Марини. Медицина критических ситуаций

341

Если операция требует гемотрансфузии, следует предпринять все усилия, чтобы ис- пользовать собственную (аутологичную) кровь или произвести переливание от доноров с низкой степенью риска.

КОМПОНЕНТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЭРИТРОЦИТЫ Цельная кровь

Цельную кровь получить все труднее, и преимущества ее использования перед при- менением отдельных компонентов сомнительные.

К инфузии цельной крови прибегают по причинам скорее эмоционального, чем ра- ционального характера.

Она подходит для экстренного восстановления циркулирующего объема и транспор- та кислорода, но не может служить источником факторов свертывания и тромбоцитов по- сле хранения в течение 24 ч (к этому времени факторы V и VII присутствуют только в уменьшенных количествах).

Кроме того, переливание цельной крови может вызвать циркуляторную перегрузку у пациентов, которым требуются только эритроциты. (Объемный эффект цельной крови особенно опасен для пациентов с почечной или застойной сердечной недостаточностью.) "Единица" (500 мл) цельной крови содержит примерно 60 мэкв натрия и имеет гематокрит в среднем 35—40%.

Цельная кровь содержит микроагрегаты лейкоцитов и тромбоцитов, которые могут быть вредны.

Единственное прямое показание для переливания цельной крови — помощь больно- му с массивным кровотечением, для которого цельная кровь предпочтительна, но и тогда трансфузию цельной крови следует дополнить переливаниями тромбоцитов, плазмы или плазмозаменителей (плазмоэкспандеров).

"Свежая" цельная кровь

Свежая цельная кровь, взятая менее 6—8 ч назад, полезна больным, нуждающимся в одновременном восполнении ОЦК, эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывающей системы крови.

Тромбоциты перестают функционировать через 24 ч после забора донорской крови1. Через 48 ч по существу теряет активность фактор VIII.

В пределах одной недели исчерпывается даже дольше сохраняющийся фактор V. Кроме того, когда кровь "стареет", эритроциты становятся менее гибкими и лизиру-

ются, сокращая гематокрит и увеличивая концентрацию калия в плазме.

1 При температуре хранения примерно +4 °С (Примеч. пер.).

После 3 нед хранения может быть утрачено тридцать процентов эритроцитов. Снижение аденозинтрифосфата (АТФ) и 2,3-ди-фосфоглицерата (2,3-ДФГ) вызывает

смещение влево кривой диссоциации оксигемоглобина, затрудняя отдачу кислорода в ткани.

Свежую кровь используют, чтобы предотвратить дилюционную коагулопатию при массивной гемотрансфузии больным, которым требуется 10 или более единиц цельной крови в сутки.

У пациентов с активным кровотечением восполнение факторов свертывания и тром-

боцитов переливанием свежей цельной крови или ее компонентов нужно начинать после того, как было введено приблизительно 6—10 единиц консервированных эритроцитов.

Консервированные эритроциты (эритроцитарная масса)

Удаление плазмы из цельной крови оставляет единицу (200—300 мл) консервиро- ванных эритроцитов — эритроцитной массы (ЭМ), имеющих гематокрит 65—75%.

Они используются, чтобы восстановить способность крови переносить кислород.

342

Перелитая единица ЭМ должна повысить гематокрит у взрослого пациента прибли- зительно на 3%. (Продолжающееся кровотечение или чрезмерное увеличение ОЦК сни- жает ожидаемое увеличение.) ЭМ содержит мало тромбоцитов, факторов свертывающей

системы крови или лейкоцитов и сама по себе неэффективна как средство увеличения циркулирующего объема.

Препарат можно переливать так же быстро, как цельную кровь, если уменьшить вязкость, добавив около 75 мл солевого физиологического раствора на 1 единицу ЭМ.

ЭМ обладает несколькими преимуществами:

а) для увеличения кислородтранспортной функции требуется меньший объем по сравнению с цельной кровью (каждая единица ЭМ содержит только 8—20 мэкв натрия, что имеет большое значение для больных с сердечной или почечной недостаточностью);

б) она содержит меньшее количество консерванта (цитрата), что сокращает по- тенциальный риск его токсичности; она содержит меньший объем плазмы, что сокращает риск вирусного гепатита1, иммунологических реакций от перелитых антител и анафи- лактического шока.

