Марини. Медицина критических ситуаций

361

Больные с кишечной непроходимостью, недостаточной перфузией кишечника, его атрофичным или поврежденным эпителием — неподходящие объекты для пероральной терапии.

Лекарственные средства в виде водных растворов поглощаются быстрее, чем вводи- мые в масляных растворах.

Неионизированные препараты всасываются более интенсивно, чем ионизированные. Некоторые плохо поглощаемые медикаменты (например, ванкомицин, полимиксин)

специально вводят перорально, чтобы локально воздействовать на желудочно-кишечный тракт.

Средства, разрушаемые кислым рН, могут быть частично защищены специальным покрытием, другие, наоборот, требуют кислой среды для активации или поглощения, на- пример сукральфат, кетоконазол и железо.

Это обстоятельство заслуживает особого внимания, если пациент получает антаци-

ды.

Следствием введения таких жидких пероральных препаратов, как натрий-калиевая ионообменная смола (Kayexalate) или кишечные препараты, например солевой раствор или полиэтилен-гликоль, может быть перегрузка жидкостью, хотя это обстоятельство учитывают не часто.

ПОДЪЯЗЫЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ Поскольку только минимальные количества лекарственных средств поглощают-

ся через неповрежденный эпителий полости рта, для эффектного подъязычного (сублин- гвального) введения годятся мощные и жирорастворимые препараты.

Нитроглицерин — одно из немногих лекарственных средств, удовлетворяющих этим требованиям.

В случае приема внутрь и всасывания через кишечник нитроглицерин быстро разру- шается метаболизмом первого прохождения через печень.

Однако, поскольку лекарственное средство, поглощенное из подъязычного спле- тения, проникает непосредственно в верхнюю полую вену, его биодоступность повышает- ся.

РЕКТАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ Ректальное введение некоторых лекарственных средств иногда удобно применять у

детей, сопротивляющихся больных, у пациентов с необеспеченным венозным доступом, устойчивой рвотой и(или) непроходимостью кишечника.

Печеночный метаболизм первого прохождения, хотя и менее активен при ректально применяемых лекарственных средствах, чем при пероральном введении, но достаточно существен.

К сожалению, ректальное введение часто приводит к неправильному и неполному поглощению, и поэтому оно менее желательно, чем пероральное или парентеральное при- менение.

Ректальное введение лучше всего ограничить седативными, противорвотными, жа- ропонижающими и легкими слабительными средствами, а также препаратами теофилли- на.

ВНУТРИПУЗЫРНОЕ ВВЕДЕНИЕ Промывание мочевого пузыря амфотерицином обычно используется, когда в моче

найдены дрожжевые грибы, хотя эта процедура имеет ограниченную ценность.

Если в мочевом пузыре обнаружена микрофлора Candida или Aspergillus, о чем сви- детельствуют грибковые формы, или скопления грибов в моче, или гистологическое под- тверждение их внедрения в стенки мочевого пузыря, следует обратиться к внутривенному введению амфотерицина.

362

Дрожжи в моче пациента при отсутствии клинических симптомов редко требуют ле- чения, особенно у больных с длительным стоянием мочевых катетеров.

Если лечение необходимо, эффективно действует пероральное введение имидазола. Внутрипузырное введение может привести к гипонатриемии, если используются

водные растворы, а применение изотонического солевого раствора может вызвать пере- грузку жидкостью.

Чтобы устранить кровотечение после операций на мочевыводящих путях, часто ис- пользуется лаваж мочевого пузыря растворами, содержащими глицин.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ Интенсивная терапия — очень дорогостоящее мероприятие, и расходы на медика-

ментозную терапию могут составить 20—30 % счета пациента за лечение в отделении ин- тенсивной терапии.

Хотя стоимость любого спасающего жизнь препарата может быть оправдана и никто не пропагандирует использование более дешевой, но менее эффективной терапии, внима- тельное рассмотрение часто показывает, что существуют одинаково эффективные и менее дорогие альтернативы.

