Марини. Медицина критических ситуаций

481

цировать окклюзию крупной вены от воспаления подкожной клетчатки или других при- чин отека и воспаления в нижних конечностях. Радионуклидная флебография из-за своей низкой чувствительности и специфичности практически бесполезна.

Сканирование с использованием фибриногена, меченного радиоактивным йодом (|311), является чувствительной методикой для обнаружения активного накопления фибри- ногена в венах голени. К сожалению, ее чувствительность уменьшается при терапии гепа- рином, такое исследование стоит дорого, а ответ можно получить лишь через 12—24 ч по- сле введения индикатора. Такое сканирование далеко не всегда позволяет обнаружить тромбы в подвздошных или тазовых венах, поскольку в этих областях сигнал введенного индикатора слаб по сравнению с фоновым сигналом.

Из-за сопутствующих технических проблем риска инфицирования вирусным гепати- том этот метод в настоящее время применяется редко.

ПРОФИЛАКТИКА Самое важное в борьбе с ТГВ — первичная профилактика. В сущности предупреж-

дение ТГВ имеет настолько большое значение, что имеет смысл проводить профилактиче- ские мероприятия практически всем пациентам ОИТ. Основной метод профилактики ТГВ

— обеспечение ранней подвижности больных. Важно исключить чрезмерную седацию и излишнюю миорелаксацию, потому что оба воздействия продлевают период постельного режима. Ряду больных вполне можно проводить ИВЛ в амбулаторных условиях при по- мощи передвижных респираторов, хотя некоторые клиницисты считают это нереальным. Если ранний перевод больного на амбулаторное лечение невозможен, необходимо прово- дить механическую или фармакологическую профилактику ТГВ.

Хорошо подобранные эластичные чулки с градуированной компрессией и специаль-

ные последовательно надуваемые воздухом манжеты способны поддерживать венозный кровоток и уменьшать стаз у больных, которым противопоказано применение антикоагу- лянтов (например, после травмы, операций на сосудах или при коагулопатии). Показано, что применение только одного такого устройства любого типа уменьшает риск ТГВ, но когда используют вместе регулируемые компрессионные чулки и прерывистые нагнета- тельные компрессионные манжеты, частота развития ТГВ еще больше снижается. Вместе с тем представляется спорным, что эти механические устройства столь же действенны, к

фармакологическая профилактика Профилактическое подкожное введение гепарина является высокоэффективным ме-

тодом предотвращения ТГВ, но недостаточно для лечения уже существующего тромба. В отобранных группах больных гепарин уменьшает риск ТГВ на 50— 75 %, но полностью не устраняет опасности тромбоза или ТЭЛА. Подкожное введение постоянной дозы ("ми- ни-дозы") гепарина (5000 ЕД каждые 8—12 ч), по достоверным данным, оказывает благо- приятное воздействие на больных терапевтического и общехирургического профиля, од- нако у пациентов, которым производят операции на бедре, коленном суставе или предста- тельной железе, результаты не столь успешны.

Для максимальной зашиты этим больным с высоким риском ТЭЛА требуется перо- ральный прием варфарина, а также введение гепарина в дозе, достаточной, чтобы увели- чить частичное тромбопластиновое время (обычно 5000—10 000 единиц подкожно каж- дые 8—12 ч), или низкомолекулярного гепарина.

Терапия постоянными низкими дозами гепарина не способствует удлинению частич- ного тромбопластинового времени или вызывает геморрагические осложнения; может возникать и симптоматическая тромбоцитопения (см. главу 30 "Нарушения свертывания крови и кровотечения. Антикоагулянтная терапия").

В некоторых исследованиях показано, что низкомолекулярный гепарин по своей эф-

фективности равен обычному гепарину при профилактике ТГВ или превосходит его и при его применении геморрагические осложнения возникают реже. Также сообщается, что при

ортопедических вмешательствах на нижних конечностях низкомолекулярный гепарин не

482

менее эффективен, чем стандартный гепарин или варфарин. Снижение риска кровотече- ния, вероятно, является результатом менее интенсивного взаимодействия препарата с фак- тором фон Виллебранда, чем у традиционного, нефракционированного гепарина.

При некоторых ортопедических операциях (например, при протезировании тазобед- ренного или коленного суставов) предоперационное применение варфарина в низкой дозе уменьшает риск ТГВ и не увеличивает частоту геморрагических осложнений. Благодаря

относительной длительности периода между началом терапии варфарином и получением защитного эффекта этот препарат особенно удобен при плановых, а не экстренных опера- циях. Декстран также уменьшает риск ТГВ, но часто дает побочные эффекты, включая усиление кровоточивости, и поэтому его применение ограничено.

