Марини. Медицина критических ситуаций

291

Сама величина уровня жидкости не имеет большого значения, но важны его из- менения. Очень быстрое послеоперационное заполнение жидкостью грудной полости указывает на инфекцию, кровотечение или злокачественный выпот. Быстрое сни- жение уровня жидкости заставляет предположить наличие бронхоплеврального свища — осложнения, которое наиболее часто развивается в пределах восьми—двенадцати дней после операции. Если свищ развивается раньше, следует подозревать механическую не- достаточность закрытия бронха и рассмотреть необходимость повторной операции. Нали- чие бронхоплевральных свищей после торакотомии можно подтвердить, вводя сте- рильный радиоактивный индикатор в плевральную полость и сразу же проверяя откаш- ливаемую мокроту или, альтернативно, ингаляцией радиоактивного газа, сопрово- ждающейся получением изображения грудной клетки. Бронхоплевральные свищи имеют тенденцию перемещать средостение в противоположную сторону, что необыч- но для неосложненного послеоперационного течения. Небольшие остаточные заполнен-

ные воздухом пространства могут оставаться до одного года после пневмонэктомии и не обязательно означают присутствие постоянного свища.

СВИЩИ Свищи между трахеей и безымянной артерией чаще всего развиваются у больных с

нижней трахеостомией, если канюля постоянно направлена вперед и вправо, при постоян- ном перерастяжении шеи или у пациентов с астеническим телосложением. Из-за этих по- следствий направленные вперед эндотрахеальные трубки должны быть установлены за- ново.

В течение длительной эндотрахеальной интубации свищи также могут сформиро- ваться между трахеей и пищеводом. Они обычно встречаются на уровне манжеты эндот- рахеальной трубки, непосредственно позади верхней части грудины. Предрасполагающие факторы включают перераздутую манжету, одновременное зондирование желудка и по- ворот назад конца эндотрахеальной трубки-

Важное/тому подтверждение — внезапное резкое расширение желудка у пациента, которому проводят ИВЛ. Для окончательного подтверждения свита в пищеводе можно ввести рентгеноконтрастное вещество после распускания манжеты или удаления трубки.

ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ Обычная рентгенограмма редко помогает диагностировать эмболию ветвей легочной

артерии, между тем большой эмбол может вызывать далеко идущие последствия: умень- шение сосудистых теней на той же стороне, расширение легочных артерий и, изредка, резкое сужение сосудов. Местная гиповолемия (признак Вестермарка) может быть заме- чена на ранней стадии легочной эмболии, обычно в пределах первых 36 ч.

"Горб Хамптона" — треугольное уплотнение плевры в базальных отделах, об- разующееся вследствие инфаркта легкого — виден редко. Плевральный выпот сопутству- ет эмболии легких приблизительно у 50 % больных. Поскольку нормальная рентгено- грамма при критических состояниях — редкость, диагностическая ценность сканирования отношения вентиляция — кровоток снижается. Тем не менее нормальные сканограммы весьма полезны, а выявленная при сканировании патология способствует ангиографиче- скому поиску леечных эмболов. В отсутствие сканера перфузии ангиография — обычно единственный способ подтвердить или исключить эмболию легочной артерии. Ангиогра- фию можно безопасно выполнять у большинства критических больных при условии, т°: а) пациента транспортируют осторожно; б) во время введения контрастного вещества давле- ние в легочной артерии не чрезмерно; в) селективное введение контрастного вещества проводят, руководствуясь сканированием перфузии. Если пациента невозможно перевести в ангиографический кабинет, прикроватная ангиография через направляющий катетер представляет собой не лучший вариант. Поскольку терапия эмболии легочной артерии и глубокого венозного тромбоза, как правило, примерно одинакова, прикроватная оценка

292

последнего (импедансная плетизмография или доплеровское ультразвуковое исследо- вание) в 50 % случаев может устранить потребность в легочной ангиографии. При нали- чии множественных полостных повреждений следует помнить о возможности септиче- ской легочной эмболии.

