия только вследст- вие осмотического давления до уровня менее 120 мэкв/л маловероятно. Уменьшение кон- центрации натрия как артефакт отмечено при ДКА, когда в объем плазмы существенный вклад вносят триглицериды. Так как ацидоз перемещает калий из внутриклеточного про- странства во внеклеточное, у большинства пациентов с ДКА концентрация калия в сыво- ротке нормальна или повышена, несмотря на его значительный (200— 700 мэкв) общий дефицит в организме. По мере соответствующего увеличения ОЦК, инсулинотерапии и коррекции ацидоза концентрация калия может падать, поэтому даже при его нормальном

показателе в сыворотке при поступлении в ОИТ концентрацию калия следует тщательно контролировать. При ДКА чрезвычайно типично общее снижение в организме магния и фосфора. После того как выделение мочи восстановлено, разумно провести пероральную заместительную терапию обоих ионов, хотя явные преимущества такого приема проде- монстрированы не были.

Креатинин плазмы обычно повышен из-за уменьшения скорости клубочковой фильтрации, вызванной дегидратацией. (При колориметрической оценке кетоны могут обусловить артефактное увеличение уровня креатинина.) По неясным причинам при ДКА также может быть повышена амилаза сыворотки (особенно слюнный изофермент).

Лечение Наиболее важные аспекты терапии ДКА — адекватное возмещение жидкости и вни-

мательное ведение документации. Один из лучших показателей успешной терапии — су- жение анионного промежутка, которое при единичном определении отражает коррекцию сразу и лактоацидоза, и кетоацидоза. Общий дефицит жидкости в организме лежит в диа- пазоне между 5 и 10 л с дефицитом натрия, составляющим в среднем 300— 500 мэкв. При появлении признаков недостаточной перфузии следует быстро восполнить ОЦК нормаль- ным солевым раствором, после чего стремиться к восстановлению 50—75 % ОЦК в тече- ние суток. Далее можно восполнять жидкость изотоническим солевым раствором — рас- твором Рингера — или 50 % нормальным солевым раствором. При последующем введе-

660

нии жидкости и электролитов нужно руководствоваться показателями диуреза и результа- тами физикального исследования и частого измерения электролитов.

У больных с ДКА и гипотензией, резистентной к восстановлению объема и коррек- ции рН, нужно иметь в виду возможные осложнения: а) кровотечение (особенно желудоч- но-кишечное или забрюшинное); б) септический шок, особенно из-за инфекции мочевы- водящего тракта или пневмонии; в) надпочечниковую недостаточность; г) панкреатит и д) инфаркт миокарда.

В большинстве случаев сначала достаточно болюсного введения инсулина в количе- стве 0,1—0,5 ЕД на 1 кг массы тела с последующей инфузией 0,1 ЕД/ч. С целью обеспече- ния точности для инфузии должен применяться перфузионный насос. Вначале необходи- мо уменьшать уровень глюкозы в плазме на 75— 100 мг/дл каждый час, руководствуясь результатами измерения глюкозы с 1—2-часовыми интервалами. Недостаточное снижение глюкозы в пределах 2—3 ч указывает на инсулиновую резистентность и требует удвоения дозы инсулина. Инфузия инсулина должна продолжаться, пока плазма не будет очищена от кетонов и не будет нормализован анионный избыток, даже если для предотвращения гипогликемии придется дополнительно ввести глюкозу. (Практически для этого обычно требуется 12—24 ч, после чего пациент обычно в состоянии есть.) Преждевременное за- вершение инфузии инсулина — наиболее частая причина "рецидивирующего ДКА".

Бикарбонат натрия при ДКА необходим редко и может быть показан только тогда, когда рН становится меньше 7,10 или у больного сохраняется упорная гипотензия или ды- хательная недостаточность. (Коррекция рН помогает снизить вентиляционную потреб- ность и улучшить функцию диафрагмы у пациентов с дыхательным утомлением или огра- ниченной вентиляционной способностью.) Когда инсулин подается пациенту с адекватной печеночной перфузией, печень восстанавливает бикарбонат из кетонов и лактата. Потеря кетонов в моче у больных без дегидратации с нормальной почечной функцией может при- вести к утрате "НСО3-эквивалентов".

Самоограничивающийся и умеренный гиперхлоремический ацидоз часто возникает, если для реанимации используется нормальный солевой раствор. Лечение бикарбонатом натрия не обходится без риска: поскольку кетоны обычно восстанавливают бикарбонат, у пациентов, получающих основания извне, часто развивается "рикошетный" алкалоз.

Кроме того, осмоляльность 50 мл ампулы NaHCO3 почти в пять раз больше, чем у нормального солевого раствора, поэтому агрессивная терапия бикарбонатом может уси- лить гиперосмолярность. Вдобавок быстрая коррекция ацидемии смещает кривую диссо-

Одна из основных предотвратимых причин сердечно-сосудистой патологии при ДКА

— спонтанные и ятрогенные аритмии, вызванные кислотно-основными и электролитными нарушениями. Например, инсулин и бикарбонат могут быстро провести калий через кле- точные мембраны, резко уменьшая ионы К+ в плазме. Поэтому после восстановления аде- кватного мочеотделения большинству пациентов с ДКА следует вводить калий. Обычно, чтобы поддержать нормальный уровень калия, требуется от 10 до 20 мэкв/ч, но иногда не- обходимо до 60 мэкв/ч. Важно также контролировать концентрации магния и фосфата. Гипофосфатемия может уменьшить уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и мышеч- ную силу, но еще предстоит доказать, что введение фосфата способно улучшить ситуа- цию. Риск применения фосфата включает острую гипокальциемию и депонирование в тканях комплексов калий-фосфата, что иногда служит причиной острой почечной недос- таточности. Гипогликемию, частое осложнение агрессивной терапии ДКА, можно предот- вратить благодаря бдительному наблюдению.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНОВАЯ КОМА Гиперосмолярная некетоновая кома (ГОНК) — нарушение метаболизма глюкозы,

при котором осмоляльность плазмы крови резко увеличена (часто превышает 350 мосм/л)