Аспирин и дипиридамол, как показали исследования, не обладают такими же защит- ными свойствами, как варфарин или гепарин.

ЛЕЧЕНИЕ Целями терапии при ТГВ являются предотвращение увеличения тромба, -охранение

строения вены и устранение боли. Однако даже оптимальная антикоагулянтная терапия не гарантирует, что у больных с имеющимся тромбозом глубоких вен не взовьется ТЭЛА.

тен и в тромбе происходит эндогенный тромболизис, ежедневная потребность в гепарине обычно снижается. Невозможно точно предсказать поведение тромба или точную потреб- ность в гепарине, хотя это предмет частых дискуссий. К счастью, поскольку лечение ТГВ и легочной эмболии по существу одинаково, диагноз одного из этих состояний устраняет необходимость устанавливать наличие второго.

В настоящее время постоянная инфузия гепарина остается стандартным методом ле- чения выявленного ТГВ, если нет противопоказаний к антикоагулянтам. Однако вполне вероятно, что периодическое введение фракционированного гепарина скоро заменит по- стоянную инфузию простого гепарина: оба метода одинаковы по эффективности, а перио- дическая терапия относительно проста в применении и потенциально дешевле. Целью по- стоянной инфузии гепарина является удлинение в полтора раза частичного тромбопла- стинового времени (ЧТВ) по сравнению с исходной величиной у данного больного. Вели- чина ЧТВ, менее чем в 1,5 раза превышающая контрольную величину, указывает на веро- ятность рецидива тромбоза, однако поддерживать более интенсивную антикоагуляцию нецелесообразно.

Чрезмерное продление ЧТВ (более 100 с) может увеличивать риск кровотечения, но связь между ЧТВ и геморрагическими осложнениями остается спорной. В целом прибли- зительно у 1 % больных, получающих антикоагулянты, ежедневно возникают кровотече- ния, составляя 7— 15 % от всех случаев кровотечений во время осуществляемой в боль- нице противосвертывающей терапии. Спонтанное кровотечение бывает редко, если нет нарушений целостности сосудов, изменения функции тромбоцитов или значительной пе- редозировки гепарина. Чаще всего кровотечения возникают у алкоголиков, престарелых пациентов, в послеоперационном периоде и у пациентов, получающих антиагреганты.

Введение гепарина следует продолжать примерно пять дней до перехода на пероральные антикоагулянты, чтобы дождаться организации тромба и прикрепления его к стенке со- суда.

По сравнению с обычным гепарином низкомолекулярный гепарин имеет не мень- шую эффективность при лечении развившегося ТГВ. Возможность безопасно периодиче-

ски вводить низкомолекулярный гепарин подкожно без мониторинга ЧТВ дает надежду на снижение стоимости лечения и сокращение длительности пребывания в стационаре. Возможно, лечение неосложненных форм ТГВ станет полностью уделом поликлиники.

483

Менее выраженный эффект угнетения тромбоцитов может снизить риск геморрагических осложнений.

Варфарин следует назначать вскоре после начала введения гепарина, чтобы не пре- рывать антикоагулянтную терапию и сократить срок пребывания в стационаре. Удлинение протромбинового времени в 1,2—1,5 раза (международное нормализованное отношение [MHO] = 2—3) обычно предотвращает рецидив тромбоза, однако больным с наслед- ственными или приобретенными коагулопатиями часто требуется более интенсивная ан- тикоагулянтная терапия. Например, пациентам с синдромом антикардиолипиновых анти- тел для эффективной профилактики бывает необходимо MHO выше 3. Прием варфарина, как правило, продолжают от 3 до 6 мес после не-осложненного эпизода ТГВ или до лик- видации факторов риска. При более коротких периодах антикоагулянтной терапии частота рецидивов возрастает, но опасность геморрагических осложнений снижается.

Продолжительность противосвертывающего лечения должна определяться индиви- дуально, с учетом соотношения между опасностью кровотечения и риском повторного тромбоза. Эпизоды рецидивирующего ТГВ с распространенным поражением нередко приходится лечить в течение более длительного времени.

