Марини. Медицина критических ситуаций

211

Обратная картина наблюдается во время ИВЛ с переменным положительным дав- лением.

Характер колебаний жидкости во время аппаратных циклов при ВВЛ изменяется в зависимости от того, насколько энергичны дыхательные усилия.

Степень колебаний уровня водяного затвора в трубке, когда активная аспирация не используется, может дать полезную клиническую информацию. (Эти колебания при аспирации обычно меньше.)

Резкое увеличение колебаний предполагает накопление недренируемого воздуха, окружающего трубку, долевой ателектаз, обструкцию верхних дыхательных путей, ухуд- шение удаления секрета или интенсивное дыхание.

Уменьшенные колебания могут возникать при разрешении любой из указанных про- блем, при частичном препятствии оттоку (например, накопление жидкости в образо- вавшейся петле трубки) или при уменьшении утечки воздуха через бронхоплевральный свищ.

Отсутствие колебаний можно объяснять закупоркой дренажа фибрином, сгустками крови или внешним пережатием трубки.

Из-за риска инфекции плевральный дренаж следует удалить, как только он боль- ше не нужен.

Так как из плевральной полости нормальном состоянии удаляется каждый день 25— 50 мл жидкости, эвакуация этого количества выполняется через функционирующую труб- ку, которая введена в плевральную полость. (Трубки, дренирующие разделенные на уча- стки полости, могут быть проходимы, несмотря на меньшую производительность.)

Во время дыхательных усилий должны быть заметны значительные колебания. "Мертвый" дренаж (объем эвакуируемой жидкости менее 50 мл за 24 ч, отсутствие

утечки газа и дыхательных колебаний) должен быть извлечен или его функция должна быть восстановлена.

Трубку, дренирующую жидкость, можно периодически очищать.

Довольно часто проходимость дренажа можно восстановить, по крайней мере на ко- роткое время, стерильным введением стрептокиназы, после чего трубку на короткое время нужно пережать.

Это вмешательство не свободно от риска, и дренаж, который неоднократно засоря- ется, создает реальный риск инфекции.

Если потребность в дренаже все еще рентгенографически подтверждается, то должна быть введена другая трубка.

Если уровень в водяном затворе повышается (по направлению к пациенту) и пре- кращает колебаться в такт с дыханием после того, как в течение нескольких дней количе- ство эвакуируемой жидкости снижалось, следует предположить закрытие свища и удалить трубку после рентгенографического подтверждения.

Повышающийся уровень отражает прекращение утечки воздуха и последующее его всасывание в плевральной полости.

Уровень жидкости в трубке водяного затвора будет повышаться до тех пор, пока от- рицательное давление в заполненных газом частях не уравновесит гидростатическое дав-

Если утечка происходит в легких, ее величину можно определить количественно во время ИВЛ с регулируемым объемом, сравнивая установленный объем вдыхаемого возду- ха, подаваемого респиратором, с выдыхаемым дыхательным объемом, откорректи- рованным по растяжимости дыхательного контура. (Некоторые системы для дренажа также включают приблизительные датчики потока.)

Если объемы вдыхаемого и выдыхаемого газа эквивалентны, вероятна утечка воз- духа вне легких.

212

Прекращение воздушной утечки, когда дренаж кратковременно пережат около стен- ки грудной клетки, указывает на наличие бронхоплеврального свища или поступление воздуха в месте разреза.

Последнее может быть исключено осторожным сближением краев кожи и примене- нием герметически обтурирующих повязок.

Если утечка не прекращается после зажима трубки около стенок грудной клетки, то имеется нарушение целостности системы дренажа.

Более точно локализовать место утечки можно изменением места пережатия трубки (перенося его дальше от пациента).

Все соединения следует внимательно осмотреть.

Активная аспирация

Показания для аспирации.

Внекоторых клинических ситуациях естественные градиенты давления (эффект жидкостного сифона, экспираторные сокращения) адекватно освобождают плевральную полость от газа и жидкости.

Однако для больших воздушных утечек или для дренирования вязкого содержимого со сгустками может потребоваться активная аспирация.

Если легкое окружено газом, приложенное к части плевральной поверхности давле- ние распределяется одинаково по всей половине грудной полости.

