Марини. Медицина критических ситуаций

621

докардиту или сепсису (особенно обусловленному грамотрицательными бактериями или менингококками). Окклюзия больших сосудов возникает из-за диссеминированного внут- рисосудистого свертывания (ДВС) и может вызвать обширный экхимоз молниеносной пурпуры. Напротив, факторные дефициты (особенно гемофилии) обычно вызывают глу- бокие кровоизлияния в мышцах и суставах, которые приводят к экхимозам, гематомам и гемартрозам.

Лабораторные анализы Основные анализы свертывания крови показаны больным, подвергающимся опера-

ции или инвазивным процедурам, и больным, анамнез которых указывает на повышенную кровоточивость. Исследования свертывания также целесообразны у пациентов, перенося- щих массивную гемотрансфузию, антикоагулянтную или тромболитическую терапию. Когда показана оценка статуса свертывания, обычно достаточно определить индекс тром- боцитов, ПВ и АЧТВ, чтобы исключить клинически важные нарушения свертывания, но когда подозревается дисфункция тромбоцитов, следует определить и время кровотечения. (ПВ и АЧТВ не выявляют дефицит фактора XIII, редкой причины геморрагии.) Не всякое удлинение ПВ и(или) АЧТВ свидетельствует об увеличенном риске кровотечения. Дефи- цит фактора XII, высокомолекулярного кининогена или прекалликреина или же присутст- вие анти-кардиолипиновых антител, также известных как антикоагулянты волчанки, про- длевают время свертывания in vitro, но это не обязательно говорит об увеличенном риске кровотечения. Чтобы ограничить различия в результатах проверки ПВ в разных лаборато- риях, большинство больниц теперь использует международно стандартизованное норма- лизованное отношение (MHO) и ПВ по отношению к исходным показателям пациента или к лабораторному контролю.

Долгое время почти у всех больных при госпитализации измеряли ПВ, АЧТВ и чис- ло тромбоцитов, однако при отсутствии в анамнезе указаний на гемофилию, болезнь Вил- лебранда или применение гепарина обнаружить истинное расстройство свертывания с по- мощью обычного определения АЧТВ чрезвычайно маловероятно, поэтому делать такой анализ слишком расточительно. Аналогичным образом, обычная практика измерения и ПВ, и АЧТВ у всех пациентов, получающих антикоагулянты — варфарин или гепарин, также вряд ли оправдана, определение АЧТВ при лечении одним варфарином не является необходимым, и повторные определения ПВ редко что-либо добавляют к лечению паци- ентов, получающих только гепарин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОАГУЛОГРАММЫ В целом отдельный результат увеличения ПВ на 1 или 2 с или возрастания АЧТВ до

5 с определенно не свидетельствует об отсутствии активного кровотечения.

ТАБЛИЦА30.1 ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ

Заболевание печени Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Дефицит витамина К Применение варфарина Передозировка гепарина Отравление салицилатами Циркулирующие антикоагулянты Дилюционная коагулопатия

Действительно, отклонения АЧТВ такой величины обычно не дают оснований для дальнейших исследований. Оправдана ограниченная оценка незначительных расстройств АЧТВ, так как очень немногочисленные нарушения, встречающиеся у пациентов в ОИТ,

623

в результатах обоих тестов. Тромбиновое время определяет только заключительное преобразование фибри- ногена в мономер фибрина. Фактор XIII (не показан) стабилизирует соединение мономеров в организован- ный сгусток.

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ АЧТВ используется для оценки внутреннего свертывания путем добавления к плазме

фосфолипида и каолина, кремнезема или других частиц с целью активировать коагу- ляцию. АЧТВ позволяет одновременно тестировать все свертывающие белки, кроме фак- тора VII, что делает данное исследование наиболее чувствительной проверкой факторов свертывающей системы крови, но по той же самой причине — менее специфичной, чем ПВ (см. рис. 30.1). Сочетание нормального ПВ и увеличенного АЧТВ обычно указывает на наследственный дефицит или дисфункцию факторов VIII, IX, XI или XII. Когда и ПВ, и АЧТВ ненормальны, почти всегда имеется приобретенное нарушение свертывания. Час- тые причины увеличения АЧТВ приведены в табл. 30.2. Точное определение АЧТВ во

многом зависит от наличия стандартизованного отношения цитратного антикоагулянта к крови. Поэтому недостаточное заполнение трубок для взятия пробы крови приводит к ка- жущемуся продлению АЧТВ и может стать наиболее распространенной причиной изоли- рованного увеличения АЧТВ.

