Марини. Медицина критических ситуаций

311

Развитие метаболического алкалоза Тяжелая гипокалиемия (К+ < 2,0) вызывает генерализованный внутриклеточный аци-

доз — эффект, который вредит функции почечных канальцев. Он способствует задержке НСО3~ и продлевает метаболический алкалоз в плазме. Аспирация содержимого желудка или рвота могут уменьшить ОЦК, так же как и концентрацию Н+, Mg+3 и Сl-. НСО3~ об- разуется и задерживается в ответ на Необходимость возмещения этой потери Н+. Истоще- ние ОЦК вызывает гиперальдостеронизм (задержку НСО3" и потерю К+). Альдостерон также поддерживает максимальную реабсорбцию Na+, приводя к высоким скоростям ка- нальцевого обмена Nа+ на Н+, который еще более усугубляет алкалоз.

Лечение длительного дыхательного ацидоза (например, с помощью искусственной вентиляции легких) приводит к быстро развивающемуся метаболическому алкалозу из-за предшествующей компенсаторной задержки НСО3~. По неизвестным причинам хрониче- ский дыхательный ацидоз способствует вымыванию Сl- с мочой, что в свою очередь под- держивает алкалоз. Избыток минералокортикоидов (первичный или вторичный) обычно сопровождается потерей К+ и ухудшением выведения НСО3" почечными канальцами. Ес- ли мочегонные препараты вводят больным со сниженным ОЦК, увеличенное количество Na+ присутствует в дистальных почечных канальцах и возникающий усиленный обмен Na+ на Н+ продлевает метаболический алкалоз. Если больным со сниженным ОЦК вво- дили Na+ вместе с анионами, не подвергающимися резорбции (например, с пеницилли- ном), то Na+ будет повторно поглощен в почечных канальцах и будет выделяться " > что- бы поддержать электрическую нейтральность.

Слабые альдостероноподобные свойства глюкокортикоидов могут вызвать метабо- лический алкалоз при синдроме Кущинга или при экзогенном введении кортикостерои- дов. После терапевтического введения может развиться излишняя задержка НСО3-, но ес- ли ОЦК и К+ нормальны, почки проявляют выраженную способность к выведению избыт- ка НСО3~. Ятрогенный метаболический алкалоз часто усложняет лечение ацидоза из-за диабетического кетоацидоза или лактата, потому что в восстановительном периоде НСО3~ регенерируется. Переливание крови также поставляет цитрат натрия, эквивалент НСО3~; однако метаболический алкалоз редко встречается среди пациентов, которым не было введено более 8—10 единиц крови. Явный алкалоз редко осложняет введение антацида, потому что большинство таких средств не всасывается.

Алкалоз "сокращения" — состояние, при котором потери внутрисосудистого объема, К+ и СГ сочетаются с гиперальдостеронизмом, уменьшая внеклеточную жидкость при почти постоянном количестве НСО3~. Это эффективно "сжимает" объем, в котором рас- пределяется бикарбонат, и его концентрация увеличивается.

Поддержание алкалоза Метаболический алкалоз может поддерживаться теми же самыми четырьмя меха-

низмами, которые отвечают за его развитие: дефицитом СГ, избытком минералокорти- коидов, снижением ОЦК или концентрации К+. Однако часто метаболический алкалоз поддерживается не тем механизмом, который его вызвал. Например, к метаболическому алкалозу могут привести аспирационные потери СГ и Н+, но поддерживает его, даже по- сле прекращения потерь, истощение внутрисосудистого объема и СГ. В такой ситуации необходимо ввести СГ и увеличить ОЦК. При наличии выбора сам организм поддержива- ет циркулирующий объем за счет гомеостаза СГ и рН.

Компенсация метаболического алкалоза При метаболическом алкалозе РаСО2 в норме увеличивается примерно на 0,6 мм рт.

