Марини. Медицина критических ситуаций

741

состоянии. Локализация боли может зависеть от расположения слепой кишки и аппендик- са. При отсутствии повышения температуры, лейкоцитоза, местных симптомов и "класси- ческого" течения аппендицит часто не диагностируют. Обследование обычно выявляет несколько повышенную температуру и абдоминальные боли средней интенсивности. Ге- нерализация перитонеальных признаков отсутствует, пока не разовьется перфорация. Ис-

следования прямой кишки и малого таза особенно показательны при локализации болей в правом нижнем квадранте. Лабораторные исследования у большинства пациентов выяв- ляют повышенное число лейкоцитов, но у более пожилых пациентов или у больных, по- лучающих стероиды или противоопухолевую химиотерапию, число лейкоцитов может оставаться нормальным. Даже когда во время хирургического вмешательства выявляется перфорация червеобразного отростка, только у половины пациентов на рентгенограмме обнаруживается свободный воздух в брюшной полости. Стандартная КТ редко показывает нормальный аппендикс, однако выявление плотной тени в илеоцекальной области, отека брыжейки или утолщение стенок аппендикса свидетельствуют о вероятности аппендици- та. Если диагноз не был установлен, этим методом исследования легко распознаются гнойные осложнения.

ХОЛЕЦИСТИТ И ХОЛАНГИТ

Вбольшинстве случаев (более 90 %) холецистит начинается вне стационара и вызы- вается обтурацией желчных протоков конкрементами. Однако в случае развития холеци- стита у пациентов в ОИТ чаще встречается "бескаменная" форма. Чтобы предотвратить смерть больных от холецистита и холангита, необходимо шире прибегать к хирургиче- ским вмешательствам. Многие пациенты ОИТ, страдающие этими заболеваниями, имеют

исопутствующие заболевания. Повышенная смертность более пожилых больных с желч- ной инфекцией объясняется запоздавшими диагностикой и началом терапии.

Вразвитии холецистита бактериальная инфекция играет меньшую роль. Напротив, первичный холангит развивается у пожилых пациентов, когда бактерии проникают в час- тично закупоренные желчные пути и вызывают их инфекцию. Угрожающая жизни бакте- риемия может возникнуть, если инфицированная желчь под давлением проникает в кро- веносное русло. Хроническая или возвратная формы холангита могут привести к образо- ванию абсцесса или стриктуры.

Холецистит и холангит чаще встречаются у больных с желчными конкрементами, ранее выполненными хирургическими вмешательствами на желчных путях, панкреати- том, опухолями в желчных путях или другими видами препятствия оттоку желчи. Глав- ные факторы риска составляют инструментальные исследования желчного тракта, вклю- чающие эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП), операции или холангиографию с Т-образным дренажом. Когда диагноз холецистита ставится амбу- латорным пациентам, конкременты находят в 85—95 % случаев, однако "бескаменные" формы чаще обнаруживаются у госпитализированных больных. Основной причиной раз- вития холецистита подобного вида может быть холестаз. Таким образом, некалькулезный ("бескаменный") холецистит имеет тенденцию возникать у больных, лишенных перораль- ного питания, которое способствует нормальному опорожнению желчного пузыря.

Инфекционное осложнение холецистита — эмфизематозный холецистит (газ в стен- ке желчного пузыря) часто наблюдается у больных диабетом и у пациентов с нарушением иммунной системы. В этих условиях часто развиваются гангрена и перфорация желчного пузыря и показана срочная холецистэктомия с исследованием желчного протока.

"Классическим" считается сочетание трех или пяти признаков и симптомов острого воспаления желчного пузыря. Почти у 70 % пациентов с холециститом наблюдается пол- ная триада (повышенная температура, озноб и боли в правом верхнем квадранте живота). Добавление еще двух признаков: изменение психического статуса и шок — характеризует пять признаков холангита еще у 10 % пациентов. В отсутствие повышения температуры каждый из этих диагнозов маловероятен. Тошнота и рвота отмечаются часто, но не явля-

742

ются специфическими симптомами. Физикальное обследование выявляет болезненность правого верхнего квадранта живота и напряжение мышц в этой области. Примерно у 20 % пациентов в этом месте пальпируется уплотнение. Генерализованный перитонит обнару- живается при пальпации редко и должен наводить на мысль об осложнении (например, о разрыве желчного пузыря) или другом диагнозе (например, прободной язве).

