Марини. Медицина критических ситуаций

401

юмора вообще указывает на высокий уровень и сохранность умственных способностей.) Важно опросить медицинских сестер, как пациент спит, особенно если подозревается бред, предполагается наличие одышки или планируется прекращение ИВЛ.

Сердечно-сосудистая система

Систематическое обследование сердечно-сосудистой системы может выявить но- вое обострение заболевания, шумы, расстройство ритма, парадоксальный пульс, набуха- ние вен шеи, базилярные хрипы, пересыхание слизистых оболочек, повышенное потоот- деление, отеки, ухудшение наполнения капилляров и другие признаки, которые дают ключ к пониманию основной патологии. Такие данные следует интерпретировать в соче- тании с данными ЭКГ и артериального давления, эхокардиографической и рентгеногра- фической информацией и данными, полученными с помощью катетера Суона— Ганца, если они имеются. Особенно важны систематические исследования при лечении инфаркта миокарда, острого клапанного эндокардита или других потенциально угрожающих жизни и быстро меняющихся состояний.

Дыхательная система

При систематических физикальных исследованиях органов дыхания следует сосредоточиваться на качестве, интенсивности и симметрии дьЛ хательных

шумов, наличии или отсутствии регионарных притуплений при перкуссии, на характере дыхания, слышимости и распределении хрипов и других звуков в легких и бронхах, энер- гии и эффективности дыхательных усилий. При определении доли кислорода во вдыхае- мом газе (F|O2), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), определении положе- ния пациента или установке параметров респиратора может быть чрезвычайно полез- ной пульсоксиметрия. Если проводится ИВЛ, необходимо тщательно анализировать за- писи о минутной вентиляции, кислороде и характеристиках давления (пиковое и среднее давление, давление плато и конца выдоха), эффективности газообмена, синхронности пациента с аппаратом ИВЛ, герметичности дыхательного контура, о режиме и задан- ных параметрах респиратора (как описано в главе 5 "Респираторный мониторинг").

Почечный и электролитный статус В некоторых случаях приходится тщательно контролировать диурез и состав мочи,

однако не каждому пациенту ОИТ требуется катетеризация мочевого пузыря. Тем не ме- нее, поскольку темп выделения мочи здоровыми почками обычно меняется параллельно балансу объема жидкости и служит удобным показателем перфузии жизненно важных ор- ганов, больным с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы часто показано постоянное измерение количества мочи. Принимая решение о радикальном вме- шательстве, основанное прежде всего на скорости выделения мочи, следует проанализи- ровать темп диуреза не менее чем за 1—3 ч, потому что олигурия может быть временной или медленно реагировать на коррекцию.

Кроме того, нужно иметь в виду недавние изменения в терапии, сердечно- сосудистом статусе, циклы сна и бодрствования, электролиты плазмы и т. п. В оценке водного баланса, а также в определении этиологии и тяжести многих распространенных нарушений помогают анализ цвета, рН, удельного веса, глюкозы и концентрации электролитов, результаты тестов на лейкоцитарную эстеразу, наличие форменных эле- ментов крови, свободного гемоглобина, рассмотрение характеристик осадка мочи. AM К (азот мочевины крови) и креатинин необходимо сравнить с предыдущими значениями. Во время оценки водного баланса эти данные должны рассматриваться с данными о моче- испускании и стуле, ежедневном изменении массы тела и с перечнем назначенных меди- каментов. Массу тела больного целесообразно сравнивать с соответствующими пока- зателями предыдущих дней в стационаре, а также с результатами предварительного взвешивания в клинике или во время предшествующих врачебных приемов. Нужно так-

402

же обратить внимание на газы артериальной крови, электролиты плазмы, дефицит анио- нов и осмоляльность.

Желудочно-кишечный тракт и питание

Ежедневные оценки должны включать анализ питания, объем и характер желу- дочного содержимого и стула. Чтобы оценить перистальтику, физикальное исследова- ние брюшной полости всегда должно включать аускультацию. Постоянно усиленные кишечные шумы в отсутствие стула или отхождения газов иногда свидетельствуют о не- проходимости. При обнаружении "тишины" в брюшной полости особенно важны глубо- кая пальпация и проверка на наличие признаков перитонита1. Асцит, чрезмерное газооб- разование, растяжение желудка и отек кишечника могут быть причиной явного вздутия брюшной полости. "Напряженный живот" иногда объясняет высокое давление, развивае- мое респиратором, или выраженное снижение выведения мочи.