ТАБЛИЦА 30.2 ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ АКТИВИРОВАННОГО ЧАСТИЧНОГО

ТРОМБОПЛАСТИНОВОГО ВРЕМЕНИ

Ложные результаты (недостаточно заполненная трубка)

Задержка в выполнении измерения циркулирующие антикоагулянты Гепарин Гемофилия

Болезнь Виллебранда

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА Так как внешний и внутренний способы включают общие факторы, заболевания или

терапия, влияющие на один способ, часто затрагивают другой. Краткий обзор болезней и дефектов, в котором показаны отдельные или сочетанные расстройства ПВ и АЧТВ, пред- ставлен в табл. 30.3.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ Тромбиновое время позволяет проверить финальный этап в каскаде коагуляции

путем добавления тромбина к плазме, в результате чего фибриноген преобразуется в фибрин (см. рис. ЗОЛ). Поскольку этим тестом охватывается только заключительный этап в комплексной оценке свертывания, он выявляет ограниченное число расстройств сверты- вания. Тромбиновое время может продлеваться в связи со снижением уровня фибриногена ниже 100 мг/дл, чаще всего в результате ДВС, тромболитической терапии или нарушения функции фибриногена. Гепарин, продукты распада фибрина и патологические имму- ноглобулины также продлевают тромбиновое время, вмешиваясь в вызванное тромбином преобразование фибриногена.

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ Время кровотечения прежде всего используется для проверки функций тромбоцитов,

но на него также могут повлиять число тромбоцитов и непрочность ткани. Оно нередко увеличивается, если число тромбоцитов меньше 80 000 в 1 мм3, и почти всегда продлева- ется, если это число падает ниже 50 000 в 1 мм3.

ТАБЛИЦА 30.3

625

Продукты деградации фибрина (ПДФ), мономеры фибрина, Д-димеры и фибрино- пептид-А являются результатом лизиса фибриногена. Хотя тесты мономера фибрина и Д- димера весьма чувствительны и специфичны, наиболее широко доступно определение ПДФ. Недавние клинические исследования показали высокую прогностическую ценность отрицательной пробы на Д-димер при исключении тромбоэмболической болезни (тромбоз глубоких вен и легочная эмболия). В настоящее время, однако, преждевременно ис- пользовать уровень Д-димера как категорическое свидетельство против тромбоэмболиче- ской болезни (см. также главу 23 "Венозный тромбоз и легочная эмболия").

ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРОМБОЦИТАМИ

Кровотечение может возникнуть, если нарушены или число, или функция тромбоцитов. Если число тромбоцитов нормальное, но время кровотечения увеличено, следует определить, вызвана ли проблема непосредственно тромбоцитами или цир- кулирующей плазмой. Дефекты тромбоцитов оцениваются изучением агрегации. Плазма имеющих такие дефекты больных должна быть исследована на активность фактора VIП.

(Гуморальные факторы, ухудшающие функцию тромбоцитов, включают серьезную гипофибриногенемию или болезнь Виллебранда.)

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Увеличение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов можно объ-

яснить действием лекарственных средств, уремией, ДВС, лейкозом, болезнью Виллебран- да или парапротеинемией. Лекарственные средства, наиболее часто повреждающие функ- ции тромбоцитов, приведены в табл. 30.4.

Существенные расстройства агрегации тромбоцитов, вызванные лекарственными средствами, не всегда отражаются на времени кровотечения. Функции тромбоцитов могут быть ухудшены комбинациями лекарственных средств, даже когда одно из них хорошо переносится. (Наиболее частая комбинация, вызывающая дисфункцию тромбоцитов, — аспирин и алкоголь.)

ТАБЛИЦА 30.4 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ТРОМБО-

ЦИТОВ

Аспирин Нестероидные противовоспалительные средства Алкоголь

Большая доза пенициллина или тикарциллина Моксалактам Гепарин

После прерывания воздействующей медикаментозной терапии для восстановления функций тромбоцитов требуется по крайней мере 24 ч. Некоторые средства (подобные ас- пирину) повреждают функции тромбоцитов необратимо, и гемостаз восстанавливается

только после переливания или формирования новых тромбоцитов в течение нескольких дней. (Тромбоциты образуются со скоростью, достаточной/для восстановления уровня ежедневно на 10—30 %.) Пациентам с наклонностью к кровотечениям противопоказан аспирин, а при необъяснимых кровотечениях важно выяснить, не предшествовал ли им прием находящихся в свободной продаже лекарств, содержащих салицилаты. Алкоголь нарушает производство тромбоцитов несколькими способами. Прием спирта в больших дозах предрасполагает пациентов к травме, способствует дефициту питания и непосредст- венно повреждает костный мозг.