ПНЕВМОНИТ Аспирация содержимого желудка первоначально вызывает стерильный химический

пневмонит, за которым часто следует бактериальная инфекция. Массивная аспирация до

некоторой степени зависит от положения тела пациента и объема его легких и обычно проявляется в виде быстро возникающих двусторонних диффузных альвеолярных и ин- терстициальных инфильтратов. Аспирация в положении лежа на спине обычно воз- действует на околокорневые области и на верхние и базилярные сегменты нижних долей. Вследствие аспирации в положении на боку часто развиваются односторонние инфильт- раты. В процессе реанимации, при получении травмы или во время интубации трахеи ино- гда аспирируются инородные тела (зубы, зубные коронки, части реанимационных инст- рументов).

Хотя рентгенография мало помогает в диагностическом плане, она может дать ключ

или долевую пневмонию. Выпуклые линии (они встречаются не часто) свидетельствуют о наличии Klebsiella pneumonia. Появление диффузионных очагов, "матового стек- ла" говорит о Legionella, Mycq-plasma или Pneumocystis. Маленькие диффузные узелко- вые уплотнения указывают на такой этиологический фактор, как Mycobacterium tuberculosis. Большие узелковые уплотнения ассоциируются с Cryptococcoses, Actinomycosis или Nocardiosis. Aspergillus часто вызывает появление периферических кли-

диоидоза), абсцесса легкого или септической легочной эмболии. Пневмонит, который раз- вивается в ранее обнаруженных участках буллезной эмфиземы, часто приводит к появле- нию линий раздела между воздухом и жидкостью, которые можно принять за абсцесс легкого или эмпиему. Тонкий контур стенок полости, более быстрый темп развития и разрешения, а также преморбидная рентгенография, демонстрирующая буллы, помогают идентифицировать эту патологию.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ Рентгенография в вертикальном положении также помогает диагностировать острые

брюшные патологические процессы. Грыжи средней линии или околопищеводные грыжи обычно не создают серьезных диагностических трудностей. Повреждение диафрагмы мо-

жет позволить брюшному содержимому проникнуть в грудную полость после брюшной травмы, часто перемещая содержащие газ внутренности в левую половину грудной клет- ки. Помогают поставить диагноз исследование с помощью орального введения кон- трастного вещества, КТ-сканирование, введение стерильного контрастного вещества в плевральную полость или диагностический пневмоперитонеум. Вертикальная рентгено- графия также является наиболее чувствительным методом обнаружения свободного воз- духа в брюшной полости. (Такую задачу решает снимок брюшной полости, сделанный по крайней мере через 5 мин после того, как пациент сменит положение лежа.) У интубиро- ванных больных часто возникает аэрофагия, что вызывает расширение желудка. В соот-

ветствующих условиях выраженное расширение желудка может говорить о возможности интубации пищевода или о формировании трахеоэзофагеального свища.

293

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) И ПОЛУЧЕНИЕ МАГНИТНО- РЕЗОНАНСНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ (МРИ)

Применение КТ и МРИ у больных в критическом состоянии существенно ограниче- но. В частности, высказывается беспокойство в связи с риском перемещения пациентов для получения и изучения изображения.

Однако тщательно организованная транспортировка обычно проходит без осложне- ний (см. главу 18 "Общая поддерживающая терапия"). По диапазону физиологических из- менений пациенты, транспортируемые в отделение рентгенологии, сопоставимы с боль- ными, которые остаются на тот же период в отделении интенсивной терапии. Наиболее важная предпосылка безопасной транспортировки — наличие наготове адекватного обо- рудования и персонала на случай внезапной критической ситуации (случайная экстуба- ция, прерывание необходимых внутривенных инфузий или непреднамеренное извлечение венозных, артериальных или кишечных катетеров).

Особенно рискованно перемещение пациентов с бронхоплевральными свищами и больных, которым требуются вазопрессоры, ПДКВ или высокие концентрации кислорода во вдыхаемом газе.

Металлические предметы создают артефакт на изображениях КТ и могут помешать использованию МРИ из-за мощных наведенных магнитных полей. Кроме того, и КТ, и МРИ требуют, чтобы пациент долго оставался неподвижным. Для КТ-сканирования груди часто бывает необходимо использовать потенциально токсичные контрастные средства, содержащие йод; это ограничение не присуще МРИ. Наконец, нельзя игнорировать фи- нансовые аспекты. КТ-сканирование груди обычно стоит в три — четыре раза дороже, чем Рентгенография передвижным аппаратом. К этому нужно добавить затраты на необходи- мую транспортировку пациента.

