Марини. Медицина критических ситуаций

731

Жировая эмболия характеризуется триадой признаков: спутанность сознания, нару- шение функции легких и поражения кожи. Симптомами часто являются кашель, одышка и плевральные боли, которые нередко сопровождаются подъемом температуры, хрипами в легких, учащением дыхания и нарушением ориентации. При выраженной жировой эмбо- лии на коже верхней половины туловища могут возникать мелкие петехии, но в менее очевидных случаях они встречаются редко. Уровень липазы в моче и плазме может быть увеличенным, в моче, мокроте и промывных водах из бронхов иногда обнаруживаются глобулы жира. Также можно обнаружить жировую эмболию сосудов сетчатки. Несмотря на резкие нарушения газообмена, у значительной части пациентов рентгенографическая картина вначале не изменена. Дыхательные проявления обычно включают снижение рас- тяжимости и нарушение диффузионной способности легких, гипоксемию и дыхательный алкалоз. Если жировая эмболия вызывает ОРДС, рассасывание очагов в легких иногда за- нимает от 1 до 4 нед. Может принести пользу раннее применение кортикостероидов, од- нако эта практика пока вызывает разногласия.

"СКРУЧИВАНИЕ" ЛЕГКОГО "Скручивание" легкого является редким результатом тяжелых травм грудной клетки,

которые вызывают поворот легкого вокруг корня. Рентгенологическая картина зеркальна по отношению к нормальному расположению бронхов, причем главные легочные сосуды направлены скорее к голове, чем вниз. Из-за переполнения сосудов, отека и ателектазов в пораженном легком соответствующая половина диафрагмы просматривается, как через помутневшее стекло. Чтобы избежать инфаркта или гангрены, скручивание легкого необ- ходимо исправить хирургическим путем.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Для пострадавших от травмы грудной клетки и доживших до госпитализации про- гноз в целом благоприятен, и им редко требуется торакотомия; наиболее распространен- ные повреждения — переломы ребер и грудины, а также контузия легких.

2.При травме грудной клетки первоочередные меры должны быть направлены на обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватную регуляцию дыхания. Второй задачей являются обеспечение адекватного венозного возврата и дренирование пнев- моторакса или гемоторакса.

3.При торакальной травме гипотония объясняется относительно немногими обстоя- тельствами. Если шейные вены спались, наиболее вероятно кровотечение; если шейные вены набухли, следует прежде всего предположить

тампонаду сердца, разрыв трехстворчатого клапана и напряженный пневмоторакс. Всегда нужно иметь в виду, что нарушение функции миокарда может быть последствием тупой травмы сердца или инфаркта.

4.Гемоторакс, расширение средостения, гематома в области апертуры грудной клетки (в тканях шеи) и множественные переломы ребер и грудины являются ключевыми признаками повреждения крупных сосудов. Пострадавших с подобными проявлениями следует лечить в таких условиях, когда возможны инвазивная диагностика и торакотомия.

5.Если имеется кровохарканье, большой бронхоплевральный свищ или на рентгено- грамме отмечено спадение легкого, следует подозревать повреждение трахеобронхиаль- ного дерева. Показано скорейшее бронхоскопическое исследование.

732

ГЛАВА 37

Острый живот

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специфические проблемы панкреатита и желудочно-кишечных кровотечений рас- сматриваются по отдельности в главах 38 и 39 соответственно. Заболевания, вызывающие острую боль в брюшной полости, в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в типичной форме встречаются редко. Такие кажущиеся тривиальными ситуации, как некоторое сни- жение интенсивности кишечных шумов, непереносимость питания через зонд, частый жидкий стул, могут быть первыми признаками серьезной абдоминальной патологии. Кро- ме того, у пациентов ОИТ часто трудно или невозможно получить важнейшую часть ди- агностической оценки — анамнез заболевания. Больные с повреждением спинного мозга, пациенты в коматозном состоянии, получающие кортикостероиды или миорелаксанты, могут переносить абдоминальную катастрофу без многочисленных симптомов. Поэтому

пациентов ОИТ следует подвергать частому исследованию брюшной полости и не терять бдительности.