Аппараты Помощь больным в критическом состоянии предусматривает широкое использова-

ние оборудования и аппаратуры. Необходимо быстро проверять внутрисосудистые кате- теры и насосы (инфузаторы, автоматические шприцы), а входные участки магистралей должны быть проверены на наличие признаков флебита, местного воспаления или нагное- ния. Повязки, которые закрывают подозрительные точки установки катетера, нужно сни- мать и тщательно осматривать рану, что предпочтительно делать во время обычной смены повязок. Если используется специальное оборудование жизнеобеспечения (например, внутриаортальный баллон), нужно отметить основные параметры его работы и уровень поддержки. Наиболее важные данные, показываемые прикроватным кардиомонитором и дисплеем респиратора, следует просматривать при каждом подходе к постели пациента.

1 "Штиль" в брюшной полости может быть признаком внутрибрюшного кровотечения (Примеч. пер.).

Визуальные данные Изображения, полученные с помощью рентгена, компьютерных томографов, а также

радиоизотопные и ультразвуковые изображения стали неотъемлемой частью обследова- ния пациента, находящегося в критическом состоянии. Врачебный обход должен вклю- чать просмотр этих изображений, которые нередко придают новое направление образу мыслей врача или подтверждают диагнозы, обоснованные другими средствами.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД У интенсивного жизнеобеспечения нет никакого эволюционного прецедента. До со-

временной цивилизации наши предки-приматы подвергались постоянному риску вследст- вие болезней и нападения хищников. Выживание требовало постоянных поисков пищи и непрерывной бдительности; наши предшественники редко оставались в состоянии покоя дольше нескольких часов подряд. Большинство состояний, которые в настоящее время служат показаниями к поступлению пациента в ОИТ, раньше закончилось бы быстрой ги- белью. Лишившись продовольствия, воды и возможности получить защиту от различных вредных воздействий и естественных врагов, больной оказывался беспомощным перед ли- цом травм, инфекций и экологических опасностей, которые теперь легко устранимы. Фи- лософ или антрополог мог бы утверждать, что эволюция содействует скорее гибели, чем выживанию тех, кто слаб настолько, что становится жертвой катастрофических заболева- ний и тяжелых повреждений. Так как лежачее положение занимает центрально место в длительном жизнеобеспечении, но, несомненно, противоестественно, знание последствий поддерживаемого постельного режима й неподвижности имеет фундаментальное значе- ние для обоснования и понимания практики ухода за пациентами ОИТ.

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА Влияние положения лежа на системы организма

403

Некоторые результаты продолжительного постельного режима хорошо известны большинству практикующих врачей, в то время как другие, более тонкие последствия или неизвестны, или игнорируются. Физиологическая адаптация к воздействию гравитации затрагивает почти все органные системы, и освобождение от гравитационной нагрузки мо- жет привести в действие изменения, которые воспрепятствуют лечению.

Нервно-мышечная система

Находясь под влиянием силы тяжести, сокращающие скелетные мышцы сдавливают вены и лимфатическую систему, противодействуя гравитационным силам, которые иначе вызвали бы скопление жидкостей организма в ногах и нижней частя брюшной полости. Сокращение мышц, используемое для поддержания вертикальной осанки и передвижения, сохраняет массу и силу мускулатуры. Кроме того, мышечная тяга и гравитационные на- грузки помогают костям сохранять кальций. Неизвестно, какое напряжение мышечных волокон или продолжительность сокращения необходимы, чтобы поддерживать эти свойства. Ясно, однако, что освобождение скелетных мышц от их дневной активности более чем на 24-48 ч запускает метаболические процессы, которые в конечном счете при- водят к атрофии ткани и значительным физиологическим изменениям.