У больных с ТГВ тромболитическая терапия уменьшает частоту развития постфле- битического синдрома, однако нет доказательств того что она снижает риск ТЭЛА или смерти. Из-за редко встречающегося, но крайне опасного осложнения в виде кровоизлия- ния в мозг при не-осложненном ТГВ тромболитическая терапия используется редко, при

этом нет убедительных данных о преимуществах одного тромболитика над другим ни при ТГВ, ни при ТЭЛА.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ТЭЛА является осложнением основного заболевания — тромбоза глубоких вен. При

наличии ТЭЛА (если не от нее) многие тяжелобольные умирают. Возможно, около Уз больных погибают от не леченой рецидивирующей ТЭЛА; летальность, обусловленная леченой легочной эмболией, составляет в среднем от 10 Д° 15 %. Такие показатели могут привести к недооценке риска для больных, находящихся в критическом состоянии. Диаг- ноз ТЭЛА у тяжелобольного часто труден из-за неспецифичности признаков, физиологи- ческих нарушений, клинических признаков и отсутствия рентгенологических особен- ностей.

ПРИЗНАКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В зависимости от тяжести и продолжительности основных сердечно-легочных нару-

шений симптомы и признаки ТЭЛА меняются. Ни один симптом или физикальный при- знак не является ни универсальным, ни специфичным. Следовательно, если возникает по- дозрение на ТЭЛА, больного следует лечить эмпирически или же диагноз должен быть подтвержден специальными диагностическими инструментальными тестами. Симптомы эмболии возникают и исчезают, по крайней мере частично, очень быстро, обычно в тече- ние первых нескольких часов или дней после эпизода. Инструментальные признаки про- падают медленнее. У больных с массивной и рассыпной эмболией наблюдаются следую- щие симптомы и признаки: одышка и тахипноэ (у 90 %); плевральные боли 170 %); чувст- во страха, хрипы в легких и кашель (у 50 %) и кровохарканье (у 30 %). Тахикардия (более 100 ударов в минуту) и лихорадка встречаются в значительно меньшем числе случаев. Плевральные боли (возможно, вызванные инфарктом легкого), наиболее вероятно, связа-

ны с болом небольшого размера у больных с ранее существовавшим заболеванием сердца или легких. Остановка сердца обычно является результатом массивной ТЭЛА.

Заметного повышения давления в легочной артерии не наступает, если эмболия не выключает из кровообращения больше 50 % капиллярного русла или если последнее не было ранее поражено каким-то патологическим процессом. Следовательно, правосторон- ний ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии (Р2) или легочная артериальная

484

гипертензия, зарегистрированная при эхокардиографии или катетеризации легочной арте- рии, у пациента с ранее существовавшим заболеванием легочных сосудов коррелирует с массивной острой обструкцией или менее острой обструкцией легочной артерии. Обна- ружение плеврального выпота может быть подозрительным: при гидротораксе у больных с плевральными болями ТЭЛА является более вероятным диагнозом, чем инфекционный плеврит.

СТАНДАРТНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Обычные диагностические тесты (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, газы крови,

число лейкоцитов) более полезны для исключения альтернативного диагноза (например, пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда и отека легких), чем для диагностики ТЭ- ЛА.

Электрокардиограмма ЭКГ служит чувствительным, но неспецифическим тестом. Только у небольшого

числа больных (примерно у 10 %) без предшествующих сердечно-легочных заболеваний ЭКГ остается нормальной. У большинства появляются неспецифические изменения сег- мента ST и(или) зубца Т. Нарушения ритма не характерны, кроме умеренной синусовой тахикардии. Мерцание и трепетание предсердий у больных без предшествующих наруше- ний ритма встречаются редко. Весьма необычно и возникновение блокады проводящих путей. Блокада левого и правого пучков Гиса наступает с одинаковой частотой. Признаки острого легочного сердца (изменения Su Q3, T3 или острая блокада правой ножки) появ- ляются в очень немногочисленных случаях и только у больных с тяжелой сосудистой об- струкцией.

Анализ крови ТЭЛА часто сочетается с нормальными значениями РаО2, РаСО2 и градиента (А—

а)О2, хотя, как правило, это заболевание характеризуется гипоксемией. Таким образом, нормальные газы артериальной крови не исключают диагноза легочной эмболии, особен- но у молодых, ранее здоровых пациентов. (Нормальные газы крови отмечены у 40 % мо- лодых исходно здоровых пациентов с установленной ТЭЛА.) Как правило, чем более вы- ражены основные сердечнососудистые нарушения, тем менее вероятно, что газы крови будут нормальными. Лактатдегидрогеназа, сывороточная глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза (ГЩУТС) и билирубин иногда по отдельности повышаются; эта классиче- ская триада является нетипичной и неспецифичной.

