Марини. Медицина критических ситуаций

761

превосходное легкое слабительное, которое делает ненужными другие слабительные средства. Промывание желудка не уменьшает скорости кровотечения из верхних отделов ЖКТ, даже когда раствор охлажден или в него добавлен норадреналин. Кроме того, про- мывание желудка водой может стимулировать гипонатриемию, в то время как солевой раствор вызывает перегрузку жидкостью.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА КРОВОТЕЧЕНИЯ Исследование рвоты или содержимого желудка и вид стула весьма помогают при-

мерно определить зону кровотечения. Рвота кровью — надежный признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Для пациентов без гематемезиса оценить активность кровотече- ния и его место помогает характеристика содержимого, отсасываемого через назогаст- ральный зонд. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ маловероятно, если аспирация не обнаруживает свежую кровь или по крайней мере материал цвета "кофейной гущи", хотя почти у 15 % пациентов с кровотечением из двенадцатиперстной кишки такие признаки отсутствуют. Эти "ложно-отрицательные" результаты обычно встречаются, когда спазм привратника предотвращает желудочный рефлюкс крови из дистальной части двенадца- типерстной кишки. Анализ желудочного содержимого на скрытую кровь редко бывает по- казателен или необходим и может дать ложно-положительные результаты у пациентов, которые недавно ели мясо или желудочное содержимое которых имеет щелочной рН.

Хотя массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ/ может сопровождаться по- явлением алой крови из прямой кишки, в 90 % случаев кровавый стул обусловлен крово- течением из более низких участков. Всего 15 мл крови в верхнем отделе ЖКТ может вы- звать положительную пробу на скрытую кровь в кале, но мелена (черный дегтеобразный стул, образующийся под действием кислоты и бактерий на кровь) свидетельствует о появ- лении более 100 мл крови в кишечнике в течение относительно краткого периода.

Поскольку кровь в кишечнике движется достаточно быстро, мелена редко образуется из-за кровотечения в нижних отделах ЖКТ, если это не происходит в проксимальной (правой) части толстой кишки, где кровь может задерживаться. Чаще существенное кро-

вотечение в восходящей толстой кишке сопровождается появлением кала каштанового цвета, в то время как кровотечение в нисходящей кишке вызывает истечение алой крови из прямой кишки. Смесь сформированного стула с яркой красной кровью с высокой веро- ятностью свидетельствует о наличии источника кровотечения в дистальной части ободоч- ной и толстой кишки (сигмовидная или прямая кишка). Как только примерная область кровотечения выявлена, показаны определенные диагностические тесты, чтобы выявить его точный участок.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ Большинство случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ бывает вызвано отно-

сительно немногочисленными состояниями (табл. 39.1).

Язвенная болезнь (желудочная и дуоденальная язва) возглавляет список, за ней сле- дуют эрозивное заболевание желудка и пищевода и кровотечение из варикозных вен. Ко- гда источник кровотечения подозревается на основании анамнеза и физикального обсле- дования, окончательный диагноз обычно поставить трудно. Типичная оценка приведена на рис. 39.1. К счастью, независимо от причины кровотечение из верхних отделов ЖКТ у большинства (70— 80 %) больных останавливается самостоятельно.

Оптимальный начальный метод обследования — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Он позволяет поставить точный диагноз, собрать прогностическую информацию и, возможно, остановить кровотечение. Диагностически целесообразна ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 ч после прекращения кровотечения). После установления точ- ного источника кровотечения эндоскопическое вмешательство может уменьшить вероят- ность повторного кровотечения и показатель летальности.

ЭГДС показана для:

762

а) точного выявления кровоточащего участка; б) идентификации варикоза вен пищевода;

в) прогнозирования вероятности повторного кровотечения и, следовательно, по- требности в хирургическом вмешательстве;

г) эндоскопического гемостаза при некоторых кровотечениях; д) уменьшения длительности пребывания в операционной за счет плановой предо-

перационной подготовки.

Эзофагогастродуоденоскопия имеет, однако, и некоторые недостатки: а) оптималь- ное исследование требует, чтобы пациенты ничего не ели в течение 6 ч;

ных с вентиляторными нарушениями; г) эта процедура становится опасной и бесполезной, когда имеется перфорация поло-

го органа или пациент не в состоянии сотрудничать с врачом.