626

При использовании в высоких дозах большинство пенициллинов связывается по- верхностью тромбоцитов, что предотвращает их взаимодействие с фактором фон Виллеб- ранда (ФФВ). (Этого не происходит с метициллином или цефалоспоринами.)

Уремические токсины уменьшают активность комплекса факторов VIII—ФФВ и, подобно парапротеинемии, нарушают взаимодействие между тромбоцитами и стенкой со- суда.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У пациентов с изолированной дисфункцией тромбоцитов кровотечение возникает

редко. Если тромбоциты не депонированы и не разрушены, переливание тромбоцитарной массы быстро восстанавливает коагуляционную способность. Переливание тромбоцитов эффективно корригирует дисфункцию, вызванную аспирином или перфузионным насо- сом. В качестве временной меры целесообразно переливание тромбоцитов, когда окру- жающая тромбоциты среда патологически изменена, в частности при уремии, парапро- теинемии или после лечения высокими дозами пенициллина или декстрана, однако лучше исправить основной дефект, используя диализ, плазмаферез или прекращая прием вы- звавшего дисфункцию лекарственного средства. Дефекты, вызванные уремией и болезнью Виллебранда, могут по крайней мере временно быть исправлены свежезамороженной плазмой, аналогом вазопрессина — десмопрессином или криопреципитатом. Кортикосте- роиды часто улучшают время кровотечения, когда антитромбоцитарные антитела вызыва- ют тромбоцитопению.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Время кровотечения потенциально увеличивается, если число нормальных тромбо-

цитов ниже 100 000 в 1 мм3 (менее 10 тромбоцитов в поле зрения в мазке периферической крови). Для большинства типов операций приемлемы показатель более 50 000 в 1 мм3, но при кардиологических или нейрохирургических вмешательствах предпочтительны значе- ния выше 100 000 в 1 мм3. Самопроизвольное кровотечение редко происходит при числе нормально функционирующих тромбоцитов более 20 000-50 000 в 1 мм3, но при этом уровне его можно ожидать даже при незначительной травме. Когда число тромбоцитов падает ниже 20 000 в1 мм3, самопроизвольное кровотечение возможно.

ТАБЛИЦА 30.5 ПРИЧИНЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Дефекты продукции

Нарушение продукции Лекарственные средства Инфекция (гепатит, туберкулез)

Миелодисплазия

Радиация Неэффективная продукция

Дефицит В12 или фолата

Миелопролиферативное заболевание

Дефекты потребления

Разрушение через иммунную систему Идиопатическая тромбоцитопения

Лекарственные средства (гепарин, рифампицин, пенициллин, сульфониламиды, фенитоин)

Лимфома Системная волчанка

Разрушение не через иммунную систему Синдром ДВС

627

Коагулопатия разведения После применения перфузионного насоса Спленомегалия Протезы сердечных клапанов

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Гемолитический уремический синдром

Обычно в мазке обнаруживают примерно 10 % "больших" тромбоцитов, что отража- ет их недавнее образование. Эти большие молодые тромбоциты, продуцируемые ак- тивным костным мозгом, гемостатически более эффективны. Поэтому при любом данном числе тромбоцитов кровотечение более вероятно, если тромбоцитопения явилась следст- вием снижения продукции тромбоцитов, а не их усиленного разрушения.

Механистически тромбоцитопении обычно классифицируются как нарушения про- дукции тромбоцитов и их разрушение. Частые причины тромбоцитопении приведены в табл. 30.5. Идиопатическая тромбоцитопения, острый лейкоз и апластический криз — наиболее вероятные причины тяжелой тромбоцитопении (менее 10 000 в 1 мм3).

Сниженная продукция тромбоцитов У пациентов ОИТ изолированные дефекты продукции редки; если тромбоцитопения

бывает вызвана недостаточной продукцией тромбоцитов, обычно имеют место анемия и лейкопения (т. е. комплексная недостаточность костного мозга). В таких случаях тромбо- циты небольшие, и исследование костного мозга показывает уменьшенное количество ме- гакариоцитов. Недостаточность костного мозга может быть результатом алкоголизма или радиации, дефицита витамина В,2 или фолата, заражения гепатитом В или цитомегалови- русом, высокодозной химиотерапии или инфильтрации костного мозга опухолью, фибро- зом или гранулемой. Изредка недостаточность продукции тромбоцитов встречается при применении золота, сульфатов и тиазидов.