Определение концентрации фибриногена и продуктов распада фибрина (ПРФ) не помогает диагностике. В последнее время стали утверждать, что нормальный уровень Д- димера в плазме может исключить диагноз ТГВ или ТЭЛА. Эти данные вызывают инте- рес, но не доказаны. Следует отметить, что анализы на Д-димер могут быть разного типа, причем некоторые из них имеют низкую чувствительность и специфичность. Опыт ис- пользования многочисленных анализов крови, которые, как сообщалось, "упрощают" ди- агноз ТЭЛА, показал, что было бы неразумно ставить жизнь больного в зависимость от отрицательной пробы на Д-димер, игнорируя другие клинические, рентгенологические и лабораторные данные.

ТГВ и ТЭЛА достаточно сложны для диагностики и маловероятно, что какой-то единственный лабораторный тест может установить или исключать диагноз.

Рентгенография грудной клетки При рентгенографии грудной клетки часто выявляются такие неспецифические осо-

бенности, как сгущение рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, небольшой плев- ральный выпот и ателектаз. Действительно, рентгенограмма грудной клетки не отличается от снимка, сделанного до заболевания, почти у половины больных с ТЭЛА. Незначитель-

485

ный или умеренный выпот в плевральную полость встречается приблизительно у 50 % больных, у большинства (но не у всех) это экссудат. Геморрагический выпот перед нача-

лом антикоагулянтной терапии заставляет предположить образование инфаркта легкого или другой диагноз (туберкулез, злокачественную опухоль, травму)-Выпот при легочной эмболии обычно односторонний и появляется рано. Более специфические особенности, включая сегментарное обеднение сосудистого рисунка (признак Вестермарка) и треуголь- ник Хамптона (уплотнение клиновидной формы на периферии легкого, характерное для инфаркта легкого), нетипичны. Уплотнение может быть следствием кровоизлияния в па- ренхиму (быстро разрешается без образования вы пота) или инфаркта легкого (разрешает- ся медленно, часто сопровождает ся геморрагическим выпотом).

Свежие инфаркты обычно обращены основанием к плевре, и в них часто образуются полости. Поскольку двойное кровоснабжение паренхимы (через системы легочной и бронхиальных артерий) обычно защищает легкое от ишемии, инфаркт чаще всего образу- ется у больных с существовавшими ранее сердечно-легочными заболеваниями. При раз- решении такое уплотнение часто округляется до формы шаровидного "узла". Остро воз- никающие множественные, широко разбросанные уплотнения, содержащие полости, ха- рактерны для септической эмболии.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Понятно, что при диагнозе легочной эмболии главную роль играет клиническое об-

следование. Специальные диагностические исследования нужно назначать только тем больным, у которых ТЭЛА, по клиническим данным, весьма вероятна. Поскольку ра- диоизотопное исследование вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q) рассмат- ривают как неинвазивный и безопасный метод, его часто по традиции назначают всем^больным с болями в грудной клетке или одышкой. (Эти исследования иногда сто- ят больше 000 долл.) Когда результат исследования V/Q противоречит клиническим представлениям, возникает дилемма. При недостаточных клинических основаниях резуль- тат сканирования звучит как "маловероятная" или "не выявленная" легочная эмболия.

В этом случае вызывают консультанта, чтобы он объяснил такое заключение, и па- циенту часто назначают ненужную ангиографию, чтобы доказать, что расстройства отно- шения V/Q не являются результатом эмболии. Самая лучшая стратегия — не делать ра- диоизотопного исследования V/Q, если вероятность ТЭЛА, по клиническим данным, не- высока и если нет решения продолжать диагностику с помощью ангиографии или обсле- дования нижних конечностей при неопределенных результатах сканирования.

Радиоизотопное исследование отношения перфузия—вентиляция Сканирование перфузии легких осуществляют путем введения в кровь радиоактив-

ных макроагрегатов альбумина с размером частиц, превышающим диаметр альвеолярных капилляров. При этом радиоактивный альбумин задерживается в перфузируемых областях легких. Считается, что отсутствие перфузии участков легких заставляет заподозрить эм- болию, но оно также может быть следствием опухоли, ХОЗЛ или гипоксической вазокон- стрикции, вызванной заболеванием легких. Таким образом, ателектаз, эмфизема легких и пневмония также могут вызывать нарушения перфузии. Для исключения заболевания лег- ких как причины нарушения перфузии обычно выполняют рентгенографию грудной клет- ки. Поскольку очаговые тени могут быстро изменяться, рентгенография 'должна быть сделана не более чем через несколько часов после сканирования. Диагноз ТЭЛА более ве- роятен, если область нарушения перфузии находится на рентгенограмме вне участков очевидного изменения паренхимы легких.