ТАБЛИЦА 39.1 ИСТОЧНИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Рис. 39.1. Типичная диагностическая оценка подозреваемого кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Если после анализа истории болезни и физикальных обследований возникает вероятность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, обычно выполняют ЭГДС. Если ЭГДС подтверждает диагноз, должно быть проведе- но специфическое лечение, например, блокаторами гистамина в случае язвенной болезни. Если ЭГДС не позволяет выявить причину геморрагии, источник может находиться в тонкой кишке или в нижних отделах ЖКТ. Если результат ЭГДС подтверждает кровотечение, но не указывает на его источник, нужно рассмот- реть возможность брыжеечной вазографии.

Во время ЭГДС для прекращения кровотечения из верхних отделов ЖКТ можно ис- пользовать четыре метода: биполярную или мультиполярную электрокоагуляцию, коагу- ляцию горячим наконечником, обработку лазером и инъекции этанола, адреналина или другого гемостатика. Проведено несколько сравнительных испытаний этих методов, но большинство данных указывает, что ни один из них не превосходит другие по эффектив- ности или безопасности. Поэтому методика остановки кровотечения в значительной сте- пени определяется личным выбором врача—специалиста по эндоскопии.

Если технически удовлетворительно выполненная ЭГДС не позволяет выявить ис- точник кровотечения, то либо он расположен вне зоны видимости эндоскопа (т. е. в тон- кой или в толстой кишке), либо кровотечение на участке верхнего отдела ЖКТ прекрати- лось самостоятельно. Если на этом участке никакого источника кровотечения не сущест- вует, показано исследование нижних отделов ЖКТ; однако неблагоразумно поспешно ис- ключать возможность верхнего источника кровотечения даже после "отрицательной" ЭГДС: чаще, чем можно предположить, кровотечения из пищеводных вен остаются не- распознанными, так как из-за снижения ОЦК обычно расширенные вены спадаются и кровотечение спонтанно останавливается, но возобновляется после восстановления ОЦК.

Когда при помощи ЭГДС не удается выявить кровоточащий участок, но все еще счи- тается вероятным его расположение в верхних отделах ЖКТ или когда не определено кон- кретное поражение из-за значительного кровотечения, следует, вероятно, перейти к ангио-

763

графии. Кроме того, она, видимо, является предпочтительным методом диагностики кро- вотечения в тонкой кишке. Во время ангиографии кровотечение может быть остановлено

инфузией вазоконстрикторов или введением в кровоточащий сосуд эмболизирующего мате-

риала.

Обычные рентгенограммы брюшной полости редко помогают распознать источник кровотечения в верхних или нижних отделах ЖКТ, если только они не выявляют свобод- ный газ (свидетельство перфорации полого органа) или "пальцевого вдавления" в стенке толстой кишки (указывает на ишемический колит). Серии снимков верхних участков

ЖКТ с применением контрастных веществ для оценки острого кровотечения больше не применяются, так как они редко имеют диагностическое значение, показывая только грубые анатомические особенности, но не выявляя более тонкие повреждения (варикозное расширение вен, гастрит и синдром Маллори—Вейсса). Кроме того, даже если на серии снимков верхних отделов ЖКТ обнаружено нарушение, ничто не подтвердит наличия именно здесь источника кровотечения. Наконец, введение бария затрудняет дальнейшие исследования, включая КТ, вазографию и колоноскопию, и осложняет оперативное вме- шательство. Кроме того, для этого приходится доставлять пациентов в потенциально не- стабильном состоянии в рентгеновское отделение.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ В течение последнего десятилетия частота случаев кровотечения из верхних отделов

ЖКТ у пациентов в ОИТ резко снизилась. Хотя это обстоятельство частично является ре- зультатом широкого использования блокаторов гистамина и других защищающих желу- док средств, также изменились и многие другие приемы, которые могут внести вклад в снижение частоты кровотечений. Например, теперь признано, что энтеральное питание

помогает поддерживать или восстанавливать целостность слизистой оболочки тонкой кишки и уменьшает риск кровотечения по сравнению с голоданием или полным паренте- ральным питанием (ППП). Стало также ясно, что некоторые виды медикаментозного лече- ния создают потенциальную опасность язвенной болезни желудка и тонкой кишки и тако- го лечения по возможности следует избегать у пациентов с высокой степенью риска. В качестве примеров можно привести кортикостероиды, медленно действующие калиевые таблетки и аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства. По- скольку было показано, что гипотензия тоже служит устранимым фактором риска образо- вания язвы слизистой оболочки, как и брыжеечной ишемии, не исключено, что на сни- жение риска кровотечения частично повлияли более агрессивные реанимационные прие- мы.

