Марини. Медицина критических ситуаций

131

Растяжимость стенок грудной клетки

Обычно исходят из предположения, что характеристика "объем — давление" стенок грудной клетки линейна и неизменна во всем диапазоне своих значений.

Однако это часто не соответствует действительности у больных в критическом со- стоянии, когда торакальная эластичность может быть нарушена растяжением кишечника, кровоизлиянием, асцитом, тонусом мускулатуры, недавним хирургическим вмешательст- вом, положением тела, повязками и т. д.

Такие изменения Cw важно принять во внимание, поскольку они влияют на "PL и по- казатели гемодинамики (например, на давление заклинивания легочной артерии), а также на вычисления механических характеристик грудной клетки.

Определенные величины пикового давления в дыхательных путях и CRS имеют раз- личное прогностическое значение, в зависимости от того, чем обусловлена жесткость: легкими или стенками грудной клетки.

Помимо этого, часть ПДКВ, передающаяся на плевральную полость, зависит от рас- тяжимости стенок грудной клетки и легких:

АРр1 = ПДКВ х [CL/CL + Cw].

Так или иначе влияя на венозный возврат, относительная жесткость легких и стенок грудной клетки определяет, кроме того, влияние ПДКВ на измеряемое давление заклини- вания.

Клиническое применение кривой "объем — давление"

При остром поражении легких практически все их отделы могут подвергаться пер- вичному повреждению, однако степень функциональных и механических нарушений в них неодинакова.

Всерьезных случаях, по-видимому, только 20— 30% альвеол остаются доступными для газообмена; другие будут ателектазированы или перекрыты вследствие отека легких, клеточной инфильтрации или воспалительного процесса.

Кроме того, механические характеристики легких различаются в зависимых и неза- висимых областях.

У лежащего на спине пациента ателектазы преобладают в задних сегментах, где

ткань легких может коллабироваться под влиянием местно увеличенного плеврального давления и под тяжестью лежащих выше отделов.

Эта тенденция больше всего проявляется при ФОЕ, связанной с наименьшей величи- ной трансальвеолярного давления.

Влегких с дефицитом сурфактанта возможен стойкий коллапс зависимых альвеол и поочередные открытие и коллапс участков в средних и зависимых зонах.

Последний процесс разрушает пораженные ткани, когда во время искусственного вдоха используется высокое давление.

Согласно современным взглядам, как стойкого, так и чередующего коллабирования необходимо избегать.

Чтобы помочь заживлению, следует стремиться "открыть легкие и поддерживать их открытыми", не вызывая их перерастяжения (см. главу 25 "Вентиляционная недоста- точность").

Независимые альвеолы остаются открытыми и относительно податливыми, но под- вержены перерастяжению высокими пиковыми давлениями.

Эти регионарные различия вызывают снижение растяжимости на начальном и ко- нечном участках кривой "объем — давление".

Определение зависимости между объемом и давлением помогает установить режим работы аппарата ИВЛ, необходимый, чтобы избежать повреждающего воздействия как чередующегося коллабирования, так и перерастяжения альвеол.

132

Внастоящее время большинство исследователей проблемы баротравмы полагают, что в альвеолах должно поддерживаться достаточное ПДКВ (общее ПДКВ, см. главу 9), с

тем чтобы сместить VT из зон изгибов (зон "Pflex") кривой "объем — давление".

ПДКВ приблизительно 10—15 см вод. ст. обычно бывает достаточным, чтобы дос- тичь этого эффекта на ранней стадии ОРДС (респираторного дистресс-синдрома взрос- лых), хотя значение его меняется в зависимости от размеров тела, стадии и выраженности повреждения легких, а также от растяжимости стенок грудной клетки.

Вто же время пиковое альвеолярное давление не должно переходить в верхнюю зо- ну кривой, которая сигнализирует о расширении числа перерастянутых альвеол.

Может потребоваться несколько вдохов с высоким уровнем статического давления, чтобы "открыть" легкие на начальных стадиях ОРДС, а при использовании очень малень- ких дыхательных объемов бывают нужны периодические вдохи, "мобилизующие альвео- лы".

Для этого может быть необходимо давление не более 25 см вод. ст. у одних пациен- тов и не менее 50 см вод. ст. у других, в зависимости от растяжимости стенок грудной клетки.