Число лейкоцитов повышено (12 000-15 000 в 1 мм3) примерно у 2/з пациентов с хо- лециститом.

Даже когда общее число лейкоцитов нормальное, обычно доминируют гранулоциты. Высокое число лейкоцитов указывает на холангит. В 80 % случаев острого холецистита уровень билирубина повышен, но в ряде случаев он составляет 6 мг/дл. (Уровень билиру- бина выше 4 мг/дл свидетельствует о наличии камня в желчном протоке.) Выраженная желтуха проявляется только у 25 % пациентов. Щелочная фосфатаза обычно немного по- вышена (превышает норму менее чем в два—три раза), если обструкция не полная и не длительная. Лишь немного повышен уровень печеночных трансаминаз. Часто встречается коагулопатия низкой степени, проявляющаяся в виде уменьшения числа тромбоцитов и увеличения протромбинового времени. Даже в отсутствие панкреатита сывороточная амилаза может оказаться слегка увеличенной.

Обычная рентгенограмма визуализирует только 15—20 % желчных конкрементов, но обнаруженный в желчном тракте газ фактически диагностирует холангит. Пероральная холецистограмма в диагностике острого холецистита роли не играет. Ультразвуковая то- мография (УЗТ) надежно визуализирует желчные конкременты, если отсутствует ожире- ние и кишечные газы минимальны и проходит достаточно времени для растяжения прото- ков. Но УЗТ не может надежно диагностировать простой острый холецистит в отсутствие растяжения протоков, несмотря на увеличение желчного пузыря, утолщение стенок и отек. Иногда УЗТ также может выявить отечные изменения поджелудочной железы, ко- торые вынуждают подозревать панкреатит. У пациентов с некалькулезным холециститом признаки конкрементов отсутствуют, но можно обнаружить сгустившуюся желчь ("замаз- ку"). Таким образом, исследование ультразвуком — чувствительный и специфичный ме- тод обнаружения конкрементов, хотя он редко может дать больше, чем подозрение на хо- лецистит.

Возможно, наилучшим способом обнаружения расширенных внутрипеченочных ка- налов и процессов в районе общего желчного протока является КГ, но его недостаток — отсутствие портативности оборудования. Благодаря высокой разрешающей способности и возможности определять кальцификацию сканирование тонких срезов (2—4 мм) иногда выявляет камни в желчном тракте, не обнаруженные с помощью УЗТ. На КТ-снимках острый холецистит проявляется увеличением желчного пузыря (более 5 см) и утолщением его стенок (более 3 мм). Также легко различима и необычная картина эмфизематозного холецистита.

Легко выполнимый метод чрескожной холангиографии облегчает диагностику, если желчные пути расширены, но при отсутствии этого фактора он малонадежен. К сожале- нию, этот способ не позволяет выявить панкреатический проток и может вызвать разрыв печени, утечку желчи и сепсис. Послеоперационная Т-образная трубка в желчном тракте может стать удобным каналом для проведения холангиографии.

Для исследования функции печени и желчного тракта также пригодно радиоизотоп- ное сканирование. Вводится радиоактивный аналог иминодиацетической кислоты, кото- рый поглощается печенью и секретируется в желчь, позволяя выявить главные внутрипе- ченочные протоки, желчный пузырь и общий желчный проток. В нормальном состоянии желчный пузырь выявляется через 30—60 мин. Задержка появления изображения желчно- го пузыря на 4 ч весьма увеличивает вероятность острого холецистита. Отсутствие ви-

зуализации желчного пузыря типично для пациентов с кистозной обструкцией общего желчного протока, но этот эффект также проявляется при голодании, панкреатите, перфо- рации при язвенной болезни, использовании полного парентерального питания и тяжелой

743

дисфункции печени. Специфичность сканирования желчного тракта весьма высока (более 90 %), если имеются желчные конкременты, но в случае "бескаменного" холецистита спе- цифичность данного метода снижается примерно до 40 %.