Когда плевральные поверхности в норме сближены, отрицательное давление, при- ложенное к одной области, плохо передается на другие участки.

Объяснение состоит в том, что ткани легкого, смежные с трубкой, эффективно изо- лируют полость, в которой создано разрежение.

Кроме того, ткань может втянуться в отверстие трубки, вообще прекращая передачу прикладываемого давления.

Когда это случается, увеличение всасывания только повышает риск для местного по- вреждения ткани.

Разделяющие спайки также могут препятствовать передаче давления.

Вэтом случае могут понадобиться многоканальные трубки с подключением к раз- личным местам грудной полости.

Если дренируемая жидкость не отличается слишком большой вязкостью, аспирацию обычно можно отключить (сохранив водяной затвор), когда прохождение пузырьков воз- духа прекратится.

Саму трубку можно удалить после дополнительного наблюдения в течение 24—48 ч при условии, что во время кашля утечка воздуха не обнаруживается и пневмоторакс рент- генографически не выявляется.

Некоторые врачи рекомендуют сохранять действующую плевральную дренажную трубку на месте, пока пациенту проводят ИВЛ под положительным давлением, но это спорная практика.

Системы для аспирации.

Чтобы регулировать уровни разрежения постоянной аспирации, используют два ти- па систем (рис.8.3).

Генератор отрицательного давления "Эмерсон", соединяющий сервомеханизм с вен- тилятором, — мощная система с низким сопротивлением, способная поддерживать прак- тически постоянное разрежение при скорости потока до 40 л/мин.

213

Пациент К пациенту

Сборник (небольшого-»-объема)

Контроль разрежения Сборник

К отсосу или к атмосферному воздуху Регулятор разрежения Индикатор отсасывания Индикатор утечки воздуха Сборник

жидкости (большого объема)

Рис. 8.3. Устройство для дренирования плевральной полости. Слева: одноразовый пластмассовый со- суд присоединен к плевральной дренажной трубке и к мощному отсосу, чтобы создать устройство, подобное системе с тремя сосудами. Отсоединение отсоса сообщает устройство с атмосферным воздухом,/образуя простую систему с водяным затвором и с двумя сосудами. В середине: регулировку разрежения можно осу- ществить игольчатым вентилем, что снижает сопутствующий постоянному "пробулькиванию" шум и устра- няет потребность дополнения воды, испаряющейся из столба — регулятора разрежения. Справа: клапан Геймлиха открывается только, когда в плевральной дренажной трубке создается достаточное положитель- ное давление. Такие устройства предназначены прежде всего для небольших плевральных воздушных уте- чек без существенного дренажа жидкости. Они позволяют увеличить подвижность амбулаторных пациен- тов.

Если питание прекращается, выделяющийся из бронхоплеврального свища воздух может проходить между лопастями вентилятора, предотвращая создание напряженного пневмоторакса.

Если в системе увеличивается утечка газа, сервомеханизм повышает скорость отса- сывания, чтобы поддержать постоянное разрежение.

Важно, однако, понимать, что разрежение измеряется в самом устройстве, и мано- метр будет продолжать показывать существенное разрежение, даже если насос полностью отсоединится от пациента.

При использовании устройства по рекомендациям изготовителя функции сборника и водяного затвора объединяются.

Это эффективно защищает двигатель от повреждения, но вызывает проблемы, когда выделяется много жидкости.

Если отсасывание нужно поддерживать во время транспортировки больного, следует использовать специальные насосы, работающие на батареях.

214

Некоторые из имеющихся в продаже устройств объединяют функции системы с тре- мя сосудами и регулируемым разрежением в пластмассовом контейнере (см. рис.8.3).

Игольчатый вентиль в третьей камере, подключенной последовательно к сборнику жидкости, и водяной затвор служат регулятором давления, снижающим чрезмерное цен- трализованное разрежение (от —80 до -200 см вод. ст.) до желаемого уровня (обычно ме- нее 30 см вод. ст.)1.

Уровень заполнения трубки, контролирующей разрежение, определяет и ограничи- вает степень прикладываемого отрицательного давления.

Оно растет до тех пор, пока непрерывное образование воздушных пузырьков в каме- ре управления не покажет, что у поверхности воды было создано разрежение, достаточное для уравновешивания гидростатического давления.