Компоненты крови, бедные лейкоцитами Бедные лейкоцитами компоненты крови показаны практически всем больным, у ко-

торых имеется положительная реакция агглютинации лейкоцитов, в частности пациентам с анти-IgA или JgE-антителами.

Бедную лейкоцитами ЭМ получают путем удаления богатого лейкоцитами слоя по- вторным отмыванием, центрифугированием или замораживанием.

Каждый из этих методов разрушает тромбоциты, сокращает число лейкоцитов и уменьшает объем плазмы приблизительно на 75—90%.

Из-за потери при обработке единица бедных лейкоцитами эритроцитов содержит не- сколько меньшее количество гемоглобина, чем единица ЭМ.

Даже бедные лейкоцитами ЭМ- содержат некоторое количество жизнеспособных лейкоцитов; поэтому препараты крови, перелитые больным с подавленным иммунитетом, должны быть облучены, чтобы предотвратить реакцию "трансплантат против хозяина".

1 Снижению риска передачи вирусной инфекции способствует уменьшение содержа- ния лейкоцитов в трансфузионной среде (Примеч. пер.).

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

Переливание гранулоцитов Переливания гранулоцитов показаны только больным с нейтропенией при инфекци-

онных заболеваниях, если они не поддаются обычной антибактериальной терапии. Переливание гранулоцитов применяется редко из-за сопряженного с ним риска, рас-

ходов и ограниченных преимуществ этого метода.

При переливании лейкоцитарной массы существует много проблем. Аллергические реакции отмечаются почти у всех реципиентов.

Период полураспада лейкоцитов составляет только 6 ч, поэтому требуются частые повторные трансфузии.

Лейкомасса должна быть АВО-совместима.

С ней нередко передается несколько типов гепатита.

У пациентов с подавленной активностью костного мозга переливание лейкомассы

рое мешает пользоваться трансфузионными фильтрами и нередко ведет к легочной дис- функции.

Лабораторных методов, позволяющих контролировать эффективность перели- вания лейкомассы, не существует, поскольку у большинства больных, получающих лей-

343

комассу, число лейкоцитов в периферической крови обычно не повышается (возможно, из-за секвестрации и потребления лейкоцитов).

Параллельное введение лейкомассы и амфотерицина В может вызвать острый респи- раторный дистресс-синдром.

КОМПОНЕНТЫ ТРОМБОЦИТОВ Случайные донорские тромбоциты

Риск кровотечения, вызванного тромбоцитопенией, увеличивается, когда у больного падает концентрация функционирующих тромбоцитов.

При любой данной концентрации тромбоцитов риск кровотечения усугубляется со- путствующими расстройствами гуморальных факторов свертывающей системы и повреж- дением сосудов.

Обычно используемые индексы тромбоцитов для определения потребности в пере- ливании приведены в табл. 14.2.

Число тромбоцитов более 100 000 в 1 мм3 редко сопровождается существенным кро- вотечением даже у травмированных или оперированных пациентов, поэтому таким боль- ным нет необходимости переливать тромбоциты, если у них нет интенсивного кровотече- ния.

Более 50 000 в 1 мм3 тромбоцитов обычно достаточно, чтобы обеспечить гемостаз у пациентов, переносящих инвазивные процедуры, и такой уровень редко вызывает спон- танное кровотечение.

Содержание тромбоцитов ниже 20 000 в 1 мм3 может сопровождаться спонтанным кровотечением (особенно если индекс падает ниже 5000 в 1 мм3).

Таким образом, переливание тромбоцитов иногда выполняют при индексе 20 000-50 000 в 1 мм3, часто -при значении 5000—20 000 в 1 мм3, и они почти всегда нужны, когда индекс тромбоцитов падает ниже 5000 1 мм3.

Пациентам с продолжающимся кровотечением и тем, кому предстоят инвазивные процедуры, желательно обеспечить более высокие индексы тромбоцитов.

Таблица 14.2 Показания к переливанию тромбоцитов

344

ная процедура

Независимо от индекса переливание тромбоцитов часто предпринимают для устра- нения дисфункции тромбоцитов, наиболее частые причины которой — уремия, заболева- ния печени и нестероидные противовоспалительные средства.