ст. на 1 ммоль роста НСО3~. (Более низкое значение РаСО2 указывает на присоеди- нившийся дыхательный алкалоз.) Изредка встречается компенсаторное увеличение РаСО2

— до более 60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом, потому что на этом уровне

312

гиперкарбии РаО2 падает приблизительно до 60 мм рт. ст. и регулировать дыхание начи- нает гипоксемия.

Диагноз Как уже отмечалось, клиническая картина, характер медикаментозной терапии, био-

химическая характеристика плазмы и состояние внутрисосудистого объема являются ключами к дифференциальному диагнозу. Лабораторная оценка должна быть направлена на дифференциацию алкалоза, чувствительного к хлоридам, от "хлоридоустойчивого" (см. ниже). Алкалоз первого вида обычно идентифицируют с помощью исследования электролитов в моче. Такие исследования приносят пользу при условии, что они выполне- ны не ранее чем через 24 ч после введения диуретиков, потому что большинство мо- чегонных средств приводит к потере С1 и К+. Концентрации Na+ и СГ в моче ниже 10—15 мэкв/л характеризуют состояние чувствительности к хлоридам, что заставляет предполо- жить в качестве вероятных причин снижение ОЦК или постгиперкапнический алкалоз. Если концентрации Na+ и Сl- в моче превышают 20 мэкв/л, потенциально причинами могут быть избыток минералокортикоидов, использование диуретиков и тяжелая гипока- лиемия или недостаток ионов магния. Заметное неравенство между концентрациями в мо- че Na+ и СГ определенно указывает на избыток минералокортикоидов.

Лечение Метаболический алкалоз часто разделяют на две категории — "солевой" (чувстви-

тельный к NaCl) и нечувствительный к соли (табл. 12.3). NaCl часто полностью вос- станавливает ОЦК и устраняет вторичный гиперальдостеронизм. Дозу хлоридов, которая

25 % массы тела. NaCl также обеспечивает ионы С1~ для реабсорбции, причем Na+ устра- няет потребность в выделении Н+. (Эффективность применения NaCl можно опреде- лить, измеряя рН мочи: если Na+ восполняется в достаточном объеме, значение рН мочи превысит 7,0.) Важнейшим компонентом вводимого NaCl является хлорид, единственный абсорбируемый анион.

ТАБЛИЦА 12.3 _ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЛКАЛОЗА НА ОСНОВЕ ЧУВ-

СТВИТЕЛЬНОСТИ К ХЛОРИДАМ Чувствительный к Сl-

Истощение ОЦК Рвота и диарея

Отсасывание содержимого желудка Мочегонные средства Состояние после гиперкапнии

Катионные средства (например, пенициллин)

Нечувствительный к CL-

Гиперальдостеронизм Экзогенные стероиды Глюкокортикоиды Минералокортикоиды Синдром Кушинга

Так, введение других солей натрия (например, сульфата натрия) не улучшит метабо- лический алкалоз, даже если обеспечивается коррекция Na+ и ОЦК. Поскольку истощение К+ вносит вклад в поддержание метаболического алкалоза, мешая выведению НСО3~, восполнение хлорида калия — предпочтительная терапия.

313

Устойчивые к хлориду алкалозы (надпочечниковые нарушения, введение кортико- стероидов, избыточное введение щелочи) обычно обусловлены избытком минералокор-

ны калийсохраняющие мочегонные средства или сочетание ограничения Na+ с добавлени- ем К+. В редких случаях метаболический алкалоз настолько продолжителен или тяжел, что целесообразно вводить НС1 внутривенно. Эту терапию следует использовать у больных с нормальными ОЦК и содержанием калия при тяжелом и упорном симптома-

50 % общей массы тела. Вместо НС1 иногда используют хлорид аммония, но его не сле- дует применять при почечной или печеночной недостаточности.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ Механизм развития

Дыхательный алкалоз — первичный или компенсаторный — определяется гипокап- нией, наличие которой подразумевает альвеолярную гипервентиляцию. Нарушения функ- ции ЦНС, возбуждение, боль, неадекватная ИВЛ, гипоксемия и изменения растяжимости грудной клетки и легких — все это может вызвать первичный дыхательный алкалоз.