Не всем пациентам ОИТ требуются фармакологическая "профилактика язвы"; однако обычная профилактика, вероятно, показана пациентам, переносящим длительную (более 48 ч) искусственную вентиляцию легких, и пациентам с нарушениями коагуляции (на- пример, вследствие тромбоцитопении, истощения, воздействия наследственных или фар- макологических факторов). Для пациентов, которые питаются обычным способом или по- лучают почти полное энтеральное питание через зонд, подавление желудочной кислоты, по-видимому, повышает риск и стоимость лечения без потенциальных преимуществ, особенно в случаях, когда не применяется ИВЛ.

Если показана защита слизистой оболочки или фармакологическое связывание же- лудочной кислоты, применяют блокаторы гистамина, ингибиторы протонного насоса, су- кральфат и антациды.

Блокаторы гистамина и антациды сопоставимы по эффективности, пока рН содер- жимого желудка выше 4,0. Возможные побочные эффекты терапии антацидами включают диарею, накопление фосфата, а у больных с почечной недостаточностью — магниевое от- равление. Так как сукральфат требует кислоты для разведения и для связывания с тканя- ми, это средство неэффективно, если применяется одновременно с антацидами или с бло-

764

каторами гистамина. Клиническая эффективность существующих в настоящее время Н2- блокаторов не имеет существенных различий. При использовании блокаторов гистамина выбор лекарственного средства, способ и частота его введения могут сильно повлиять на стоимость. При одинаковой эффективности должен быть выбран наиболее дешевый бло- катор гистамина. Непрерывные внутривенные вливания обходятся дорого и не являются необходимыми для обеспечения защиты. Фактически в большинстве случаев можно пе- риодически вводить блокаторы Н2 через назогастральный или орогастральный зонд, что будет не менее эффективно, чем их внутривенное введение.

В целом побочные эффекты блокаторов Н2 включают изменение метаболизма лекар- ственных средств, тромбоцитопению и расстройства центральной нервной системы. По- следнее чаще всего отмечается у пожилых пациентов после применения циметидина.

Хотя это в известной степени спорно, подавление желудочной кислоты ассоциирует- ся с несколько увеличенным риском госпитальной пневмонии вследствие роста бакте- рий в желудочном содержимом и последующей его аспирации. По-видимому, в связи с этим важны не только желудочный рН, но и объем желудка и положение тела больного.

Это подтверждается сопоставимым риском госпитальной пневмонии при применении блокаторов гистамина или сукральфата, но он несколько возрастает при использовании больших объемов антацидов. Очевидно, что самый простой и эффективный способ сни- зить риск госпитальной пневмонии — это подъем головного конца койки на 30° у всех больных, способных перенести такое положение. Этот прием снижает рефлюкс содержи- мого желудка и вероятность его аспирации.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХ-

НИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ Язвенная болезнь (пептическая язва)

Половина отмечаемых в ОИТ случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ обу- словлена образованием язвы, хотя она редко впервые проявляется кровотечением. Боль-

шинство амбулаторных больных язвенной болезнью указывают на боли в эпигастральной области (особенно ночные), которые уменьшаются после приема пищи, блокаторов гис- тамина или антацидов. Подобная картина редко отмечается у пациентов ОИТ. Как показа- но выше, ЭГДС — предпочтительный диагностический метод, поскольку эта процедура безопасна, быстро выполняется и позволяет устранить кровотечение с помощью электро- коагуляции или лазерной терапии. Даже в ситуациях, в которых

нет возможности прекратить кровотечение, полученная во время эндоскопии инфор- мация помогает точно спланировать радикальное хирургическое вмешательство.

