Марини. Медицина критических ситуаций

281

межутки не визуализируются, недопроявлены и преувеличивают паренхиматозные структуры, затрудняя визуализацию заполненных воздухом бронхов.

Изменения объема легких влияют на вид инфильтратов в паренхиме, особенно у па- циентов, которым проводят ИВЛ и устанавливают ПДКВ. Инфильтраты, видимые на рентгеновском снимке, полученном при полном вдохе на респираторе, обычно кажутся менее плотными, чем когда они выполнены при частичном вдохе. Кроме того, примерно у половины всех пациентов после применения ПДКВ легкие будут казаться менее инфильт- рированными. К сожалению невозможно предсказать отношение между уровнем прило- женного ПДКB И его воздействием на изображение на снимке. Чтобы облегчить сравне- ние, следует делать последовательные снимки пациента, находящегося в одном и том же положении, в той же самой фазе дыхательного цикла и с сопоставимыми значениями ды- хательного объема и ПДКВ. На характер рентгенограммы также влияют терапевтические воздействия и возникновение новой медицинской ситуации. Инфузия больших объемов жидкости, развитие олигурии или дисфункция миокарда быстро ухудшают рентгеногра- фическую картину. Бронхоальвеолярный лаваж может вызвать временное появление ло- кальных инфильтратов из-за остатка промывной жидкости или вследствие возникновения

делать рентгенографию грудной клетки при поступлении в отделение интенсивной тера- пии почти во всех случаях. Гораздо менее ясен вопрос о частоте рентгенографии после поступления. Существует общепринятое мнение, что снимки грудной клетки следует делать в пределах 1 ч после любой инвазивной процедуры (например, после эндотрахе- альной интубации, внутривенной установки кардиостимулятора, дренирования плев- ральной полости, плевральной и бронхиальной биопсии и катетеризации центральных сосудов), чтобы проверить надлежащее расположение трубки и исключить осложнения. Рентгенография должна также следовать за неудачной попыткой катетеризации подклю- чичной вены, особенно перед попыткой введения катетера на другой стороне.

Хотя во многих отделениях выполняют рентгенографию ежедневно или даже чаще, в этом, по всей вероятности, нет необходимости для всех больных. Несмотря на то что от 1Д до 2/з снимков грудной клетки в этих отделениях демонстрируют различные аномалии, многие из этих расстройств хронические или несущественные и большинство из них мож- но обнаружить при внимательном исследовании пациента перед рентгенографией. Пер- спективное исследование свидетельствует, что менее 10 % снимков выявляют новые су- щественные данные и только часть из них невозможно получить путем клинического об- следования. Обоснованным компромиссом можно считать ежедневную "рутинную" рент- генографию у всех больных, которым проводят ИВЛ и которых характеризует гемодина- мическая или дыхательная нестабильность (обычно в течение 3—5 дней после посту- пления в отделение). Необходимость дополнительных снимков должна диктоваться изме- нениями в клиническом состоянии пациента. Стабильным вентилируемым пациентам, особенно с трахеостомией, снимки достаточно делать реже — возможно, 1 раз в 2—3 дня. Естественно, ухудшение состояния требует его более частой оценки.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ТРУБОК И КАТЕТЕРОВ Положение эндотрахеальной трубки

Рентгенографическое подтверждение расположения эндотрахеальной трубки играет решающую роль; введение трубки в правый главный бронх часто кончается ателектазом или баротравмой. (Интубация левого главного бронха встречается очень

282

редко, потому что он меньше правого и отходит от трахеи под более тупым углом.) Наоборот, если обрез трубки находится в трахее слишком высоко (выше уровня ключиц), вероятна случайная экстубация. Когда голова больного находится в нейтральном положе- нии, обрез интубационной трубки должен располагаться на середине длины трахеи при- мерно на 5 см выше карины. Если положение карины непосредственно визуализировать невозможно то для взрослых пациентов хорошей оценкой ее положения является по- звоночный уровень TΥ-ΥΙΙ.

Эндотрахеальные трубки могут сдвигаться при сгибании, вытягивании и повороте шеи. Вопреки тому, что можно было бы ожидать, обрез трубки перемещается глубже, ко- гда шея согнута, в то время как поворот головы от средней линии и вытягивание шеи под- нимают обрез эндотрахеальной трубки. Его полное перемещение может достигать 4—5 см.