Несмотря на эти технические ограничения, КТ груди часто обеспечивает недоступ- ную другим путем информацию. Она позволяет обнаружить пневмоторакс у травмирован- ных пациентов, даже когда предыдущая рентгенография его не выявила.

Грудная КТ также помогает диагностировать абсцесс легкого или эмпиему и диффе- ренцировать эти виды патологии. У пациентов с постоянно высокой температурой неясно- го происхождения или постоянным пневмотораксом КТ груди позволяет определить ме- стоположение дренажных трубок в плевральной полости. Сканирование с помощью КТ расширило наши представления о распределении повреждений легких при ОРДС. С по- мощью КТ выявляется, что гомогенное, судя по рентгеновскому снимку груди, уплотне- ние фактически составлено из консолидированных очагов. За несколько минут при изме-

нении положения больного ранее представлявшиеся нормальными участки легких могут оказаться инфильтрированными, что вполне коррелирует с клиническими данными о бы- стром изменении оксигенации при изменении положения тела.

КТ-сканирование также демонстрирует тяжесть и локализацию регионарной баро- травмы, раскрывая потенциально вредное влияние чрезмерного давления в дыхательных путях при ИВЛ. Представлявшееся нормальным легкое немедленно "наполняется" плотно расположенными инфильтратами. Внешне нормально растяжимыми участками легких, скорее всего, будут как раз те, что перерастянуты положительным давлением, а плотно инфильтрированные отделы остаются ателектазированными. Физиологический результат

заключается в шунтировании крови в ателектазированных альвеолах и перерастяжении других альвеол, что предрасполагает к их разрыву.

Таким образом, несмотря на технические ограничения, КТ груди является одним из наиболее полезных средств диагностики. Короткий список показаний для КТ- сканирования груди включает следующие: а) оценку травмы груди; б) поиск скрытых или постоянных источников высокой температуры (эмпиема или абсцесс средостения); в) оп- ределение размещения трубок для дренажа разделенного на участки или слитного пнев- моторакса, или плеврального выпота; г) обнаружение патологии средостения (особенно при наличии паренхиматозного инфильтрата). Целесообразно также выполнить это иссле-

294

дование при клинической картине сепсиса в отсутствие явного источника. Сопоставляя преимущества точного диагноза с затратами времени, труда и риском, связанным с транс- портировкой больного, можно дополнительно аргументировать необходимость поездки на исследование с целью сканирования брюшной полости или черепа, помимо получения изображения груди, если имеются какие-либо признаки внутрибрюшной или внутриче- репной патологии.

АБДОМИНАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ СКРИНИНГОВАЯ СЪЕМКА

Стандартное исследование брюшной полости включает съемку области почек, моче- точников и мочевого пузыря ("плоская пластина") в положении лежа на спине и в верти- кальном положении. Если вертикальный снимок сделать невозможно, его заменяет боко- вая проекция в положении лежа.

(Снимок лежащего на спине пациента через стол малоинформативен, за исключени- ем демонстрации кальциноза при аневризмах аорты.) Систематическое изучение снимков брюшной полости может дать важную информацию, особенно после травмы. Переломы нижних ребер слева, как и срединное смещение желудка, указывают на вероятность раз- рыва селезенки или повреждения почки, а переломы нижних ребер справа — на возмож- ное повреждение почек или печени. На обычных снимках брюшной полости выявляют такие последствия травмы, как переломы поясничной зоны позвоночника, таза и бедер. Появление изображения типа "матового стекла" смещение забрюшинной жировой полосы или централизация газовых теней свидетельствуют о возможном наличии в брюшной по- лости транссудата или крови. Свободный воздух обычно указывает на повреждение внут- ренних органов, газообразующую инфекцию, пневмоперитонеум вследствие баротравмы или на послеоперационные осложнения. Свободный воздух гораздо чаще возникает как результат перфорации верхней части желудочно-кишечного тракта (желудка или двена- дцатиперстной кишки), чем вследствие перфорации толстой кишки (дивертикул, аппенди- цит, рак толстой кишки).