Затраты на медикаментозную терапию могут быть снижены по крайней мере пятью способами:

а) устранением ненужной, часто избыточной медикаментозной терапии; б) использованием наименее дорогого курса лечения, когда существует несколько

одинаково эффективных альтернатив (отметим, что самое дешевое лекарственное сред- ство не всегда приводит к наименее дорогому курсу терапии);

в) переходом от парентерального введения препаратов к пероральному, как только позволит состояние пациента;

г) сокращением частоты введения; д) исключением средств, требующих частого и дорогого лабораторного контроля.

Ежедневный обзор фармакотерапии часто показывает использование избыточных, ненужных или спорных медикаментозных средств.

Можно привести примеры: сопутствующее использование антацидов или сукральфа- та с антигистаминным препаратом; введение гепарина под кожу конечностей пациентам, которым проводят лечение компрессионными манжетами; подавление всасывания квино- лола одновременным введением антацидов.

Во многих случаях существует несколько альтернатив лекарственному средству. Например, неосложненную инфекцию мочевого тракта Escherichia coli можно выле-

чить препаратом "триметоприм", принимаемым внутрь, за несколько долларов или пени- циллином широкого спектра действия, вводимым внутривенно, за несколько сотен долла- ров.

Поразительно, однако, что стоимость курса терапии часто зависит больше от способа и частоты введения, чем от цены самого лекарственного средства.

Другая «скрытая» и часто забываемая статья расхода: контроль действия лекарст- венного средства (например, его концентрации, мониторинг креатинина).

В целом стоимость пероральной эквивалентной дозы любого препарата составля-

ние, поиск, смешивание, транспортировку и внутривенное введение требуются нема- лые трудозатраты.

364

5. При выборе рентабельного курса терапии следует учитывать не только стоимость лекарственного средства, но также затраты на его введение и контроль действия.

ГЛАВА 16

Оценка и поддержка питания

ПОЧЕМУ ВАЖНО ОБЕСПЕЧИТЬ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

В отделениях интенсивной терапии неотложные проблемы гемодинамики и дыхания часто отвлекают внимание от поддержки питания.

Однако недоедание может оказаться решающим фактором, ухудшая иммунитет, сни- жая онкотическое давление плазмы, сокращая мышечную силу, нарушая центральную ре- гуляцию дыхания и задерживая заживление ран.

Исследования, доказавшие улучшение показателей, отражающих полноценность пи- тания (например, концентрации белков в плазме или числа лимфоцитов), и интуитивное

стремление врачей обеспечить тяжелобольных питанием способствовали созданию целой промышленности парентерального питания.

И все же очень мало данных достоверно свидетельствует, что какой-либо пищевой режим сам по себе улучшает результаты лечения пациентов в критических состояниях.

Выявлены и существенные осложнения, сопутствующие проведению паренте- рального питания, особенно когда оно осуществляется после длительных периодов голо- дания.

ПОЧЕМУ ВОЗДЕРЖИВАЮТСЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ ПОДДЕРЖ-

КИ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ Желудочно-кишечный тракт тяжелобольных пациентов обычно плохо функциониру-

ет или недоступен, поэтому часто требуется внутривенная питательная поддержка, кото- рая может быть чревата осложнениями и расходами.

Нужно отметить, что "пища", которую пациенты получают в виде энтеральных или парентеральных препаратов, мало похожа на обычную.

Это особенно справедливо в отношении полного парентерального питания (ППП), в котором отсутствуют клетчатка, некоторые витамины, нуклеиновые кислоты, ряд белков и микроэлементы.

Таким образом, ППП можно лишь условно назвать "полным питанием".

365

Кроме того, организм больных с нестабильной гемодинамикой, гипоксией или вы- раженным катаболизмом, особенно при сепсисе, неэффективно использует питательные вещества, получаемые в любой форме.