Космическая биология и медицина и экспериментальные исследования привлечени- ем здоровых добровольцев выявили убедительные данные относительно влияния постель- ного режима на здоровых людей (табл. 18.2). Скелетные мышцы быстро теряют тонус, ко- гда отсутствует необходимость поддерживать вес тела. Уже через 72 ч даже у лиц с хоро- шим питанием без какого-либо физиологического стресса начинается потеря миофибрил- лярного протеина. Самые большие белковые потери отмечаются в группах мышц, которые обычно испытывают максимальную постуральную нагрузку, — в ногах и дорсальных группах. Скорость уменьшения массы и силы, как полагают, зависит от того, какова длина иммобилизованных мышечных волокон и как велика степень расслабления. Нервное воз- буждение может быть решающим фактором сохранения функции мышцы, судя по разру- шительной слабости, которая возникает в результате продолжительного нервно- мышечного паралича. Интенсивной стимуляции может не потребоваться, чтобы резко за- медлить темп истощения мышечной ткани, и, хотя активное движение, конечно, лучше, чем пассивные манипуляции с неработающей мышцей, физиотерапия (механотерапия) обездвиженных пациентов в значительной степени способствует предотвращению кон- трактур.

Как хорошо понимает любой страдающий бессонницей врач, периодический отдых в положении лежа необходим для оптимального функционирования мозга.

ТАБЛИЦА18.2 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

Последствия для сердечно-сосудистой системы

Переполнение сосудов легких Ухудшение вазомоторного тонуса и рефлексов

Увеличение преднагрузки и ударного объема

Изменение автономной активности Последствия для системы дыхания

Уменьшение ФОЕ Изменение распределения легочных объемов Изменение дренажа дыхательных путей

Прочие последствия

Уменьшение массы и силы мышцы Изменение биоритма Уменьшение переносимости глюкозы Эндокринная дисфункция

Смещение жидкости и усиление диуреза

404

Истощение кальция, калия и натрия

Ослабление иммунитета Застой в носовых ходах, ухудшение синусового дренажа

Ухудшение перистальтики желудка и кишечника, желудочный рефлюкс

Однако даже во время сна здоровые взрослые люди переворачиваются или сущест- венно изменяют положение тела в среднем пять раз в час. Как отмечено ниже, это может иметь важные физиологические последствия. Кроме того, большинство взрослых не лю- бят спать лежа на спине — в положении, которое обычно используется в ОИТ. Многие засыпают в этом положении с большим трудом или быстро пробуждаются, если они слу- чайно оказываются в такой позе. Фактически все проживающие не на деревьях млекопи- тающие с четырьмя конечностями, включая приматов, отдыхают лежа ничком и защища- ют уязвимые жизненно важные органы, прижимая их к земле. Большинство животных спят также в этом положении.

С развитием современной интенсивной терапии, потребности в катетеризации кро- веносных сосудов и в доступе к дыхательным, желудочно-кишечным и мочевым системам пациенты в критическом состоянии длительное время остаются в положении лежа на спи- не, и их часто обездвиживают седативными средствами или миорелаксантами. Как из- вестно, периодические повороты с боку на бок во многом помогают избежать травм дав- ления (пролежни, см. ниже), которые чаще всего возникают в местах высокого контактно- го давления, особенно когда пациент находится на традиционной прямой кровати. (Воз- можно, по этой причине человек часто переворачивается во время сна.)

Эндокринные и метаболические эффекты

Выделение многих гормонов обычно подчиняется суточному циклу. Например, кор- тизол и адреналин обычно изменяются циклически, с минимальной концентрацией ран- ним утром. Холинергический (вагусный) тонус увеличивается по ночам. Непривычная деятельность, освещение и шум во многих отделениях интенсивной терапии нарушают эти циклы. Кроме того, сам по себе постельный режим и у здоровых субъектов изменяет некоторые биоритмы; циклы выработки инсулина и гормона роста (и, следовательно, глюкозы) часто приобретают беспорядочный характер, пики концентрации смещаются во времени, наблюдаются и другие отклонения от нормы, даже когда схема питания остается неизменной. Деятельность поджелудочной железы постепенно снижается, и всего лишь через три дня вынужденного постельного режима может развиться непереносимость глю- козы. Эти изменения обычно полностью исчезают в пределах одной недели после возоб- новления нормальной активности. Гормоны щитовидной железы имеют тенденцию по- вышаться" когда постельный режим продолжается свыше нескольких недель, в то время как уровень андрогенов падает. Во время лежачего положения потребление кислорода значительно снижается.