Построение кривой "объем — давление"

Простых правил для выбора ПДКВ, оптимального во всех случаях, не существует, потому что характеристики растяжимости легких и грудной клетки весьма различны.

Следовательно, определение полной кривой "объем — давление" заменить нечем, хотя данный способ не всегда легок и безопасен.

Отсоединение аппарата ИВЛ может вызвать заметное падение среднего трансальвео- лярного давления и значения этого давления в конце выдоха, что может привести к гипок- семии, брадикардии, аритмии и заполнению дыхательных путей отечной жидкостью.

По этой причине многие врачи полностью воздерживаются от определения кривой "объем — давление" у наиболее тяжелых пациентов или предпочитают оставлять пациен- та подключенным к респиратору, поддерживая у него ПДКВ и различные дыхательные объемы.

Обычно кривую "объем — давление" строят, на короткое время отсоединяя респира- тор и подключая заполненный кислородом "супершприц" емкостью 2—3 л к входу в ды- хательные пути.

После того как установится равновесное состояние, увеличивают давление в дыха- тельных путях и последовательно подают объемы по 100 мл, пока не будет достигнута полная емкость легких.

Статические давления записывают спустя 2—3 с после каждого приращения объема. Весь процесс продолжается 50—90 с. Pflex и верхние зоны отклонения кривой "объ- ем — давление", на основании которых выбирают ПДКВ, инспираторное давление или

дыхательный объем, можно тщательно определять, используя на начальной и последней стадиях исследования введение объема с меньшими градациями.

РАСЧЕТ CRS И RAW ВО ВРЕМЯ ИВЛ

Сопротивление вдоху и статическая растяжимость Все респираторы позволяют контролировать, хотя и не всегда "элегантно" и непре-

рывно, давление на входе в дыхательные пути (PAW).

Когда аппарат ИВЛ расширяет грудную клетку в отсутствие самостоятельного дыха- ния, все усилие, выполняющее вентиляцию, представляет давление PAW на вдохе.

Поскольку в диапазоне дыхательного объема зависимость "объем — давление" для легких и грудной клетки приблизительно линейно, а приращение PAW для введения потока газа при постоянной скорости потока почти неизменно, форма кривой PAW напоминает трапецию, составленную из треугольника эластического давления и параллелограмма ре- зистивного давления (рис.5.9).

133

Хотя сопротивление вдоху и характеристики растяжимости искусственно вентили- руемой дыхательной системы можно определять при измерении пищеводного давления, в клинической практике эти данные обычно оцениваются во время ИВЛ с постоянной ско- ростью вдувания и переключением по объему с использованием только PAW.

Следует, однако, подчеркнуть, что вычислить CRS и сопротивление только через PAW можно тогда, когда вдох полностью выполняется респиратором. (Если больной в это же время делает инспираторное усилие, для соответствующих вычислений необходимо соот- носить PAW с пищеводным давлением.)

Если в конце вдоха газ не сразу выходит из легких (ИВЛ с "плато"), PAW быстро па- дает до значения давления плато.

Если из этого давления конца вдоха, называемого также "давлением плато", или "ста- тическим пиковым давлением" (Ps), вычесть альвеолярное давление в конце выдоха (об- щее ПДКВ), то разность определит компонент давления в конце вдоха, необходимого, чтобы преодолеть эластичность раздувающейся введенным дыхательным объемом груд- ной клетки.

Общее ПДКВ — это сумма установленного и аутоПДКВ.

Если дыхательный объем с поправкой на сжатие газа разделить на Ps (общее ПДКВ), то эффективную растяжимость (Сеff) можно вычислить следующим образом:

Ceff = [(VT x Ccf) x (Ps - общее ПДКВ)]/(Р, - общее ПДКВ),

где Ccf — фактор сжимаемости дыхательного контура, выраженный в мл/см вод. ст.

Максимальное давление, достигаемое перед самым концом вдувания газа (пиковое динамическое давление, PD), — это полное давление, которое требуется, чтобы доставить

газ на альвеолярный уровень с выбранной скоростью и растянуть легкие и грудную клетку на полный VT.

Разность между PD и Ps количественно определяет градиент, вводящий газовый по- ток (V) в конце вдоха, — разность, которая меняется с изменением сопротивления паци- ента и эндо-трахеальной трубки, так же как и с установленной скоростью инспираторного потока газа.