Даже если пищевой субстрат мог бы полностью использоваться тканями тяжело- больных, общая высокая вероятность выживания и краткое пребывание большинства па- циентов в отделении интенсивной терапии (в среднем 3—4 дня) вызывают серьезное со- мнение относительно способности любой формы питания улучшить выживание или со- кратить длительность пребывания.

Современная практика позволяет врачам этих отделений задерживать начало парен- терального питания на срок от 2 до 4 дней.

Противоречивые мнения о том, кто должен получать питательную поддержку и ко- гда она должна начинаться, неразрешимы с помощью современных научных данных; по- этому терапевтические директивы должны быть гибкими и основываться скорее на логи- ческих рассуждениях, чем на фактах.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Получая глюкозу, тиамин и воду, большинство больных благополучно переносят лишение белка и калорий в течение одной недели или больше, прежде чем дополнитель-

стероидов или тетрациклина, невротическом синдроме или свищах желудочно-кишечного тракта).

Пациенты, которым предстоит кратковременное пребывание в отделении интенсив- ной терапии, почти всегда могут обойтись без парентерального питания.

К ним относятся больные с передозировкой простых лекарственных средств, с обо- стрением астмы и госпитализированные для послеоперационного мониторного контроля.

Нет смысла обеспечивать полное парентеральное питание и умирающему пациенту, хотя по этому вопросу высказываются разные точки зрения.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Комплексная оценка питания предусматривает антропометрические измерения, кли-

нический анамнез в отношении состояния питания больного и лабораторные критерии. Иногда полезны точные показатели статуса питания, но хорошую рабочую оценку

обеспечивает простой клинический и диетологический анамнез: история потери массы тела, анализ диеты и знание основного заболевания.

Из общедоступных клинических сведений о статусе питания нужнее всего, вероятно, клинический анамнез.

Можно с уверенностью говорить о недостаточности питания у пациентов, потеряв- ших 5 % массы тела за 1 мес или более 10 % массы тела за 6 мес перед поступлением.

Абсолютный показатель лимфоцитов менее 1200 или менее 800 клеток в 1 мм3 ука- зывает соответственно на умеренную и тяжелую недостаточность питания, однако, есте- ственно, число лимфоцитов теряет смысл как индекс питания у больных с вирусом имму-

366

нодефицита человека (ВИЧ) или с гематологическим злокачественным заболеванием и для пациентов, подвергающихся химиотерапии.

Широко распространено мнение, что, поскольку альбумин обычно имеет длительный период полураспада (примерно 18 дней), дефицит питания вызывает гипоальбуминемию лишь через несколько недель.

Вотношении больных в отделениях интенсивной терапии это не подтверждается, поскольку сосудистая проницаемость для белка резко увеличивается, во время тяжелой болезни печень прекращает производить альбумин и содержание внеклеточной воды час- то возрастает.

Совместное воздействие этих процессов должно вызвать гипоальбуминемию за не- сколько дней.

Еще быстрее может снизиться концентрация белка в плазме во время интенсивного катаболического стресса.

Трансферрин и связывающий тиреоид глобулин (ТСГ) являются более чувствитель- ными и точными индикаторами пищевого истощения, так как их период полувыведения короче, чем у альбумина.

Но эти протеины также подвержены утечке из сосудистого русла и разбавлению кри- сталлоидами при восстановлении ОЦК.

Содержание комплементов и антропометрические измерения — ненадежные пока- затели статуса питания.

Вотсутствие гипотиреоза или нефроза выраженное снижение холестерина в плазме определенно указывает на недостаточность калорий.

Жар, сепсис, опухоли, ВИЧ-инфекция и иммунодепрессанты лишают достоверности реакцию антигенной кожной пробы.

Таким образом, для больных в критическом состоянии не существует достоверного лабораторного индикатора пищевого статуса.

После того как принято решение обеспечить дополнительное питание, нужно отве- тить на четыре основных вопроса.

1. Каков будет способ питания?

2. Сколько калорий требуется?