Изменения водно-электролитного баланса

В положении лежа приблизительно 10 % общего объема крови (500 мл) смещается от ног по направлению к голове. Почти 80 % этого объема мигрирует к грудной клетке; ос- тальное перемещается в область головы и шеи. Слизистые оболочки носа набухают, и у пациента возникает ощущение "заложенности носа". У здорового человека диурез усили- вается уже в первый день лежачего положения, и ко второму дню теряется приблизитель- но 600 мл внеклеточной жидкости (если первоначально существовали отеки, это количе- ство возрастает). Постельный режим вызывает потерю натрия и калия, но уменьшает ам- плитуду циклов выделения с мочой воды, натрия, калия и хлорида. По-видимому, нагруз- ка, которую испытывает тело человека благодаря его массе, служит важным стимулом ос- теобластической активности, и во время длительного постельного режима за месяц из кос- тей и мыши выщелачивается примерно 0,5 " общего содержания кальция в организме.

405

Изредка нарушение выделения почками кальция в большом количестве приводит к гиперкальциемии.

Желудочно-кишечные изменения

Среди хорошо изученных желудоч-0-киагечных реакций на снижение двигательной активности — анорексия и запор. Положение лежа мешает полноценно глотать и прово- цирует желудочный рефлюкс у пациентов со слабой функцией желудочного сфинктера. Даже если пациенту не вводят опиаты, кишечник может потерять весь остаток естествен- ной подвижности, когда не обеспечивается питание, желудочная секреция фармакологи- чески подавлена, а глотание воздуха заторможено (см. главу 17 "Аналгезия, седация и ле- чебная миорелаксация").

Иммунологическая защита

Постельный режим ухудшает сопротивляемость инфекции, даже когда зонды или ка- тетеры не установлены в сосудистые, мочевыводящие, дыхательные и желудочно-кишеч- ные пути. Нормальная скорость катаболизации иммуноглобулинов G удваивается, замед- ляется нейтрофильный фагоцитоз. Может увеличиваться скорость колонизации в слизи- стой оболочке таких патогенных микроорганизмов, как стафилококки. Изменение грави- тационной нагрузки приводит к застою, накоплению секрета и бактериальному разраста- нию в носовых синусах и трахеобронхиальном дереве, что предрасполагает к дальнейше- му инфицированию больного.

Компоненты крови и коагуляция

Обычно считается, что пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, склонны к тромбозам — значительной степени из-за венозного застоя и некомпенсиро- ванного сжатия вен нижних конечностей.

Происходят также некоторые изменения в характере коагуляции: синтез прокоагу- лянтов и фибринолитическая активность увеличиваются, а тромбопластиновое время со- кращается. Независимо от любого существующего заболевания в течение первых не- скольких недель неподвижности число эритроцитов имеет тенденцию снижаться, прежде всего из-за уменьшения эритропоэза.

Воздействие положения лежа на сердечно-сосудистую систему

Вазомоторные изменения артериального сопротивления поддерживают относитель- но постоянное артериальное давление и регулируют распределение кровотока. В норме у

активных и полностью здоровых людей происходят спонтанные колебания регионарного кровотока в тканях. У неподвижно лежащего на спине пациента в течение первого часа лежачего положения эти колебания постепенно исчезают. Находящиеся в сознании боль- ные могут тогда испытывать определенный дискомфорт, побуждающий их изменить по- ложение тела.

Во время перехода к положению на спине у здорового человека отмечается много существенных сердечно-сосудистых изменений (см. табл. 18.2). У находящихся в созна- нии пациентов частота сердечных сокращений снижается, а ударный объем увеличивает- ся. Кровоток в мозге, почках и печени возрастает, артериальное давление, системное и ле- гочное сосудистые сопротивления проявляют тенденцию к снижению. Симпатический то- нус уменьшается, а парасимпатический — увеличивается.

Ось системы ренин—ангиотензин смещается вниз, способствуя диурезу. Рефлексы барорецепторов, которые являются средством приспособления к вертикальному поло- жению, после длительного постельного режима притупляются; поэтому постоянное орто- статическое напряжение представляется необходимым и для сохранения адекватного объ- ема крови, и для поддержания адаптивных сердечно-сосудистых рефлексов.