Для выполнения ЭРХП требуются квалифицированный специалист и транспортиро- вание относительно стабильного пациента в соответствующее отделение. Этот метод по- зволяет, однако, непосредственно осмотреть фатеров сосок и радиографически визуализи- ровать внутрипеченочные и панкреатические протоки — информация, которая полезна, когда подозревается злокачественное новообразование. ЭРХП также предоставляет воз- можность извлечения камней, расширения стенозированного соска или установки стента.

У большинства пациентов с холециститом явный холангит не виден, пока не пройдет 48 ч после обтурации общего желчного протока. Посевы желчи, полученной в операцион- ной, положительны у 85 % больных, два или большее число микроорганизмов дают рост более чем в 50 % случаев.

Чаще всего выявляются Escherichia coli, Klebsiella и Streptococcus faecalis, хотя ана- эробы (например, Bacteroidesfragilis и Clostridium perfrirtgens) также определяются при-

близительно у 40 % инфицированных пациентов.

Больным с холангитом или холециститом следует стабилизировать гемодинамику, провести необходимые исследования посевов и давать анальгетики. Хотя использование антибиотиков противоречиво, на практике большинство врачей их применяют. Антибио- тики, однако, не являются альтернативой дренажу желчного тракта. В норме лекарст- венные средства, попадающие в желчь, при обтурации желчных путей не достигают необ- ходимой концентрации. Если антибиотики используются при холецистите, их спектр дей- ствия должен включать грамотрицательные виды (аминогликозиды) и энтерококки (на- пример, ампициллин, ванкомицин), а также анаэробы (например, клиндамицин, хлорам- феникол, метронидазол или цефокситин).

Хотя важно достигнуть адекватной концентрации этих средств в плазме, токсическое действие аминогликозидов на почки при закупорке желчного тракта возрастает, и при их применении должна проявляться особая осторожность. Дозировку следует подбирать по их уровню в плазме до получения терапевтической концентрации.

Ампициллин эффективен против большинства желчных инфекций и действует на эн- терококки {Streptococcus faecalis), чего не обеспечивают цефалоспорины. (При аллергии к пенициллину ванкомицин можно заменить ампициллином.) При эмфизематозном холеци- стите особенно важно воздействие на анаэробы; почти у половины пациентов встречается клостридиальная инфекция.

Большинству больных с холециститом после гемодинамической стабилизации (в те- чение 72 ч) показан селективный дренаж желчных путей. При остром холецистите хирур- гическое вмешательство остается методом выбора. Смертность от холецистита в этом случае составляет менее чем 1 %, но может возрастать даже до 5—10 % для пациентов старше 60 лет. Срочное хирургическое вмешательство показано больным с эмпиемой или перфорацией желчного пузыря и тем, состояние которых ухудшается, несмотря на применение антибиотиков и введение жидкости.

Лапароскопическая холецистэктомия, хотя и безопасна и эффективна, в неотложных ситуациях еще не получила широкого распространения. Первые данные позволяют счи- тать, что эта процедура безопасна и эффективна для большинства пациентов, а когда она технически невыполнима, разрезы можно увеличить для обычной открытой операции.

Раннее хирургическое вмешательство снижает риск гнойных осложнений, уменьша- ет длительность пребывания в стационаре и летальность. Тяжесть состояния при закупор- ке желчного тракта не должна служить причиной отказа от операции, поскольку дренаж предоставляет единственный шанс для выздоровления. У пациентов в критическом со- стоянии лучше всего выполнить простейшую эффективную операцию и, если будет необ- ходимо, провести повторное вмешательство позже. Дренаж желчного тракта с помощью

744

Т-образной трубки (с холецистэктомией или без нее) эффективен, но надежность одной холецистостомии невелика.