Чтобы обеспечить желательный уровень аспирации, в обеих фазах дыхательного цикла должен поддерживаться непрерывный небольшой поток пузырьков воздуха.

1 Приводимое ниже описание заметно расходится со схематическим изображением данного устройст-

ва на рис.8.3 {Примеч. пер.).

Исходное разрежение 20 см вод. ст.

Прикладываемое разрежение О см вод. ст.

Зависимая" петля соединительной трубки

Рис. 8.4. Факторы, способствующие нарушению процесса постоянной аспирации. Исходное разре- жение аспирации 20 см вод. ст., создаваемое в системе с тремя сосудами, может быть снижено испарением воды в сосуде ограничителя разрежения (А), погружением в жидкость трубки водяного затвора ниже опре- деленного уровня, составляющего 1—-2 см от поверхности воды (Б), и присутствием жидкости в "зависи- мой" петле соединительной трубки (В).

Повышение разрежения только увеличивает взбалтывание жидкости в сосуде кон- троля отсасывания, оставляя неизменным разрежение, создаваемое у плевральной полос- ти. (Величина бронхоплевральной воздушной утечки должна быть измерена по водяному затвору.)

Вотличие от устройств с игольчатым вентилем системы с тремя сосудами создают большой шум.

Если разрежение, создаваемое централизованным источником, резко увеличится, воздух будет втягиваться из атмосферы через входное отверстие регулятора разрежения, предотвращая нежелательную передачу увеличенного вакуума на плевральную полость.

Чтобы соединить камеру контроля давления с атмосферой, когда аспиратор отсо- единен, следует предусмотреть надежный механизм (предохранительный клапан положи- тельного давления на 2 см вод. ст.).

Впротивном случае водяной столб, созданный в трубке управления, будет препятст- вовать выходу воздуха из плевральной полости.

Существует три легко разрешимые проблемы (рис.8.4), которые обычно затрудняют создание желательного разрежения: накопление жидкости в водяном затворе (так же как и

вустройстве "Эмерсон"), испарение из ограничивающего разрежение сосуда системы и появление заполненной жидкостью "зависимой" петли.

215

Специальные проблемы баротравмы

Обширная подкожная эмфизема.

Небольшая подкожная эмфизема часто пальпируется вокруг места входа плевраль- ного дренажа.

Обширная односторонняя эмфизема означает местное накопление воздуха под дав- лением около торакостомической раны.

Форсированный выдох, напряжение и кашель могут способствовать введению газа в мягкие ткани.

Обширная подкожная эмфизема часто свидетельствует о неадекватном удалении большой воздушной утечки и должна побудить врача внимательно оценить причины, ко- торые могут снижать эффективность системы.

В отсутствие таких причин возможные меры включают увеличение разрежения ас- пирации, переход к системе эвакуации с большей производительностью, изменение поло- жения дренажа или установку второй дренажной трубки с целью уменьшить со- противление плевральному дренажу.

Другая потенциальная причина — смешение наиболее проксимального отверстия дренажной трубки из плевральной полости в мягкие ткани.

Постоянный бронхоплевральный свищ.

Непрекращающаяся утечка воздуха обычно встречается после разрыва эмфизематоз- ных воздушных пузырьков, после субтотальной резекции легкого и во время ИВЛ боль- ных с ОРДС.

В последнем случае развитие большого бронхоплеврального свища предвещает пло- хой прогноз в значительной степени потому, что такой свищ — признак тяжести основно- го заболевания.

Адекватный газообмен, как правило, удается поддержать традиционной настройкой респиратора или одним из методов, описанных ниже.

Интересно, что вытекающий газ содержит значительное количество СО2, особенно если легочная ткань функционирует хорошо.

Хотя "проточная" вентиляция через свищ менее эффективна, чем обычное дыхание, выходящий газ участвует в газообмене.

По этой причине эффективный дыхательный объем несколько превышает объем, из- меренный в линии выдоха вдыхательном контуре аппарата ИВЛ.

Обычное лечение бронхоплеврального свища (табл.8.3).

Для излечения бронхоплеврального свища необходимо полностью вылечить основ- ной патологический процесс, очистить дыхательные пути от секрета, минимизировать VE и обеспечить хорошее питание.