Во время обследования находящихся в критическом состоянии больных, которые страдают острой болью в животе, нужно принимать во внимание ряд принципов.

1. Исключить развивающиеся заболевания других органов — инфаркт миокарда и разрыв аневризмы грудной аорты.

2. Пока не будет установлен точный диагноз, рассматривать проблему как срочную

иугрожающую жизни.

3.Делать повторные исследования в динамике: меняющиеся результаты могут ока- зать ценную помощь в диагностике абдоминальной патологии.

4.На ранней стадии обследования привлекать хирурга и(или) гинеколога. (Все кон- сультанты должны быть в курсе развития заболевания; кроме того, такая стратегия позво- ляет избежать ненужного повторения болезненных исследований заднего прохода и ор- ганов таза.)

5.Избегать чрезмерного применения анальгетиков и седативных препаратов у боль- ных с неустановленным генезом острых абдоминальных болей.

6.В качестве меры предосторожности на случай необходимости ла-паротомии отка- заться от энтерального питания и медикаментозной терапии.

ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ключевым моментом работы является тщательный сбор анамнеза. Важно описание начала и характера боли, а также усиливающих или смягчающих факторов. Всем находя-

733

щимся в сознании больным следует предложить указать место локализации боли одним пальцем. Острая боль в брюшной полости, от которой пациент просыпается или которая держится более 6 ч, часто означает хирургическую проблему. Как правило, в основе такой боли лежит одна из следующих трех причин:

а) висцеральная ишемия; б) воспаление брюшины;

в) растяжение органов брюшной полости.

Внезапное начало боли свидетельствует о сосудистой катастрофе или о перфорации полого органа. Постепенное нарастание до максимальной интенсивности более типично для перерастяжения полого органа, как перемежающаяся коликообразная голь. Постоян- ные болевые ощущения указывают на воспаление брюшины, особенно когда чувствитель-

ность значительно усиливается при изменении положения больного или при внезапном ослаблении надавливания. Плевральный компонент увеличивает вероятность того, что внутрибрюшной процесс граничит с нижней поверхностью диафрагмы или же распро- странился в грудную полость. (С другой стороны, пневмонию нижней доли легкого или перикардит можно ошибочно принять за острый процесс в брюшной полости.)

Новые симптомы, связанные с болью, такие как тошнота и рвота, изменение в харак- тере опорожнения кишечника или уринальные симптомы, весьма информативны. По оче- видным причинам информативными также являются сведения о гематемезисе, кровавом стуле и ректальном кровотечении. У всех пациенток-женщин важно выяснить гинеколо- гический анамнез. Специальное внимание следует уделить истории предыдущих гинеко- логических проблем или изменению менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Диагностике может помочь выявление локализации боли. Прежде всего живот сле-

дует осмотреть визуально, затем нужно произвести аускультацию и только потом пальпи- ровать. Пальпация живота как первая часть обследования обычно вызывает непроизволь- ную защитную реакцию или возникновение кишечных шумов даже при полной непро- ходимости кишечника.

Самая болезненная часть живота должна быть обследована последней. При обследовании необходимо получить ответы на следующие вопросы. 1. Усиливается ли болезненность при внезапном ослаблении давления?

2.Отсутствуют ли кишечные шумы?

3.Прощупываются ли уплотнения?

4.Имеются ли в животе признаки свободного газа или жидкости?

Положительный ответ на любой из этих вопросов ясно указывает на необходимость хирургического вмешательства. Перитонеальные симптомы — наиболее надежное пока- зание к срочной лапаротомии. На необходимость оперативного вмешательства также ука- зывает развитие у пациента шока.

ОБЫЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При острых болях в животе обычные лабораторные исследования редко имеют

диагностическое значение. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула могут быть нор- мальными даже при тяжелом внутриполостном заболевании, а снижение числа эритроци- тов происходит как при медленной хронической кровопотере, так и при остром кро- вотечении с восполнением объема. Амилаза сыворотки может быть информативной, если подозревается панкреатит, но может привести и к ложноотрицательному или ложно- положительному выводу (см. главу 38 "Панкреатит"). Аналогичным образом, повышение печеночных трансаминаз, билирубина или щелочной фосфатазы говорит о болезни пече- ни, но не является специфическим признаком. Сочетание резко увеличенных уровней би- лирубина и щелочной фосфатазы, вероятно, наиболее значимо для диагностики, по- скольку свидетельствует об обструктивном заболевании желчного тракта. Триада гипер-

734

калиемии, гиперфосфатемии и метаболического ацидоза (в отсутствие почечной не- достаточности) указывает на значительно развившийся тромбоз мезентериальных сосу- дов.