Симптомы Острый дыхательный алкалоз обычно заявляет о себе учащением дыхания и часто

одышкой; однако в хроническом случае это нарушение может сопровождаться дыханием с большим дыхательным объемом и почти нормальной частотой. Признаки дыхательного алкалоза, "синдром гипервентиляции", отличаются от симптомов любого алкалоза только интенсивностью и прежде всего нарушением нейромышечной функции (в частности, па- рестезией, судорогами, дрожью). Было описано целое созвездие признаков дыхательного алкалоза, в том числе боли в груди, парестезии в кистях, судороги в икроножных мышцах, беспокойство и головокружение.

Компенсаторные механизмы Продолжительный дыхательный алкалоз стимулирует удаление НСО3~ почками для

возмещения гипокапнии. После исключения причины гипервентиляции вызванное ацидо- зом ЦНС гиперпноэ обычно продолжается до тех пор, пока нарушения интрацеребраль- ных НСО3~ и рН не будут устранены.

СМЕШАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОС Комплексные (смешанные) нарушения кислотно-основного состояния встречаются

чаще всего, когда одновременно имеются заболевания легких и почек, когда подавлено

действие компенсаторных механизмов или когда используется искусственная вентиляция легких. Например, седативные средства или наркотики могут подавить или уменьшить компенсаторную реакцию в виде гиперпноэ на метаболический ацидоз, вызывая смешан- ный ацидоз. Когда пациентам с компенсированной хронической гиперкапнией дают аце- тазоламид, он может поддерживать истощение бикарбоната и стимулировать сложное на- рушение КОС. Даже передозировка аспирина сама по себе может вызвать комбинирован- ный дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз. Наличие комбинированного или смешанного нарушения КОС обнаруживают, применяя правила ожидаемой компенсации, приведенные выше и в главе 5.

314

Одна из конкретных ситуаций, "тройное нарушение КОС", заслуживает специально- го упоминания. Следует отметить, что этот термин не имеет единой интерпретации. Он

означает одновременное наличие трех метаболических ацидозов или алкалозов или же любую комбинацию метаболических процессов. Однако поскольку дыхательный ацидоз и дыхательный алкалоз не могут сосуществовать, так называемое тройное нарушение КОС обычно является результатом двух метаболических сдвигов и расстройства вентиляции.

Диагноз смешанного или комплексного нарушения КОС устанавливают с помощью правил ожидаемой компенсации: когда наблюдаемые значения РаСО2 или НСО3~ выходят за пределы ожидаемых диапазонов, присутствует смешанное нарушение.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Никакой результат анализа газов артериальной крови не имеет единственной интерпретации; содержание каждого газа в крови следует оценивать в свете клинической информации и состояния электролитного баланса. Техника получения проб и анализа га- зов крови чрезвычайно важна для точного диагноза.

2.Кислотно-основное состояние точно поддерживается в пределах узкого диапа- зона с помощью сложных буферных систем и компенсаторных реакций. Обычно дыха-

тельная система быстрее реагирует на метаболические сдвиги, но достигает менее полной компенса-

ции. Напротив, почки медленно компенсируют дыхательные свойства, но в конечном сче- те способны намного лучше обеспечивать и поддерживать компенсаторную реакцию.

3.Дефицит анионов позволяет определить, является ли метаболический ацидоз ре-

зультатом потери бикарбоната или результатом нейтрализации бикарбоната избыточно эквивалентными ионами водорода. Его целесообразно вычислять при оценке каждого со- стояния электролитного баланса.

Дефицит анионов также обеспечивает обоснование для дифференциального диагноза метаболического ацидоза. Краткий список распространенных состояний, обычно ответст- венных за увеличение дефицита анионов, приведен в табл. 12.2.

4Ацидоз, не связанный с дефицитом анионов, обычно является результатом боль- ших объемов жидкостей, содержащих хлориды, часто у больных с потерями бикарбоната из желудочно-кишечного тракта.