406

Позиция Тренделенбурга ("головой вниз") не дает существенных гемодинамических преимуществ по сравнению с положением лежа на спине и, несмотря на широко рас- пространенное применение, не заняла закономерного места в лечении шока. Гравитаци- онно смещенное положение Тренделенбурга одинаково увеличивает внутричерепное ар- териальное и венозное давление и поэтому у здоровых людей не нарушает перфузии моз- га. Однако повышенное внутричерепное давление может поставить под угрозу мозговое кровообращение у пациента с травмой головы. Измененное положение головы также уве- личивает тенденцию появления желудочного рефлюкса. Эти недостатки позиции Тренде- ленбурга не означают, что она никогда не показана: при ней дыхательные пути дрениру- ются более эффективно, а набухание вен шеи облегчает установку центральных венозных катетеров, помогая избежать воздушной эмболии.

В боковых позициях и в положении ничком гравитационное влияние на гидростати- ческое давление имеют меньшее значение, но венозная обструкция иногда может создать существенные проблемы. Чрезмерное сгибание туловища у младенцев, тучных взрослых и беременных с большими сроками может не только привести к гипоксемии, но также и создать препятствие венозному возврату. У женщины в поздней стадии беременности по- ложение лежа на спине может вызвать'' прижатие нижней полой вены и гипотонию, кото- рая уменьшается пай положении на левом боку. Увеличение давления брюшной полости на нижнюю полую вену, ведущее к ее сдавливанию, также возникает при положении нич- ком, особенно если колени прижаты к груди или имеются неподатливые повязки на жи- воте.

Система дыхания

Переход от вертикальной позиции в положение лежа на спине сопровождается важ- ными изменениями вентиляции, перфузии, очищения дыхательных путей от секрета,

кость (ФОЕ), прежде всего из-за того, что содержимое брюшной полости давит на диа- фрагму вверх и в меньшей степени вследствие снижения растяжимости легких. Функцио- нальная остаточная емкость уменьшается приблизительно на 30 % (или на 800 мл) при перемещении из положения сидя в горизонтальное положение на спине и примерно на по- ловину от этого объема — в положение лежа на боку. Опускание головы вызывает только ограниченную дополнительную потерю объема. Степень этого снижения ФОЕ в старшем возрасте несколько меньше. Перевод лежащего на спине пациента в положение ничком сопровождается увеличением остаточного объема легких приблизительно на 15 %, причем большая часть этого изменения приходится на дорсальные области. Пациенты с обструктивными заболеваниями дыхательных путей в положении на спине обычно те- ряют гораздо меньший объем (рис. 18.1) (см. главу 25).

Рис. 18.1. Влияние положения тела на спирограмму у здорового человека и больного с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ). Отметим, что значительное снижение ФОЕ в обоих случаях не связано с изменениями остаточного объема. Больной с ХОЗЛ может потерять очень незначительный объ- ем, принимая горизонтальное положение на спине.

Позиция пациента также влияет на легочную гемодинамику. В положении лежа на

спине кровоток и гидростатическое давление стремятся распределяться преимущественно в дорсальных областях. Лежачее положение перераспределяет объем легких, потому что оно изменяет геометрию грудной клетки. Сердце сжимает бронхи левой нижней доли и частично поддерживается расположенной ниже тканью легкого. Эта анатомическая осо-

бенность объясняет тенденцию частого развития ателектазов в левой нижней доле легкого у прикованных к постели больных и пациентов в послеоперационном периоде, особенно у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Давление в смежных с диафрагмой

407

областях плевральной полости характеризуется значительно менее отрицательной вели- чиной, чем давление в верхушечных участках.

Вертикальный градиент транспульмонального давления (альвеолярное давление ми- нус плевральное) составляет приблизительно 0,25 см вод. ст. на каждый сантиметр роста здорового человека, находящегося в вертикальном положении, и около 0,17 см вод. ст. на 1 см для здорового человека в положении лежа. Альвеолярные объемы наиболее велики в независимых областях легких. Для пациентов с отечными легкими увеличенный гравита- ционный градиент плеврального давления подчеркивает присутствие дорсального ателек- таза и консолидацию отека.