Так как внематочная беременность может стать фатальной причиной боли в животе и области таза, а внутри-маточная беременность оставляет определенный диагностический и терапевтический выбор, при исследовании любой потенциально беременной женщины должен быть срочно выполнен чувствительный тест на беременность. Рентгенологическое

исследование брюшной полости может представить ценную информацию об этиологии и безотлагательности вмешательства при острой боли и обсуждается в другом разделе этой книги (см. главу 11 "Рентгенологические исследования в отделении интенсивной тера- пии").

РЕНТГЕНОВСКИЕ СНИМКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Рентгеновские снимки брюшной полости в положении лежа на спине и стоя у паци-

ентов с острыми болями редко дают патогномоничные диагностические признаки. Напри- мер, даже когда снимок показывает "свободный газ", это еще не гарантирует наличия перфорации кишечника и тем более не позволяет установить место перфорации. (Свобод- ный газ может быть результатом баротравмы легких с проникновением воздуха в брюш- ную полость.) Сходным образом, выявление в тонких кишках многочисленных уровней жидкости (линий раздела "воздух-жидкость") еще не идентифицирует точно место и при- чину непроходимости кишечника.

На снимке нужно обратить внимание на следующие моменты: а) кальциноз; б) плотные тени;

в) газ вне кишечника; г) облитерацию теней нормальных мягких тканей;

д) локализованную непроходимость кишечника; е) признак "пальцевого вдавливания" в стенке кишки; ж) признаки газа в желчных путях.

Поскольку получить рентгенограмму в вертикальном положении больного, находя- щегося в критическом состоянии, трудно, если не невозможно, нужно получить снимок в положении лежа на боку. У всех пациентов с острыми болями в животе также следует проанализировать вертикальный снимок грудной клетки, чтобы попытаться выявить воз- дух под диафрагмой или нижнедолевую пневмонию. Более детальное обсуждение сним- ков при заболеваниях органов брюшной полости см. в главе 11 ("Рентгенологические ис- следования в отделении интенсивной терапии").

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В ультразвуковом исследовании используется высокочастотная звуковая энергия для

определения анатомических структур и, в сочетании с доплеровской технологией, для по- лучения характеристик кровотока. Повязки на ранах, жировая ткань и раздел "воздух— жидкость" преломляют ультразвуковое излучение, из-за чего ультразвуковая томография (УЗТ) не подходит для получения изображения у тучных пациентов и у пациентов с вы- раженным вздутием кишечника или с хирургическими повязками на животе. Проблема ультразвукового исследования заключается еще и в том, что изображение легко интерпре- тировать только рентгенологам (в отличие от изображения, полученного с помощью КТ). Преимущества УЗТ — портативность и быстрота, относительная дешевизна и отсутствие ионизирующей радиации.

Ультразвуковое исследование является превосходным методом для выявления у женщин патологических процессов в области таза (например, эктопической или внутри- маточной беременности, овариальной кисты или тазовой опухоли). Так как обычно скоп- ление газа в кишечнике в правом верхнем квадранте брюшной полости бывает редко, этот

735

метод хорошо подходит для исследования печени и желчного пузыря. Поэтому УЗТ по- зволяет эффективно диагностировать холелитиаз, расширение желчных путей, жидкость в области желчного пузыря или отечность его стенок. Могут быть без труда получены яс- ные изображения почек и мочеточников, поскольку их можно исследовать сзади, причем изображению не мешают находящиеся впереди кишечные газы, однако их наличие или отсутствие влияет на визуализацию поджелудочной железы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Сканирование при помощи КТ требует доставки пациента в рентгенологическое от-

деление, но в отличие от сканирования для получения магнитно-резонансного изображе- ния (МРИ) для КТ требуется меньше времени, и оно не осложняется присутствием метал- лических предметов. КТ-изображение легче интерпретировать, и оно, обладая высокой разрешающей способностью, создает картину практически всех важных органов в брюш- ной полости. Метод КТ имеет, однако, и некоторые недостатки: он использует ионизи- рующее излучение, часто требует введения контрастных веществ; кроме того, идеальное

изображение получается лишь у пациентов с наличием достаточного количества жировых тканей.

СКАНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Сканирование желчного тракта основано на применении радиоактивного аналога

иминодиацетической кислоты, которая после введения задерживается в печени и сек- ретируется в желчь. Тем самым она выделяет основные протоки внутри печени, желчный пузырь и общий желчный проток.

Радионуклидное сканирование обладает высокой чувствительностью, что позволяет с его помощью исключать диагноз холецистита, но является недостаточно специфичным методом диагностики при воспалении желчных путей, особенно в отсутствие желчных камней. Плохая визуализация желчного пузыря может быть вызвана обструктивными за- болеваниями желчного тракта, голоданием, использованием полного парентерального пи- тания или недостаточностью паренхимы печени — частыми причинами поступления пациентов в ОИТ.

ТАБЛИЦА 37.1 ДОСТОИНСТВА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИ-

ВОТЕ

736

СКАНИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГАЛЛИЯ И ИНДИЯ Проблема диагностики абсцесса брюшной полости часто бывает сложной, и ее труд-

но решить неинвазивными методами. При поиске очага воспаления помогает сканирова- ние всего тела или его участка с применением галлия и индия. К сожалению, подобные исследования сталкиваются с множеством трудностей. Помеченные индием лейкоциты нелегко подготовить, потому что этот изотоп очень дорог, имеет короткий период полу- распада и генерируется в циклотроне. Сканирование с применением индия обычно неэф- фективно, если функции лейкоцитов нарушены, как это бывает у пациентов со СПИДом, у больных с недостаточностью питания или у нуждающихся в диализе. Этот метод иногда приводит к ложно-положительному диагнозу при абдоминальном сканировании, что мо- жет быть результатом наличия пневмонии, синусита, желудочно-кишечного кровотечения или опухоли кишечника. Индий можно также использовать для локализации острой ин- фекции, но хронические инфекции могут не давать достаточных для визуализации коли- честв лейкоцитов или их активности.

ТАБЛИЦА 37.2 ХАРАКТЕРИСТИКИ ИССЛЕДОВАНИИ МЕТОДАМИ КТ, МРИ И УЗТ

Галлий67 концентрируется на любом участке воспаления (но не в области инфекции) и позволяет визуализировать опухоли, гематомы, переломы, инфекции, саркоидоз и ОРДС. В норме галлий выделяется в толстой кишке и почках, образуя "физиологические очаги". Разрешение данного метода невысокое, и поэтому точная локализация затрудни- тельна. В большинстве случаев КТ и УЗТ более информативны для диагностики состоя- ния брюшной полости.

Каждый из методов имеет свои преимущества и ограничения, как это показано в табл. 37.1 и 37.2.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА

737

Применение магнитно-резонансного изображения (МРИ) в ОИТ значительно ограничено из-за необходимости транспортировать больных к сканеру, длительного вре-

мени сканирования и невозможности использовать во время исследования металлические поддерживающие устройства.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ КАРТИНУ ОСТРОГО ЖИ-

ВОТА Сам по себе возраст не позволяет ни установить, ни исключить тот или иной диагноз,

однако он представляет собой ценный для диагностики фактор (табл. 37.3). Аналогичным образом, этиология боли в брюшной полости зависит от того, была ли она причиной по- ступления пациента в ОИТ или же развилась во время пребывания его там. Обычно пре- рывание эктопической беременности, разрыв аорты и панкреатит редко случаются в ОИТ, но холецистит, аппендицит и прободная язва встречаются часто.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗРАСТОМ ПАЦИЕНТА

Наиболее быстро развивающиеся угрожающие состояния необходимо рассмотреть в первую очередь, особенно у больных с явными абдоминальными проявлениями и гипото- нией. Молниеносное развитие шока, связанного с острой болью в животе, обычно обу- словлено сосудистыми повреждениями и внутриполостным кровотечением. Два состояния подобного типа наиболее срочно нуждаются в хирургическом вмешательстве — разрыв аневризмы брюшной аорты и прерывание внематочной беременности.