Изредка снимок области почек — мочевого пузыря бывает нужен при не диагности- рованной коме. Некоторые из принимаемых внутрь таблеток имеют рентгеноконтрастные свойства (например, железо, фенотиазин, трициклические транквилизаторы, хлоралгид- рат). При приеме внутрь углеводородов снимок брюшной полости, сделанный в верти- кальном или лежачем положении, может показывать характерный уровень "жидкость— жидкость" углеводорода, плавающего на содержимом желудка.

Снимок области почки—мочеточники—мочевой пузырь не дает ясного представле- ния о размере печени и не должен заменять внимательное клиническое обследование. Желчный пузырь на снимке при этом определяется плохо, если только он не очень раздут или не кальцинирован. Снимок выявляет менее 15 % камней в желчном пузыре. Газ, появ- ляющийся спонтанно в желчных протоках, наводит на мысль о холангите. Кальцинозы печени, встречающиеся редко, могут быть следствием излеченной инфекции, гемангиомы или метастатической карциномы. Снимки, сделанные в различных положениях пациента,

позволяют выявить местоположение кальцинозов в правом верхнем квадранте брюшной полости. Положение кальциноза внутри почек или печени относительно стабильно, в то время как камни в желчном пузыре обычно подвижны. Использование снимка области почки—мочеточники—мочевой пузырь при диагностике "острого живота" обсуждается в главе 37.

РЕЗУЛЬТАТЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ОТДЕЛЬНЫМ ОРГАНАМ Использование ультразвуковой и компьютерной томографии брюшной полости под-

робно описано в главах 37, 38 и 39 при обсуждении соответствующих заболеваний.

Почки и мочеточники

295

Видимость теней почек на снимках зависит от количества околопочечного жира и кишечного газа. Увеличение размера почек в сочетании с кальцинозом свидетельствует о преграде в мочевыводящем тракте или о поликистозе. Если подозревается нефролитиаз,

нужно тщательно осмотреть контуры почек и обоих мочеточников на наличие кальциноза (видим почти в 85%).

Иногда заметны газообразующие инфекции мочевого пузыря.

Газ в почке "эмфизематозная почка") указывает на массивную инфекцию и необхо- димость срочного хирургического вмешательства.

Поджелудочная железа и забрюшинное пространство

Асимметричная облитерация поясничных теней или забрюшинные жировые линии предполагают забрюшинный процесс (чаще всего панкреатит или разрыв аорты). Сходные изменения могут быть отмечены при спонтанном кровотечении или травматическом по- вреждении.

Хотя на "плоском" рентгеновском снимке поджелудочная железа обычно не- различима, при хроническом алкогольном панкреатите могут обнаруживаться кальцино- зы. Локализованные области непроходимости кишечника над поджелудочной железой, такие как "признак сокращения толстой кишки" и "сторожевая петля", могут также по- мочь в диагностике панкреатического воспаления.

Желудок и кишечник Желудок в норме содержит некоторое количество жидкости и воздуха, но его мас-

сивное расширение говорит о непроходимости привратника, парезе или интубации пище- вода (при попытке эндотрахеальной интубации). Тонкая кишка обычно содержит неболь- шой объем воздуха; метеоризм указывает на обструкцию тонкой кишки или непроходи- мость кишечника. Уровни раздела между воздухом и жидкостью на различной высоте вертикального снимка одной и той же петли тонкой кишки обычно указывают на механи- ческую преграду тонкой кишки и свидетельствуют об остаточной перистальтике.

Уровни жидкости на той же самой высоте в петле кишки не обязательно являются признаком механической преграды. Отсутствие газа в толстой кишке при наличии уров- ней раздела между воздухом и жидкостью в тонкой кишке с дистальным газовым про- светлением определенно указывает на ее полную обструкцию. Наоборот, присутствие газа в ободочной кишке (за исключением малого количества ректального газа) почти исключа- ет диагноз полной обструкции тонкой кишки. (Однако частичная непроходимость может присутствовать.)