Увеличенное потребление Чрезмерное потребление тромбоцитов может возникнуть из-за иммунологических

или неиммунологических механизмов. Неиммунологическое потребление тромбоцитов встречается при ДВС, сепсисе, микроангиопатическом гемолизе, тромботической тромбо- цитопенической пурпуре, гемолитическом уремическом синдроме, после экстракорпо- рального кровообращения и при селезеночной секвестрации. Анемия, лейкопения и нор- мальный или гиперпластический костный мозг обычно сопровождают тромбоцитопению, вызванную гиперспленизмом. Лабораторно установленные причины чрезмерного по- требления тромбоцитов включают непропорционально большое число молодых тромбо- цитов в мазке периферической крови и увеличенное число мегакариоцитов костного моз- га.

Обусловленное иммунологически разрушение тромбоцитов наступает вследствие системного васкулита, идиопатической. тромбоцитопенической пурпу- ры/посттрансфузионной пурпуры, лимфомы или приема медикаментов.

Антитромбоцитарные антитела; стимулируемые лекарственными средствами (таки- ми, как хинидин, дигоксин, метилдопа, гепарин и морфий), могут вызвать разрушение тромбоцитов при посредстве комплементов. Отмена разрушающего лекарственного сред- ства существенно повышает число тромбоцитов в пределах пяти дней, но полное восста- новление может потребовать 3—4 нед. Переливания тромбоцитов и введение стероидов помогают быстро восстановить количество тромбоцитов после того, как разрушающий препарат отменен.

При острой идиопатической тромбоцитопении иммунологическое разрушение тром- боцитов обычно возникает после детских вирусных заболеваний. Если тромбоцитопения сохраняется дольше нескольких недель, целесообразно назначать стероиды. У взрослых

628

эта форма тромбоцитопении обычно протекает как хроническое заболевание с числом тромбоцитов в пределах от 20 000 до 80 000. Тромбоциты, связанные с IgG, разрушаются прежде всего в селезенке. 10—20 % больных, которые не реагируют на стероиды, имму- ноглобулин и винкристин, показана спленэктомия. Винкристин и другие химиотерапев- тические средства во многом заменены внутривенным иммуноглобулином.

Анемия при идиопатической тромбоцитопении вызывается кровопотерей, а не иммунным гемолизом. Интересно отметить, что, несмотря на иногда глубокое снижение числа тромбоцитов, угрожающее жизни кровотечение встречается редко.

Гепарин также может стимулировать формирование IgG-антител, которые перекре- стно реагируют с Fc-рецепторами тромбоцитов, вызывая тромбоцитопению.

Она обычно возникает приблизительно через неделю после начала применения гепа- рина, но у восприимчивых пациентов может встретиться уже через 24 ч. Хотя такой син- дром чаще всего отмечается у пациентов, получающих высокую дозу гепарина, даже его умеренные количества, используемые при тромбозе глубоких подкожных вен, для профи- лактики или для промывания внутривенного катетера, могут вызвать это заболевание. По расчетным данным, тромбоцитопения развивается у 1—5 % пациентов, получающих гепа- рин (типично постепенное снижение числа тромбоцитов до 40 000— 60 000 в 1 мм3), од- нако кровотечение или свертывание наступают у меньшинства из них. Последнее отмеча- ется чаще, чем кровотечение, но тромбоз отмечен только у 10 % пациентов с данным син- дромом. Средство выбора — отмена гепарина.

Можно применять альтернативные противосвертывающие средства, такие как ан- крод. По возможности следует избегать переливания тромбоцитов.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилии — связанные с полом пациента рецессивные болезни, вызывающие кро- вотечение у подверженных этому заболеванию мужчин. Самопроизвольное кровотечение при гемофилии А (дефицит фактора VIII) или гемофилии В (дефицит фактора IX) обычно встречается только тогда, когда уровень фактора падает ниже 5 % от нормального (чаще всего ниже 1 %). Поэтому женщины — носители 50 % уровня нормального фактора VIII или IX не подвержены опасности кровотечения. И все же между уровнями факторов и тенденцией к кровотечению не существует прямой корреляции.