Большое число клинических данных показывает, что сближение висцеральной и па- риетальной плевры облегчает заживление плевральных разрывов.

Начальный подход к лечению включает изменение положения дренажной трубки и(или) опробование увеличенного отсасывания в попытке теснее сблизить плевральные листки.

ТАБЛИЦА 8.3 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА Общие меры

Излечение основной патологии Удаление секрета из дыхательных путей

Минимизация VE и давления в дыхательных путях

Улучшение состояния питания Изменение положения тела пациента

216

Перемена положения плевральной дренажной трубки Увеличение силы отсасывания, если пневмоторакс подтвержден рентгенографией

Пробное уменьшение отсасывания, если большое разрежение неэффективно

Создание ПДКВ в плевральной дренажной трубке

Специальные меры

Высокочастотная вентиляция легких Химический плевродез Эндобронхиальная окклюзия сгустком крови

тромбином или свежезамороженной плазмой тканевым клеем Плевральный "кровяной пластырь"

Хирургическое закрытие

Однако в некоторых ситуациях избыточная аспирация может сделать поток через свищ постоянным, увеличивая градиент давления между дыхательными путями и плев- ральной полостью.

Если повышенное отсасывание прекращается или уменьшается, это иногда (хотя и редко) может способствовать заживлению, уменьшая напряженность на краях разрыва. Вместе с тем нарастающий коллапс легкого может ухудшить газообмен.

Специальные методы.

Лечение угрожающей жизни утечки воздуха у пациентов, которым проводят ИВЛ,

уровня ПДКВ в дыхательных путях и в соответствующей плевральной полости. Ни один из этих способов не получил широкого распространения.

В некоторых случаях была успешно опробована независимая (раздельная) венти- ляция легких, но это вмешательство требует усиленной поддержки.

Несколько исследований, проведенных главным образом у детей, показали, что вы- сокочастотной вентиляции (ВЧ ИВЛ) сопутствует меньшая частота баротравм.

противлением и высокой растяжимостью.

Однако ВЧ ИВЛ, иногда с успехом применимая у взрослых, обычно неэффектив- на при лечении тяжелых повреждений легких и сопутствующих утечек воздуха.

Через несколько недель наблюдения и манипуляций с дренажной системой следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, особенно в отношении паци- ентов в менее критических состояниях с кистозными или буллезными заболеваниями лег- ких.

Первичного ушивания или сшивания скобками поврежденной области и санации плевральной полости обычно бывает достаточно.

Может быть предпринято и торакоскопическое закрытие свища.

В случае больших свищей иногда приходится прибегнуть к прямой тампонаде лоскутом на ножке или резекции ткани.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству не без успеха применяют химический плевродез тальком, доксициклином или тетрациклином, но эта обработка считается опасной и имеет сомнительную эффективность.

Попытки химического уплотнения редко дают результат если не выполнены со скру- пулезной тщательностью.

217

Вряд ли можно достичь закрытия в присутствии многочисленных спаек, больших утечек воздуха или невозможности подхода к поверхности плевры.

При обширных и стойких бронхоплевральных свищах необходимость в оперативном вмешательстве в некоторых случаях устраняют бронхоскопические методы перекрытия дыхательных путей аутогенным сгустком или смесью тромбина и свежезамороженной плазмы.

После идентификации сегментарного или субсегментарного бронха, через который происходит утечка, его перекрывают, используя катетер с баллоном на конце (зонд Фо- гарти).

Затем вводят кровь (50 мл) или такой же объем смеси тромбина со свеже- замороженной плазмой.

Этот способ далеко не всегда эффективен, но в случае успеха его результаты часто сказываются немедленно.

собственной крови больного ("кровяной пластырь"), что может изолировать постоянную утечку.

Однако такой плевродез не свободен от риска.

Так как эта процедура требует по крайней мере временного пережатия плевраль- ного дренажа, ее следствием может стать развитие напряженного пневмоторакса.

Методы эндобронхиального перекрытия и плевродеза работают лучше всего, но когда бронхоплевральный свищ небольшого размера, ни один из этих методов не безопасен при нестабильном состоянии пациента.