5.Правила компенсации первичных нарушений КОС, приведенные в табл. 12.1, важ- ны для их точной оценки. Эти правила следует запомнить или держать под рукой.

315

ГЛАВА 13

Нарушения водно-электролитного баланса

РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА НАТРИЯ И НАРУШЕНИЯ ОСМОЛЯЛЬНОСТИ

Несмотря на то что количество натрия и воды, поступающее в организм, широко варьируется, циркулирующий объем крови, содержание натрия и осмоляльность плазмы у здоровых людей остаются весьма постоянными. Увеличение осмоляльности плазмы вызывает жажду и повышенную секрецию антидиуретического гормона (АДГ) системой гипофиз—гипоталамус. АДГ затем воздействует на собирающий проток мозгового слоя почек, стимулируя резорбцию воды.

Тем самым АДГ в комбинации с системой ренин-ангиотензин-альдостерон в ответ на снижение циркулирующего объема крови восстанавливает его. Совместное действие АДГ и рениновой системы вызывает сбалансированную задержку натрия и воды. Когда осмоляльность плазмы снижается, секреция АДГ прекращается и избыточная вода выде- ляется, что возвращает осмоляльность к норме.

ГИПОНАТРИЕМИЯ У больных в отделении интенсивной терапии нарушения баланса жидкости и натрия

встречаются ежедневно, так как пациенты часто страдают от полиорганной недостаточно- сти, которая сопровождается нарушением саморегуляции водного баланса, а применяемая медикаментозная терапия сказывается на водно-электролитном балансе. Гипонатриемия, определяемая как снижение натрия в плазме ниже 125 мэкв/л, является одним из наиболее частых электролитных нарушений.

При анализе нарушений обмена натрия и осмоляльности ответы на следующие семь вопросов помогают установить их причины.

1. Каково состояние объема циркулирующей крови (ОЦК)? 2. Каковы концентрации натрия, белка и липидов в плазме?

3. Какова осмоляльность плазмы? 4 Каковы объем, осмоляльность и электролитный состав мочи?

5.Какие жидкости и медикаментозную терапию получает больной?

6.Имеются ли проявления заболеваний почек?

7.Есть ли у пациента отеки?

Проявления гипонатриемии в диапазоне от едва уловимой до глубокой в целом про- порциональны величине расстройства и скорости, с которой оно развивается. Признаки гипонатриемии охватывают спектр от мышечных судорог, тошноты, рвоты и анорексии до спутанности сознания, летаргии и комы.

Лабораторная оценка

Всочетании с тщательным изучением анамнеза и клинических данных концентрация

вмоче натрия, глюкозы, а также осмоляльность плазмы и мочи обеспечивают данные, не- обходимые, чтобы определить этиологию гипонатриемии. Поскольку натрий — преобла- дающий осмотически-активный внеклеточный катион, осмоляльность плазмы в значи- тельной степени определяется относительными пропорциями воды и натрия. Измерения осмоляльности плазмы помогают разделить гипонатриемические нарушения на три кате- гории, тем самым определяя соответствующее вмешательство.

Диагностические категории и причины гипонатриемии суммированы в табл. 13.1. Кроме нарушений баланса "натрий—вода", увеличивать осмоляльность плазмы мо-

гут заметное повышение глюкозы, азота мочевины крови или экзогенные вещества (алко- голь и сложные карбогидраты).

Наоборот, снижение осмоляльности практически всегда находит отражение в уменьшении концентрации натрия. Осмоляльность плазмы можно приближенно оценить, используя следующее уравнение:

316

Осмоляльность = 2 [Na+] + глюкоза/18 + AM К/2,8 + [этанол плазмы]/4,6 + ("неизме- ряемые осмоли").

ТИПЫ ГИПОНАТРИЕМИИ

Изотоническая гипонатриемия

Гипонатриемия с нормальной осмоляльностью плазмы возникает, когда осмотиче- ски-активные растворенные вещества типа белков, подобно выявляемым при миеломной болезни или макроглобулинемии Вальденстрема, увеличивают объем циркулирующей плазмы, тем самым разбавляя концентрацию натрия.