Нормальная эндотрахеальная или трахеостомическая трубка должна занимать от по- ловины до двух третей диаметра трахеи и не должна вызывать расширения трахеи в об- ласти манжеты трубки. Во время длительной ИВЛ с положительным давлением может произойти постепенное расширение трахеи, но следует всячески стремиться предот- вратить это осложнение, уменьшая давление на вдохе и давление в манжете трубки.

После трахеостомии на рентгенограмме можно обнаружить подкожный воздух, пневмоторакс, пневмомедиастинум или неправильное расположение трубки. Идеальное положение трахеостомической канюли определяется позвоночным уровнем ТΙΙΙ. Резкий поворот канюли вперед приводит к развитию свищей, в то время как эрозия задней стенки может вызвать трахеоэзофагеальный свищ. Для оценки положения канюли в вертикальной плоскости необходим боковой рентгеновский снимок.

Катетеры в центральной вене

Для точного измерения центрального венозного давления (ЦВД) обрез катетера дол- жен располагаться в пределах грудной клетки, на достаточном расстоянии от любых ве- нозных клапанов. Они обычно локализуются в подключичной и яремной венах, приблизи- тельно на 2,5 см от места их соединения с плечеголовным стволом (на рентгенографиче- ском уровне верхнего края первого ребра). Поскольку введение катетера для измерения ЦВД в правое предсердие или в правый желудочек может вызвать аритмию или перфора- цию, желательное местоположение этих линий находится в середине верхней полой вены с обрезом, направленным вниз. Рентгенографически подтвержденное расположение обре- за катетера выше верхнего края правого главного бронха подтверждает малую вероят- ность попадания катетера в предсердие. Жесткие катетеры, особенно левосторонние под- ключичные катетеры для гемодиализа, могут упираться в боковую стенку верхней полой вены, потенциально угрожая перфорацией сосуда. Среди осложнений пункции сосудов следует отметить попадание жидкости в перикард или плевральную полость, гемопневмо- торакс и тампонаду сердца.

Электроды кардиостимуляторов

Когда электроды внутривенного стимулятора введены экстренно, они часто неправильно располагается в коронарном синусе, правом предсердии или в начальной части легочной артерии. На переднезаднем снимке грудной клетки правильно установ-

ленный обрез катетера с электродами водителя ритма должен перекрывать тень верхушки правого желудочка. Однако по единственному снимку часто трудно оценить положение провода стимулятора. Вид сбоку должен демонстрировать обрез катетера в пределах 4 мм от тени эпикарда и находиться в передней позиции. (Задний поворот предполагает разме- щение в коронарном синусе.) У больных с постоянными кардиостимуляторами провода обычно повреждаются на входе в генератор импульсов, на участке, который необходимо часто проверять.

Плевральные дренажи

283

Оптимальное положение плевральной дренажной трубки определяется причинами ее введения.

Заднее расположение идеально для дренажа свободной жидкости, а передневерхнее размещение предпочтительно для удаления воздуха. Когда производят рентгенографию, помещенные сзади трубки оказываются ближе к кассете с пленкой, чем расположенные впереди. Близость плеврального дренажа к пленке приводит к более четкому и сфоку- сированному изображению ее краев и рентгеноконтрастной полосы. Наоборот, установ-

ленные спереди плевральные дренажные трубки обычно имеют нечеткие или стертые края. На единственном снимке местоположение дренажной трубки может казаться пра- вильным, даже если она фактически находится в подкожных тканях или в паренхиме лег- кого. Для подтверждения правильного внутриплеврального положения может понадо- биться наклонная или боковая проекция или же КТ грудной клетки. Один из признаков внеплеврального положения дренажа на обычном снимке — это невозможность визуали- зировать обе стороны трубки. Плевральные дренажи имеют "сторожевой глазок" — пре- рывание продольной рентгеноконтрастной полоски, которое указывает на отверстие дре- нажа, находящееся ближе всего к месту прокола кожи. Чтобы поддерживать адекватный дренаж, это отверстие должно находиться в пределах плевральной полости, обеспечивая отсутствие воздуха в подкожных тканях. После удаления плеврального дренажа фибри- нозное утолщение, вызванное присутствием трубки, может иметь вид линии (след труб- ки), которая моделирует висцерально-плевральную границу, свидетельствуя о наличии пневмоторакса.