Нехирургические методы лечения включают чрескожный катетерный дренаж, кото- рый особенно необходим для больных с высокой степенью риска, находящихся в ОИТ, или для пациентов в терминальном состоянии. К сожалению, эту процедуру может ос- ложнить потенциально летальный желчный перитонит. Другая возможность — эн- доскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), которая может быть вы- полнена без общей анестезии. Данный способ наиболее полезен при наличии камней в районе фатерова соска, но катетеризация может быть затруднительной из-за ампулярного отека или обструкции.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Непроходимость тонкой кишки предполагает наличие триады признаков — тошно-

ты, рвоты и острых болей в животе.

Тонкокишечная непроходимость бывает простой (обтурационной), странгуляцион- ной, при которой проявляются главным образом сосудистые расстройства, или имеет форму заворота, при котором сосудистые расстройства и полная непроходимость тонкой кишки быстро увеличивают внутрикишечное давление. Примерно в 3/4 всех случаев при- чиной являются спайки; в большинстве остальных — ущемленные грыжи и злокачествен- ные опухоли, небольшую долю составляют такие причины, как воспалительные заболева- ния тонкой кишки, инвагинация и обтурация желчным камнем.

Обнаруженная при исследовании кала скрытая кровь свидетельствует о нарушении целостности стенки кишки. Важными признаками являются ущемленные грыжи и рубцы на брюшной стенке. Для ранней стадии тонкокишечной непроходимости характерны пе- риодические кратковременные кишечные шумы, но в дальнейшем они стихают. Рентге- нограмма брюшной полости лежащего пациента нормальная, но, полученная при верти- кальном положении больного, выявляет небольшое растяжение (менее 3 см) тонкой киш- ки и множественные уровни жидкости с дистальной эвакуацией толстой и прямой кишки. Для пациентов, которые не могут стоять, диагностическое значение могут иметь снимки в положении лежа на левом боку.

Лечение тонкокишечной непроходимости обычно требует меньшей срочности, чем при непроходимости толстой кишки. Диагноз ущемленной кишки с перфорацией, потен- циально угрожающую проблему, часто путают с простой непроходимостью. К сожале- нию, не существует клинических способов различить эти два вида непроходимости. Кон- сервативное лечение с помощью аспирации через назогастральный зонд показано гемоди- намически стабильным пациентам, больным с частичной тонкокишечной непроходимо- стью, с повторной непроходимостью после лучевой терапии и с непроходимостью, воз- никшей в первые 30 дней после абдоминальной операции. Невозможность симптоматиче- ского улучшения с помощью назогастральной аспирации служит показанием к оператив- ному вмешательству.

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Непроходимость толстой кишки — заболевание, встречающееся преимущественно в

пожилом возрасте, сопровождается острой болью в животе, стойким запором (50 %) и рвотой (50 %). Наиболее частые случаи включают рак толстой кишки, дивертикул и заво- рот кишки. Имитировать непроходимость может ущемление кишки. Примерно у 20 %

больных раком толстой кишки с перфорацией и обструкцией на рентгеновском снимке брюшной полости выявляется свободный газ. До операции этиология непроходимости толстой кишки часто остается неизвестной, хотя обычный рентгеновский снимок может быть очень полезен. Подобный снимок диагностирует заворот кишки более чем у 50 % пациентов. Если на снимке обнаруживается увеличение диаметра слепой кишки более чем до 9 см, перфорация толстой кишки может стать неизбежной.

745

С этим положением авторов трудно согласиться, особенно при странгуляционной непроходимости

(Примеч. пер.).

Изредка наблюдается "псевдообструкция" (синдром Ожильвье), которая характери-

зуется всеми признаками и симптомами непроходимости кишечника без механической причины обструкции.

Псевдообструкция толстой кишки может возникнуть из-за несбалансированности электролитов (магния или калия), введения антихолинергических средств или ганглиоб- локаторов, а также при микседеме.