ТАБЛИЦА 13.1 ГИПОНАТРИЕМИЯ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ И ПРИЧИНЫ

Это снижение может рассматриваться как форма "псевдогипонатриемии". Чтобы вызвать заметную гипонатриемию, обычно требуется концентрация белка в плазме выше 12—15 г/дл. Разведение натрия в плазме зависит не только ОТ' осмотической задержки плазменных белков, но также и от потребности поддержать электронейтральность. Когда положительно заряженные белки поступают в систему кровообращения, хлориды задер- живаются и выделяется натрий, предотвращая дисбаланс зарядов. (Гиперлипидемия мо- жет искусственно увеличить кажущийся объем плазмы, уменьшая измеренную концен- трацию натрия; однако удаление липида перед анализом нормализует натрий.)

Изотоническая гипонатриемия также может встречаться во время введения боль- ших объемов изотонических растворов, не содержащих соли (глюкоза, гидроксиэтиловый крахмал, маннитол, глицин). Прежде чем эти жидкости метаболизируются или выводятся из организма, они находятся во внеклеточном пространстве, где увеличивают циркули- рующий объем и разбавляют натрий.

(После того как растворенные вещества выделятся или метаболизируются, свобод-

лись менее специфические методы анализа натрия. Истинный уровень содержания натрия в плазме может быть определен при помощи плазменной фотометрии.

Гипертоническая гипонатриемия

Гипертоническая гипонатриемия возникает вследствие инфузии или выделения в ор- ганизме осмотически активных (не натриевых) веществ предрасположенных к внеклеточ- ному распаду.

Некетонная гипергликемия и терапевтическое введение гипертонического раствора глюкозы маннитола или глицина могут вызвать осмотическую гипертензию, снижая одно- временно уровень натрия. (Хотя при этом также увеличивается осмоляльность мочи, поч- ки не в состоянии воздействовать на концентрацию натрия, так как последний легко про-

317

никает через клеточные мембраны, преодолевая любой возможный осмотический гра- диент.) Внеклеточная гипертония переводит клеточную воду во внеклеточное пространст- во, что способствует снижению осмотического градиента. Этот эффект частично ис- правляет гиперосмоляльность, но также понижает концентрацию натрия и вызывает внут- риклеточную дегидратацию. Причина гипертонической гипонатриемии может быть легко распознана посредством измерения концентрации глюкозы в плазме и анализа списка ле- карственных средств, получаемых пациентом. Если причиной является гипергликемия, концентрация натрия снижается примерно на 1,6 мэкв/л на каждые 100 мг/дл повышения глюкозы в плазме. Таким образом, гипергликемия редко воздействует на уровень натрия, пока глюкоза в плазме не превысит 200—300 мг/дл.

Гипотоническая гипонатриемия

Гипотоническая гипонатриемия — наиболее частый тип гипонатриемии. Ее можно разделить на три категории. Исследование объема циркулирующей крови является клю- чом к определению этиологии и лечения. Гипотоническая гипонатриемия почти никогда не развивается, если пациент не имеет неограниченного доступа к воде или если приме- няются инфузии гипотонической жидкости.

Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия.

Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия с низкой осмоляльностью плазмы возникает вследствие восполнения потерь плазмы, содержащей соли, гипотонической жидкостью. Снижение циркулирующего объема — мощный стимул для выделения ан- тидиуретического гормона (АДГ), который преодолевает конкурирующие осмотические стимулы (гипотоничность), направленные на его подавление. Введение гипотонической жидкости в сочетании с уменьшением клиренса свободной воды (воздействие АДГ) вызы- вает гипонатриемию. Клиническое обследование выявляет признаки снижения ОЦК. Жа- жда и постуральная гипотензия (признаки гиповолемии у пациентов с неповрежденными рефлексами) — более объективные и надежные проявления, чем тургор кожи, отсутствие обильного потоотделения, впалые глазницы или пересыхание слизистых оболочек.

Причины.

Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия может быть обусловлена почками или другими факторами.

Кровотечение, понос и рвота, которые являются частыми непочечными механизмами Потери циркулирующего объема, чаще всего очевидны. Потери из третьего водного сек- тора (панкреатит, секвестрация кишечника или Множественная мышечная травма) Менее очевидны. "Почечные" причины снижения ОЦК и гипонатриемии Включают нефропатию, применение диуретиков, дефицит минералокортикоидов и осмотический диурез из-за уве- личения кетонов, введения глюкозы, мочевины или маннитола. Уменьшить ОЦК и вы- звать гипонатриемию могут также частичная обструкция мочевыводящих путей и бикар- бонатурия в результате почечного и канальцевого ацидоза или метаболического алкалоза.

Лабораторное исследование.

Поскольку гиповолемия уменьшает почечный кровоток и замедляет поток в каналь- цах, моча может диффундировать обратно в кровь. Напротив, так как креатинин диффун- дировать обратно не может, его выделение ухудшается в меньшей степени и отношение азота мочевины крови к креатинину повышается. У больных с функционирующими поч-

ками и нормальным уровнем минералокортикоидов малые объемы гипертонической мочи с очень низкой концентрацией натрия отражают интенсивное сохранение натрия и воды. Если концентрация натрия в моче высока и осмоляльность мочи нормальна, вероятная причина уменьшения ОЦК — почечные потери солей. При первичной недостаточности адреналина концентрация натрия в моче и осмоляльность мочи повышены.

318

Гиперволемическая гипотоническая гипонатриемия.

Отек является явным признаком гиперволемической гипотонической гипонатрие- мии, синдрома, при котором вода задерживается в большей степени, чем натрий. По- скольку приблизительно 70 % общей воды организма сосредоточено внутри клеток, дол- жен появиться избыток общей воды в 12—15 л, прежде чем накопится достаточно внутри- тканевой жидкости, чтобы вызвать поддающийся обнаружению отек (если отсутствует гипоальбуминемия или повреждение сосудов). Несмотря на увеличение и общей воды ор- ганизма, и натрия, ОЦК обычно уменьшен умеренно.

Причины.

В этих условиях основная проблема заключается в том, что почки не могут выводить натрий и воду со скоростью, соответствующей темпу их введения. Эти сниженные потери натрия и воды могут быть результатом собственно почечного заболевания или состояний, ограничивающих почечный кровоток. Внепочечные причины включают состояния, кото- рые уменьшают эффективную перфузию почек (застойная сердечная недостаточность), и заболевания, характеризующиеся гипопротеинемией и сниженным коллоидным осмоти- ческим давлением (цирроз, печеночная недостаточность и нефротический синдром). По- чечные причины — это почти любая форма острой или хронической почечной недоста- точности.

Лабораторная оценка.

Если причина внепочечная, происходит интенсивная задержка соли и воды с очень низкими концентрациями натрия в моче (менее 10 мэкв/л), низкими объемами мочи и ее высокой осмоляльностью. Электролиты мочи и осмоляльность более вариабельны (и ме- нее информативны) при вызванной почками гиперволемической гипонатриемии. Так как мочегонные средства ухудшают способность сохранения натрия и воды, должно пройти по крайней мере 24 ч между последней дозой диуретика и определением в моче электро- литов и осмоляльности.

Изоволемическая гипотоническая гипонатриемия.

Изоволемическая гипотоническая гипонатриемия — не точный термин. У больных с изоволемической гипотонической гипонатриемией поддерживается небольшой, клиниче- ски не выявляемый избыток общей жидкости организма (приблизительно 3—4 л). Чрез- мерный выброс антидиуретического гормона (АДГ) и водная интоксикация — две наибо- лее частые причины этого состояния. Если функция почек нормальная и секреция АДГ может быть подавлена, свободная вода быстро удаляется (более 1 л/ч). Поэтому большин-