Внутриаортальный баллон

Внутриаортальный баллон — раздуваемое устройство, помещенное в проксималь-

баллон невидим. Идеальное положение конца катетера — чуть дистальнее левой подклю- чичной артерии. Расположенный излишне проксимально, внутриаортальный бал- лон может перекрыть сонную или левую подключичную артерию. В случае слишком дис-

тального введения баллон иногда перекрывает поясничную или брыжеечную артерию и контрапульсация становится менее эффективной. Целесообразна ежедневная рентгено- графическая оценка контура аорты для своевременного выявления повреждения ее стенки, вызванного баллоном.

Катетер Суона—Ганца

Любое из осложнений, вызванных установкой катетера в центральную вену, в част- ности пневмоторакс, попадание в плевру и повреждение артерий, не исключено и при ка- тетеризации легочной артерии. Среди специфических осложнений при введении кате- тера Суона—Ганца — образование узлов или петель; кроме того, он может опутать другие катетеры или провода кардиостимулятора. Чаще всего рентгенография позволяет об-

наружить дистальное перемещение конца катетера с образованием инфаркта легкого или без него. С нераздутым баллоном конец катетера Суона—Ганца должен перекрыть сред- нюю треть хорошо сцентрированного рентгеновского снимка грудной клетки (в пределах 5 см от средней линии). Дистальное смещение часто встречается в первые часы после установки, поскольку катетер размягчается и теряет упругость. Если анализ кривой давления свидетельствует о постоянном заклинивании, важно, что обрез катетера может быть направлен вбок, или катетер может свернуться в легочном клапане, или име- ется постоянно раздутый баллон (в виде округленного светлого пятна диаметром 1 см на конце катетера). Ширину теней средостения и сердца следует определять после установки катетера, так как перфорация стенки желудочка может привести к тампонаде сердца. Вре-

284

менный паралич диафрагмального нерва, возникающий из-за используемого для уста- новки катетера лидокаина, изредка провоцирует односторонний подъем диафрагмы.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ РЕНТГЕНОГРАММОЙ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Ателектаз

Острый ателектаз — частая причина инфильтрации, выявляемой на рентгенограммах груди в отделениях интенсивной терапии. Широкий спектр рентгенологических феноме- нов, начинаясь с невидимых микроателектазов, дисковидных и сегментарных ателектазов, включает и коллапс целого легкого. Рентгенологическая дифференциация между сег- ментарным ателектазом и сегментарной пневмонией бывает затруднительна, особенно по- скольку эти состояния часто сосуществуют. Однако значительная потеря объема, а также быстрое развитие и исчезновение более характерны для острого коллапса.

Ателектаз имеет тенденцию развиваться в зависимых областях и чаще (в соотноше- нии 2:1) в левой, чем в правой, нижней доле. Рентгенологические проявления ателектаза включают подъем соответствующего купола диафрагмы, инфильтрацию или сосудистое переполнение (особенно позади сердца), смещение сосудов корня, одностороннее смеще- ние средостения и отсутствие изображения боковой границы сердца или нисходящей аор- ты. Вопреки популярному мнению, "признак силуэта" не всегда надежен, если снимок сделан передвижным аппаратом, особенно при увеличенном сердце, или получен при на- клонной или поворотной проекции. Заполненные воздухом бронхи, простирающиеся в ателектазированные области, свидетельствуют, что коллапс продолжается без полного пе- рекрытия центральных дыхательных путей и что попытки восстановления их проходимо- сти посредством бронхоскопии или аспирации, вероятно, будут неудачными.

Плевральный выпот и гемоторакс Распознавание плеврального выпота требует определенного положения больного. На

рентгенограмме грудной клетки лежащего на спине пациента большие выпоты перерас- пределяются, часто вызывая туманные уплотнения и даже полное затемнение половины грудной клетки без потери видимости сосудов. Другой рентгенографический признак зна- чительного скопления плевральной жидкости у лежащего на спине пациента — затемне- ние верхушек плевральной полости. Вертикальные или боковые снимки в положении ле- жа помогают подтвердить присутствие плевральной жидкости (рис. 11.1).