Единица тромбоконцентрата, состоящая из смешанных тромбоцитов случайных до- норов, имеет объем 40—70 мл и содержит большое число лейкоцитов, которые могут быть удалены центрифугированием.

При переливании 5—6 ЕД тромбомассы пациент получает эквивалент примерно 1 ЕД плазмы.

Полезность этой тромбомассы ограничена многими факторами:

а) у больных, которым неоднократно производили переливание, вырабатываются ан- титела к обычным антигенам поверхности тромбоцита, и в конечном счете им требуются тромбоциты, подобранные по человеческому лимфоцитарному антигену, чтобы предот- вратить быстрое иммунное разрушение перелитых тромбоцитов;

б) тромбоциты часто вызывают умеренные аллергические реакции, включая озноб, лихорадку и крапивницу;

в) лейкоциты, содержащиеся в перелитой тромбомассе, у пациентов с панцитопенией могут вызывать реакцию "трансплантат против хозяина";

г) переливание тромбоцитов практически не помогает в случае "иммунной тромбо- цитопении" (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или тромбоцитная тромбо- цитопеническая пурпура) из-за быстрого разрушения тромбоцитов.

Втаких случаях кортикостероиды и внутривенные препараты иммуноглобулина мо- гут продлевать период полураспада перелитых тромбоцитов.

Тромбомассу можно переливать достаточно быстро (1 ЕД за 5— 10 мин). Нормальная продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов 3—4 дня; по-

этому переливания тромбоцитов обычно необходимы каждые 2—3 дня, если их продук- ция снижена без сопутствующего ускоренного разрушения.

Вотсутствие последнего каждая единица увеличивает индекс на 5000-10 000 тромбо- цитов в 1 мм3. При оценке через 1 ч после переливания приращение индекса меньше чем на 2000 в 1 мм3 на единицу подтверждает факт разрушения тромбоцитов.

Обычно переливают 6 ЕД, которые поднимают индекс тромбоцитов примерно на

25-50 000 в 1 мм3.

Приращение обычно ниже у пациентов с ожогами, селезеночной секвестрацией, ли- хо-падкой, инфекцией и(или) тромбоцитными антителами.

Так как юные (большие) тромбоциты увеличивают гемостатическую функцию, при-

сутствие многочисленных больших тромбоцитов может указывать на более низкий риск кровотечения при данном общем индексе.

АВО-совместимая тромбомасса минимизирует формирование антитромбоцитарных антител, и тромбоциты дольше остаются жизнеспособными в кровеносном русле.

Поскольку с тромбомассой переливается только небольшой объем плазмы, несо-

вместимость между донорской плазмой и эритроцитами реципиента обычно не имеет большого значения. Однако если перелито много единиц тромбомассы и несовместимой плазмы, может оказаться положительной проба Кумбса или возникнуть явный гемолиз.

Малое число эритроцитов, перелитое с тромбоконцентратом, делает перекрестную пробу для эритроцитов излишней. (Однако у 10% пациентов, которым проводили мас- сивные трансфузии, развивается АВО-сенсибилизация.)

Тромбоциты не содержат резус-антигенов, и поэтому Rh-сенсибилизации не проис- ходит.

345

Хотя для предотвращения агглютинации тромбоциты должны вводиться через фильтр, фильтрация удлиняет время переливания и уменьшает число жизнеспособных пе- релитых тромбоцитов.

Тромбоциты одного донора

Для пациентов, резистентных к тромбомассе, которая составлена из тромбоцитов многих доноров, можно подобрать единственного донора, у которого путем тромбоцита- фереза будут забираться тромбоциты до 2— 3 раз в неделю.

Введение этих концентратов обычно вызывает повышение на 30 000—60 000 тром- боцитов в 1 мм3.

Такие тромбоконцентраты часто, по крайней мере временно, поднимают число тромбоцитов, даже если они не подобраны по человеческому лимфоцитарному антигену. У больных, которым не помогает тромбоконцентрат от одного донора, подбор по лимфо- цитарному антигену обычно повышает число тромбоцитов.

Эффективная жизнедеятельность этих подобранных тромбоцитов может быть почти нормальной, если они используются у больных, иммунизированных к тромбоцитам слу- чайных доноров, но если ускоренное разрушение тромбоцитов является следствием ДВС- синдрома, подбор по указанному антигену тромбоцитов не имеет существенного значе- ния.