Доступные данные показывают, что градиент плеврального давления значительно меньше в положении ничком, чем в позиции на спине, возможно, частично из-за смеше- ния сердца и средостения. Положение ничком также облегчает дренаж большей части дыхательных путей. Положение лежа на боку позволяет верхнему легкому принять оста- точный объем почти такой же величины, как в положении сидя, и обеспечивает лучший дренаж. В то же время в нижнем легком накапливается слизь и оно сжимается до размера, подобного величине легкого у лежащего на спине пациента или даже меньшего. Позици- онные потери объема легкого значительно меньше у пациентов с обструкцией дыхатель- ных путей, частично из-за эффекта воздушной ловушки в зависимых областях.

Распределение вентиляции.

Вположении лежа на спине, на боку и ничком во время самостоятельного дыхания вентиляция распределяется преимущественно в зависимых зонах легкого. Здоровый субъ- ект также делает глубокий "вздох" с объемом в два—четыре раза больше среднего дыха- тельного объема приблизительно восемь—десять раз в час. Положение тела часто изменя- ется. Если дыхание остается неглубоким и не перемежается такими периодическими вздо- хами или изменениями положения тела, проявляется тенденция к развитию микроателек- тазов и снижению насыщения артериальной крови кислородом.

Вотличие от самостоятельного дыхания во время ЙВЛ наиболее интенсивно венти- лируются независимые области легких. Зависимые области не только имеют наименьший остаточный объем в конце выдоха, но также и меньше вентилируются, что еще более уси- ливает ателектазирование в этих участках.

Позиционная одышка. Некоторые положения тела могут облегчать или усиливать одышку. Ортопноэ, хотя в большей степени свойственно застойной сердечной недоста- точности, также возникает при выражен-

ной обструкции дыхательных путей беременности, крайнем ожирении и слабости диафрагмы. Наоборот, больные с тетраплегией или чрезвычайной ортостатической гипо- тонией и те, кто испытывает боли в брюшной полости или в пояснице усиливающиеся при вертикальном положении, не всегда способны без одышки переносить положение сидя.

НЕПОДВИЖНОСТЬ: ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ После только что описанного физиологического обоснования ясно, что длительной

неподвижности нужно избегать. У очень слабых или фармакологически иммобилизо- ванных больных двигательные упражнения и высокие теннисные туфли или ножные ши- ны помогают сохранить силу в ногах. Как правило, положение тела прикованных к посте- ли пациентов необходимо менять каждые 2 ч, если нет важных противопоказаний (напри- мер, гемодинамическая нестабильность). Подъем верхней части туловища под углом к горизонтальной плоскости (позиция Фаулера, обратное положение Тренделенбурга, по- ложение сидя) помогает сохранить сосудистые рефлексы, ограничивает риск желудочного рефлюкса и аспирации и уменьшает тенденцию к перидиафрагмальному (базилярному) ателектазированию. Положение лежа на боку и ничком эффективно растягивает и дрени- рует вышележащие области легкого, и некоторые автоматизированные койки позволя-

408

ют поворачивать пациента относительно продольной оси, что дает ему возможность не лишаться таких преимуществ и сохранять целостность кожи (см. ниже "Специальные кро- вати").

Повреждения кожи и пролежни

Этиология Когда местное поверхностное давление превышает капиллярное давление, возни-

кающая ишемия может вызвать некроз наружных покровов. Повреждение кожи в точках такого давления — частая и дорогостоящая проблема для больных в критическом состоя- нии. Пролежни продлевают госпитализацию и вносят свою лепту в заболеваемость. Поте- ри, которые вызывают повреждения кожи, определить нелегко, но, по расчетным данным, ежегодно более 1 млрд пациентов в отделениях интенсивной терапии страдают от про- лежней, и финансовые затраты на их лечение превышают 5 млрд долл. Хотя пролежни развиваются прежде всего у пожилых пациентов, они могут возникнуть у любого больно- го с одним или несколькими из основных факторов риска (высокое местное давление, увеличение сдвигающей силы, потертости, уменьшение капиллярного кровотока, анемия, недостаточность питания, отеки тканей или продолжительное воздействие влаги). По- скольку пациенты, которым проводят ИВЛ, часто находятся под Действием седативных или парализующих средств, плохо питаются, отечны, склонны к гипотонии или Длительно находятся в постели, они особенно уязвимы.