При обоих заболеваниях лабораторное исследование обычно обнаруживает увели- ченное АЧТВ и нормальные значения ПВ, числа тромбоцитов, времени кровотечения и тромбинового времени. Чтобы различить гемофилии А и В, требуется специфическое ис- следование факторов VIII и IX.

Безотлагательность терапии должна определяться степенью и источником кровоте- чения; массивные кровоизлияния в мозг или в верхние дыхательные пути необходимо ле- чить наиболее срочно. Операция и инвазивные процедуры у больных гемофилией требу- ют, чтобы в течение 14 дней после процедуры поддерживались уровни факторов выше 50 %. В критических местах оперативных вмешательств (например, на головном и спинном мозге) желательна активность, приближающаяся к 100 %. При ограниченном кровоте- чении из слизистой оболочки или при венепункции показано местное применение амино- капроновой кислоты.

Хотя фактор VIII присутствует в свежезамороженной плазме и криопреципитатах,

наиболее практичным средством возмещения кровопотери обычно является специальный концентрат фактора VIII по соображениям стоимости и жидкого объема. Период полувы- ведения перелитого фактора VIII — от 8 до 12 ч — диктует необходимость его введения дважды в сутки. При дефиците фактора IX (гемофилия В) добавление недостающего фак-

тора может быть выполнено с помощью свежезамороженной плазмы или концентрата фактора IX. Концентрат фактора IX следует вводить осторожно, поскольку его вливание в чрезмерных количествах может стимулировать венозный тромбоз и ДВС. Биологический

629

период полувыедения фактора IX более длительный, чем для фактора VIII, что позволяет вводить его большинству больных только один раз в день. (О рекомендациях по введению факторов VIII и IX см. главу 14 "Переливание крови и ее компонентов".)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Вдополнение к своей роли в очистке от ПДФ, печень производит альбумин и все факторы свертывающей системы крови, кроме комплекса фактора VIII—ФФВ. Поэтому

низкая концентрация альбумина в плазме говорит в пользу недостаточности печени как этиологии нарушения коагуляции. Когда за коагулопатию ответственна печень, лабора- торное исследование обычно выявляет уменьшенный фибриноген, увеличенный уровень ПДФ, продленные ПВ и АЧТВ, а также увеличенное тромбиновое время (из-за ПДФ). Та- кие лабораторные результаты идентичны обнаруживаемым при ДВС, однако выявление Д-димеров и мономеров фибрина подтверждает диагноз ДВС.

Заболевания печени и дефицит витамина К уменьшают уровни фактора VII — зави- симого от витамина К фактора с самым коротким периодом полувыведения. Это умень- шение ведет к раннему росту ПВ. Так как многочисленные факторы (II, VII, IX и X) не- достаточны при заболеваниях печени, свежезамороженная плазма — лучшее средство для переливания, если необходима немедленная коррекция коагулопатии.

Вменее срочных ситуациях обычно достаточно введения витамина К. Его также же- лательно давать практически всем пациентам с коагулопатией, связанной с печенью, по- тому что трудно отличить болезнь печени от чистого дефицита витамина К. Если срочной коррекции [не требуется, витамин К обычно следует вводить подкожно. Внутривенное вливание сопряжено с риском анафилактического шока, а внутримышечные инъекции мо- гут вызвать формирование гематомы.

При заболевании печени число тромбоцитов обычно нормальное, если одновременно

не присутствует гиперспленизм или ДВС. Когда количество тромбоцитов значительно уменьшено (менее 50 000 в 1 мм3), можно применять тромбоцитарную массу, но, к сожа- лению, это часто бывает неэффективным.

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА К Дефицит витамина К может развиться за 7—14 дней у любого пациента, лишенного

сбалансированного питания. Так как терапия антибиотиками с широким спектром дейст- вия при неадекватном питании может подавить кишечную флору, необходимую для про- изводства витамина К, плохо питавшиеся пациенты и больные, получающие антибиотики с широким спектром действия, составляют группу повышенного риска. Жирорастворимый витамин К несовместим со многими видами полного парентерального питания (ППП) и, если необходимо, должен вводиться отдельно. Составы с варфарином могут вызвать де- фицит витамина К, предотвращая его переход в активную форму. Плохое всасывание (из- за панкреатической недостаточности) и дефицит желчных солей (вследствие обструкции желчных путей) также нарушают поглощение витамина К.