Чтобы увеличить специфичность сканирования перфузии, к нему добавляют скани- рование вентиляции. Поскольку не все заболевания легких выявляются при рентгеногра- фии, сканирование вентиляции используется, чтобы обнаружить плохо вентилируемые участки, которые могли бы вызвать регионарное снижение перфузии. Если обширная зона

486

сниженной перфузии располагается в рентгенологически не измененной области, которая также хорошо вентилируется, диагноз ТЭЛА более вероятен. Радиоизотопное исследова- ние вентиляции (при помощи ксенона или диэтилентриамина пентауксусной кислоты) увеличивает специфичность сканирования для эмболии; значительные нарушения отно- шения V/Q часто позволяют сделать диагностику более достоверной.

Однако нормальные вентиляционно-перфузионные отношения могут встретиться при эмболии из-за бронхоспазма, ателектаза или задержки секрета. И наоборот, несоот- ветствие V/Q может возникать при отсутствии эмболии.

Критерии "высокой вероятности" ТЭЛА или "низкой вероятности" при сканировании во многом зависят от того, кто дает заключение, но в принципе определяются размером, числом и распределением зон с нарушенной перфузией, а также их "привязкой" к рентге- нограмме грудной клетки и сканограмме вентиляции. Зона отсутствующей перфузии, на- много большая, чем соответствующее затемнение на рентгенограмме, указывает на эмбо- лию; дефект перфузии, меньший по площади, чем рентгенографическое затемнение, или равный ему, делает диагноз тромбоэмболии менее вероятным. Подобное правило еще бо- лее справедливо для участков несоответствия вентиляция — перфузия. Эксперты часто не сходятся между собой в интерпретации V/Q, частота ложноположительных заключений может оказаться очень высокой. В целом обычно дается одно из четырех заключений: 1) норма, 2) низкая вероятность ТЭЛА, 3) относительная вероятность, 4) высокая вероят- ность Наверное, для практических целей было бы целесообразнее классифицировать ре- зультаты по трем категориям: нормальное отношение V/Q высокая вероятность ТЭЛА и неопределенный результат.

Если самый полезный из всех методов — радиоизотопное исследование перфузии — дает совершенно нормальный результат, диагноз ТЭЛА должен быть исключен. Един- ственное редкое исключение из этого правила может быть при небольшой легочной эмбо- лии и нарушении оттока по легочным венам, когда наступает симметричное снижение кровотока в малом круге кровообращения в результате центральной обструкции.

(Магнитно-резонансное исследование или спиральная компьютерная томография могут неинвазивно обнаружить тромбы.) Вторым из полезных результатов определения отношения V/Q является вывод о наличии многочисленных зон нарушения вентиляцион- но-перфузионных отношений, которые имеют сегментарный или большой размер. Такой

вывод при высокой вероятности ТЭЛА на основании клинической картины говорит по крайней мере о 85 % вероятности легочной эмболии.

К сожалению, чаще всего результаты сканирования интерпретируют как "низкую ве- роятность ТЭЛА" или "относительную вероятность" ( не выявлена"), что мало помогает диагностике. Низкую вероятность или вывод "не выявлена" не следует смешивать с кар- тиной нормальной перфузии. Почти у 15 % больных с "низкой вероятностью ТЭЛА" (что соответствует нарушениям субсегментарного размера), по данным сканирования, послед- няя подтверждается ангиограммой.

Точно так же эмболия подтверждается примерно у 50 % больных с неопределенным диагнозом. Следовательно, "низкая вероятность" или вывод "не выявлена" при сканирова- нии почти всегда требуют дополнительного обследования большого, если клинические оценки вызывают серьезное подозрение на ТЭЛА.

Проблема ложноположительного результата сканирования у пациентов ОИТ, среди которых высока распространенность сердечно-легочных заболеваний, очень актуальна.

Зоны нарушения перфузии легких у пациентов с доказанной легочной эмболией обычно бывают многочисленными и двусторонними. Очень редко при ТЭЛА выявляется полное отсутствие кровотока во всем легком, в то время как в другом легком перфузия нормаль- ная. Диагноз ТЭЛА предполагают, когда нарушения перфузии обнаруживают в отдельном участке или с одной стороны. Полное отсутствие перфузии в одном легком при нормаль- ном состоянии второго легкого скорее свидетельствует о кисте бронха, врожденной ано-

487

малии легочной артерии, опухоли средостения или слизистой пробке в главном бронхе, чем о ТЭЛА.

Изолированная эмболия верхних долей не характерна для амбулаторных больных, у которых кровоток при вертикальном положении тела в основном распределяется в ниж- них отделах легких, но это правило не действует в отношении прикованных к постели па- циентов ОИТ.