3. Сколько белка необходимо?

4. Есть ли особые соображения, имеющие отношение к основному заболеванию пациента?

ОЦЕНКА ПИЩЕВЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ КАЛОРИИ Первый шаг в расчете необходимого питания — это оценка энергетических потреб-

ностей пациента (потребности в калориях). Существует три основных метода такой оценки:

а) использование стандартной прогностической формулы, основанной на данных о поле, росте и массе тела пациента;

б) прямое измерение потребления кислорода и выделения двуокиси углерода; в) простое предположение, основанное на массе тела.

Формулы для вычисления потребности в калориях (основные затраты энергии — ОЗЭ) часто усложнены, что иллюстрируется формулой Гарриса—Бенедикта (Harris— Benedict):

ОЗЭ (мужчины) = 66 + (13,7 х масса) + (5 х рост) — (6,8 х возраст) ОЗЭ (женщины) = 655 + (9,6 х масса) + (1,8 х рост) — (4,7 х возраст).

Масса и рост выражаются соответственно в килограммах и сантиметрах.

При всей своей сложности эти формулы требуют поправок на дополнительную на- грузку.

Упитанный минимально активный пациент должен получить 1,25 х ОЗЭ.

Больному в состоянии выраженного анаболизма может потребоваться до 1,75 х ОЗЭ.

367

Прикроватная непрямая калориметрия (измерение метаболизма) обеспечивает пря- мое измерение расхода калорий за время определения (обычно 15—20 мин).

Затраты энергии в покое (ЗЭП) устанавливают, используя уравнение Вейра (Weir) (см. ниже) посредством измерения потребления кислорода (VO2), продукции двуокиси уг- лерода (VCO2) и минутной вентиляции (VE).

Суточные ЗЭП = [(VO2) x 3,94 + (VCO2) х 1,П] х 1440. VO2 и VCO2 выражаются в литрах в минуту.

Точность определения ЗЭП в большой степени зависит от надлежащей остановки и калибровки измерительного прибора и от спокойного состояния пациента.

Эти расчеты значительно менее надежны для больных, получающих FiO2 более 0,5. Калориметрия обеспечивает только "моментальный снимок" расхода калорий, часто

прерывает уход за больным, дорого стоит и не всегда доступна.

Измерения ЗЭП иногда целесообразны у пациентов, которые с трудом "отлучаются" от ИВЛ, переедают, и для страдающих ожирением или отечных больных, а также для тех, у кого масса в момент госпитализации не позволяет точно подсчитать энергетические по- требности.

Хотя такие детальные расчеты, как описано выше, иногда оказываются полезными,

потребность в калориях обычно адекватно определяется на основании общего состояния больного и дефицита массы тела.

Простое обеспечение в сутки от 25 до 35 ккал/кг удовлетворит большинство пациен- тов. Сильно возбужденному больному может потребоваться в Два или три раза больше

(рис. 16.1).

Источники калорий

Приблизительно 80 % всех калорий должно быть доставлено небелковыми источни- ками.

Как правило, глюкоза обеспечивает от 1/2 до 1/3 этого общего количества (2—4 г/кг в сутки), а остальное поступает в организм за счет жиров.

Точные пропорции глюкозы и жиров не имеют решающего значения.

Однако должно быть введено по крайней мере 100— 150 небелковых калорий на 1 г азота (25—35 кал на 1 г белка), чтобы исключить использование аминокислот в качестве источника энергии.

Некоторое количество глюкозы требуется для процессов, экономящих протеины, и для снабжения тканей, которым обязательно требуется глюкоза (например, головной мозг).

Однако когда скорость введения глюкозы превышает 7 мг/кг/мин, глюкоза в значи- тельной степени преобразуется в жир, приводя к потенциальным осложнениям переедания (перегрузка объема, гипергликемия, увеличение продукции СО2 и накопление жира в пе- чени).

Белок После оценки потребностей в калориях должно быть рассчитано количество нужного

белка.