Рис. 5.9. Расчет растяжимости и сопротивления дыхательной системы при ИВЛ с постоянной ско- ростью вдувания (\?IN). Используется пауза в конце вдоха, чтобы зафиксировать введенный дыхательный объем перед началом выдоха. Растяжимость является отношением дыхательного объема и разницы между статическим давлением во время плато (Р3 или Р?ы, эквивалентным альвеолярному давлению, Palv) и полным ПДКВ. В этом примере аутоПДКВ отсутствует. Разница между пиковым динамическим давлением (PD) и давлением плато, деленная на Vin, равна максимальному сопротивлению на вдохе. Разница между PD и дав- лением в точке, в которой скорость газа становится нулевой после наступления паузы (PZF), отражает наи- меньшее давление сопротивления, потому что исключает напряжение, перераспределение вентиляции, дав- ление, затрачиваемое на преодоление трения. Для оценки сопротивления выдоху требуется измерение или вычисление альвеолярного давления (с учетом ПДКВ, Д) и определяемой им скорости потока (VEX). Нако- нец, наклон кривой давления в дыхательных путях в конце вдоха в условиях постоянного потока отражает эластичность дыхательной системы (1/CRS).

В этих условиях постоянного потока вдыхаемого газа отношение (PD - Ps)/Vend-insp - это сопротивление дыхательных путей (RAW).

С поправкой на сжимаемость дыхательного контура отношение введенного объема (VTcorr.) к перепаду давления (PD — общее ПДКВ) отражает полную "стоимость" расшире- ния грудной клетки, если VT и установленная скорость инспираторного потока не меня- ются и вдох происходит без участия больного.

Этот индекс получил название "динамическая характеристика" (ДХ):

ДХ = VTcorr/(PD - общее ПДКВ).

Поскольку на PD влияют как упругие свойства грудной клетки, так и трение, ДХ служит простым, но ценным индикатором действия бронходилататоров при ИВЛ и, опять же, при условии, что скорость потока и VT остаются неизменными.

135

Эндотрахеальная трубка часто вносит значительный вклад в RAW.

В зависимости от качества, длины, диаметра, материала и изгиба трубки ее сопро- тивление может преобладать в вычисленном RAW.

Отмеченная выше зависимость скорости потока от сопротивления может также про- являться у некоторых пациентов в виде феномена, обычно приписываемого турбулентно- сти, развивающейся в узкой или частично пережатой трубке.

Если эндогенное сопротивление бронхов значительно изменяется, PAW должно вос- приниматься в дистальном конце эндотрахеальной трубки или около него.

Величину PAW можно измерить через вмонтированный в стенку трубки катетер или используя трубку, специально предназначенную для измерения давления на этом участке (например, трубку, разработанную для инжекционной вентиляции или вдувания газа в трахею).

Значения CRS (вычисленные в статических условиях) остаются в силе, каким бы ни было сопротивление эндотрахеальной трубки или дыхательных путей.

ДЕЙСТВИЕ аутоПДКВ Определение аутоПДКВ, внутреннего ПДКВ и общего ПДКВ

В отношении терминов "аутоПДКВ" и "внутреннее (intrinsic) ПДКВ" существует не- малая путаница. ПДКВ — давление, которое в дыхательных путях создает врач.

Некоторые авторы называют его "внешним (extrinsic)".

Давление, измеренное, когда поток газа (во время выдоха) остановлен, эквивалентно

среднему альвеолярному давлению и называется "общим или полным ПДКВ". "АутоПДКВ" - это разница между общим

ПДКВ и ПДКВ, т. е. часть общего ПДКВ, относящаяся к динамической гиперинфляции. (Приставка "ауто" происходит от греческого слова, означающего "сам".)

Общее ПДКВ = (задаваемое, или внешнее) ПДКВ + внутреннее (или аутоПДКВ). Некоторые авторы используют термин "внутреннее ПДКВ" как синоним общего

ПДКВ, другие применяют его как синоним "аутоПДКВ".

Последнее использование предполагает недвусмысленные обозначения: устанавли- ваемое врачом ("внешнее") ПДКВ и возникающее в динамике, вызванное гиперинфляцией ("внутреннее") ПДКВ.