Риск повторного кровотечения вследствие язвенной болезни приближается к 20—30 %, определенные результаты эндоскопии свидетельствуют о более высоком риске, что должно повлечь за собой более решительное или более раннее вмешательство. Визуа-

лизация постоянного активного кровотечения из видимых сосудов делает обязательным эндоскопическое, ангиографическое или хирургическое вмешательство из-за почти сто- процентного риска длительного или многократного кровотечения. Когда в кратере язвы виден некровоточащий сосуд, риск повторного кровотечения достигает 80 %, обосновывая показания к хирургическому вмешательству. Сгусток, покрывающий кратер язвы, в каж- дом третьем случае грозит повторным кровотечением, в то время как просачивающаяся кровь без видимого сосуда связана только с 10 % риском кровотечения. Плоским пигмен- тированным пятнам или гладким основаниям язвы сопутствует низкая (1 — 10 %) вероят- ность повторного кровотечения, поэтому они не требуют лечения. Оценка угрозы по- вторного кровотечения при различных результатах эндоскопии приведена в табл. 39.2. Местоположение язвы может также служить признаком вероятности повторного кро- вотечения.

765

Язвы, локализующиеся выше, на малой кривизне (над левой желудочной артерией) и на нижней задней стенке двенадцатиперстной кишки (над панкреатодуоденальной ар- терией), наиболее опасны.

К счастью, большинство язв желудка и двенадцатиперстной кишки прекращает кро-

воточить самостоятельно при поддерживающей терапии и контроле за рН содержимого желудка, не требуя эндоскопического или хирургического лечения. Длительное обильное кровотечение должно навести на мысль о необходимости эндоскопического вмеша- тельства, операции или ангиографической окклюзии.

ТАБЛИЦА 39.2 ОЦЕНКА РИСКА ПОВТОРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ЖКТ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИИ

Острые ("стрессорные") язвы Эрозивные гастрит, эндофагит и образование язвы желудка в результате стресса —

вторая по частоте причина кровотечения из ЖКТ у пациентов в ОИТ, и эта этиология осо- бенно часто встречается у больных в критическом состоянии с дыхательной недостаточ- ностью, сепсисом, гипотензией или ожогами. Хотя стрессорную язву считают "поверхно- стным" образованием, она может закончиться тяжелым кровотечением, особенно у боль- ных с коагулопатией. Такая эрозия, возникая в результате совместного воздействия ки- слот, лекарственных средств, потенциально вызывающих язву, и ишемии на поверхности слизистой оболочки, обычно развивается на пятый—седьмой день после поступления в ОИТ. Снизить частоту этой патологии могут блокаторы гистамина, омепразол, сукральфат и антациды, но лучшие профилактические меры — предотвращение гипотензии и гипок- сии, а также ранний переход на энтеральное питание. По неясным причинам случаев обра- зования стрессорных язв желудка, по-видимому, становится меньше.

Синдром Маллори—Вейсса

Сильные рвотные позывы могут повредить слизистую оболочку кардиальной части желудка и абдоминального отрезка пищевода, что приводит к развитию синдрома Малло- ри—Вейсса. Это разрывы слизистой оболочки, которые возникают по крайней мере в 5— 10 % случаев всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ и гораздо чаще отмечаются у мужчин, чем у женщин.

Появлению такого синдрома способствуют следующие факторы: а) употребление алкоголя, б) трудноустранимая рвота,

в) задержка пищи в пищеводе. Изредка такому повреждению сопутствуют кашель, судороги, подъем тяжести, беременность и эндоскопия верхних отделов ЖКТ. Интерес- но отметить, что приблизительно в 20 % случаев провоцирующий фактор не выявляется. Хотя эти повреждения обычно ведут к массивному кровотечению, оно почти всегда пре- кращается самостоятельно.

Диагноз предположительно ставится на основании предшествующего сильного без- болезненного гематемезиса и подтверждается с помощью ЭГДС при выявлении линей- ных разрывов в эзофагогастральной области на стороне желудка. Из-за небольшого раз-

766

мера разрывов их верхний ряд обычно не визуализируется. Поддерживающее лечение включает противорвотные средства, контроль рН содержимого желудка и выжидательное наблюдение. ЭГДС — важное диагностическое исследование, поскольку тампонада воз- душным баллоном (зондом Блекмора), направленная на предполагаемое варикозное кро- вотечение, может повредить слизистую оболочку, расширяя разрывы и увеличивая крово- течение. В том редком случае, когда кровотечение самостоятельно не уменьшается, его можно остановить с помощью ЭГДС с лазерной или электрической коагуляцией. Опера- ция для прекращения кровотечения бывает необходима редко, если только разрыв не во- влекает ранее образовавшееся варикозное расширение вен пищевода.

