Марини. Медицина критических ситуаций

151

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Пульсоксиметрия является неоценимым клиническим инструментом, однако она обеспечивает усредненные данные, которые отстают от интересующих нас действитель- ных физиологических величин. На пульсоксиметрию влияют посторонняя ритмическая вибрация, присутствие в крови окиси углерода и метгемоглобина. Даже если зарегистри- рованная частота пульса точно коррелирует с независимо измеренной величиной, окси- метрия теряет точность, когда истинное артериальное насыщение падает ниже 80%.

2.После ступенчатого изменения вентиляции артериальная концентрация углекисло- го газа приближается к равновесному значению медленнее, чем

артериальное напряжение кислорода, поскольку запасы СО2 в организме намного больше, чем О2.

3.На растяжимость органов дыхания влияют число открытых альвеолярных единиц

иих эластичность. Статические и динамические кривые "объем — давление" дыхательной системы могут обеспечивать жизненно важную информацию, недоступную при вычис- лении более простых показателей, таких, как растяжимость.

4.Механику дыхания (сопротивление дыхательных путей и растяжимость легких)

легче всего оценивают во время вдувания в легкие известного постоянного потока газа с использованием паузы в конце вдоха. При самостоятельном дыхании механические свой- ства легких можно определить, если записывать плевральное давление, используя введен- ный в пищевод баллон.

5.АутоПДКВ, результат динамического перераздувания и(или) сокращения мышц выдоха, вносит свой вклад в работу дыхания и может оцениваться различными методами. Так как аутоПДКВ неодинаково в различных участках легких больного, величина, из- меренная внешним способом, не может точно отражать степень перерастяжения. При об- структивных заболеваниях (астма, хронические обструк-тивные заболевания легких) дав- ление плато в конце вдоха показывает степень перераздувания лучше, чем сама величина аутоПДКВ.

6.Чтобы определить (но не количественно) аутоПДКВ и несинхронность между дыхательными ритмами пациента и респиратора, можно использовать кривую скорости потока. Точки нулевой скорости потока разделяют дыхательный цикл на фазы вдоха и вы- доха. Кривая давления в дыхательных путях дополняет кривую скорости потока, помогая обнаружить и определить количественно работу дыхания.

7.Будучи показателем средних объемов легких и грудной клетки, среднее давление в дыхательных путях, зарегистрированное при отсутствии у пациента спонтанного дыха- ния, — важный показатель артериальной оксигенации, сопротивления венозному возврату

иутечки газа при баротравме легкого. Само по себе среднее давление в дыхательных пу-

тях имеет ограниченную диагностическую ценность во время активного дыхания и сильно отличается от среднего альвеолярного давления, когда потеря давления на выдохе превы- шает потерю давления на вдохе.

8.Механическая работа дыхания не эквивалентна дыхательным усилиям. Индекс давление — время полнее отражает общее дыхательное напряжение, характеризуясь об- ратной корреляцией по отношению к резерву дыхательного "насоса".

9. Несинхронность дыхательных мышц, повышение Р01 и чрезмерно высокое отношение частоты к дыхательному объему — полезные индикаторы перегрузки дыха- тельных мышц и их начального утомления.

10. Реакция Рол на СО2, отношение дыхательного объема при самостоятельном дыха-

нии к ЖЕЛ и отношение минутной вентиляции к максимальной вентиляции легких дают важную информацию о вентиляционном резерве.

152

ГЛАВА 6

Интубация дыхательных путей

ПОКАЗАНИЯ

Главными показаниями к эндотрахеальной интубации являются:

а) необходимость респираторной поддержки или подачи высоких концентраций вдыхаемого кислорода;

б) защита дыхательных путей от аспирации; в) удаление секрета, накапливающегося в дыхательных путях;

г) снижение сопротивления в верхних дыхательных путях.

ПОТРЕБНОСТЬ В ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКЕ И ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА (ПДКВ)

До недавнего времени интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с надувной ман- жетой была единственным средством, позволяющим обеспечить проходимость дыхатель- ных путей и эффективность респираторной поддержки.

Недавние успехи в неинвазивной вентиляции, однако, свидетельствуют, что пока- зания для интубации дыхательных путей должны быть определены более точно (см. главу

7).

При всей перспективности неинвазивного подхода без интубации трахеи все еще не обойтись, когда требуется создать высокое давление в дыхательных путях для удовлетво- рительного обмена кислорода и вентиляции.

Кроме того, неинвазивная вентиляция может оказаться неадекватной или не полно- стью безопасной для тех пациентов, которые оглушены или неконтактны, для тех, кому опасно даже мгновенное падение давления вдоха или концентрации вдыхаемого кислоро- да, кому требуется высокое давление в дыхательных путях, а также для больных с неста- бильной гемодинамикой.

В тех случаях, когда респираторная поддержка должна быть непрерывной или про- должаться дольше нескольких дней, интубация трахеи — явно более уместный подход.

ЗАЩИТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Поскольку эффективную защиту верхних дыхательных путей невозможно обеспе- чить без тугой раздувной манжеты, больным в бессознательном состоянии при высоком риске аспирации требуется интубация.