Для ясности повсюду в этой книге мы пользовались терминами "ПДКВ" (вместо "внешнее ПДКВ"), "аутоПДКВ" (вместо "внутреннее ПДКВ") и общее ПДКВ.

Варианты аутоПДКВ

Необходимость в высоком уровне вентиляции может вызвать перераздувание легких, когда времени между фазами вдувания недостаточно, чтобы в дыхательной системе уста- новилось равновесие, особенно при увеличенном сопротивлении дыхательных путей и большой постоянной времени выдоха (рис.5.10).

Следовательно, во время управляемой ИВЛ альвеолярное давление (Palv) остается постоянно положительным в; обеих фазах дыхательного цикла и в конце выдоха поток воздуха не прекращается.

Если выдох происходит не пассивно, аутоПДКВ не обязательно свидетельствует о динамическом перераздувании (рис.5.11).

Даже в пассивных условиях степень динамического перераздувания, которое вызва- но аутоПДКВ, зависит от растяжимости легких.

Рис. 5.10. Одновременная запись давления в дыхательных путях (PAW) и скорости потока воздуха во время ИВЛ с переключением на выдох по объему и с постоянной скоростью вдувания у больного с бронхи- альной обструкцией. PD, Pz и Ps представляют давление дыхательных путей в конце вдоха соответственно в динамических условиях, в момент прекращения потока газа и после полного выравнивания давления во всех альвеолах и в дыхательных путях. Альвеолярное давление можно оценить методом остановки потока в се- редине выдоха или в конце выдоха (АР,). АутоПДКВ также можно определить в динамических условиях как выровненное давление в дыхательных путях сверх установленной величины ПДКВ, которая необходима, чтобы уравновесить эластическую тягу и остановить экспираторный поток (АР2).

136

Рис. 5.11. Три формы аутоПДКВ. АутоПДКВ может существовать без динамического перераздувания (слева), когда энергичное сокращение мышц выдоха сохраняется к концу выдоха. В условиях ИВЛ (искусст- венного вдоха), однако, аутоПДКВ сопровождается динамическим перераздуванием при наличии препятст- вия выдыхаемому потоку {справа) или без него (в центре). Реакция на экзогенное ПДКВ во многом зависит от формы аутоПДКВ.

Во время самостоятельного дыхания активность мышц, участвующих в выдохе, мо- жет увеличить альвеолярное давление в конце выдоха, иногда вообще предотвращая лю- бое перераздувание.

АутоПДКВ также не обязательно возникает при затрудненном газотоке, но появляет- ся каждый раз, когда VE достаточно велик и(или) комбинация частоты в отношение 1:Е не оставляет достаточного времени для выдоха, даже при нормальном состоянии дыха- тельной системы. Кроме того, аутоПДКВ неодинаково в разных участках легкого с об- структивной патологией и чаще всего наиболее высоко в зависимых областях легкого.

АутоПДКВ может меняться при изменении положения тела.

Преднамеренное динамическое перерастяжение может использоваться для терапии пациентов с упорной гипоксемией, однако аутоПДКВ обычно возникает неожиданно, час- то с неблагоприятными последствиями для гемодинамики, функций дыхательной муску- латуры и механики легких.

Баротравма представляет собой очевидный риск выраженной гиперинфляции.

Вотличие от рестриктивных заболеваний легких обструктивная патология не мешает превосходной передаче альвеолярного давления в плевральную полость, поэтому гемоди- намические последствия эффекта аутоПДКВ могут быть более тяжелыми, чем вызванные преднамеренно установленным ПДКВ той же величины.

Сразу же после интубации сердечный выброс снижается, поскольку аутоПДКВ во время искусственного вдувания газа препятствует возврату венозной крови.

За некоторыми исключениями, после интубации у пациентов с выраженным препят- ствием потоку газа снижается артериальное давление.

Это неблагоприятное влияние аутоПДКВ особенно важно иметь в виду во время сер- дечно-легочной реанимации, когда вызванное энергичной вентиляцией накопление газа еще больше снижает не вполне адекватный кровоток.

АутоПДКВ также увеличивает работу дыхания, поскольку мышцам вдоха приходит- ся снижать давление во время начала вдоха до большей отрицательной величины, чтобы преодолеть порог чувствительности триггера.