Псевдообструкция обычно бывает результатом язвы восходящей ободочной кишки и излечивается коррекцией основного заболевания.

ДИВЕРТИКУЛИТ Дивертикулит, результат воспаления псевдодивертикула, отмечается не менее чем в

10 % всех случаев абдоминальных болей у пожилых больных. Хотя дивертикулит и отно- сят к "левостороннему аппендициту", вызванная им боль не имеет типичного характера. Тошнота, повышенная температура и запор встречаются часто, но рвота совершенно не характерна. Физикальное обследование часто выявляет пальпируемое образование в левой части брюшной полости или таза. Кал часто дает положительную реакцию на скрытую кровь, но редко бывает кровавым. Чтобы исключить новообразование, бывает необходима колоноскопия, поскольку внешнее сжатие кишки, вызванное дивертикулитом, напоминает рак толстой кишки. Может быть полезным сканирование брюшной полости с помощью КТ, позволяющее выявить воспаление стенки кишки, отек окружающей клетчатки, образование фистул и абсцессов. (Лечение стероидами может усугубить процесс разру- шения стенки кишки и способствовать ее перфорации.)

Медикаментозное лечение бывает успешным в 80—90 % случаев. Стандартными ме- тодами являются воздержание от пищи, умеренная аналгезия, аспирация содержимого же- лудка через носовой зонд и внутривенное введение жидкости. Необходимо вводить анти- биотики широкого спектра действия (например, ампициллин плюс клиндамицин и ами- ногликозид). Показания для хирургического лечения дивертикулита включают перфора- цию, непроходимость, образование абсцесса и свища, злокачественное новообразование и отсутствие улучшения в течение нескольких дней консервативного лечения.

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Ретроперитонеальное кровотечение изредка возникает самопроизвольно, чаще из-за

травмы, хирургического вмешательства или инвазивной процедуры (например, при уста- новке фильтра в полой вене), тромболизиса или антикоагулянтной терапии. У большинст- ва больных отмечаются неспецифические боли в животе или в боку, у меньшинства воз- никает шок или острый живот.

Обычно число эритроцитов в периферической крови снижается не быстро, забрю- шинное пространство — одно из немногих анатомических образований, способных нака- пливать большой объем крови без внешних проявлений кровопотери. УЗТ редко имеет диагностическое значение, КТ является диагностическим методом выбора, позволяя опре- делить размеры кровотечения, хотя оно далеко не всегда точно идентифицирует его ис- точник. У больных с кровотечением из надпочечников, возникшим в результате инфекции или антикоагулянтной терапии, могут быть аналогичные проявления с неспецифическими болями в боку. Диагноз подтверждается с помощью КТ, которая выявляет кровотечение из надпочечников, и биохимическими исследованиями, которые часто устанавливают первичную недостаточность надпочечников (см. главу 32 "Эндокринные критические со- стояния").

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

746

Свободный газ, выявляемый под диафрагмой, может быть результатом процесса, протекающего над диафрагмой или под ней. Баротравма легких может привести к про- никновению воздуха в брюшную полость, затрудняя диагностику перфорации полых ор- ганов у пациентов, которым проводят ИВЛ. Когда свободный воздух выявляется ниже диафрагмы как результат перфорации органов брюшной полости, наиболее вероятным ис- точником являются проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Так как перфо- рация желудка или двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем перфорация прямой кишки, то исследование верхней части пищеварительного тракта в большинстве случаев должно предшествовать лапаротомии с целью выявления предполагаемой перфо- рации ободочной и толстой кишки.