Однако получение тромбоцитов от одного донора всегда сопровождается меньшим риском инфицирования реципиента.

КОНЦЕНТРАТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ И ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма содержит фибриноген, факторы свертывающей системы крови II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII и фактор Виллебранда.

Факторы V и VIII, а также фибриноген присутствуют в самых высоких концентраци-

ях.

Единица свежезамороженной плазмы содержит 180—300 мл плазмы. Показания для переливания свежезамороженной плазмы включают: а) дилюционную коагулопатию после массивных инфузий; б) чрезмерную антикоагулянтную терапию варфарином;

в) врожденный или приобретенный дефицит факторов коагуляции; г) болезнь Виллебранда.

Свежезамороженная плазма не должна первично использоваться для повышения ОЦК, потому что существуют менее дорогостоящие и столь же эффективные альтернати- вы.

Кроме того, свежезамороженная плазма создает реальный риск аллергических и ин- фекционных осложнений.

Свежезамороженная плазма обычно используется для восполнения дефицита многих факторов, и дозировка, как правило, определяется величиной удлинения протромбинового времени или частичного тромбопластинового времени.

Для возмещения одного фактора плазму обычно вводят, если уровень этого фактора менее 25% от нормального. (По возможности лучше пользоваться концентратом данного фактора, а не свежезамороженной плазмой.)

протромбиновое и тромбопластиновое время не нормализуется.

Если протромбиновое время составляет более 18 с, а частичное(парциальное) тром- бопластиновое время — более 55 с, часто первоначально вводят 2 ЕД свежезамороженной

346

плазмы до повторного контроля in vitro времени свертывания крови, даже при отсутствии кровотечения.

Свежезамороженная плазма имеет определенные недостатки:

а) 1 мл перелитой плазмы содержит только 1 ЕД каждого фактора свертывания (по- этому в отличие от концентрата нужны относительно большие объемы плазмы для устра- нения дефицита того или иного фактора);

б) из-за остаточных антигенов тромбоцитов и лейкоцитов высок риск аллергических реакций; в) хотя свежезамороженная плазма не должна быть АВО-совместимой с плазмой реципиента она должна быть совместимой с его эритроцитами.

Криопреципитат

Криопреципитат образуется, когда плазму, отделенную от свежей цельной крови, быстро замораживают и затем нагревают.

Препарат содержит большую часть фактора VIII (приблизительно 80—100 ЕД), фиб- риноген (250 мг) и 40—60 % фактора Виллебранда, присутствующего в единице обычной плазмы.

Криопреципитат можно использовать для лечения:

а) гипофибриногенемии (например, при тромболитической терапии, врожденном де- фиците фибриногена и коагулопатии потребления);

б) гемофилии (дефицит фактора VIII); в) болезни Виллебранда.

При гипофибриногенемии обычной дозой является одна упаковка криопреципитата на каждые 5 кг массы тела.

Когда он используется для лечения болезни Виллебранда, обычно достаточно одной упаковки на 10 кг.

Поскольку риск инфекции в настоящее время сведен к минимуму методом приготов- ления препарата, для лечения болезни Виллебранда и гемофилии А концентраты фактора VIII теперь предпочитают криопреципитату.

Концентрат фактора VIII

Концентрат фактора VIII, препарат, используемый для лечения гемофилии А, приго- тавливают из плазмы многих (часто сотен) доноров.

Вычисление дозы фактора 8

Объем крови (мл) = масса в кг х 70 Объем плазмы (мл) = объем крови х (1 - фракция форменных элементов крови)

Единицы фактора VIII = объем плазмы х (желаемый процент фактора VIII — имею- щийся процент фактора VIII)

При кровотечении у больного гемофилией активность фактора VIII незначительна, и, чтобы прекратить кровотечение, ее нужно увеличить не менее чем до 50 % от нормально- го уровня.

Дозу фактора VIII можно рассчитать, заменяя 1 единицу фактора VIII в 1 мл расчет- ного объема плазмы на процент желаемой активности фактора VIII (табл. 14.3).