Втех случаях, когда скорость выдыхаемого потока газа ограничена, добавление не- большого внешнего ПДКВ (меньше первоначального уровня аутоПДКВ) эффективно за-

137

мещает аутоПДКВ и поэтому субъективно улучшает комфорт пациента и работу дыхания, не увеличивая объем легких или пиковое давление.

Замена аутоПДКВ на ПДКВ может также улучшить распределение газа в перифери- ческих отделах легких.

У постели больного общее ПДКВ можно определить количественно посредством пе- рекрытия в конце выдоха отверстия аппарата ИВЛ, через которое выходит выдыхаемый газ.

Как уже отмечалось, компонент аутоПДКВ — это разница между измеренным таким способом давлением и значением ПДКВ, установленным врачом.

Вариабельность аутоПДКВ Регионарная задержка газа

В участках легких с различными постоянными времени аутоПДКВ значительно раз- личается.

Поскольку на внутриплевральное давление влияет сила тяжести, в большинстве за- висимых участков транспульмональное давление и размеры альвеол наименьшие, а тен- денция к закрытию дыхательных путей наибольшая.

Следовательно, даже если бы постоянные времени на участках легких были бы со- вершенно одинаковыми, зависимые участки легких задерживали бы больше газа, чем уча- стки, расположенные выше.

Зависимость от изменений минутной вентиляции

Минутная вентиляция во многом определяет аутоПДКВ; фактически в однородных легких, характеризующихся одной и той же постоянной времени, изменения частоты или дыхательного объема, которые в совокупности не сказываются на минутной вентиляции, незначительно влияют на наблюдаемое аутоПДКВ.

Напротив, относительно небольшие колебания VE могут сильно повлиять на степень задержки газа в таких однородных легких.

На практике форма кривой скорости выдоха у больного, страдающего астмой, лучше описывается экспонентой не с одним, а с двумя или с многими показателями.

У таких пациентов в конце выдоха скорость выхода газа из "медленных" (с большой постоянной времени) участков легких настолько мала, что увеличение частоты вентиля- ции, как и увеличение минутной вентиляции, может только незначительно повлиять на за- держку газа.

Изменения сопротивления и растяжимости

Для одной и той же самой минутной вентиляции задержка секрета, бронхоспазм, со- противление респиратору, отек тканей, изменение положения тела, мышечного тонуса и т. п. изменяют постоянную величину времени выдоха и степень задержки газа при неизмен-

ном VE.

Частично по этой причине простые действия типа аспирации содержимого дыха- тельных путей или изменение горизонтального положения пациента на возвышенное мо- гут значительно улучшить уровень комфорта.

Методы определения аутоПДКВ (табл.5.1)

Присутствие аутоПДКВ следует подозревать каждый раз, когда до самого конца вы- доха обнаруживается ненулевой поток газа.

Он часто прослушивается через стетоскоп, помещенный над трахеей или на клапан выдоха, и аутоПДКВ (если не динамическое перерастяжение) распознается, если до само- го конца выдоха сохраняются хрипы.

ТАБЛИЦА 5.1 КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ аутоПДКВ

Перекрытие отверстия для выдыхаемого газа в конце выдоха Уравновешивание в начале вдоха

138

Создание плато давления в конце вдоха во время объемной ИВЛ Замещение ПДКВ Выпуск задержанного газа

Этот поток может быть воспринят соответствующим датчиком и графически показан на прикроватном мониторе.

Однако величина потока в конце выдоха не коррелирует с величиной аутоПДКВ ни при сравнении одного пациента с другим, ни при наблюдении одного и того же пациента в течение какого-то времени.

Данная величина потока в конце выдоха может быть вызвана, например, широкой обструкцией или более умеренной обструкцией, затронувшей меньшее число альвеол.

Кроме того, очень высокие уровни регионарного перерастяжения и аутоПДКВ ино- гда возникают в дыхательных путях, которые были полностью перекрыты пробками слизи (с коллатеральной вентиляцией).

Другие ветви трахеобронхиального дерева во время вдувания могут открыться, но перекрываются прежде, чем завершится выдох, прекращая дальнейший выход газа.