Агиография Ангиография дает определенный ответ в отношении ТЭЛА, а также позволяет ста-

вить и альтернативные диагнозы. Почти всегда перед ангиографией целесообразно вы- полнять радиоизотопное исследование V/Q.

Если определяется нормальное соотношение V/Q, ангиография не нужна, если же выявляются участки с нарушенной перфузией, врачу, выполняющему контрастное иссле- дование, легче определить направление для безопасного селективного контрастирования.

При проведении каждой ангиографии необходимо получить данные о давлении внутри полостей сердца и легочной артерии, а также о сердечном выбросе. Такие измерения под- тверждают альтернативные диагнозы (например, первичную легочную артериальную ги- пертензию, митральный стеноз), если ангиограмма будет не в состоянии обнаружить тромб. С соответствующими предосторожностями ангиография может быть безопасно выполнена у большинства больных со стабильной гемодинамикой. Иногда высказывается излишнее беспокойство о возможности частых "ложноотрицательных" результатов ангио- графии, если прошли многие часы или дни после появления симптомов ТЭЛА, однако это исследование, как правило, дает положительные результаты в течение длительного пе- риода после развития эмболии. Хотя лучше сделать исследование в ранние сроки, ангио- графия подтверждает диагноз еще в течение 1 нед после появления признаков эмболии.

Признаками ТЭЛА при ангиографии являются дефект наполнения в просвете сосуда или резкий обрыв с выпуклым краем. (Обеднение сосудистого рисунка и извитость сосуда не имеют диагностической значимости.) При отсутствии явного тромбоза вен нижних конеч- ностей отрицательный результат тщательно сделанной ангиограммы в первые 48 ч после начала симптомов в течение нескольких последующих недель указывает на незначитель- ный риск клинически значимой эмболии. Ангиография, выполненная без серии снимков, селективного и многократного введения контраста и увеличения, может пропустить ма- ленький эмбол. Клиническое значение такого маленького эмбола, однако, неясно.

Риск, связанный с легочной артериальной ангиографией, представлялся значительно завышенным — общая летальность ниже 0,01 %. Кроме того, исследование сопрово-

ждается низким риском аллергических осложнений на введение контрастного вещества и опасностью повреждения (перфорации правого желудочка или легочной артерии). Арит- мии, вызванные катетером, проходят сами или легко излечиваются. Самый большой риск возникает во время введения контрастного вещества у больных с тяжелой легочно- артериальной гипертензией, но пациенты легко переносят селективную ангиографию с контрастными веществами, не содержащими йод. Если решено проводить последующую тромболитическую терапию, надо избегать пункции неспадающегося сосуда; катетеры, вероятно, лучше всего вводить через периферические вены, чтобы свести к минимуму риск геморрагических осложнений.

Были сделаны попытки осуществить ангиографию на месте с использованием кате- тера с раздувным баллончиком у больных, которые в связи с тяжестью состояния не могут быть доставлены в рентгеновский кабинет. К сожалению, ангиография на месте гораздо менее чувствительна и специфична, чем исследования, сделанные с полным набором про- грамм вазографии. Таким образом, это исследование облегчает диагностику, если дает по- ложительный ответ, но оно не может окончательно исключить эмболию.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЛАН

488

Учитывая сложность диагноза! нельзя рекомендовать какой-либо универ- сальный единый диагностический протокол, однако одна стратегия представлена на рис. 23.1. Общепризнанно, что отрицательный результат ангиографии исключает клинически значимую ТЭЛА и свидетельствует о низком риске ее возникновения в ближайшем бу-

нирования при выявлении нарушений перфузии. Многие клиницисты используют ис- следование перфузии только с целью исключить эмболию или как ориентир для селек- тивной ангиографии. Другие полностью полагаются на сканограмму перфузии как на ру- ководство для терапии. Поскольку терапия при ТГВ и ТЭЛА обычно идентична, обнару- жение ТГВ устраняв потребность в легочной ангиографии. Действительно, не менее 1/3 больных с не информативной сканограммой отношения перфузия—вентиляция мо- гут избежать легочной ангиографии, если предпринять тщательно обследование нижних конечностей на ТГВ. На основании современных данных можно предложить следующую диагностическую стратегию.

Ангиография практически необходима в следующих случаях.

1. Высокий риск антикоагулянтной терапии (черепно-мозговая травма, язвенная бо- лезнь в активной фазе и т. д.).

2. Рассматривается вопрос о тромболитической терапии либо блокаде нижней по- лой вены.

3. Данные радиоизотопного исследования невозможно интерпретировать из-за забо- левания паренхимы легких.