ство случаев водной интоксикации встречается у пациентов со сниженной способностью выделять свободную воду или с избытком АДГ. Например, водная интоксикация чаще возникает при заболеваниях почек (уменьшенное выведение) и шизофрении (повышенная секреция АДГ и увеличенное поступление воды). Изоволемическую гипонатриемию часто вызывает применение диуретиков. Если нормальный циркулирующий объем поддержива- ется диуретиками, выброс с мочой натрия ухудшает выделение свободной воды и снижает чувствительность к АДГ. Восстановление осмоляльности плазмы можно наблюдать у больных с разнообразными заболеваниями. (Например, цирроз и туберкулез часто сопро- вождаются хронической гипонатриемией.) Феномен "восстановления" можно отличить от

несоответствующей секреции АДГ по наличию или отсутствию нормальной реакции на водную нагрузку или ограничение жидкости, несмотря на сниженную осмоляльность.

Диагноз синдрома несоответствующей секреции АДГ часто бывает ошибочным. Его ставят методом исключения при наличии нормального ОЦК, нормальных функций сердца и почек и нормального гормонального статуса (кроме АДГ). Этот синдром чаще всего возникает при злокачественных опухолях, особенно легких, однако его причиной также могут быть инфекционные заболевания легких или ЦНС, лекарственные средства (табл. 13.2) и травмы. Синдром несоответствующей секреции АДГ характеризуется излишне концентрированной мочой с высоким содержанием в ней натрия, соответствующим еже- дневному его введению.

319

ТАБЛИЦА 13.2 ПРИЧИНЫ СИНДРОМА НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕЙ СЕКРЕЦИИ АДГ

Осмоляльность мочи обычно превышает осмоляльность плазмы. Концентрация на- трия в моче превышает 20 мэкв/л, и она не снижается при дополнительной водной нагруз- ке. (В ответ на водную нагрузку у больных с гипонатриемией другого типа полностью по- давляется выброс АДГ и выделяется максимально разбавленная моча — менее 100 мосм/л.) Чрезмерная продукция АДГ или АДГ-подобных соединений снижает клиренс свободной воды, что приводит к некоторому увеличению внеклеточных и внутрисосуди- стых объемов жидкости. Рост объема увеличивает сердечный выброс и скорость клубоч- ковой фильтрации, в конечном счете исчерпывая запасы в организме общего натрия. (Так как постоянная доля фильтрованного натрия резорбируется, обязательно происходит по- теря натрия через почки).

Концентрации в плазме натрия, креатинина и мочевой кислоты ниже формальных из-за увеличенного ОЦК и повышенной скорости клубочковой фильтрации.

Терапия синдрома несоответствующей секреции АДГ сводится к ограничению по- ступления свободной воды и лечению основного заболевания.

Лечение гипонатриемии Независимо от этиологии гипонатриемия прежде всего воздействует на ЦНС. Когда

концентрация натрия падает ниже 125 мэкв/л, часто происходят нарушения когнитивной и моторной функции. Спутанность сознания и припадки часто встречаются при содержании натрия в плазме ниже 120 мэкв/л, особенно если снижение происходит остро. При даль- нейшем снижении натрия тяжесть осложнений быстро увеличивается: половина всех больных с выраженной гипонатриемией (уровень натрия в плазме ниже 105 мэкв/л) поги- бают. К сожалению, быстрая коррекция гипонатриемии также сопровождается серьезны- ми неврологическими последствиями: может возникнуть демиелинизация в области варо- лиева моста. Этот синдром характеризуется слабостью, расстройством речи и глотания, комой и может привести к смерти. Факторы риска включают не только скорость устране- ния гипонатриемии, но также пожилой возраст, существующие нарушения функций пече- ни или ЦНС, применение диуретиков и хронический алкоголизм.

Коррекция гипонатриемии должна быть особенно продуманной, она требует сопос- тавления риска отека мозга, обусловленного слишком1 медленным восстановлением, с риском развития центральной демиелинизации вследствие слишком быстрой коррекции. В целом скорость коррекции должна быть пропорциональна скорости, с которой развива- лось нарушение. Иными словами, у большинства пациентов с гипонатриемией следует привести натрий к начальному уровню 120—130 мэкв/л за 12—24 ч со скоростью не более 2 мэкв/л/ч.