Для этого, как и при вычислении энергетических потребностей, можно пользоваться простым или сложным методом.

Наиболее трудный и точный метод включает измерение ежедневного выделения азо- та с мочой: путем сбора мочи за 24 ч определяют выделенный за сутки азот, а затем к по- лученным данным добавляют количество немочевых потерь азота. (Вычисление баланса азота описано ниже, в разделе "Показатели адекватного питания".)

368

Естественно, этот метод связан с большими временными затратами, дорогостоящ и трудновыполним в отделениях интенсивной терапии, где больные часто не выделяют мо- чу, а собранная моча бывает утеряна, пролита или время сбора указывается неточно.

К счастью, в большинстве случаев подходят простые приближенные расчеты.

В норме взрослым требуется 0,5—1,0 г на 1 кг белка в сутки, а больной в отделении интенсивной терапии потребляет в среднем 1,5 г/кг в сутки (рис. 16.2).

Соответствующее количество потребленного азота можно рассчитать, разделив ко- личество белка (в граммах) на 6,25.

Дополнительное питание обеспечивают аминокислоты, из которых внутри клеток повторно формируются структурные белки и ферменты.

Обеспечение избытка аминокислот вряд ли целесообразно, потому что аминокисло- ты сами по себе не накапливаются.

Таким образом, избыточная пища требует окисления и выделения этих ве- ществ в виде мочевых отходов азота. (У большинства больных анаболизм и накапливаю- щие белок процессы не увеличиваются благодаря введению протеина в количествах, боль- ших чем 1,5 г/кг в сутки.)

Помимо нормальных путей катаболизма, большие потери протеина могут также происходить при его выделении с мочой (например, при нефротическом синдроме), с хирургическими дренажами или плевральными дренажными трубками (особенно при хилотораксе).

Классическое разделение аминокислот на "незаменимые" и "заменимые" искусст- венно. Гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин рассматриваются как незаменимые аминокислоты, но для больных в критическом состоянии, вероятно, все аминокислоты — "условно незаменимые".

Глютамин, аланин и аспартат, возможно, единственные "не незаменимые" амино- кислоты.

Липиды Введение некоторых липидов требуется для того, чтобы предотвратить возможное

возникновение (в течение нескольких недель) дефицита незаменимых жирных кислот. Минимальная ежедневная потребность в этих кислотах оценивается величиной меж-

ду 3 и 20 г — количеством, легко обеспечиваемым введением всего 5 % калорий в виде жира.

Обычные суточные дозы липида находятся Б диапазоне от 0,5 до 2,0 г/кг. Липиды также являются богатым источником калорий в малом объеме.

Более низкий дыхательный коэффициент, наблюдаемый при окислении жиров, по сравнению с углеводами указывает, что жиры производят меньше СО2 для любого данно- го количества введенных калорий.

Для эффективного метаболизма жиров требуется хорошая функция печени, поэтому липиды не являются оптимальным источником калорий для пациентов с печеночной не- достаточностью.

Витамины и микроэлементы Витамины и микроэлементы служат антиоксидантами и играют ключевую роль

внутриклеточных катализаторов ферментативных и сопровождающихся выделением энер- гии реакций.

Выявлено более десятка витаминов и микроэлементов, необходимых для нормальной функции клеток, причем известно, что в плазме пациентов, находящихся в критическом состоянии, содержание этих веществ часто изменено.

У большинства больных жирорастворимые витамины (К, Е, D, А) в целом менее под- вержены острым изменениям, вызванным тяжелыми заболеваниями, благодаря тому, что их запасы в организме сравнительно велики.

369

Содержание этих витаминов бывает уменьшено у пациентов, страдающих от дли- тельного голодания или нарушения всасывания, и у больных, которых лечили антибио- тиками широкого спектра действия,

Препаратами варфарина или желчегонными средствами.