Витамин К требуется для формирования факторов II, VII, IX и X. Хотя его истоще- ние в конечном счете вызывает удлинение и ПВ, и АЧТВ, увеличение ПВ более заметно и отмечается ранее, потому что фактор VII (внешний путь) имеет самый короткий период полувыведения из всех свертывающих протеинов. (Дефицит витамина К также может сни- зить продукцию антисвертывающих протеинов С и S и антитромбина III, что иногда при- водит к кажущемуся парадоксальным тромбозу.) Свежезамороженная плазма очень быст- ро исправляет нарушение свертывания вследствие дефицита витамина К (двух или трех пакетов плазмы обычно бывает достаточно). При нормальной печени дефицит витамина К обычно восполняется его парентеральным введением в пределах от 24 до 48 ч.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ

630

Возможность развития синдрома ДВС должна обязательно рассматриваться у любо- го больного с комбинацией диффузного кровотечения (или свертывания), повышенного значения ПВ и АЧТВ и уменьшенного числа тромбоцитов. ДВС не является самоподдер- живающимся нарушением, а требует непрерывной активации механизма свертывания крови. Такая стимуляция чаще всего возникает вследствие повреждения сосудов или сеп- сиса. При ДВС активация тромбина стимулирует тромболизис с помощью плазмина. Этот процесс формирует продукты распада фибрина. Факторы V и VII, фибриноген и тромбо- циты быстро потребляются при протекающих параллельно свертывании и фибринолизе. Если потребление опережает продукцию, возникает кровотечение. Причины ДВС много- численны, но обычно оно возникает вследствие воспаления ткани из-за инфекции, опухо- ли или выброса медиаторов в кровеносное русло. Цитотоксические лекарственные средст- ва, тепловой удар и шок, а также повреждение сосудов (например, аневризма аорты) так- же могут вызвать ДВС.

Диагноз ДВС обычно ставится по прямым, а не косвенным признакам. В начале его развития АЧТВ может быть укорочено, поскольку в систему кровообращения поступает тромбопластин. Впоследствии ПВ и АЧТВ удлиняются из-за истощения фибриногена, факторов V и VII и противосвертывающего действия ПДФ. Обычно индекс тромбоцитов меньше 150 000 в 1 мм3, а уровень фибриногена не превышает 150 мг/дл. (Концентрация фибриногена может быть в пределах нормы, если его уровень был первоначально повы- шен, как это бывает при гепатите или у беременных пациенток.) Отличительный признак ДВС — увеличение уровня продуктов деградации фибриногена—фибрина (ПДФ) или от- ношение мономеров фибрина к титру выше чем 1:40. В мазке периферической крови на- ряду с фрагментированными эритроцитами обычно заметны большие тромбоциты, что на- водит на мысль о микроангиопатическом гемолизе. Картина лабораторных исследований, напоминающая ДВС, может быть замечена при дилюционной коагулопатии или при пече- ночной недостаточности, если она осложнена тромбоцитопенией из-за секвестрации селе- зенки или разрушения тромбоцитов.

Лечение ДВС заключается в ликвидации основной причины коагулопатии и воспол- нении использованных факторов свертывающей системы крови. Факторы V и VII можно восполнить свежезамороженной плазмой. При выраженной тромбоцитопении следует вводить тромбоциты1, замены фибриногена при резком снижении его уровня применяют криопреципитаты. Благоприятное действие гепарина не находит четкого подтверждения, возможно, кроме случаев, когда ДВС является следствием острого промиелоцитарного лейкоза. Ведутся испытания использования при ДВС антитромбина III.

ДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ Дилюционная коагулопатия встречается при массивном кровотечении, когда замена

существенной доли ОЦК ведет к вымыванию тромбоцитов и факторов свертывающей системы крови. После того как перелито 10 доз консервированных эритроцитов, обычно рекомендуется ввести 2' дозы свежезамороженной плазмы и 6 доз тромбоцитов на каждые дополнительно перелитые 4—6 доз консервированных эритроцитов.

Главная диагностическая дилемма заключается в том, чтобы дифференцировать ди- люционную коагулопатию (увеличенные ПВ и АЧТВ, уменьшенное число тромбоцитов) от ДВС, что надежнее всего сделать посредством оценки ПДФ или мономеров фибрина. В ожидании лабораторного подтверждения лучшей стратегией является применение 2 доз свежезамороженной плазмы: если нарушение свертывания дилюционное, то све- жезамороженная плазма исправит этот дефект.

Данная рекомендация поддерживается не всеми авторами. Многие считают, что экзогенные тромбо- циты способны усиливать внутрисосудистое тромбообразование (Примеч. пер.).