Так как во время самостоятельного дыхания аутоПДКВ меняется от одного дыха- тельного цикла к другому, его невозможно определить количественно, если выдох не пас- сивен, а глубина и продолжительность всех дыхательных циклов не являются одинаковы- ми — условия, которые очень редко создаются при самостоятельном дыхании.

Как только начата ИВЛ, оценка аутоПДКВ может быть выполнена (или выявлены его результаты) разнообразными методами.

Все они приблизительные, и все дают результаты, несколько ниже, чем самые высо- кие значения, существующие в легких.

Два из этих методов основаны на принципе определения аутоПДКВ или путем пе- рекрытия дыхательных путей в конце выдоха, или посредством измерения динамического давления в дыхательных путях и уравновешивания на вдохе (метод нулевого потока).

Альтернативно действие аутоПДКВ может быть охарактеризовано непо- средственным измерением изменения давления в конце плато на вдохе (пиковое альвео- лярное давление) при постоянном дыхательном объеме и постоянной длительности вдоха.

Наконец, избыточный (задержанный) объем газа, который выходит в течение про- дленного интервала выдоха, отражает соответствующее давление в конце выдоха.

Два из наиболее важных воздействий аутоПДКВ — на гемодинамику и на работу дыхания — проявляются через внутриплевральное давление, которое можно определить непосредственно, измеряя давление внутри пищевода.

Метод перекрытия в конце выдоха

Для достижения нужной точности перекрытие следует выполнять непосредственно перед последующим вдохом, с помощью респиратора.

Оно должно продолжаться 1,5—2,0 с (см. рис.2.8).

Такую длительность перекрытия легче всего использовать во время ИВЛ с умерен- ной частотой (до 20 в 1 мин), прибегая к этой мере вручную или при полной пассивности пациента, автоматически с применением трехходового клапана.

По этой методике простой ("Braschi") клапан, вставленный в линию вдоха дыхатель- ного контура, в любой момент фазы выдоха можно повернуть, чтобы блокировать обрат- ное поступление выдыхаемого газа в линию вдоха.

Во время следующего вдоха открытая линия этого клапана выпускает подаваемый аппаратом ИВЛ вдыхаемый объем в атмосферу, тогда как автоматическое закрытие кла- пана выдоха в нужный момент перерывает дыхательный контур1.

139

Метод уравновешивания в начале вдоха

В течение выполняемого респиратором вдоха вдыхаемый газ не поступает в дыха- тельные пути до тех пор, пока давление в участках легких с наименьшим аутоПДКВ не

будет уравновешено смещением проксимального давления дыхательных путей в сторону периферических отделов легких.

Если поток и сигналы давления в дыхательных путях совершенно синхронны, во время нулевого потока газа давление в дыхательных путях равно аутоПДКВ.

Оценка аутоПДКВ таким способом обычно дает меньшие значения, чем определение методом перекрытия в конце выдоха.

Плато в конце вдоха во время вентиляции с переключением по объ-

ему

Как уже отмечалось, аутоПДКВ ниже перекрытых дыхательных путей может быть неожиданно высоким, даже если этот показатель у входа в них весьма низок.

Давление в конце плато в конце вдоха представляет собой сумму ПДКВ, аутоПДКВ

и частного VT/CRS.

Поэтому, когда дыхательный объем и ПДКВ рассматриваются как неизменные, дав- ление в конце плато отражает степень динамического перерастяжения всех участков лег- ких более правильно, чем непосредственное измерение аутоПДКВ, которое дает среднее значение аутоПДКВ только в тех участках, которые остаются соединенными с входом в дыхательные пути.

1 Другими словами, в одном дыхательном цикле в фазе вдоха клапан вдоха должен остаться в закры- том состоянии (Примеч. пер.).

По тем же причинам изменения давления в конце плато, которые происходят после длинного выдоха или изменения настройки аппарата, более надежно информируют об из- менениях перерастяжения, чем непосредственное определение аутоПДКВ.

При пассивном вдувании вдыхаемого газа с постоянными дыхательным объемом и установленным ПДКВ самый легкий клинический метод при значительной частоте венти- ляции требует сначала измерить давление в конце плато при клинически нужной частоте, а затем возобновить режим ИВЛ (без паузы) на пять или большее количество ды- хательных циклов.

Затем частоту уменьшают до менее пяти циклов в минуту и через 15 с повторно применяют паузу вдоха.