153

Хотя надувная манжета предотвращает массивное затопление дыхательных путей и перекрытие их просвета, небольшое количество фарингеального содержимого обычно все же аспирируется.

Просачивание инфицированного секрета, накапливающегося выше манжеты, воз- можно, объясняет высокую частоту легочных инфекций, которые встречаются во время респираторной поддержки.

Сообщалось, что специальные трубки, которые позволяют непрерывно эвакуировать этот секрет, уменьшают распространение пневмонии, сопутствующей аппаратной венти- ляции (см. главу 26 "Инфекция в отделении интенсивной терапии").

УДАЛЕНИЕ СЕКРЕТА

Накопление секрета в дыхательных путях предрасполагает к инфекции, способствует

появлению ателектазов и гипоксемии и резко увеличивает работу дыхания у пациентов с нейромышечной слабостью или со значительным сопротивлением потоку воздуха.

Трансларингеальная интубация и трахеостомия облегчают удаление этого секрета.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Интубация ликвидирует непосредственную угрозу анатомической или функциональ- ной преграды в верхних дыхательных путях и часто является первым шагом к оконча- тельному лечению (см. главу 25).

ТИПЫ ВОЗДУХОВОДОВ И СПОСОБЫ ИНТУБАЦИИ НАДГЛОТОЧНЫЕ ВОЗДУХОВОДЫ

Фарингеальные воздуховоды вводят через нос или рот с целью обойти расслаблен- ный язык и открыть доступ к гортани, поддерживая открытым вход в гортань и обес- печивая доступ к гипофарингсу (табл.6.1).

Удачно расположенные фарингеальные воздуховоды устраняют затруднения при са- мостоятельной или искусственной вентиляции и облегчают удаление секрета из дыха- тельных путей или глотки.

Они не должны заменять эндотрахеальную интубацию у больных с прямыми показа- ниями для защиты дыхательных путей или у тех, кому требуется свободный доступ к нижним дыхательным путям.

ТАБЛИЦА 6.1 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВКИ НАДГЛОТОЧНЫХ ВОЗДУХОВОДОВ Оральные

Удаление ретрофарингеального секрета Поддержание проходимости ротоглоточных дыхательных путей

Поддержание проходимости ротовой полости без роторасширителя Предотвращение прикусывания языка

Назальные

Удаление секрета из гортани Пациент в сознании или без сознания

Необходимость повторной канюляции трахеи Ограниченная ценность для предотвращения закрытия ротоглотки

Ротоглоточные воздуховоды

Оральные воздуховоды выполняются из пластика с учетом анатомии полости рта. Они отводят язык от задней стенки глотки, чтобы предотвратить ее закрытие.

Их главная цель — поддерживать гипофарингс открытым и облегчить удаление сек- рета во время самостоятельного дыхания или вентиляции мешком через маску.

154

Оральные воздуховоды могут также служить защитой от прикусывания языка при

Со временем больной иногда привыкает к этому чужеродному предмету.

Чаще всего склонны к аспирации беспокойные, оглушенные больные с угнетенными

Носоглоточные воздуховоды

Эти прочные (но сжимаемые), изогнутые и полые трубки с фланцами выпускаются разной длины и с разными диаметрами, но ни один вид не предназначен для продвижения в голосовую щель.

Их вводят через смазанные, подвергнутые местному обезболиванию и хорошо проходимые носовые ходы, чтобы облегчить удаление секрета из гипофарингса или про- ведение трахеальных катетеров для отсасывания.

Многим пациентам они приносят пользу в периоде сразу после экстубации, когда глотание и эффективный кашель затруднены.

Поскольку носоглоточные воздуховоды раздражают дыхательные пути значительно меньше, чем ротовые, их можно применять и в тех случаях, когда пациент находится в сознании.

Носоглоточные воздуховоды лучше каждый день перемещать в другой носовой про- ход. Непрерывно использовать их свыше 48—72 ч, как правило, нецелесообразно из-за возрастающего риска инфекции и эрозионных осложнений.

Хотя носоглоточные воздуховоды часто бывают эффективны, они не поддержи- вают надежно проходимость дыхательных путей и не являются альтернативой эн- дотрахеальной интубации у больных с высокой степенью риска.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ Оротрахеальные трубки

Обычно оротрахеальные трубки легче вводить, чем назотрахеальные, что делает оральное введение методом выбора во время критических ситуаций.

Наибольшая трубка, которая может проходить этим путем, улучшает сопротивление дыхательных путей и удаление секрета, а также позволяет вводить гибкий бронхоскоп стандартного калибра, если в нем возникает потребность.

Однако оротрахеальные трубки менее устойчивы и менее удобны, чем носовые, и в большей степени затрудняют глотание.

Большинство самоэкстубаций отмечено у пациентов, которые были интубированы через рот.

Им приходится устанавливать дополнительные оральные приспособления или фа- рингеальный воздуховод для стабилизации и предотвращения прикусывания трубки.