Можно использовать и приблизительный расчет:

Доза (единицы) = 40 х (масса в кг) х (% желаемой активности фактора VIII).

Так как период полужизни вводимого фактора VIII составляет только 8—12 ч, необ- ходимо тщательно контролировать клинические признаки кровотечения и уровень факто-

ра VII1.

Раньше концентраты фактора 8 несли в себе гораздо более высокий риск вирусных инфекций, чем криопреципитаты, однако введение тепловой обработки и серологического контроля уменьшило риск заражения гепатитом и синдромом приобретенного иммуноде- фицита (СПИД).

347

Добавление антитромбина III

Недавно появился концентрат антитромбина III для лечения врожденного дефицита этого фактора; в настоящее время он представляет собой предпочтительную альтернативу большим объемам свежезамороженной плазмы.

Роль этого лекарственного средства при лечении приобретенного дефицита анти- тромбина III (особенно при сепсисе) сейчас исследуется.

Внутривенный иммуноглобулин

Иммуноглобулин для внутривенного введения — фракция иммуноглобулина из кро- ви многих доноров, нужен в основном в трех ситуациях:

а) заместительная терапия при состояниях гуморального иммунного дефицита типа врожденной α-гаммаглобулинемии и хронического лимфолейкоза;

б) лечение некоторых инфекций типа стрептококковой (группы В) болезни новорож- денных, генерализованной цитомегаловирусной инфекции у реципиентов трансплантата и Pseudomonas-инфекций у обожженных;

в) лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, тромботической тром- боцитопенической пурпуры и резистентной тромбоцитопении, обусловленной повторны- ми переливаниями тромбоцитов.

Введение внутривенного иммуноглобулина сопряжено с риском: у больных с дефи- цитом иммуноглобулина А иногда развиваются анафилактические реакции из-за ранее образовавшихся соответствующих антител.

Агрегация антител к иммуноглобулину может стать причиной других аллергических реакций.

Препарат также может передать инфекции, такие как гепатит "ни А ни В", однако риск передачи вируса человеческого иммунодефицита (ВИЧ) невелик.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С МАССИВНЫМИ ТРАНСФУЗИЯ-

МИ

КРОВОПУСКАНИЕ И ПЕРЕКРЕСТНАЯ ПРОБА

Формально процедура перекрестной пробы на совместимость требует 45—60 мин, поэтому, когда состояние больного не позволяет ее завершить, можно переливать кровь 0(1) группы Rh-отрицательную (от универсального донора) или кровь, совместимую по группе (АВО) и резус-фактору.

Небольшое количество плазмы в крови 0 группы часто содержит антитела к эритро- цитам реципиента и может вызывать "малые" реакции на переливание.

Само по себе определение группы по АВО-признакам обычно занимает менее 10

мин.

Поэтому предпочитают переливать кровь определенной группы, кроме случаев, ко- гда трансфузию нужно произвести безотлагательно.

МАССИВНЫЕ ТРАНСФУЗИИ

Скорость, с которой вводятся препараты крови, пропорциональна давлению, под ко- торым происходит трансфузия, и четвертой степени радиуса внутривенного катетера, а также обратно пропорциональна длине этого катетера и вязкости вводимой жидкости.

Поэтому быстрое введение (обычно в периферические вены) коротких внутривенных катетеров с широким просветом обычно более эффективно, чем применение более узкого и более длинного катетера, введенного в центральную вену.

Исключение составляет случай, когда в последнюю уже установлен широкий про- водник.

Очевидно, скорость потока трансфузионной среду можно увеличить повышением давления при сжатии пластмассового мешка.

348

Вязкость среды редко бывает ограничивающим фактором, за исключением перели- вания холодной эритромассы.

Вязкость ее можно значительно уменьшить нагреванием или добавлением в мешок перед трансфузией 100—200 мл стерильного изотонического солевого раствора.

Массивной трансфузией обычно считается введение более 10 ЕД крови в сутки. Вследствие массивного переливания могут возникнуть следующие проблемы: а) дилюционная тромбоцитопения и коагулопатия; б) острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС);

в) гипокалиемический алкалоз, когда перелитый цитрат продуцирует НСО3~; г) гипокальциемия; д) гипотермия;

е) связанная с переливанием инфекция.