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ Для спасения больного с разрывом аневризмы брюшной аорты необходимы немед-

ленная диагностика и хирургическая коррекция.

Для разрыва или расслаивания аневризмы типичны боли в спине или в животе, а также шок у людей среднего и пожилого возраста и пациентов с заболеваниями артерий.

Вздутие живота или наличие в нем пульсирующего уплотнения при отсутствии пульса на одной или обеих бедренных артериях дополняет классическую клиническую картину. Раздражение забрюшинного пространства при расслаивающей аневризме может ими- тировать сдавление нерва или камень в мочеточнике, вызывая ишиалгию или боли в паху. Изредка вскрытие аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку вызывает сильную кро-

738

вавую рвоту. К сожалению, артериальная гипотония часто препятствует сравнению на- полнения пульса, а у тучных больных обследование брюшной полости и пульса может стать трудной задачей.

Хотя такие больные теряют "цельную кровь", гематокрит часто остается стабильным, пока ОЦК не будет в значительной степени возмещен (плазмозаменителями) или пациент не потеряет большого объема крови. Когда имеются явные признаки разрыва аневризмы брюшной аорты, больного необходимо немедленно взять в операционную, где следует на- чать восполнение жидкости и крови. Если гемодинамика у больного стабильна, необхо-

димо ввести несколько внутривенных катетеров большого диаметра и проконтролировать группу крови.

У пациентов в стабильном состоянии лучшими методами для подтверждения нали- чия аневризмы и выяснения ее положения являются контрастное КТ-сканирование и аор- тальная артериограмма. УЗТ — быстрое неинвазивное исследование, выполняемое у по- стели больного, может подтвердить наличие аневризмы, но ее точная локализация может быть неясной из-за присутствия кишечных газов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН Нарушенная внематочная беременность обычно вызывает острую боль в животе,

гипотонию, маточное кровотечение и нависание свода влагалища. (Острые боли наблю- даются почти у всех пациенток, примерно у 3/4 из них развивается кровотечение из влага- лища, в половине случаев выявляются плотные образования в малом тазе; температура повышается редко.) Полученная от женщины информация о последнем менструальном цикле ненадежна, и ее нельзя использовать для исключения беременности. Поэтому каж- дой женщине, находящейся в детородном возрасте, с острой болью в области живота сле- дует делать анализ на серологический β-человеческий хориальный гонадотропин. Менее чувствителен, хотя, возможно, и более доступен, анализ этого вещества в моче. Определе- ние гематокрита бесполезно из-за острого характера любого одновременного кровотече- ния. Внематочная беременность особенно вероятна у пациенток с предшествующими сальпингитом, перевязкой труб, предыдущей внематочной беременностью и у пациенток, использовавших внутриматочные противозачаточные средства. Молодым женщинам с не- объяснимой острой болью в животе и шоком показана немедленная лапаротомия по по- дозрению на нарушенную внематочную беременность. Пациенткам с острыми болями в животе, но стабильным артериальным давлением и без очевидных перитонеальных при- знаков до хирургического вмешательства следует избирательно сделать анализ сы- воротки на беременность и ультразвуковое исследование.

Трансабдоминальная и трансвагинальная УЗТ дополняют друг друга при диагности- ке сопровождающихся болью заболеваний тазовых органов: патология, выявленная в верхней части таза (например, в яичниках), часто лучше обнаруживается при трансабдо- минальном исследовании, если ему не препятствуют кишечные газы.

Напротив, трансвагинальное сканирование эффективнее при выявлении ранних внутри- и внематочных беременностей. Трансабдоминальное сканирование позволяет вы- явить четырехнедельную беременность, а трансвагинальное — еще на неделю раньше.