Пролежни чаще всего возникают в Местах над выступающими костями, когда сдав- ливающие силы в течение длительного времени превышает нормальное давление запол- нения капилляров, равное приблизительно мм рт. ст. Уменьшенное давление перфузии способствует ишемическим повреждениям. Снижение местного давления особенно важ- но для больных, находящихся в положении на животе, когда контактными точками слу- жат нос, подбородок, плечи, колени и бедра, а не широкие поверхности спины и ягодиц. "Язвы от давления" также могут развиваться и без постоянного прижатия, когда кожа не- однократно подвергается трению или растиранию или мацерируется под длительным воз- действием мочи или кала.

Профилактика и лечение

Чтобы прервать образование пролежней и излечить их, применяют разнообразные меры (табл. 18.3). Часто изменение положения и мобилизация уменьшают местное давле- ние и предупреждают повреждение кожи. Массаж покрасневшей кожи и участков над вы- ступающими костями улучшает местное кровообращение. Предотвращение пролежней — одна из причин, по которой следует по возможности избегать глубокой седации и миоре- лаксации.

Как уже отмечалось, во время сна человек часто меняет позу. Положение тела у обездвиженных пациентов необходимо менять не реже чем каждые 2 ч, если такая проце- дура не воздействует на раны или на другие повреждения, не нарушает оксигенацию и не усиливает гемодинамические расстройства. Когда частая смена положения невозможна, предотвратить повреждение помогают мягкие прокладки под выступающими костями.

ТАБЛИЦА18.3 ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ КОЖНЫХ ПРОЛЕЖНЕЙ

Исключение высокого местного давления Исключение:

недостаточности питания отеков мацерации участков кожи

ишемии каких-либо областей

Мобилизация

409

Местные защитные покрытия Специальные матрацы и кровати

Существуют также колеблющиеся кровати, которые постоянно изменяют приложе- ние гравитационных сил к участкам высокого риска (см. ниже).

Предотвратить развитие пролежней гораздо легче, чем вылечить развившиеся по- вреждения, однако, если они уже появились, можно прибегнуть к 100 с лишним местным лекарственным средствам. Их можно разделить на несколько групп: влажная марля, за- крывающие повреждения пленки (например, "Тегодерм"), пены (например, "ЛИО-фоам"), гидроколлоиды (например, "ДУОдерм"), гидрогели (например, "Каррингтон") и сорби- рующие повязки (например, "Сорбсан"). Каждая группа средств имеет свои преимущест- ва в определенных ситуациях, и при возникновении существенных проблем лучше про- консультироваться со специалистом по уходу за ранами. В процессе заживления невоз- можно переоценить важность оптимизации состояния питания, исключения воздействия повышенной влажности (особенно из-за недержания мочи и кала) и ранней мобилиза- ции.

Если пролежни, вызванные постельным режимом, не заживают, несмотря на пере- численные в табл. 18.3 меры, то причиной этого часто бывает инфекция мягких тканей или близлежащей кости. Чтобы улучшить заживление, нужно удалить омертвевшие уча- стки тканей и применить соответствующие антибиотики. Место образования пролежня может влиять на спектр бактериальной флоры, однако инфицированные раны часто со-

держат смесь грамположительных кокков и грамотрицательных палочек и анаэробных бактерий, что затрудняет выбор антибиотиков. Если инфекция не опасна для жизни, бывает но применить цефазолин в комбинации с гентамицином или офлоксацином. В

большинстве случаев тяжелой инфекции необходимо использовать пенициллин широкого спектра действия и аминогликозид или квинолон с добавлением метронидазола или без него. Ванкомицин обычно показан, когда имеется вероятность метициллинустойчивых стафилококков.

Чтобы предотвратить пролежни у коматозного или неподвижного пациента, нужно его часто переворачивать, своевременно предоставить ему возможность двигаться и из- бегать глубокого седативного воздействия и миорелаксации. Для пациентов с высокой степенью риска следует рассмотреть профилактическое использование толстых или про- стеганных подкладок из пенопласта или наполненных воздухом матрацев. Такие сред- ства при кратковременном применении успешно предотвращают пролежни у больных, делающих самопроизвольные движения. Дополнительные меры включают поддержание адекватного давления перфузии в тканях (предотвращение гипотензии), предотвращение недостаточности питания и устранение отеков. Если пролежни все же развиваются, пре-

дотвратить разрушительные осложнения в виде флегмоны и общего сепсиса помогает обсуждение местного лечения со специалистом.