Разница давлений в паузе указывает истинное аутоПДКВ.

Метод замены ПДКВ

Когда ПДКВ добавляют ниже (по направлению выдыхаемого газа) участка критиче- ского ограничения потока, альвеолярное давление в конце выдоха повышается незначи- тельно до тех пор, пока не будет превзойден первоначальный уровень аутоПДКВ; начиная с этого момента альвеолярное давление и давление в дыхательных путях параллельно по- вышаются.

Поскольку ПДКВ замещает аутоПДКВ, поток газа в конце выдоха замедляется или полностью прекращается и создаваемые им звуки или хрипы к концу выдоха не слышны.

При ИВЛ с управляемым потоком и переключением на выдох по объему давление плато немного изменяется, пока не будет достигнут первоначальный уровень аутоПДКВ.

При применении ИВЛ с управляемым давлением дыхательный объем может дос- тичь максимума, когда ПДКВ приближается к критическому уровню и аутоПДКВ исчеза- ет.

Хотя эта методика недостаточно точна и надежна у отдельных больных с выра- женной бронхиальной обструкцией, которые страдают из-за отсутствия ограничения по-

140

тока, этот прагматический прием хорошо себя зарекомендовал и у пассивных, и у активно дышащих пациентов.

Выпуск задержанного газа Измерение дополнительного объема газа, вышедшего сверх обычного дыхательного

объема во время первого выдоха после внезапного и быстрого снижения частоты вентиля- ции (до двух в минуту или менее), позволяет определить количество общего задержанного газа (trapped gas — VTR), который может быть вытеснен.

Если растяжимость дыхательной системы (CRS) известна, аутоПДКВ можно вычис- лить по отношению VTR/CRS.

МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ

Знание внутриплеврального давления часто облегчает клиническое решение. Тонкий пищеводный катетер (диаметром примерно 2 мм) относительно удобен, про-

сто вводится и не создает риска перфорации пищевода.

Правильное размещение достигается предварительным заполнением баллончика длиной 10 см примерно 1 мл воздуха и введением его в желудок.

Катетер осторожно подтягивают на 10 см из положения, где первоначально наблю-

даются отрицательные отклонения давления во время самостоятельных инспираторных усилий.

Окончательное положение баллончика в пределах нижней трети пищевода проверя- ют при частичном перекрытии дыхательный путей и измерении одновременных откло-

нений PAW и Pes.

Так как существенное изменение транспульмонального давления не может происхо- дить без изменения объема легких, на правильное положение баллончика указывают поч- ти идентичные отклонения пищеводного давления и давления в дыхательных путях в те- чение самостоятельного дыхания через частично перекрытые дыхательные пути.

Как правило, Pes лучше измеряется в вертикальном положении больного, однако если он вынужден оставаться в положении лежа, его следует повернуть на бок. (Положение лежа на спине не является оптимальным.)

Хотя абсолютную величину среднего давления, которое окружает легкие, невозмож- но точно измерить с помощью такой местной оценки, колебания среднего внутригрудного давления достаточно правильно определяются при любом положении пациента, если кате- тер хорошо проверен.

Некоторые системы (например, имеющиеся в продаже приборы Bi-Соrе™ и Ventrak™ предназначены для измерения пищеводного давления вместе с давлением и скоростью потока газа в дыхательных путях, на основе которых определяются основные и производные данные механики, представляющие клинический интерес (например, сопро- тивление, растяжимость и несколько показателей инспираторного усилия в условиях са- мостоятельного дыхания).

Можно также получить графическое изображение динамических кривых "объем — давление" и "поток — объем".

Давление в пищеводе позволяет рассчитать силы, создающиеся в течение всех ини- циированных пациентом дыханий — самостоятельных или во время триггерной вентиля- ции — и позволяет по ходу искусственного вдувания газа разделить трансторакальное давление на легочный компонент и компонент грудной клетки.

Кривая внутриплеврального давления, прослеживаемая через Pcs, также позволяет вычислить растяжимость легких и сопротивление дыхательных путей во время самостоя- тельного дыхания.

Кроме того, Pes помогает в интерпретации давления в легочной артерии и давления заклинивания в условиях выраженного гиперпноэ или повышенного альвеолярного давле- ния (ПДКВ, аутоПДКВ).