Если большое количество плевральной жидкости затеняет паренхиму легкого, ее по- зволяет визуализировать снимок с противоположной стороны. Плевральная жидкость обычно невидима, пока не накопилось несколько сот миллилитров. На боковых снимках в положении лежа слой жидкости в 1 см указывает на объем, который обычно легко выяв- ляется пальпацией.

Осумкованную или располагающуюся под легким жидкость распознать иногда труд- но. Подъем половины диафрагмы, боковое смещение диафрагмальной верхушки, резкие

переходы от прозрачности до высокой плотности ткани и увеличенное расстояние от верхнего края диафрагмы до желудка (на снимке в вертикальном положении) — все это признаки подлегочного выпота (рис. 11.2).

В обнаружении плевральной жидкости и в процессе правильной установки дрена- жа немалую роль играют ультразвуковые исследования и КТ грудной клетки.

285

Лежа на спине

Вертикально

Лежа на боку

а

Рис. 11.1. Изображение подвижного плеврального выпота при трех положениях больного. В поло- жении лежа на спине одностороннее диффузное затемнение ("матовое стекло") с сохранением сосудистого рисунка может быть единственным признаком слоистой плевральной жидкости. Изменение изображения с изменением положения пациента подтверждает диагноз.

Внеальвеолярный газ Внеальвеолярный газ может проявляться как интерстициальная эмфизема, формиро-

вание кисты, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум или подкожная эм- физема (см. главу 8 "Практические проблемы и осложнения искусственной вентиляции легких").

Легочная интерстициальная эмфизема

Рентгенографические признаки газа в интерстиции легких у взрослых описаны лишь в последнее время, хотя они давно распознаются у новорожденных и детей младшего воз- раста. Это светлые полосы, которые не соответствуют воздуху в бронхах и кистам в пери- ферии легких, обычно в их основаниях. Интерстициальная эмфизема может также прояв- ляться в виде небольших круглых повреждений, поскольку воздух окружает мелкие пери- ферические легочные артериолы, рассматриваемые в фас. Эти признаки, заметные лучше всего, когда паренхима плотно инфильтрирована, предвещают развитие пневмоторакса.

Субплевральные воздушные кисты

Субплевральные воздушные кисты —- признак потенциального угрожающего пнев- моторакса для больных, которым проводят ИВЛ, имеют небольшой размер (3—5 см в диаметре), располагаются преимущественно в основании легких и имеют вид округлых светлых пятен. Кисты часто резко очерчены и могут быстро увеличиваться в размере (иногда до 9 см в диаметре). При длительной ИВЛ субплевральные воздушные кисты часто перерастают в напряженный пневмоторакс.

286

Рис. 11.2. Рентгенографические признаки ба-зального выпота: 1) подъем купола диафрагмы с отделе- нием легкого от тени желудочного пузыря; 2) смещение вбок купола диафрагмы; 3) резкий переход от про- зрачности к плотности мягкой ткани.

Роль плеврального дренажа как профилактического средства остается неясной; одна- ко когда субплевральные воздушные кисты замечены, врач ни в коем случае не должен терять бдительности и приготовиться к возможной срочной установке плевральной дре- нажной трубки.

Пневмоторакс

У некоторых больных отделения интенсивной терапии выявляется типичная картина пневмоторакса, заметная на рентгенограммах грудной клетки, сделанных при верти- кальной позиции пациентов в некритической стадии заболевания. В обнаружении пневмо- торакса большое значение приобретает положение больного. На снимках лежащих на спине пациентов или у пациентов с плевральными спайками газ может собираться исклю- чительно в базилярных (передних) областях грудной клетки. Тем самым газ может под- черкнуть тень малой фиссуры или продвинуться вперед поверх сердца, и его можно при- нять за воздух в средостении или в перикарде. Рентгенографические признаки пневмото- ракса у лежащего на спине больного включают "вид глубокой борозды" и светлых пятен в верхних частях селезенки или печени (см. главу 8). Рентгенограмма на выдохе при верти- кальном положении — лучший способ обнаружения пневмоторакса. Этот вид выявляет

границы фиксированного количества внутриплеврального воздуха в пределах меньшего объема, подчеркивая часть объема грудной клетки, которую воздух занимает, и отделение легких от стенок грудной полости.