ВЫЗВАННЫЕ ИВЛ ОТЕК ЛЕГКИХ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ и "ВОЛЮМОТРАВМА" (ТРАВМА ОБЪЕМОМ)

Патогенез

Даже в отсутствие альвеолярного разрыва применение чрезмерных регионарных объ- емов несомненно повреждает альвеолы, независимо от того, чем вызвано введение таких объемов — положительным или отрицательным давлением.

Больные с острым респираторным дистресс-синдромом, по-видимому, подвергаются наиболее высокому риску: распространенность баротравмы в этих условиях может пре- вышать 50%.

У лабораторных животных выбор режима ИВЛ влияет на морфологию здоровых и предварительно поврежденных тканей.

Такие наблюдения относительно влияния давления на вдохе вызывают большой ин- терес, особенно если учесть, что каждый день осуществляется более 20 000 ис- кусственных дыхательных циклов.

Действие чрезмерного пикового давления В экспериментальных условиях у животных режимы вентиляции, в которых приме-

няются большие трансальвеолярные растягивающие силы, вызывают или расширяют отек

иповреждение тканей (табл.8.4).

Стаким давлением традиционно сталкиваются во время лечения ОРДС по стан- дартной схеме.

Кривые "объем —давление" и данные компьютерной томографии убедительно сви- детельствуют, что статическое давление в дыхательных путях выше 30 см вод. ст. обычно

вызывает регионарное перерастяжение у пациентов с ОРДС и нормальной растяжимостью грудной клетки.

218

Известно, что пиковое давление этой величины вызывает повреждение ткани у жи- вотных в эксперименте, когда вентиляция продолжается более чем 12—24 ч.

Судя по существенной задержке в развитии максимального пневмоторакса, легкие, по-видимому, способны выдержать действие несколько более высоких растягивающих сил на самой ранней стадии ОРДС без рентгенологически очевидной баротравмы (см. гла- ву 24 "Недостаточность оксигенации").

Позже в ходе болезни прочная коллагеновая инфраструктура легких неравномерно деградирует и сходное давление чаще всего приводит к явным альвеолярным разрушени- ям (пневмоторакс, пневмомедиастинум, формирование газовой кисты).

Независимо от рентгенографического подтверждения наличия внеальвеолярного га- за, легкие могут быть восприимчивыми к отеку, вызванному высоким давлением напол- нения, как в ранней, так и в поздней стадии.

Значение объема легких в конце выдоха и ПДКВ

Невозможность сохранить на ранней стадии ОРДС определенное минимальное тран- сальвеолярное давление в конце выдоха (т. е. общее ПДКВ) может усиливать сущест- вующее ранее повреждение альвеол, особенно когда используются высокие дыхательные объемы и большое давление вдоха.

Действительно, разрушающие силы повторных сжатий и растяжений поврежденных

альвеолярных тканей могут быть важной причиной обусловленного ИВЛ повреждения легких (рис.8.5).

Давление конца выдоха, требуемое, чтобы предотвратить обширный коллапс аль- веол, меняется в зависимости от гидростатических сил, приложенных к легким; следо- вательно, нужно более высокое давление конца выдоха для предотвращения ателектаза в зависимых областях легких, чем в участках, расположенных выше.

Таким образом, гравитационные факторы помогают объяснить значительную раз- ницу в распределении рентгенологически видимых инфильтратов вскоре после начала по- вреждения легких, а также исчезновение этих инфильтратов и улучшение артериальной оксигенации в положении больного на животе.

Воздушная альвеола

Недействующая спавшаяся альвеола

Экспериментальные исследования показали, что общее ПДКВ, доста4 точное для размещения дыхательно-1 го объема выше начальной области' низкой растяжимости ("Рflex") на кривой "объем — статическое давление" системы органов дыхания, уменьша-

219

ет выраженный геморрагический отек, вызываемый в против-i ном случае высоким давле- нием при ИВЛ.

В эксперименте серьезное повреждение легких требует и применения высокого дав- ления вдоха, и невозможности поддержать раскрытое со-1 стояние альвеол достаточным давлением в конце выдоха.

Открытость! одной части легких (например, в зависимых областях) сочетается с пе- рерастяжением других частей (например, независимые области) (рис.8.6).

Раскрытие альвеол, вероятно, происходит в каждом дыхательном цикле всякий раз, когда ПДКВ или пиковое альвеолярное давление не достигают достаточного давления от- крытия.