Язвенная болезнь Диагноз перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто оши-

бочно смешивают с диагнозом панкреатита из-за близкой симптоматики (боль в середине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота и повышенное содержание амилазы в плазме). Перфорация чаще осложняет язву двенадцатиперстной кишки (5—10 %), чем язву же- лудка (менее 1 %). Перфорированная язва вызывает химический перитонит с острой раз- литой болью в животе и непроходимостью кишечника. Примерно в 80 % случаев перфора- ции язвы в брюшную полость проникает свободный газ. Чтобы выявить этот газ, перед рентгеновским снимком бывает необходимо на 5—10 мин расположить больного верти- кально или лежа на левом боку. Пациенты с перфорацией язвы обычно очень страдают, у них отмечаются острые разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки и умень- шение кишечных звуков. В меньшем числе случаев боль и напряжение стенки брюшной полости начинаются внезапно. Перфорацию желудочно-кишечного тракта можно под- твердить введением гастрографина (но не бария), который на рентгеновском снимке обна- руживают в брюшной полости. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни по- казано в следующих случаях:

а) трудноустранимая боль, б) не останавливающееся кровотечение, в) стеноз привратника, г) перфорация.

Если язва расположена в двенадцатиперстной кишке и больной находится в стабиль- ном состоянии, необходимо выполнить резекцию желудка (ваготомию и дренаж). Однако у пациентов с нестабильной клинической картиной язву следует зашить и операцию нуж- но закончить быстро. По возможности следует выполнить резекцию желудка из-за высо- кой вероятности карциномы.

Перфорации толстой кишки Перфорация толстой кишки связана с ее непроходимостью из-за злокачественной

опухоли или дивертикула. У пожилых пациентов перфорация последнего часто служит причиной проникновения в брюшную полость свободного газа, но во многих случаях та- ких последствий перфорации не наблюдается.

НЕОБЫЧНЫЕ СЛУЧАИ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ В 5—10 % случаев острой абдоминальной боли в области живота у пожилых боль-

ных выявляется опухоль. Неизвестно, по какой причине острая боль в животе часто отме- чается у пациентов с диабетическим кетоацидозом. (Перед лапаротомией диабетический кетоацидоз необходимо исключить у всех больных.) Серповидно-клеточная анемия может вызвать боли в брюшной полости из-за ишемии или инфаркта кишки или селезенки. Тяже- лый инфаркт миокарда или пневмония базальных сегментов легких также могут предо- пределять абдоминальный дискомфорт. У таких больных часто встречаются тошнота и рвота, напоминая картину острого холецистита. Тифлит, бактериальное поражение стенок кишок, у пациентов с иммунодефицитом можно спутать с ишемическим колитом, дивер-

747

тикулитом или аппендицитом. Некоторые виды химиотерапии (особенно цитозаром) мо- гут вызвать тошноту, рвоту и желудочно-кишечные кровотечения. У многих (до У4) боль- ных лейкемией выявляется опухолевая инфильтрация стенки кишок, которая обусловли- вает перфорацию или по ходу развития заболевания, или после начала химиотерапии.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.У больных ОИТ редко встречаются типичные проявления острого живота — не- большое повышение температуры, умеренное возбуждение или непереносимость зондово- го питания.

2.Процессы, протекающие вне брюшной полости, особенно заболевания органов грудной полости, вызывают растяжение диафрагмы, часто напоминающее абдоминаль- ные нарушения.

3.Информация о возрасте больного и его основном заболевании значительно облег- чает специфический диагноз, даже при невозможности собрать детальный анамнез.

4.Оказывая помощь пациентам с подозрением на заболевание органов

брюшной полости, необходимо: а) принять, что большинство жизнеопасных состоя- ний имеет свои причины; б) избегать затеняющих картину заболевания излишних седа- тивных средств и анальгетиков; в) регулярно проверять состояние пациента; г) в начале лечения привлекать для консультации хирурга и гинеколога; д) тщательно выбирать диаг- ностические тесты, способные дать быстрый и однозначный ответ.

5. Отличным первым средством получения изображения при подозрении на заболе- вания органов таза, правого верхнего квадранта брюшной полости или почек является УЗТ. КТ — наилучший метод получения изображения всей брюшной полости, но его не- достаток — отсутствие портативного оборудования.

ГЛАВА 38

Панкреатит

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Пусковым механизмом, вызывающим повреждение поджелудочной железы, является определенная комбинация непосредственного цитотоксического поражения, непро- ходимости протоков и желчного или дуоденального рефлюкса.