Висцеральная плевра имеет специфический маркер — рентгеновски плотную тонкую полосу соответствующего искривления с просветлением, видимым с обеих сторон, и от- сутствием изображения легких вне ее. Сгибы кожи часто имитируют край плевры, но их можно отличить по некоторым особенностям: просветление видно только с одной сторо- ны, границы определены плохо и вытянуты вне реберной клетки. Поскольку пневмото- ракс уменьшает кровоток к спавшемуся легкому, плотность последнего может быть, как ни странно, нормальной даже при значительном скоплении газа.

Величину пневмоторакса часто характеризуют занимаемым им процентом от объема половины грудной клетки. Этот способ очень неточен, потому что рентгенограмма имеет только два измерения, и при изменении глубины дыхания и положения больного происхо- дят очевидные колебания процента. Как и в случае с плевральной жидкостью, точная оценка размера пневмоторакса не является ни возможной, ни необходимой. Напряженный пневмоторакс (любого размера) и "обширный" пневмоторакс требуют дренажа: первый из-за своего непосредственного патофизиологического результата, второй — потому что он создает плевральный карман, который вряд ли рассосется самостоятельно в течение приемлемого времени. Скорость рассасывания пневмоторакса оценивается в 1 — 2 % в день, и этот приблизительный расчет подчеркивает медленность данного процесса. Таким образом, для рассасывания пневмоторакса величиной 15 % требуется приблизительно 2 нед.

Напряженный пневмоторакс

287

Для предотвращения серьезных последствий и смертельного исхода диагноз напря- женного пневмоторакса должен быть поставлен на основании клинических признаков. От- срочка лечения из-за задержки рентгенографического подтверждения значительно увели- чивает смертность. Рентгенографически напряженный пневмоторакс часто смещает сре- достение и сглаживает или инвертирует купол диафрагмы на стороне пневмоторакса. Од- нако напряженность обычно трудно достоверно диагностировать по единственному сним- ку; легкие с обструкцией дыхательных путей или наличием инфильтратов не могут пол- ностью коллабироваться, и жесткое средостение заметно не смещается, несмотря на зна- чительный градиент давления. Чаще всего необходимо сравнить серию снимков и сопос- тавить их с клинической картиной.

Пневмоторакс развивается почти у 50 % пациентов, которым проводят ИВЛ с пико- выми давлениями вдоха более 60 см вод. ст., и большая доля этого осложнения приходит- ся на напряженный пневмоторакс. Пневмоторакс обычно осложняет состояние больных с абсцедирующими пневмониями, острым респираторным дистресс-синдромом, задержкой секрета или с обширными кавернозными или буллезными повреждениями. На обычных снимках напряженный пневмоторакс бывает очень трудно отличить от напряженной бул- лезной эмфиземы. Для такой дифференцировки может быть применена КТ груди, однако тяжелое состояние больного редко позволяет ждать диагностического сканирования. В этих условиях применение установки плеврального дренажа, пусть ошибочное, — вероят- но, наилучший выбор, даже если разрыв большой буллезной кисты может создать брон- хоплевральный свищ.

Пневмомедиастинум После поступления газа в средостение его давление в смежных мягких тканях обыч-

но уменьшается поэтому у взрослых при отсутствии воздушных ловушек пневмомедиа- стинум редко ведет к серьезным физиологическим нарушениям.

Газ может проникать в средостение вследствие повреждения шеи, разрыва трахеи или пищевода, а также (наиболее часто) альвеолярного разрыва и прорыва воздуха назад по перибронхиальным и перивазальным пространствам. Пневмомедиастинум рентгено- графически проявляется в виде светлой полоски вокруг сердца и крупных сосудов, кото- рая образуется из-за наличия газа в пространстве, отделяющем париетальную плевру от содержимого средостения. На нижней границе сердца этот просвет может простираться через средостение, связывая две стороны грудной полости образованием, имеющим "все признаки диафрагмы". Неестественно острые границы сердца — первый индикатор, при- знак, который нужно отличать от "кинетического ореола", заметного около сердца или границы диафрагмы отечного легкого. Часто можно выявить медиастинальную плевру, выделенную газом по обе стороны тонкой плотной линии. На рентгенограмме в боковой проекции пневмомедиастинум обычно появляется в виде тонкого полумесяца газа, выде- ляющего восходящую аорту. Нередко экстраплевральный газ распространяется из средо- стения, отслаивая париетальную плевру от диафрагмы или указывая на нижнюю легочную связку.