Рис. 8.5. Действие разрывающих сил при искусственной вентиляции негомогенных легких. Слева, тангенциальные силы на стыке воздушных и спавшихся альвеол могут намного превысить напряжение, ко- торое выдерживают свободные стенки воздушных альвеол, особенно при высоких давлениях вдувания. Справа: когда напряжение на стыке становится достаточно высоким, под действием разрывающих сил могут возникнуть разрыв капилляра и их геморрагический отек.

Кривая давления в дыхательных путях

Рис. 8.6. Регионарная альвеолярная механика во время дыхания при ОРДС. Зависимые (D) участки легкого под действием окружающего высокого давления спадаются в конце выдоха и при возможности сно- ва расширяются при определенном внутреннем давлении, достигнутом во время следующего вдоха. Незави- симые (ND) участки, на которые действует низкое внешнее давление, перерастягиваются в конце вдоха с риском повреждения. Во время ИВЛ с постоянной скоростью вдувания кривая давления в дыхательных пу- тях может косвенно подтвердить эти явления, если обнаруживает участки быстрого увеличения и быстрого снижения растяжимости дыхательной системы.

220

Поражение легочных капилляров, вызывающее проникновение форменных элемен- тов крови в ткань легких, встречается при трансваскулярных давлениях, превышающих 40—90 мм рт. ст., в зависимости от вида животного.

Транскапиллярные механические усилия сопоставимой величины могут создаться,

когда большие дыхательные объемы и пиковое статическое давление вдоха применяют при лечении заболевания, сопровождающегося негомогенным поражением легких.

Высокие значения сосудистого давления и кровотока также могут быть важным сви- детельством повреждения легких.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

В настоящее время отсутствует детальная клиническая информация относительно безопасных значений максимального пикового и среднего альвеолярного давления, кото-

рые можно длительно использовать без повреждения альвеол или задержки заживления легкого.

Ясно, что рекомендации должны носить индивидуальный характер (см. табл.8.4). Альвеолярные объемы и напряжения в участках поврежденного легкого, не-

сомненно, различны (см. рис.8.6).

Воздействие общего давления, приложенного к эндотрахеальной трубке, должно оцениваться в соответствии с растяжимостью и уязвимостью каждого участка легких.

Хотя в эксперименте было показано, что сохранение некоторого минимального трансальвеолярного давления в конце выдоха усиливает ранее существовавшее поврежде- ние альвеол, это явление на организме человека еще не продемонстрировано.

ТАБЛИЦА 8.5 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОПУСТИМОЙ ГИПЕРКАПНИИ

Увеличенное внутричерепное давление Выраженные сердечно-сосудистые нарушения

Выраженная легочная гипертензия Глубокий метаболический ацидоз

Далее все согласны с выводом, что как только достигается раскрытие альвеол, дальнейшее увеличение ПДКВ, вероятно, бесполезно или даже вредно.

Таким образом, эксперты расходятся во мнении о том, что считать оптимальным ле- чением в течение нескольких первых дней болезни: применение наименьшей вели- чины ПДКВ, способной обеспечить адекватный газообмен, или создание некоторого ми- нимального альвеолярного давления в конце выдоха.

Некоторые хорошо осведомленные исследователи продолжают защищать пе-

риодическое применение высокого давления вдувания с целью вовлечь в вентиляцию нестабильные участки легких, в частности когда используются небольшие дыхательные объемы (менее 4—5 мл/кг) или когда применяется ВЧ ИВЛ.

Позже в процессе болезни следует исключить ПДКВ, особенно если на кривой "объ- ем — давление" системы органов дыхания невозможно идентифицировать область изгиба.

Так как растяжимость зависит от дыхательного объема, выбор соответствующего VT зависит от уровня ПДКВ и наоборот.

Общее мнение о влиянии сосудистого давления, изменения положения пациента, инфекции, концентрации кислорода во вдыхаемом газе и других клинических переменных на частоту или интенсивность повреждений легких, вызванных ИВЛ, отсутствует.

Повышение РаСО2 до уровня, превосходящего нормальный (допустимая гиперкап- ния), кажется эффективной стратегией для ограничения давления на вдохе (см. главу 24 "Недостаточность оксигенации").