Независимо от начальной причины, любой панкреатит является результатом повре- ждения органа, вызванного аутопереваривающими энзимами.

748

Трипсин и химотрипсин, липаза и эластаза ответственны за повреждение белков, ли- пидов и эластина соответственно. Трипсин не только разрушает белок, но и служит мощ- ным активатором других проферментов. Вызванная трипсином активация фосфолипазы А и системы кинин—калликреин, вероятно, ответственна за многие изменения ге- модинамики и сосудистой проницаемости, сопутствующие панкреатиту. Индуцированное ферментами воспаление разрушает панкреатические протоки и стенки сосудов, вызывает жировой некроз и поражает и экзокринные, и эндокринные панкреатические клетки. Наи- более тяжелые случаи панкреонекроза сопровождаются кровотечением. За исключением панкреатита, вызванного алкоголем, в большинстве случаев (свыше 80 %) происходит са- моограничение процесса, оставляющее небольшие остаточные панкреатические наруше- ния. Только изредка острый панкреатит переходит в хроническую форму.

ЭТИОЛОГИЯ В 80 % всех случаев острого панкреатита причиной считают цитотоксическое воз-

действие алкоголя и вызванного желчными конкрементами попадания желчи в пан- креатический проток. Этанол — более вероятный этиологический фактор у мужчин, в то время как более частая причина панкреатита у женщин — желчные конкременты.

гиперкальциемия, гиперпаратиреоз

терминальная стадия почечной недостаточности пенетрирующая дуоденальная язва причины, сопутствующие трансплантации органов

разделение поджелудочной железы стеноз или спазм фатерова соска наследственность карцинома поджелудочной железы

вирусные инфекции (цитомегаловирус; паротит; гепатит А, В и С)

СПИД

Беременность

Другие причины включают травму, опухоли, медикаментозную терапию, расстрой- ства баланса электролитов, токсины, инфекцию и хирургические вмешательства (табл. 38.1).

Желчные конкременты, вызывающие острый панкреатит, обычно повреждают фате- ров сосок. Приблизительно половина всех больных с панкреатитом такой этиологии име- ют сопутствующую инфекцию желчного тракта (холангит) — осложнение, которое резко повышает летальность. У 2/з пациентов с панкреатитом, обусловленным желчными кон- крементами, у которых не были удалены камни, симптомы заболевания повторяются.

Опухоли поджелудочной железы и общего желчного протока или стеноз фатерова соска после хирургического лечения желчного тракта также могут стимулировать развитие панкреатита, затрудняя свободный отток желчи.

749

Во многих случаях рецидивирующего панкреатита неясной этиологии осмотр пан- креатического протока с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреато- графии (ЭРХП) выявляет структурные нарушения, мелкие камни или густой желчный осадок. Эта процедура может повысить амилазу сыворотки примерно у 60 % пациентов, однако большинство таких случаев протекает бессимптомно.

Перечень токсинов и медикаментозных препаратов, которые обычно вызывают ост- рый панкреатит, возглавляет этанол. Другие непосредственно действующие панкреатиче- ские токсины включают метанол, четыреххлористый углерод и фосфорорганические ин- сектициды. Многочисленные лекарственные препараты, вызывающие острый панкреатит, перечислены в табл. 38.2.

При обусловленном липидами остром панкреатите уровни триглицеридов обычно превышают 1000 мг/дл. Диагноз часто затруднен, потому что на результаты анализа влияют избыток амилазы в сыворотке и уровень триглицеридов часто повышен, даже ко- гда острый панкреатит имеет другую причину.