Риск вирусного гепатита составляет примерно 1 % на 1 ЕД перелитого препарата крови даже после введения обязательного исследования на гепатит В.

Дилюционные нарушения свертывания начинают появляться, когда перелит один объемный эквивалент крови (≈2,5 л — 5 ЕД крови).

Содержание факторов свертывающей системы тогда обычно опускается ниже 30 % от нормальной активности, а число тромбоцитов сокращается до менее 100 000 в 1 мм3.

После того как перелито 5—10 ЕД крови, необходимо проверить число тромбоцитов, протромбиновое время, и частичное тромбопластиновое время.

Чтобы поддерживать нормальный характер свертывания, на каждые 6—10 ЕД эрит- ромассы следует перелить 2 ЕД свежезамороженной плазмы и 6 БД тромбомассы.

Результатом вызванной кровотечением гипотонии в сочетании с трансфузией препа- ратов, содержащих микроагрегаты, может стать ОРДС.

Нельзя с уверенностью утверждать, что фильтры крови уменьшают этот риск, но, ве- роятно, во время массивного переливания их следует использовать.

Даже при переливании очень больших объемов крови и ее компонентов случаи гипо- кальциемии, вызванной цитратом, очень немногочисленны.

Целесообразно контролировать уровень кальция, но его введение редко бывает необ- ходимым.

ТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Гемолитические реакции могут быть немедленными или поздними. Немедленные обычно возникают из-за выраженной групповой несовместимости.

Их наиболее частая причина — ошибочная идентификация группы крови больного или переливание крови несоответствующему пациенту.

Эти ошибки по существу всегда вызваны неправильными записями и обычно проис- ходят у постели больного.

В результате, чтобы предотвратить эти случаи, в большинстве больниц были уста- новлены строгие правила.

Когда банк крови уведомляет, что была получена ненадлежащим образом маркиро- ванная пробирка с кровью, необходим повторный отбор пробы.

Наиболее тяжелые реакции возникают, когда введены первые 50— 100 мл препарата. По этой причине в начальном периоде переливания необходимо часто контролиро-

вать важнейшие показатели состояния пациента.

Тяжелые реакции могут привести к смерти реципиента, поскольку они вызывают внутрисосудистый гемолиз, коагулопатию, шок, почечную недостаточность и дисфунк- цию легких.

Реакцию на переливание иногда распознать трудно, особенно при бессознательном критическом состоянии пациента.

349

Впервые выявленная одышка, лихорадка, боли в костях и диффузное кровотечение

—основные признаки реакции на гемотрансфузию.

Вэтих случаях надо прежде всего прекратить переливание.

Донорская кровь и кровь из системы должны быть возвращены банку с соблюдением правил асептики.

Свернувшиеся образцы крови и кровь с добавлением консерванта, а также несколько миллилитров мочи реципиента также нужно послать банку крови с уведомлением о подоз- реваемой реакции на переливание.

По показаниям следует применить инфузию жидкости и вазопрессоры для поддер- жания перфузии жизненно важных органов.

Чтобы предотвратить осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах и последующую острую почечную недостаточность, целесообразно ввести внутривенно би- карбонат натрия для ощелачивания мочи.

Салуретики и осмотические мочегонные агенты также могут быть полезны: они под- держивают выведение мочи и предотвращают почечную недостаточность.

ПОЗДНИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Малое количество антител (не всегда выявляемое тестом Кумбса) может вызвать поздний гемолиз у пациентов, которым часто переливали кровь, или у много рожавших женщин.

Переливание эритромассы возобновляет иммунную реакцию, которая создает анти- тела IgG, направленные против донорских клеток.

В течение последующих 10—14 дней прямой тест Кумбса становится по- ложительным и перелитые эритроциты разрушаются.

Эта проблема обычно проявляется, как внезапное (но часто бессимптомное) падение гематокрита приблизительно через 2 нед после гемотрансфузии.

Снижение гематокрита (хотя обычно не очень выраженное) и повышение уровня прямого билирубина у больного в послеоперационном периоде часто заставляют заподоз- рить печеночную недостаточность или скрытое кровотечение.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМОЛИЗА

Чтобы предотвратить механическое повреждение переливаемых эритроцитов, кровь всегда нужно вводить через иглу больше 19-го размера.