Портальная гипертензия и варикозное кровотечение Варикозом называют мешковидное расширение вен с образованием очень непрочной

стенки, которое наступает в результате шунтирования портального кровотока при хро- ническом повышении давления в системе воротной вены. При этом часть крови сбрасыва- ется в системный кровоток, что способствует снижению портального давления. Эти при- родные шунты обычно образуются в результате цирроза, вызванного алкогольным или вирусным гепатитом, но портальная гипертензия имеет много потенциальных причин, ох- ватывающих анатомический спектр от воротной до печеночной вены (табл. 39.3). Самый большой из этих коллатеральных каналов обычно формируется в эзофагогастральной об- ласти, однако геморроидальные и забрюшинные вены также могут расширяться и крово- точить.

У АО % всех больных циррозом в конечном счете развивается кровотечение из вари- козно расширенных вен, характеризующееся внезапной массивной геморрагией из верх- него отдела ЖКТ, не сопровождающейся болями.

ТАБЛИЦА 39.3 ПРИЧИНЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Внепеченочные

Тромбоз портальной вены:

Злокачественная опухоль

Внутрипеченочные

Шистосомоз

Синусы

Цирроз

Печеночная вена

Синдром Бадда-Киари Заболевания крови, приводящие к окклюзии вен

Анамнез таких больных часто напоминает историю болезни у пациентов с син- дромом Маллори—Вейсса.

Опасность кровотечения коррелирует с размером варикоза, тяжестью основного за- болевания печени и величиной градиента печеночного венозного давления. (Кровотечение наблюдается редко, если градиент давления меньше 12 мм рт. ст.)

Кровотечение из варикозно-расширенных вен часто трудно остановить из-за сопут- ствующих расстройств коагуляции. У этой группы больных нередки нарушения фибрино- лиза вследствие недостаточности питания или ухудшения функции печеночного синтеза. Кроме того, непосредственное токсическое воздействие алкоголя на костный мозг и ги- перспленизм, вызванный портальной гипертензией, часто кончаются тромбоцитопенией. Непосредственная летальность от варикозных кровотечений достигает 50 %. После пре- кращения первого кровотечения в течение нескольких недель по крайней мере у 50 % па- циентов наступают многочисленные рецидивы. Так как пациенты с варикозом обычно яв- ляются хронически больными с ухудшающимися иммунной и почечной функцией, а так-

767

же нарушениями свертывания, не удивительно, что почти 2/з таких пациентов умирают в течение 12 мес после первого кровотечения.

Лечение

Поскольку у пациентов с установленным варикозом пищеводных вен 30—40 % всех кровотечений происходит не из этих вен (например, в результате образования язв, син- дрома Маллори—Вейсса и т. д.), важно определить кровоточащий участок до начала ак- тивной терапии. Очевидно, прежде чем предпринять диагностические процедуры, следует добиться гемодинамической стабилизации и эвакуации содержимого желудка. Как и во всех случаях массивного кровотечения из ЖКТ, ключевые компоненты терапии включают восстановление баланса жидкости, поддержание гемоглобина и коррекцию расстройств коагуляции. Для нормализации среднего артериального давления у пациентов с варикоз- ным кровотечением некоторые клиницисты восстановлению объема жидкости предпочи- тают применение вазопрессоров на том основании, что при уменьшении печеночного ве- нозно-портального градиента давления риск кровотечения должен снизиться. К сожале- нию, клинических данных в поддержку этого утверждения нет, а истощение ОЦК может привести к недостаточной перфузии других жизненно важных органов и систем. Отсутст- вуют и подтверждения того, что осторожное введение назогастрального зонда улучшает варикозное кровотечение, однако такие зонды могут стимулировать эзофагит и эрозию желудка, если остаются на месте длительное время. Образование массивного асцита мо-

жет вносить вклад в увеличение печеночного градиента давления между печеночными и воротной венами, поэтому в некоторых случаях удаление асцита через парацентез способ- ствует остановке кровотечения, снижая давление. Из-за угнетенного сознания, массивной

рвоты и введения эндоскопов и зондов у пациента с варикозным кровотечением также чрезвычайно часто встречается аспирационный пневмонит. Если пациент находится в ступоре, следует прекратить обычное питание и поднять головной конец кровати. Часто бывает обоснована ранняя "профилактическая" интубация трахеи во избежание массивной аспирации.