ТАБЛИЦА 38.2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЗВАТЬ ПАН-

КРЕАТИТ

Азатиоприн

Аспарагиназа

Ацетаминофен Вальпроевая кислота Даназол Дифенилоксилат Изоретиноин

Ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента Интерлейкин-2

Кортикостероиды

Меркаптопурин

Метилдопа

Метронидазол

Нитрофурантоин

Пентамидин

Пироксикам Препараты, содержащие золото

Прокаинамид

Ранитидин

Сулиндак

Сульфонамиды

Тетрациклин

Тиазиды

Фуросемид

Циметидин

Цитарабин

Эрготамин

Эстрогены Этакриновая кислота

Острый панкреатит, вызванный гиперкальциемией, обычно встречается в сочетании с неизлечимым гиперпаратиреозом. После артериографии эту патологию может стиму- лировать холестериновая эмболия. По неясным причинам это осложнение особенно веро-

750

ятно при антикоагулянтной терапии. Панкреатит также часто встречается у пациентов, подвергнувшихся трансплантации органов, возможно, из-за использования циклоспорина.

ДИАГНОСТИКА

СЕМИОТИКА Больные с острым панкреатитом обычно поступают с постоянной, тяжелой болью в

животе и(или) в пояснице, которые усиливаются в положении лежа на спине. Обычно на- блюдаются тошнота, рвота и небольшое повышение температуры. Однако бывают менее типичные проявления (боль в груди, шок, острый респираторный дистресс-синдром). Ино- гда признаки панкреатита у больных в ОИТ бывают весьма "смазанными". Единственны- ми признаками могут оказаться непереносимость питания через зонд, гипокальциемия, необъяснимая лихорадка или хроническое прогрессирующее снижение гематокрита, осо- бенно у пациентов с нарушенным психическим статусом. Острый панкреатит иногда трудно отличить от холецистита, мезентериальной ишемии, язвенной болезни (особенно при задней дуоденальной язве) и от дивертикулита толстой кишки.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Острый панкреатит почти всегда сопровождается тахикардией из-за боли и снижения

ОЦК. Последнее часто вызывает гипотензию.

Болезненность при пальпации в эпигастральной области (с признаками раздражения брюшины или без них) — наиболее частый симптом. Чувствительность поясничной об- ласти не характерна из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы. Боль час- то усиливается, когда пациент лежит на спине. Аускультация грудной клетки редко обна- руживает хрипы, характерные для ателектаза или острого повреждения легкого.

Синеватый оттенок кожи боковых отделов туловища (симптом Грея— Тернера) или околопупочной области (симптом Каллена) — не частые проявления забрюшинного кро- вотечения. Красные подкожные узелки жирного некроза и гипокальциемические судороги чрезвычайно нетипичны.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Количество лейкоцитов обычно находится в пределах от 10 000 до 25 000 в 1 мм3.

Раннее снижение ОЦК часто вызывает сгущение крови и повышение азота мочевины кро- ви; впоследствии, как правило, обнаруживается анемия. Повышенный уровень стрессор- ных гормонов (глюкагон, кортизон и адреналин) часто приводит к гипергликемии. Увели- ченная проницаемость капилляров и хронические заболевания (особенно хронический ал- коголизм) обычно вызывают гипоальбуминемию.

Отмечаются преходящая гипертриглицеридемия и умеренное повышение трансами- наз печени.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Амилаза и липаза — два фермента плазмы, которые исследуют чаще всего, чтобы

установить диагноз панкреатита. К сожалению, многие состояния, не связанные с острым панкреатитом, повышают уровень амилазы, делая этот анализ намного менее специфич- ным, чем обычно считают (табл. 38.3). Например, до 1/3 всех пациентов, подвергшихся лапаротомии, и почти /4 перенесших большие внебрюшинные хирургические вмешатель- ства, имеют повышенный уровень амилазы и без манипуляций на поджелудочной железе или клинических признаков острого панкреатита. Специфичность амилазы при диагно- стике острого панкреатита можно улучшить, если лаборатория снизит в 2— 5 раз верхний предел нормы, однако степень повышения сывороточной амилазы не имеет прогностиче- ской ценности. Кроме того, чувствительность этого индикатора недостаточна. Поскольку пик роста амилазы обычно происходит в пределах 24 ч от начала болезни и затем ее уро-