Подкожный газ у взрослых больных подкожный газ также называемый "подкожной эмфиземой",

обычно имеет важное диагностическое, но ограниченное физиологическое значение. Под- кожный газ виден на снимках как прозрачные полосы или пузыри в мягких тканях, выде- ляющие главные группы мышц. Во время ИВЛ подкожный газ обычно поступает из по- врежденных альвеол и указывает на повышенный риск пневмоторакса. Если пневмоторакс уже развился, газ, накапливающийся в подкожной ткани, особенно с обеих сторон, сви- детельствует о наличии бронхоплеврального свища или неисправности плеврального дре- нажа. Небольшое количество газа, обнаруженное в подкожной клетчатке вскоре после ус- тановки плеврального дренажа, часто поступает через отверстие самой трубки. Подкож-

288

ную эмфизему, выявленную немедленно после тупой травмы груди, связывают с веро- ятностью повреждения пищевода или трахеобронхиального дерева (см. главу 36 "Травма грудной клетки").

ОТЕК ЛЕГКИХ Без инвазивного мониторинга весьма затруднительно отличить отек легких при нор-

мальной альвеолярно-капиллярной проницаемости (перегрузка жидкостью и сердечная недостаточность) от отека легких, обусловленного высокой проницаемостью (острый рес- пираторный дистресс-синдром — ОРДС). В рентгенологической семиотике этих со- стояний существуют значительные совпадения, однако некоторые особенности рентгено- граммы помогают внести ясность в этиологию накопления воды в легких.

Для дифференцирования лучше всего пользоваться тремя параметрами: размером сердца и крупных сосудов, распределением сосудистых теней и характером инфильтрации

(табл. 11.1).

ТАБЛИЦА 11. 1

Сердечный отек и объемная перегрузка характеризуются расширенной тенью кор- ней, обычным или инвертированным видом сосудов и тенденцией к гравитационному распределению отека ("крылья летучей мыши или бабочки"), которая может меняться с изменением положения тела пациента. Тень корня легкого измеряют от точки, в которой верхняя полая вена пересекает правый главный бронх, до перпендикуляра, опущенного от точки отхождения левой подключичной артерии от аорты.

При установившейся застойной недостаточности (длительностью от нескольких дней до недель) часто видны линии Керли, в то время как резко очерченные изображения брон- хов встречаются редко. Наоборот, более стойкие инфильтраты при ОРДС, разбросанные и

289

имеющие очаговый характер, часто прерываются отчетливыми изображениями бронхов. В отличие от рентгенографии КТ может показывать выраженные изменения в распределе- нии инфильтратов. Такие критерии больше подходят для правильной классификации за- стойной сердечной недостаточности и отека легких, обусловленного объемной перегруз- кой, и менее точны, когда речь идет об идентификации ОРДС. Опыт их широкого приме- нения в оценке этиологии отека легких показал, что они менее целесообразны, чем можно было предположить.

Хотя отек легких обычно бывает двусторонним и симметричным, он может стать асимметричным, если опухоль средостения, бронхиальная киста или массивная тромбо- эмболия отклоняют кровоток преимущественно к одному легкому. Отмечена также склонность к развитию одностороннего отека недавно трансплантированного легкого. Асимметрия также наблюдается после односторонней аспирации, повторного распростра- нения отека или в присутствии обширной буллезной эмфиземы. Сила тяжести может на короткое время перераспределить жидкость отека в зависимые области легкого, тот же механизм перемещает односторонний отек после изменения расположения больного.

Поскольку большинство рентгенографически заметных ухудшений ОРДС проявля- ется в первые пять дней болезни, новые инфильтраты после этого периода говорят о до- полнительно появившейся пневмонии перегрузке жидкостью, сепсисе или о развитии сер- дечной недостаточности.

НОЗОКОМИАЛЫНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ОРДС Нозокомиальная пневмония развивается более чем у 30 % больных с ОРДС, но ее

трудно выявить, потому что локальное уплотнение паренхимы легких может также возни- кать вследствие отека, ателектаза, инфаркта или инфекции. Следовательно, рентгеногра- фически выявленные отклонения должны интерпретироваться в свете клинической ситуа- ции. Новый односторонний инфильтрат у пациента с ранее стабильными рентгенограм- мами — наилучший рентгенологический индикатор возникшей инфекции; однако высокая температура, увеличенное выделение мокроты и нарастающая гипоксемия являются более достоверными признаками, чем рентгенограмма. Локальный инфильтрат в форме клина (особенно расположенный дистально к концу катетера Суона—Ганца или у пациента с кровохарканьем), вероятно, свидетельствует об инфаркте легкого.

РАСШИРЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ Расширение средостения, особенно после травмы груди или инвазивной процедуры,

обеспечивает выявление разрыва аорты. Получение заднепереднего снимка при верти- кальном положении пациента желательно, но часто невозможно из-за повреждений или гипотензии. Рентгенологические признаки повреждения аорты включают расширение верхней части средостения (наиболее чувствительный признак), неясныe очертания дуги аорты, отклонение вправо желудочного зонда или тени аорты и смещение трахеи вправо и вперед. Отклонение левого главного бронха вниз, левосторонний плевральный вы- пот (с покрытием верхушки легких или без него) 0 смешение кальцификатов в интиме аорты составляют другие признаки, заставляющие думать о разрыве аорты (см. главу 36 "Травма грудной клетки"). Расширение средостения с повреждением сосудов часто сопут- ствует травматическим переломам грудины, двух первых ребер или ключицы. Рас- ширение тени сердца должно побудить внимательно проанализировать контуры аорты, так как кровь может проникнуть из нее в перикард. Если подозревается повреждение аор- ты, решающей процедурой должна стать ангиография, хотя КТ с увеличенной контрастно- стью или эхокардиография могут быть также высокоинформативными.

ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА Выпот в полость перикарда распознается на рентгенограмме по увеличению тени

сердца. Классическая "бутылочная" конфигурация изображения сердца, хотя и является

290

весьма показательной, встречается редко. Эпикардиальная жировая прослойка, видимая на боковом снимке, Должна вызвать подозрение на выпот в полость перикарда, как и скаши- вание бифуркации трахеи. Эхокардио-Фафия — наилучший метод обнаружения и оценки выпота в полость перикарда — одновременно предоставляет возможность определить размер сердца, сократительную функцию и диаметр полой вены.

ЛИНИЯ РАЗДЕЛА МЕЖДУ ВОЗДУХОМ И ЖИДКОСТЬЮ (АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ИЛИ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)

Изложим несколько рекомендаций, помогающих решить, находится ли раздел между воздухом и жидкостью внутри плевральной полости или в паренхиме легкого.

На переднезаднем снимке граница между жидкостью, скопившейся в плевральной полости, и воздухом широкая и умеренно плотная, в то время как изображение внутриле- гочной жидкости обычно меньше, плотнее и имеет округлый вид. Абсцесс легкого и за-

полненные жидкостью буллезные образования обычно представлены формами похожего диаметра как на переднезадней, так и на боковой проекции. На обеих проекциях линия

раздела между воздухом и внутриплевральной жидкостью должна быть ограничена стенками грудной полости (рис. 11.3).

Скопления жидкости, изображения которых пересекают линию междолевой щели на вертикальных снимках, расположены в пределах плевральной полости. В отличие от за- полненных жидкостью буллезных образований и плевральных скоплений жидкости абс- цессы легкого обычно имеют толстые извилистые стенки с неровными контурами. При изменении позиции больного формы или контуры плевральных скоплений жидкости час- то заметно меняются. КТ — метод выбора для классификации трудных случаев.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ После пневмонэктомии жидкость накапливается в освободившейся половине груд-

ной полости в течение нескольких дней и даже месяцев.

Внутриплевральное скопление

Внутрилегочное скопление

Рис. 11.3. Внутрилегочное или внутриплевральное скопление жидкости. Скопления жидкости в плев- ральной полости обычно имеют больше горизонтальное, чем вертикальное протяжение, не пересекают ли-

ний щелей и могут иметь наклонное соединение с плевральной поверхностью в одной или в нескольких проекциях. Кроме того, плевральные скопления обычно имеют различные размеры на прямом и на боковых снимках. Напротив, скопление жидкости в легком имеет более сферический вид и равные размеры в этих проекциях.