4. Подозревается парадоксальная /Эмболия (по данным обследования, либо шунт справа налево, либо ТЭЛА).

5. Низкая вероятность ТЭЛА по данным сканирования V/Q и высокая — по клиниче- ским данным. (Альтернатива — исследование нижних конечностей.)

Ангиография, по-видимому, не нужна в следующих случаях.

Низкая вероятность ТЭЛА по клиническим данным, а именно:

1.Нормальная перфузия при сканировании.

2.Зона нарушения перфузии гораздо меньше, чем площадь затемнения на рентгено- грамме грудной клетки.

3.Зона нарушения вентиляции гораздо больше, чем зона нарушения перфузии.

4.Мало соответствий субсегментарным нарушениям.

Высокая вероятность ТЭЛА по клиническим данным, а именно:

1. Радиоизотопное исследование показывает нарушение отношений V/Q больше

чем в одной доле или больше чем в двух сегментах при отсутствии острых изменений на рентгенограмме в вовлеченных зонах.

2. Исследование V/Q не дает определенного заключения, но исследование нижних конечностей позволяет выявить ТГВ.

При менее убедительных данных решение выполнять ангиографию должно опирать- ся на обоснованность клинических подозрений, представление о последствиях не выяв- ленной эмболии у больных с ограниченными сердечно-легочными резервами и способ- ность пациента перенести процедуру без высокого риска.

ПРОГНОЗ И ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Значительный процент больных с массивной ТЭЛА умирают до установления диаг-

ноза, обычно в течение первых часов возникновения эмболии.

При адекватной антикоагулянтной терапии прогноз для выживших в течение не-

скольких часов

489

весьма благоприятен. Если не начато применение гепарина, повторение клинически значимой эмболии возникает по крайней мере у 1/3 пациентов.

При проведении терапии этот риск составляет менее 10 %. Независимо от того, нача- то лечение или нет, субклинические рецидивы ТЭЛА (по данным повторного сканирова- ния легких) встречаются очень часто. И субклинические, и клинически очевидные реци- дивы обычно наступают в первые несколько дней после начала терапии. У больных, полу- чающих полноценную антикоагулянтную терапию, такие ранние эпизоды представляют собой эмболию новым тромбом, а не дополнительное увеличение эмбола. Следовательно, ранняя повторная эмболия не обязательно означает безуспешность антикоагулянтной те- рапии.

Поскольку тромбы уже сформировались, установка фильтра в полую вену ("кава- фильтра") может быть единственным мероприятием, способным снизить частоту легочной эмболии, хотя эту точку зрения еще предстоит доказать.

Нарушения гемодинамики и газообмена обычно быстро устраняются у больных, ко- торые остаются в живых достаточно долго, чтобы удалось начать лечение. Дистальное пе- ремещение или фрагментация эмбола, несомненно, играет роль в этом улучшении, но вполне вероятно, что сказывается также действие вазоактивных медиаторов (например, тромбоксана и простациклина). Роль антагонистов или ингибиторов циклооксигеназы при ТЭЛА остается неясной; известно только, что эти препараты практически безопасны, и предварительные сведения достаточно обнадеживают, чтобы продолжать их клинические испытания у больных, находящихся в критическом состоянии. Ангиографические данные могут показать улучшение уже через . 2_48 ч, но обычно для полного восстановления кро- вотока требуется не Менее 1—3 нед. Аналогичным образом нарушения перфузии могут исчезать быстро (через несколько дней), но в большинстве случаев улучшение наступает через несколько недель или даже месяцев. Большинство (приблизительно 85 %) всех на- рушений перфузии разрешается в течение 3 мес; нарушения, которые сохраняются дольше этого срока, скорее всего, будут необратимыми. Повторное исследование V/Q через 6—12 нед может показать рассасывание тромба. Хроническая легочная артериальная гипертен-

зия и легочное сердце в результате множественной бессимптомной эмболии встречаются редко, однако повторная клинически проявляющаяся легочная эмболия может обусловить появление этой проблемы. Кроме того, в небольшом проценте случаев эмбол организуется внутри крупного сосуда, что приводит к легочной артериальной гипертензии, которую можно излечить хирургическим путем.

ЛЕЧЕНИЕ Антикоагулянтная терапия Острая фаза

Препаратом выбора является гепарин, который первоначально вводят внутривенно в большой дозе (примерно 10 000-20 000 ЕД), чтобы достичь немедленного эффекта, а затем продолжают непрерывную инфузию со скоростью 1000-2000 ЕД/ч). Одна из схем дозиро- вания гепарина представлена в табл. 23.1. Терапия гепарином также может быть с успехом проведена путем подкожных инъекций (приблизительно 7500—10 000 ЕД каждые 6 ч), если венозный доступ затруднен, хотя такая схема не оптимальна.