Обструкция ободочной и толстой кишки, вызванная заворотом сигмовидной кишки, может быть диагностирована с помощью снимка, на котором видно массивное расшире- ние в форме перевернутой буквы "U" с концами, выходящими за пределы таза. Наложение средних стенок этих частей кишки имеет плотность мягкой ткани средней линии, нижняя часть которой приближается к участку заворота.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ На рентгенограмме брюшной полости лежащего на спине больного асцит проявляет-

ся в виде диффузного тумана, неясных искривленных полос, централизации сегментов

тонкой кишки и патологического разделения ее петель. На вертикальном снимке асцит ха-

рактеризуется увеличенной плотностью тазовой области.

Патологические скопления газа распознаются по их не соответствующему анатомии местоположению Поэтому требуют объяснения все газовые тени на снимках лежащих на спине и стоящих пациентов. Каждая тень должна быть сопоставлена с анатомическим сег- ментом кишечника. На вертикальных или боковых снимках в положении лежа газ может

298

Точность зависит от быстроты анализа. В большинстве случаев РаСО2 в крови, хра- нящейся на льду, повышается приблизительно на 3—10 мм рт. ст. в 1 ч, вызывая неболь- шое падение рН. РаО2 в охлажденных пробах обычно стабильно в течение 1— 2 ч. Анализ других жидких сред организма, которые не содержат так много гемоглобина или иных белковых буферов, как кровь (например, плевральная или суставная жидкость), обнару- живают более быстрое изменение рН, если анализ задерживается.

Псевдогипоксемия

РаО2 может резко уменьшаться, если значительное количество О2 поглощается in vitro после взятия пробы крови, — проблема, которая наиболее часто отмечается при лейко- цитозе или тромбоцитозе. Чтобы пр0' извести существенные изменения, обычно требуется количество лейкоцитов более 105 в 1 мм3 или тромбоцитов свыше 106в 1 мм3. Добавление к пробе крови цианидов и(или) немедленное замораживание образца уменьшают вероят- ность "псевдогипоксемии". Диффузия О2 через стенки пластмассовых шприцев может привести к ложному снижению полученной величины РаО2, особенно в пробах с высоки- ми напряжениями О , поскольку такие шприцы намного более проницаемы для кислорода, чем стеклянные.

Псевдоацидоз

"Псевдоацидоз" может встретиться, когда при хранении пробы метаболически ак- тивные лейкоциты производят большое количество СО2, вызывая развитие ацидоза in vitro. Эта проблема наиболее часто встречается при задержке анализа теплых образцов, содержащих много лейкоцитов. Чрезмерное количество кислого гепарина в шприце для взятия пробы также может вызвать псевдоацидоз, разбавляя или нейтрализуя бикарбонат плазмы. (Однако влияние гепарина невелико.)

Воздушные пузырьки

В комнатном воздухе РО2 составляет приблизительно 150 мм рт. ст., а РСО2 — око- ло 0 мм рт. ст. Поэтому, когда большие воздушные пузырьки смешаны с артериальной кровью, ра02 обычно повышается, а РаСО2 падает. Однако если РаО2 крови превышает его значение в пузырьке, полученная при измерении величина аО2 может снизиться. Ма-

ленький воздушный пузырек в относительно большой пробе практически не сказывается на РаО2, но когда отношение их объемов велико, рост РаО2 может достигать 30 мм рт. ст. Пузырьки редко заметно уменьшают РаСО2, за исключением случаев, когда начальное на- пряжение СО2 очень высоко.

Загрязнение артериальных проб венозной кровью

Обычно в венозной крови РаСО2 выше и РаО2 ниже, чем в артериальной крови, по- скольку в первом случае кислород утилизирован, а СО2 добавляется метаболически актив- ными тканями. Степень извлечения кислорода системными органами очень различна; сердце извлекает кислород почти полностью, в то время как оттекающая от почки веноз- ная кровь все еще содержит большое количество кислорода и мало добавленного СО2. Кроме того, степень извлечения О2 тем или иным органом через какое-то время может су- щественно измениться. Эта неоднородность напряжения газов в венозной крови объясня- ет, почему проба периферической венозной крови, преимущественно отражающая ути- лизацию кислорода кожей и мышцами, не может служить точным показателем извлечения или потребления кислорода всем организмом. Однако из-за присутствия эффективных бу- ферных систем, описанных ниже, рН венозной крови даже при увеличенном РаСО2 изме- няется мало.