Нагревание выше 38 °С или замораживание также вызывают гемолиз.

Нормальный солевой раствор — единственное подходящее средство для разведения переливаемой эритромассы.

Растворы, содержащие кальций (например, рингер-лактат), приводят к агглютина- ции, а изоосмотические растворы глюкозы (D5W) могут вызвать лизис и агрегацию кле- ток.

ИНФЕКЦИИ

Бактериальные инфекции, переданные через перелитую кровь, чаще всего обуслов- лены нарушением стерильности во время трансфузии и большой продолжительностью пе- реливаний.

Listeria monocytogenes способна к росту при обычной температуре хранения крови и может вызвать связанную с трансфузией бактериемию.

Из-за большого числа доноров требуемых для подготовки некоторых препаратов крови (например для концентрата фактора VIII и активированного комплекса факторов), применение последних было сопряжено в прошлом с высоким риском инфицирования.

Вирусные инфекции встречаются примерно у 10 % всех пациентов, которым пере- ливалась кровь, и включают цитомегаловирус, гепатит В и гепатит ни А ни В.

350

Благодаря практике проверки доноров гепатитом В теперь заражаются не более од- ного человека на 200 000, в то время как риск инфицирования гепатитом С остается су- щественным — приблизительно 1 на 3000.

Примерно у 50 % всего населения проявляется серологически подтвержденная предшествующая цито мегаловирусная инфекция, поэтому не удивляет связанная с трансфузиями высокая частота этого заболевания.

Другие передаваемые через кровь инфекции включают малярию, сифилис, бруцел- лез, токсоплазмоз и вирус Эпштейна—Барр.

В зависимости от региона страны обследования для выявления ВИЧ понизили риск приобретенной переливанием инфекции до значения между 1 на 50 000 и 1 на 500 000 для каждой единицы перелитого компонента крови.

ДРУГИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАНСФУЗИИ

Под действием поверхностных антигенов лейкоцитов или тромбоцитов возникают лихорадочные негемолитические реакции на трансфузию, которые представляют собой наиболее частую причину связанного с переливанием повышения температуры.

При наличии в анамнезе лихорадочных реакций на гемотрансфузию использо- вание компонентов, освобожденных от лейкоцитов и подобранных с учетом антигена че- ловеческих лимфоцитов, уменьшает риск повторных реакций.

Диапазон аллергических реакций простирается от крапивницы до анафилаксии, и они обычно встречаются у пациентов с IgA-недостаточностью, у которых образовались антитела IgG, направленные против IgA в донорской крови.

Чтобы прервать реакцию, обычно достаточно прекращения трансфузии и примене- ния антигистаминных средств.

Анафилактический шок необходимо лечить внутривенным введением адреналина и восполнением ОЦК.

Бронхоспазм уменьшает ингаляция агонистов β-адренергических рецепторов и тео- филлина.

Несмотря на широко распространенное применение дифенгидрамина и кортикосте- роидов, их эффективность вызывает сомнения.

Эритромасса, лейкомасса, тромбомасса и криопреципитат — все эти трансфузион- ные среды должны вводиться через стандартные фильтры для крови, чтобы предотвратить переливание агрегатов этих компонентов.

Все фильтры снижают максимальную скорость введения, и после переливания 2—4 ЕД их следует заменять из-за тромбирования.

После массивного переливания Долго хранившейся эритромассы может развиться гиперкалиемия (особенно у пациентов с дисфункцией почек).

Если эритроцитная масса хранилась более 3 нед, концентрация калия в перелитой плазме иногда повышается до 20 мэкв/л.

Гиперкалиемию можно предотвратить, используя "свежую" цельную кровь или пре- параты эритроцитов, содержащие небольшую долю плазмы, в частности промытые или консервированные эритроцитарные взвеси.

Системная гипотермия имеет множество неблагоприятных последствий (см. главу 28), но, к счастью, она редко наблюдается в отсутствие массивного переливания.

Целесообразность нагревания крови четкого подтверждения не получила, однако есть основания его применять при:

а) массивном переливании, б) скорости переливания, превышающей 50 мл/мин,

в) болезни холодовой агглютинации.

При этом нагревание следует осуществлять осторожно, так как при нагреве выше 38 °С эритроциты могут гемолизироваться.