ТАБЛИЦА 23.1 СТРАТЕГИЯ ДОЗИРОВАНИЯ ГЕПАРИНА

Начало:

болюсно внутривенно: 10 000—20 000 ЕД (70—150ЕД/КГ); начальная инфузия: 1000—2000 ЕД/ч (15—40 ЕД/кг/ч); исследование ЧТВ через 4—6 ч Если ЧТВ не превышает в 1,5 раза исходную величину:

повторить болюсное введение: 5000—10 000 ЕД внутривенно;

490

увеличить скорость инфузии на 20—25 %; повторно проверить ЧТВ через 4—6 ч Если ЧТВ в 1,5—3 раза больше исходной величины: повторно проверить ЧТВ через 4—6 ч;

если два последовательных анализа ЧТВ остаются в этом диапазоне, проверять ЧТВ

ежедневно Если ЧТВ превышает исходную величину более чем в 3 раза:

у больного нет кровотечения: уменьшить скорость инфузии гепарина на 20 %; повторно проверить ЧТВ через 4—6 ч; У больного имеется кровотечение:

прервать инфузию гепарина и пересмотреть терапию: следует ли поставить "кава-фильтр";

можно ли возобновить инфузию гепарина с более низкой скоростью

Когда терапия осуществляется таким методом, дозировка должна регулироваться по частичному тромбопластиновому времени (ЧТВ).

В остром периоде, наверное, лучше допустить ошибку в сторону передозировки, чем назначить недостаточную дозу.

Таким образом, важно обеспечить терапевтическую гипокоагуляцию через 4—6 ч после начала лечения под контролем за ЧТВ. (Задерживать начало применения гепарина до получения результатов всех диагностических исследований не стоит, если риск, свя- занный с антикоагулянтной терапией, не настолько велик, чтобы поступиться клиниче- скими обоснованными подозрениями на ТЭЛА.) У больного с тромбозом, находящегося в критическом состоянии, применение гепарина может натолкнуться на определенные трудности, так как редко можно точно предсказать, как ЧТВ отреагирует на первую дозу.

Поскольку метаболизм гепарина значительно меняется у каждого больного с течением времени, а также неодинаков у разных пациентов, скорость его введения следует отрегу- лировать так, чтобы поддерживать ЧТВ в 1,5 раза дольше исходного. Однако и это не га- рантирует отсутствия эмболии организованным тромбом. ЧТВ часто колеблется вокруг желаемого уровня, по-видимому вне связи с дозировкой. Вместо того чтобы "пре- следовать" ЧТВ, существенно меняя дозу гепарина, правильнее делать небольшие измене- ния дозы, а затем повторно оценивать эффект. Каждый раз, когда ЧТВ становится ниже желаемого уровня, следует ввести болюсно 5000—10 000 ЕД гепарина и увеличить ско- рость инфузии препарата примерно на 20 %, что обычно переводит ЧТВ в нужный диапа- зон. Через 4—6 ч после изменения дозировки следует вновь проверить ЧТВ. Период полу- выведения гепарина у больных с активным тромбозом составляет в среднем приблизи- тельно 90 мин. Следовательно, если ЧТВ не превышает в 2,5—3 раза исходную величину или у больного не появляется кровотечения, нецелесообразно прекращать инфузию гепа- рина. В противном случае ЧТВ может сократиться вдвое. Лучше уменьшить скорость ин- фузии на 20—25 % и повторно проверить ЧТВ через 6—12 ч.

Изредка "терапевтического" уровня ЧТВ бывает трудно достичь даже при высоких скоростях введения гепари-

на. У таких больных следует предположить наличие антигепариновых или антикар- диолипиновых антител дефицит антитромбина III, белков С или S.

Чаще всего "гепариновая недостаточность" встречается в тех случаях, когда антикоа- гулянтную терапию проводили не систематически Напротив, риск эмболии из-за от- дельного снижения ЧТВ до субтерапевтического уровня практически отсутствует. Введе- ние гепарина необходимо продолжать более 5 дней; этого времени достаточно, чтобы рас- сосался или организовался новый тромб. Хотя у больных ТГВ постельный режим часто уменьшает отек и дискомфорт в нижних конечностях, эффективность этого режима для предотвращения смещения тромба остается недоказанной. На практике многие врачи предписывают больным оставаться в постели в первые 24—48 ч терапии, чтобы обеспе-