Так как напряжение газов в венозной крови отличается от такового в артериях, до- бавление венозной крови к артериальной пробе приводит к артефакту гипоксемии и ги- перкапнии, но мало влияет на измеренный рН. Таким образом, пробы периферической ве-

299

нозной крови могут быть полезны для измерения рН, но не для анализа РаО2 или РаСО2 и не позволяют определять общее отношение доставки кислорода к потребности в нем; для такого анализа необходима "истинная" проба смешанной венозной крови (см. ниже).

ОПАСНОСТИ Риск артериальной пункции очень низок при взятии разовых проб, но увеличивается,

когда используется постоянная катетеризация (см. главу 2 "Мониторинг гемодинамики"). Инфицирования практически не бывает, если только на пути к артерии игла не проходит через инфицированную ткань. Окклюзии артерии можно избежать, меняя места взятия пробы, используя самую маленькую из игл, хорошо пропускающих кровь, и проверяя пе- ред пункцией наличие коллатерального кровотока. (Приблизительно у 3 % госпитали- зированных пациентов коллатеральное кровообращение неадекватно.) Однако, даже если приняты все соответствующие предосторожности, могут встречаться ишемические ос- ложнения в результате тромбоза, системной гипотензии, применения вазопрессоров или преморбидного сосудистого нарушения (например, болезнь Рейно). После пункций

бедренных или плечевых артерий может возникнуть скрытое кровотечение в смежные обширные мягкие ткани. (Большое количество крови бывает потеряно в тканях бедра при очень незначительных клинических проявлениях.) Травма нерва обычно возникает при непосредственной пункции нерва, выполненной неопытным лицом, но она также может наступить под действием гематомы, если имеется коагулопатия, или когда место пункции плохо прижато после удаления иглы.

ПРОБА СМЕШАННОЙ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ Если нужно оценить общий баланс между потребностью в кислороде и его доставкой

или определить при. чину артериальной гипоксемии" иногда желательно измерить РО ] насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (S^O ) (Концепция и практика этого анализа приведены в главе 2 "Мониторинг гемодинамики".) Нормальная проба смешанной венозной крови имеет РО2 около 40 мм рт. ст., что соответствует насы- щению приблизительно 75 %. Хотя пробу периферической венозной крови получить лег- ко, она не годится для оценки, потому что в отличие от системной артериальной крови, для которой характерно одинаковое РаО2, насыщение кислородом венозной крови, взятой из различных участков, весьма различно (см. выше). По этой причине S^O2 должно изме- ряться в хорошо смешанной крови из легочной артерии, а не из периферической вены, не из полой вены и даже не из правого желудочка. Для забора надлежащей пробы важен ме- тод: если проба берется через катетер в положении "заклинивания", будет получено неес- тественно высокое напряжение (и насыщение) кислорода, поскольку в шприц будет попа- дать оксигенированная кровь, прошедшая через функционирующие альвеолы.

ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В норме артериальный рН является отрицательным логарифмом концентрации ионов водорода (Н+) и колеблется между 7,35 и 7,45. При дыхании комнатным воздухом нор- мальное РаСО2 изменяется между 35 и 45 мм рт. ст., и значения РаО2 более 90 мм рт. ст. (в зависимости от возраста) считаются нормальными. Венозная кровь имеет более низкий, чем артериальная (в норме приблизительно 7,35), более низкий РО2 (в норме приблизи- тельно 40 мм рт ст.) и слегка увеличенное РСО2 (в норме приблизительно 45 мм рт. ст.). Значения РаСО2, РаО2 и рН измеряются непосредственно. Напротив, концентрация НСО3~ обычно не измеряется, но довольно просто рассчитывается по рН и РаСО2 с помощью но- мограммы, полученной из уравнения Хендерсона—Хассельбаха. Прямые автоматизиро- ванные определения НСО3~ в сыворотке (общее содержание СО2) более точны, чем номо- граммы для определения содержания НСО3~. Подобным же способом насыщение артери- альной крови кислородом (SaO2) обычно не измеряется, а рассчитывается по РаО2.