Когда достигнута стабильность дыхания и кровообращения, а варикозное кровотече- ние подтверждено, его можно остановить шестью способами: с помощью фармацевтиче- ских средств, тампонадой варикозных вен, облитерацией варикозных узлов, декомпресси- онным шунтированием, деваскуляризацией кровоснабжения и трансплантацией печени. Один из распространенных планов лечения варикозного кровотечения показан на рис. 39.2.

Фармакотерапия

Произвести начальную остановку кровотечения из варикозно измененных вен позво- ляет вазопрессин, висцеральное сосудосуживающее средство (вазоконстриктор), умень- шая портальный кровоток через печеночные и коллатеральные сосудистые каналы, но ос- тается неизвестным, уменьшает ли он вероятность повторного кровотечения. Изначально остановить кровотечение удается более чем в 50 % случаев применения вазопрессина, но до 10 % пациентов становятся жертвами потенциально смертельных побочных эффектов такой терапии. Вазопрессин обычно применяют в виде непрерывной инфузии в перифе- рическую вену со скоростью от 0,2 до 0,8 ЕД в минуту и продолжают 24 ч после оста- новки клинически видимого кровотечения.

Рис. 39.2. Один из планов лечения варикозного кровотечения. Инфузии вазоконстрикторов (вазопрес- син или октреотид) могут уменьшить или прекратить кровотечение из варикозных вен после начальной ста- билизации. В большинстве случаев затем выполняют верхнюю эндоскопию, чтобы выявить источник вари- козного кровотечения. Если кровоточат варикозно-расширенные вены, используется инъекционная склеро- зирующая терапия, позволяющая предотвратить повторные кровотечения. Если комбинация вазоконстрик- торов с эндоскопией оказывается неэффективной, можно рассмотреть вопрос о тампонаде воздушным бал- лоном с последующей трансплантацией или шунтированием для прямого снижения портального давления.

768

Непосредственное введение в кровоточащую висцеральную артерию может быть по- лезным для пациентов с кровотечением из дивертикула или пептической язвы, но не обла-

дает никакими преимуществами перед другими методами гемостаза при варикозном кровотечении.

Сопутствующие применению вазопрессина осложнения включают аритмии (особен- но брадикардию), миокардиальную и брыжеечную ишемию, застойную сердечную не- достаточность, инсульт и почечную недостаточность. Судя по рандомизированным испы- таниям, добавление нитроглицерина к вазопрессину не только повышает вероятность ос- тановки кровотечения, но также уменьшает риск вызванных вазопрессином осложнений.

В этом случае нитроглицерин лучше применять путем постоянного внутривенного вливания, начиная с дозы 40 мкг/мин, с последующим постепенным увеличением с целью достигнуть систолического артериального давления 90— 100 мм рт. ст. К сожалению, нет данных о том, что с помощью одного вазопрессина или комбинации с нитроглицерином удается уменьшить летальность при этом крайне опасном заболевании.

Соматостатин и его синтетический аналог октреотид являются перспективными вис- церальными вазоконстрикторами, которые подавляют секрецию желудочно-кишечных гормонов.

Первые испытания показали, что эти средства быстрее, чем вазопрессин, останавли- вают кровотечение, но уменьшение почечного кровотока, снижение системного сосу-

дистого сопротивления и понижение моторики кишечника указывают на необходимость их дальнейшего изучения.

Как и в случае вазопрессина, не было доказано, что соматостатин уменьшает леталь- ность.

Для уменьшения портального кровотока и портального давления применяли пропра- нолол в течение длительного времени, сокращая риск повторного кровотечения из вари- козных вен при циррозе до 50 % в течение первого года лечения.

Этот препарат уменьшает частоту случаев повторного кровотечения у больных с ва- рикозом, однако β-блокада подавляет компенсаторные сердечнососудистые реакции и по- этому не должна применяться для лечения активного варикозного кровотечения.