Единственным определенным признаком эктопической беременности при УЗТ является визуализация зародышевого мешка вне матки, хотя обнаружение жизнеспособной внут- риматочной беременности является убедительным доводом против альтернативной вне- маточной беременности.

Опухоли или кисты яичников также могут вызывать боли в области таза, если они подвергаются смещению или ишемии. Разрыв в брюшной полости овариального фоллику- ла может стать причиной беспокоящих, но в других отношениях не вызывающих тревоги перитонеальных признаков.

Воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗТО), наиболее частую причину бо- лей в этой области у молодых женщин, бывает трудно дифференцировать от аппендицита

739

или от прерванной внематочной беременности. ВЗТО обычно начинаются до седьмого дня менструального периода, что является важным отличием от внематочной беременности. Боли при ВЗТО усиливаются постепенно и обычно бывают двусторонними, в то время как для аппендицита характерны внезапное появление и односторонняя локализация боли. Двусторонняя разлитая болезненность, вызываемая смещением шейки матки во время осмотра органов таза, является ключевым признаком распознавания ВЗТО. Проявления ВЗТО при УЗТ и КТ-исследованиях слаборазличимы и неспецифичны, если не формиру- ется явный абсцесс. В отсутствие лечения ВЗТО может привести к заполнению фаллопие- вых труб гноем и трубно-овариальному абсцессу (ТОА). Последний часто встречается у женщин с повторяющимися или затянувшимися эпизодами ВЗТО.

ТОА характеризуется болями в области таза, повышением температуры и ознобом, а также вагинальными выделениями. Осмотр выявляет болезненность в нижней части живо- та и в области придатков (обычно несимметричную). Примерно у 2/з пациентов отмечает- ся лейкоцитоз. Как УЗТ, так и КТ хорошо выявляют это заболевание.

Большинство трубных абсцессов обусловлено полимикробной инфекцией, вклю- чающей аэробные грамотрицательные кишечные виды Неmophilus, анаэробы и Streptococci. УЗТ тазовой области позволяет обнаружить образования в области придатков более чем в 90 % случаев. Начальная терапия должна включать посев соответствующих культур, гемодинамическую стабилизацию и введение антибиотиков. Рациональная комбинация

препаратов составляет цефалоспорин второго поколения вместе с доксициклином или клиндамицином и гентамицином.

ТРОМБОЗ БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ Тромбоз брыжеечных сосудов поражает пожилых больных, особенно часто при за-

болеваниях сердца и сосудов. Летальность при инфаркте кишечника достигает 70 %, пре- жде всего из-за запоздалой диагностики, но также вследствие наличия других заболева- ний, характерных для преклонного возраста. Дифференциальная диагностика включает непроходимость кишечника, дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника.

Ишемия кишечника может быть результатом артериальной или венозной окклюзии в бассейне верхних или нижних брыжеечных сосудов. Примерно в 50 % случаев острой ишемии кишечника у больных имеется поражение верхней брыжеечной артерии. Ее окк- люзия обычно сопровождается внезапным приступом острой боли в животе и резко нарас- тающим лейкоцитозом. Напротив, окклюзия нижней брыжеечной артерии (отмечается примерно в 25 % случаев ишемии кишечника), как правило, развивается постепенно и имеет хронический характер. Инфаркт кишечника чаще всего наступает вследствие обту-

рации тромбом брыжеечных сосудов вблизи отхождения от аорты у больных с обширным атеросклеротическим поражением сосудов. У больных с медленно развивающейся окклю- зией в анамнезе могут отмечаться "кишечные колики". Эмболия, вторая главная причина обструкции кишечных сосудов, более вероятна у больных с хроническим трепетанием предсердий и у недавно перенесших инфаркт миокарда, осложненный пристеночным тромбозом. Васкулит вследствие волчанки, радиации или полиартрита редко бывает при- чиной эмболии. Недавно было признано, что у многих больных в критическом состоянии развился неокклюзивный инфаркт кишечника из-за генерализованной гипотензии и при- менения вазопрессорных препаратов.

Вначале ишемия вызывает повреждения слизистой и подслизистой оболочек, а также отек; впоследствии слизистая оболочка отторгается. Если в течение двух—четырех дней не принять никаких мер, происходят некроз и перфорация кишки, приводящие к генерали- зованному перитониту и смерти.