Более медленная коррекция (например, 0,5 мэкв/л/ч) оправдана при хронической ги- понатриемии.

320

Специфическое лечение гипонатриемии зависит от ее причины и тяжести. При ги- перволемической гипонатриемии основу терапии составляет ограничение соли и жидко- сти. Однако, когда почечная функция нарушена, могут потребоваться мочегонные средст- ва или диализ.

В случае гиповолемической гипонатриемии, чтобы восстановить циркулирующий объем, нужно применить нормальный или гипертонический (3 %) солевой раствор, при изоволемической гипонатриемии предпочтительны такие меры, как ограничение воды и лечение основного заболевания. Пациентам с тяжелой гипонатриемией может потребо- ваться введение гипертонического солевого раствора и мочегонных средств, чтобы с аде- кватной скоростью достигнуть безопасного содержания натрия в плазме. В менее острых случаях несоответствующей секреции АДГ гипонатриемия может быть устранена назна- чением демеклоциклина (600— 1200 мг/сут).

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ Этиология и патогенез

Гипернатриемия — уровень натрия в плазме выше 150 мэкв/л редко встречается у больных с нормальной секрецией АДГ, сохраняющих способность чувствовать жажду и имеющих доступ к воде.

Теоретически гипернатриемия может проистекать из-за потери воды или увеличения натрия в организме, но наиболее частая ее причина — обезвоживание.

Гипернатриемия — это главным образом состояние, возникающее у пациентов, ко- торые не способны пить воду или не имеют доступа к ней (младенцы, пожилые и прико- ванные к постели люди), особенно те, у которых одновременно увеличивается потеря жидкости. Поэтому гипернатриемия относительно часто встречается в условиях отделения интенсивной терапии. Предрасполагающим фактором часто является энтеральное пита- ние, вводимое без адекватного количества свободной воды. Кроме того, поскольку у мно- гих пожилых больных нарушена осморегуляция, у них более вероятно развитие гипернат- риемии, когда они сталкиваются с провоцирующими факторами. Гипернатриемия влечет за собой гиперосмоляльность — главный механизм нарушения жизненно важных функ- ций. Дегидратация может возникнуть из-за одного только увеличения неощутимых потерь воды вследствие ожогов, тахипноэ или гипертермии (высокая температура, тепловой удар, нейролептический злокачественный синдром, злокачественная гипертермия). Тахипноэ не вызывает дегидратации у пациентов, которым проводят ИВЛ, поскольку при этом приме- няют полностью увлажненный газ. Но даже при усиленной потере влаги для развития ги- пернатриемии обычно требуется лишение доступа к воде. Почечные потери свободной воды могут быть обусловлены собственно заболеваниями почек или недостаточной про- дукцией или неэффективностью АДГ. Осмотические мочегонные средства, такие как глю- коза, маннитол или глицерин, могут увеличивать выведение свободной воды. Солевая на- грузка (первичный гиперальдостеронизм, гипертонический солевой раствор, терапия би- карбонатом натрия или пероральное поступление натрия — редкая причина гипернатрие- мии. Использование ионообменных смол (сорбентов) "натрий—кадий" может повышать натрий в плазме у пациентов с нарушенным выведением натрия. Несахарный диабет вы- зывает гипернатриемию, нарушая соответствующую обработку воды почками. Централь- ный несахарный диабет может возникать из-за недостаточной продукции системой гипо- таламус—гипофиз антидиуретического гормона (АДГ) при травме мозга, операциях на нем, опухоли, инсульте или лимфогранулематозе. Почки также могут быть не в состоянии полноценно реагировать на выделенный АДГ в условиях хронической почечной недоста- точности, гиперкальциемии, гипокалиемии или серповидно-клеточной анемии, а также в присутствии некоторых лекарственных средств типа лития, салуретиков или демецикло- цина.

Диагноз