Концентрации водорастворимых витаминов (С, производных фолиевой кислоты и других сложных витаминов группы В), напротив, в условиях недоедания быстро снижа- ются (витамин В12 — исключение из этого правила).

ТАБЛИЦА 16.1

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНОВ

В табл. 16.1 приведен перечень клинических состояний, при которых возникает де- фицит определенных витаминов.

Изолированному дефициту микроэлементов — меди, цинка, селена, хрома, марганца и молибдена сопутствуют специфические синдромы, полное обсуждение которых выхо- дит за рамки этой книги.

Даже при скудном парентеральном питании существенный дефицит перечисленных элементов встречается редко.

К счастью, все коммерчески доступные питательные смеси (и теперь по существу все растворы для парентерального питания) содержат по крайней мере суточные минималь- ные дозы витаминов и микроэлементов, что исключает недостаток этих питательных ве- ществ.

ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ Сокращая содержание иммуноглобулинов и нарушая функцию Т-лимфоцитов, хро-

ническая недостаточность питания угнетает иммунную систему.

370

Дефицит глютатиона и других антиоксидантов (витамин Е, бета-каротин), вызван- ный голоданием, может быть связан с усилением перекисного окисления липидов при сепсисе, химиотерапии рака или высокой F|O2.

Низкое осмотическое давление коллоидов, вызванное гипоальбуминемией, предрас-

полагает к легочному и периферическим отекам при гидростатическом давлении ниже нормального.

Недостаточное питание может ухудшить заживление ран и увеличить скорость раз- вития инфекции при ожогах, травмах и в послеоперационном периоде.

Уменьшая массу диафрагмы и нарушая управление дыханием, голодание нарушает вентиляционную способность.

Для здоровых в других отношениях людей тяжелый дефицит питания может быть фатальным. (Даже в оптимальных условиях здоровые в остальном взрослые умирают от подострых потерь, если они составляют 40 % от нормальной, не избыточной массы тела.)

ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ Как указано выше, лабораторные "показатели питания" имеют очень ограниченную

ценность из-за их недостаточной специфичности.

Однако даже при этих ограничениях повышение концентрации белка и числа лим- фоцитов в плазме, вероятно хорошие признаки.

Поскольку альбумин пополняется медленно, покидает сосуды и может быть быстро разбавлен внутривенным введением жидкости, он не может служить надежным показате- лем радикального улучшения или ухудшения пищевого статуса.

Проальбумин и трансферрин, отличающиеся гораздо более коротким периодом по- лувыведения, с этой точки зрения полезнее, но их концентрация как более быстрых реагентов может быть повышена воспалительными процессами, независимыми от состоя-

шения питания.

Баланс азота, возможно, лучший индикатор пищевого гомеостаза.

Так как немочевые (через кожу и. стул) потери азота обычно невелики (примерно 2 г в день), исследование суточной мочи позволяет эффективно оценить количественно поте- ри азота.

Азот мочевины мочи (АММ) составляет 80 % от общих потерь N2 с мочой. Острое заболевание повышает выделение азота с мочой в результате катаболизма.

Поэтому, если чрезмерные немочевые потери азота (например, через свищи или от- крытые хирургические раны) отсутствуют, баланс между введением азота и его потерями может быть приближенно описан следующей формулой:

Баланс N2 = [Вводимый протеин/6,25] - [(АММ + 20 %) + немочевые потери].

СПОСОБЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГОПИТАНИЯ ВВЕДЕНИЕ В ТОНКУЮ КИШКУ Многочисленные преимущества питания через тонкую кишку почти всегда делают

его более предпочтительным, чем парентеральное питание (табл. 16.2).

Тонкокишечное питание дешевле, препятствует образованию язв желудочно-

кишечного тракта и сохраняет целостность слизистой оболочки и функцию тонкой кишки лучше, чем внутривенное питание.

Такой способ введения питания стимулирует секрецию инсулина, поэтому гипергли- кемия становится менее вероятной, чем во время парентерального питания.