300

НАПРЯЖЕНИЕ, НАСЫЩЕНИЕ И СОДЕРЖАНИЕ ГАЗА Парциальное давление в крови — его напряжение — отражает скорость, с которой

молекулы газа проникают в плазму. Содержание газа зависит не только от парциального Давления, но также от способности крови сохранять данный газ (ее емкости по отноше- нию к данному га-3У)- СО2 находится в растворенной Форме, а также связан с гемоглоби- ном и другими белковыми буферами, 11 его содержание изменяется в широком диапазоне одновременно с напряжением. Однако транспорт О2 более сложен, так как отношение ме- жду напряжением и насыщением (содержанием) отличается высокой нелинейностью. Анализ артериальной крови обеспечивает данные, необходимые для вычисления показа- телей эффективности оксигенации, таких как альвеолярно-артериальный градиент по ки- слороду [D(A-a)O2], альвеолярно-артериальное (А/а) отношение и отношение PaO2/FiO2.

Преимущества и ограничения каждого из этих показателей обсуждаются подробно в главе 5 "Респираторный мониторинг".

ИЗМЕНЕНИЯ ОКСИГЕНАЦИИ Напряжение кислорода и насыщение

При нормальном атмосферном давлении содержание кислорода в крови определяет- ся главным образом количеством О2, связанного с гемоглобином (НЬ), и в небольшой ме- ре — растворенным О2. Переносимый объемом крови О2 (мл О2/100 мл крови) зависит от РаО2 (мм рт. ст.), концентрации НЬ (г/дл), рН и характеристик самого НЬ:

содержание О2 = 1,34 х (НЬ) х (% насыщения) + (0,003) х (РаО2).

В большинстве случаев количество растворенного кислорода незначительно, но ста- новится существенным, когда применяется чистый кислород в гипербарических условиях. В такой ситуации РаО2 может превышать 2000 мм рт. ст.

Анализ газов артериальной крови непосредственно определяет парциальное давле- ние растворенного О2, но обеспечивает только косвенный (и часто неточный) показатель содержания О2. Прямое и очевидное влияние на это отношение имеет анемия. Патологи- ческие гемо-глобины (например, метгемоглобин, карбоксигемоглобин) может связывать О2 с более низким сродством, чем нормальный, или же места их связи с О2 могут быть за- нятыми, что обусловит более низкое содержание О2, чем было бы при нормальном Нb.

Гипоксемия

В отношении потребностей ткани важно как количество кислорода, доставляемого в единицу времени (произведение сердечного выброса на содержание кислорода в единице объема), так и парциальное давление О2 в артериальной крови (РаО2). Допустимая гипок- семия зависит не только от степени десатурации, но также от имеющихся компенсаторных механизмов и чувствительности пациента к гипоксии. Кроме повышенного извлечения О2, главные механизмы компенсации заключаются в увеличении сердечного выброса, улуч- шении перфузии (за счет раскрытия капилляров и изменений в распределении сопротив- ления) и производства красных кровяных клеток (эритроцитоз). Другие типы адаптации: улучшение поглощения О2 вследствие ацидоза тканей и увеличение анаэробного метабо- лизма — приобретают значение тогда, когда их мобилизует недостаточность основных методов (например, при остановке кровообращения).

Если у человека без нарушения функции сердца или анемии в течение короткого пе- риода разовьется гипоксемия, она никак не проявится, пока значение РаО2 не упадет ниже 50—60 мм рт. ст. На этом уровне обычно отмечаются первые признаки, отражающие по- вышенную чувствительность мозговой ткани к гипоксии, — недомогание, умеренная тошнота, головокружение, нарушение суждений и дискоординация. Минутная вентиляция возрастает, но при этом сильной одышки не возникает, если только речь не идет об ухуд- шении механических свойств легкого, например о хроническом обструктивном заболева- нии легких (ХОЗЛ). Если РаО2 снижается до 35—50 мм рт. ст., появляется спутанность