Тампонада варикозных вен

Тампонада воздушным баллоном прекращает пищеводное кровотечение у большей части (от 70 до 90 %) пациентов, многие из которых оказались резистентными к другим методикам. К сожалению, тампонада воздушным баллоном может применяться только в течение 72 ч и в период, когда зонд с балансом находится на месте.

Нужно рассмотреть вопрос об окончательной терапии. В половине всех случаев применения тампонады при декомпрессии возникает повторное кровотечение. В настоя-

щее время четырехпросветное устройство с желудочными и пищеводными баллонами (например, так называемый зонд Миннесота) предпочитают трехпросветному зонду Сенг- такена—Блэкмора, поскольку первый позволяет эвакуацию содержимого проксимальной части пищевода, снижая в определенной степени риск его аспирации вдыхательные пути.

Зонд "Миннесота" вводят в желудок через рот. Затем надлежащее расположение же- лудочного баллона перед раздуванием проверяют рентгенографически, чтобы предотвра- тить фатальный разрыв пищевода. В опасной ситуации зонд можно ввести минимум на 50 см, после чего желудочный баллон раздувают на 100 мл. Любое проявление дискомфорта пациента указывает на потенциально опасное расположение зонда в пищеводе. Если раз- дувание желудочного баллона на 100 мл переносится хорошо, его следует раздуть на 400—450 мл и затем, осторожно потягивая, сместить к эзофагогастральной области. Что- бы поддерживать натяжение, зонд привязывают к надетому на пациента футбольному шлему. Пищеводный баллон нужно раздувать только в том случае, если кровотечение продолжается и с раздутым желудочным баллоном, и не более чем до давления 40 мм

После прекращения кровотечения зонд должен оставаться на месте не менее 24 ч, но не более 72 ч. Без тщательно отработанной техники и контроля у пациентов, перенесших тампонаду баллоном, наблюдается высокий процент осложнений, причем наиболее частое из них — аспирация, хотя в последнее время конструкция зонда была модифицирова- на. Осложнения настолько часты, что многие врачи выступают за профилактическую эн- дотрахеальную интубацию перед введением зондов "Миннесота" или Блэкмура.

Смещение зонда в направлении головы может привести к обструкции верхних дыхательных путей — катастрофической ситуации для пациента, у которого не произ- ведена интубация трахеи. (На этот случай у постели больного должны находиться ножни- цы для немедленного рассечения зонда.)

Разрыв пищевода — другое опасное осложнение — обычно происходит вследствие неправильного положения зонда и раздувания желудочного баллона в пищеводе. Также часто встречается некроз из-за воздействия давления на слизистые оболочки носа, рта, пи- щевода и желудка.

Облитерация варикозных узлов

Эндоскопия с введением в варикозные узлы склерозирующего средства (инъекцион- ная склеротерапия) стала предпочтительным методом для лечения кровотечения, так как она, по крайней мере временно, останавливает кровотечение более чем в 90 % случаев. Во время процедуры в варикоз или окружающие ткани вводят небольшие объемы химиче- ского склерозирующего вещества. Инъекционная склеротерапия позволяет снизить частоту ранних повторных кровотечений (20—30 %) против 50—60 % при тампонаде баллоном и повысить вероятность выживания в короткие сроки. Она также уменьшает требования к переливанию крови и менее опасна, чем экстренное хирургическое шунтиро- вание. (Однако показатели полного, длительного выживания аналогичны для групп, подвергнувшихся лечению инъекционной склеротерапией и шунтированием.)

После прекращения острого кровотечения повторная инъекционная склеротерапия может облитерировать расширенные сосуды и снизить вероятность повторного кровоте- чения. Между различными имеющимися в настоящее время склерозирующими сред- ствами нет существенного различия по эффективности или частоте осложнений, хотя наиболее часто используется 1 — 3 % раствор тетрадецил сульфата натрия. Незначи-

циентов и включают: а) аспирацию крови и желудочного содержимого в дыхательные пу- ти; б) дисфункцию легких (ОРДС) вследствие аспирации и сепсиса; в) локальные пище- водные проблемы, включая образование язвы, перфорацию, стриктуру, нарушение мото- рики и формирование абсцесса. Такое редкое осложнение, как перфорация пищевода, мо- жет вызвать эмпиему, медиастинит или гематому средостения. Иногда инъекционная склеротерапия стимулирует бактериемию.