Специальные кровати

В настоящее время получили широкое распространение специальные кровати с воз- душными струями ("Клинитрон") и кровати с малыми потерями воздуха ("Кин-Эйр"). Устройства обоих типов эффективно предотвращают развитие пролежней, однако ни одна из моделей не играет заметной роли в заживлении уже взвившихся повреждений. В кроватях первого типа используется нагретый воздух, который продувается вокруг стек- лянных микробусинок, покрытых простыней из полиэстера. Циркулирующий воздух помогает влаге испаряться, но потеря воды и нагревание могут неблагоприятно воздей- ствовать на больных с высокой температурой и на пациентов с нарушенной терморегуля- цией. Эти кровати громоздки (они весят почти полтонны) и дороги (арендная плата обычно превышает 100 долл. в день). Кровати с малыми потерями воздуха, составленные из надувных подушек, можно приобрести примерно за половину этой стоимости. По-

410

скольку такие кровати прохладнее, легче и дешевле, их широко используют для пациен- тов, относящихся к группе особенно высокого риска. Чтобы обеспечить таким па-

циентам профилактику пролежней и одновременно избежать излишнего применения столь дорогой техники, каждое ОИТ должно установить определенные правила исполь- зования специальных кроватей. Показания следует выработать с учетом уже перечислен- ных главных факторов риска.

Несмотря на то что специальные кровати дорогостоящи, а их польза е1Де не доказа- на, наличие многообразных устройств такого типа, по-видимому, обосновано разнообра- зием условий, в которых они применяются. Помимо возможности автоматически пово- рачивать пациента, Многие специальные кровати позволяют произвести рентгеноско- пию. Некоторые поворачивающиеся кровати, кроме того, вибрируют и массируют тело, что помогает в лечении отеков и удалении бронхиального секрета. Кровати с сегментиро-

ванными воздушными подушками приносят пользу при уже имеющемся повреждении кожи или в тех случаях, когда оно неизбежно. Мягкие кровати этого типа особенно полез- ны для больных, которые должны длительно находиться в положении ничком, так как они снижают трение и облегчают процесс массажа. В большинстве случаев применение раз- личных специальных кроватей для страдающих ожирением пациентов, не имеет смысла, но им могут помочь так называемые "кровати-стулья", которые позволяют легко перехо- дить от положения лежа на спине к вертикальной позиции и обратно.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ

Внапряженно работающем ОИТ передача патогенной инфекции облегчается много- численными и разнообразными контактами между пациентами, их семьями и персоналом. Некоторые принципы предотвращения инфицирования больных подробно описаны в гла- ве 26. Зачастую требуется особое внимание, чтобы избежать передачи инфекции данному больному от других или от него другим. Чтобы защитить персонал и соседей-пациентов, следует постоянно анализировать необходимость изоляции того или иного больного, при- чем, если такой план появляется, следует сразу же уведомить о нем медицинских сестер. Посетители, так же как и персонал, должны твердо соблюдать установленные санитарно- гигиенические правила.

Вбольшинстве отделений интенсивной терапии существует защита нескольких уровней (табл. 18.4). "Универсальные предосторожности" требуют использования перча- ток при любом прямом контакте с пациентом, включая обработку выделений из организ- ма.

ТАБЛИЦА 18.4

КАТЕГОРИИ ЗАЩИТЫ И ИЗОЛЯЦИИ Универсальные предосторожности Изоляция:

строгая

дыхательная

контактная

обратная

Перчатки рекомендуют как основное средство ухода за всеми пациентами ОИТ, но Б действительности это правило иногда нарушается. Когда перчатки не используются, обязательно мытье рук между контактами с пациентами, потому что это — одно из наи- более эффективных простых мер, чтобы избежать распространения инфекции. Пер- чатки не устраняют полностью необходимости мыть руки, так как теплая и влажная среда под натянутой перчаткой может стать инкубатором для спор патогенных мик- роорганизмов, сохранившихся под ногтями, под кольцами и между пальцами. Спо-