Признаки и симптомы ишемии брыжейки часто минимальны и плохо локализованы. (Тщательное обследование брюшной полости у больного, жалующегося на сильные боли в животе, должно навести на мысль о тромбозе сосудов брыжейки.) Наиболее частый симптом окклюзии брыжейки — постоянные и неопределенные боли в спине и брюшной

740

полости. Более чем у половины пациентов выявляется скрытая кровь в кале или мелена. В начале этого заболевания кишечные шумы усилены, а позднее ослабляются. Когда перфо- рация или инфаркт уже произошли, решающим симптомом может быть шок. Трепетание

предсердий или застойная сердечная недостаточность выявляются почти у половины больных с инфарктом кишечника.

Лабораторные исследования редко бывают достаточно определенными или своевре- менными, мало способствуя диагностике. Хотя снижение объема циркулирующей крови может стать причиной гемоконцентрации, более типично, что гематокрит остается нор- мальным, а число лейкоцитов возрастает. Типичным для инфаркта является резистентный метаболический лактатацидоз в сочетании с увеличением уровня калия и фосфата.

К сожалению, данные нарушения часто распознаются слишком поздно, чтобы благо- приятно повлиять на важнейшие моменты терапии. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости обнаруживает (в меньшинстве случаев) непроходимость, локализован-

ную в области ишемии кишечника с расширением его больших и малых петель и утратой гаустрации толстой кишкой. Иногда в портальной системе, стенках кишечника или непо- средственно в брюшной полости виден воздух. Кровотечение и отек стенок кишечника могут дать на снимке классические "пальцевые вдавления". КТ брюшной полости с высо- кой степенью чувствительности (приблизительно 85 %) демонстрирует утолщения стенки кишки, асцит, воздух в портальной вене или центральное расширение кишки. Иногда УЗТ может непосредственно выявить тромбоз брыжеечной вены, который служит диагности- ческим признаком.

Ангиография — оптимальный метод диагностики — может принести определенную пользу, но ее нужно выполнить незамедлительно. Это исследование позволяет различить тромбоз, эмболию и вазоконстрикцию, а также дает возможность локальной инфузии со- судорасширяющего средства, например папаверина или нитроглицерина. (Ангиография может не обнаружить окклюзивное заболевание, если ишемия вызвана интенсивной вазо- констрикцией или низким сердечным выбросом.) Если подозревается ишемия кишечника, исследование с помощью бария выполнять не следует, потому что он снижает эффектив- ность ангиографии и КТ-сканирования, а выход бария за пределы просвета кишки может стать причиной перитонита.

После начальной стабилизации водно-электролитного баланса успешный исход оп-

ределяется главным образом ранней ангиографической диагностикой и хирургическим лечением. В определенных случаях инфузия папаверина или нитроглицерина может улучшить кровоснабжение ишемизированной кишки, позволяя отложить хирургическое вмешательство или обойтись без него.

Целесообразность введения тромболитических средств не доказана.

У больных с перитонеальными признаками за подтверждением диагноза должно по- следовать немедленное хирургическое вмешательство. Во время операции следует уда- лить нежизнеспособные участки кишечника. Получила распространение повторная опера- ция через 24—36 ч после восстановления кровообращения, что дает время для демаркации подвергающихся некрозу тканей. Наилучшим бывает прогноз, когда восстановление кро- вообращения выполняется на "нехирургической" брюшной полости. К сожалению, ише- мическое заболевание кишечника часто не диагностируется вовремя и клиническое со- стояние пациента не позволяет его спасти.

АППЕНДИЦИТ При остром аппендиците ранняя диагностика имеет решающее значение для предот-

вращения тяжелых осложнений — образования перфорации и абсцессов в брюшной по- лости. Частота и интенсивность этой хирургической проблемы весьма изменчивы. Клас- сическая картина острого аппендицита — боль в эпигастрии, иррадиирующая в правый нижний квадрант живота, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, проявляются менее чем у половины амбулаторных пациентов и, возможно, еще реже у больных в критическом