К сожалению, инъекционная склеротерапия не всегда одинаково успешна при вари- козе пищевода и в целом неэффективна при варикозе желудка. После остановки острого кровотечения более чем у 90 % пациентов, перенесших эту процедуру, в конечном счете кровотечение возникает снова, если склеротерапию не выполнить повторно, пока варикоз не ликвидирован. Повторная инъекционная склеротерапия уменьшает отдаленную ле- тальность приблизительно на 25 %, и этот результат сопоставим с отдаленным результа- том введения пропранолола. Другой способ, по-видимому, не менее эффективен, чем инъ- екционная склеротерапия — эндоскопическая перевязка варикозных узлов, при которой лигатуры накладывают вокруг оснований узлов, вызывая их тромбоз и некроз.

770

Декомпрессирующее шунтирование

Для остановки варикозного кровотечения путем снижения печеночно-портального градиента венозного давления теперь доступны и хирургические, и консервативные мето- ды лечения. Декомпрессирующие шунты предназначены для остановки кровотечения и наиболее эффективны у больных с хорошей функцией паренхимы печени и у тех пациен- тов, которым в дальнейшем предстоит трансплантация печени. Процедура шунтирования не приводит к улучшению функции печени, поэтому все ее варианты не подходят боль- ным со значительно нарушенной функцией печени.

Наиболее широко используемая нехирургическая возможность — трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. Через печеночную вену в воротную вводят иг- лу, через которую протягивают проволочный проводник. Затем по проводнику вводят стенты, которые расширяют, пока градиент давления между воротной и печеночными ве- нами не снизится до приемлемого уровня. Эта форма "внутрипеченочного" шунта, по крайней мере временно, снижает давление, растягивающее желудочно-пищеводный вари- коз. Отдаленные результаты этого метода и соотношение связанных с ним риска и пре- имуществ еще не изучены. Поэтому его еще нельзя широко пропагандировать, однако та- кое шунтирование может остановить кровотечение у пациентов с высокой степенью рис- ка, которым не показана инъекционная склеротерапия или которые к ней резистентны. Процедуру трансюгулярного внутрипеченочного шунтирования, вероятно, лучше рас- сматривать как "мост" к трансплантации печени, а не как окончательное решение про- блемы портальной артериальной гипертензии, поэтому пациентам, которым не предстоит трансплантация, этот вид шунтирования не подходит.

Хирургическое шунтирование делят на общее и селективное по степени кровотока, не попадающего в печень. Общее количество шунтов типа портокавального и мезокаваль-

ного обеспечивает декомпрессирующий анастомоз части воротной вены с нижней полой веной. Размером и положением анастомозированного сосуда определяются давление в со- суде и кровоток через печень. Будучи значительными, такие шунты отклоняют от печени почти весь портальный кровоток, что обусловливает высокий риск печеночной энцефало- патии и печеночной недостаточности. Меньшие шунты сопряжены не с таким высоким риском, но не всегда снижают воротно-печеночный градиент настолько, чтобы предотвра- тить кровотечение.

Более избирательные процедуры, в частности выполнение дистально спленореналь- ного шунта или шунта Уоррена, уменьшают давление портального кровообращения, со- единяя селезеночную и левую почечную вены. Избирательные шунты лучше сохраняют

кровоснабжение печени при уменьшении портального давления и диаметра варикозных узлов, сокращая тем самым риск кровотечения. В хорошо подготовленных центрах из- бирательные шунты — оптимальная мера при избирательной декомпрессии, но они тре- буют много времени и поэтому не подходят при нестабильном состоянии пациента. К со- жалению, избирательные шунты не улучшают отдаленное выживание, однако в этих слу- чаях больные умирают не от кровотечения, а от энцефалопатии и печеночной недостаточ- ности. Хирургическое шунтирование не устраняет необходимости трансплантации печени в более поздние сроки.

Деваскуляризация

Варикозное кровотечение также может быть остановлено методом, который наруша- ет кровоснабжение варикозных узлов.

Эта обширная операция обычно включает спленэктомию, деваскуляризацию желуд- ка и пищевода и пересечение желудка. Даже если пересечение пищевода или желудка временно прекращает варикозное кровотечение, портальное давление остается повышен- ным, и проблемой часто становится кровотечение в другом месте. Кроме того, рассечение