Такие трубки чаше, чем носовые, вызывают тошноту, рвоту, аспирацию, интубацию главных бронхов и самоэкстубацию и создают угрозу состоянию ротоглотки.

Традиционную оротрахеальную интубацию часто невозможно (или не следует) при- менять у больных с повреждением головы, шеи или с ограниченной подвижностью шеи (например, при анкилозном спондилите, ревматоидном артрите).

В этих. случаях прибегают к гибким интубирующим бронхоскопам, освещаемым стилетам и различным другим приспособлениям (см. ниже).

Назотрахеальные трубки

155

Назотрахеальные трубки создают сравнительно высокое сопротивление потоку воз- духа, потому что они относительно длинные, легко образуют петли и их сопротивление резко возрастает, когда они забиваются густым секретом.

Как уже отмечено, носовые ходы не позволяют ввести трубки такого размера, кото- рый имеют трубки, вводимые через рот.

Установить назотрахеальную трубку часто бывает трудно, а иногда и болезненно.

В значительном проценте случаев через несколько дней после установки развивается нагноение или синусит.

Так как местное повреждение имеет тенденцию разрушать богатую сосудистую сеть носоглотки, диатез с кровотечением обычно служит противопоказанием носовой ин- тубации.

Однако установленные назотрахеальные трубки позволяют больному говорить, об- легчают глотание, гигиену рта и фиксацию по сравнению с их оральными аналогами.

Интубация через нос имеет явные преимущества для пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника и с оральными, челюстными и височно-нижнечелюстными проблемами.

ТАБЛИЦА 6.2

ПОКАЗАНИЯ К ОРОТРАХЕАЛЬНОЙ И НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ И ТРАХЕОСТОМИИ

156

Многие врачи полагают, что назотрахеальные трубки предпочтительны для находя- щихся в сознании пациентов, когда интубация без трахеостомии продолжается более 7— 10 дней, особенно если пациент испытывает дискомфорт.

Сравнительные показания к введению оротрахеальных и назотрахеальных трубок, а также к трахеостомии суммированы в табл.6.2.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА ИНТУБАЦИЮ ТРАХЕИ

Во время интубации под поверхностной анестезией нормального взрослого человека существенное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления обу- словлено рефлексами, катехоламинами и стрессовыми гормонами.

Брадикардия и гипотония бывают реже.

Эти сердечно-сосудистые проявления смягчаются седативными, анальгезирующими средствами и общей или местной анестезией.

У хорошо подготовленных пациентов клинически выраженный ларингоспазм и бронхоспазм встречаются редко.

По определению, эндотрахеальная трубка не может превышать калибр гортани, ко- торая обычно является самым узким местом в естественных дыхательных путях.

Соответственно интубация уменьшает мертвое пространство верхних дыхательных путей на 20—60 мл, но одновременно увеличивает сопротивление потоку воздуха.

Кроме того, у введенной эндотрахеальной трубки местное сопротивление, вызванное изгибом, перегибом и частичной обтурацией секретом или сгустком, может быть значи- тельно больше указанного изготовителем.

Хотя некоторые авторы отмечают, что интубация уменьшает объем легких в состоя- нии полного выдоха и изменяет характер дыхания, имеющиеся данные противоречивы и по этому вопросу отсутствует устойчивое единое мнение.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Эндотрахеальные трубки устраняют естественные защитные механизмы верхних дыхательных путей, загрязняют нижние дыхательные пути и сильно препятствуют эффек- тивному откашливанию.

Несмотря на прогресс в материалах трубок и конструкции манжет, все трубки спо-

собны вызывать повреждения гортани и трахеи и ни одна полностью не защищает легкие от аспирации жидкости.

Кроме того, биологическая пленка, которая обычно выстилает просвет трубок, по- стоянно передает в нижние дыхательные пути потенциально патогенную флору.

Травматичность введения

Неквалифицированное введение эндотрахеальной трубки может повредить нежные ткани гортани, носовых ходов и глотки, вызвать травму зубов или позвоночника.

У значительной части назотрахеально интубированных пациентов встречается носо- вое кровотечение.

Травма рта и вывих челюсти могут быть результатом излишних усилий при введении оротрахеальной трубки.

Большинство повреждений гортани, вызванных интубацией трубками с мягкими манжетами большого объема, незначительны и легко излечимы.

Немалую неприятность, однако, может причинить формирование язв и грануляций вследствие ишемии слизистой оболочки, вызванной давлением.

Слишком большой размер эндотрахеальной трубки и излишняя продолжительность интубации — факторы риска таких повреждений.

157

Двусторонний паралич голосовых связок и дислокация черпаловидных хрящей яв-

ляются типичными причинами послеэкстубационной охриплости или отсутствия голоса и обструкции верхних дыхательных путей.

Использование введенного через нос желудочного зонда в сочетании с оротрахеаль- ной интубацией было связано с более широким распространением аспирации, эритем и формированием гранулемы.

Изредка может образовываться трахеоэзофагеальный свищ.

Гипоксемия и ишемия

Пациенты, которым требуется дополнительный О2, во время интубации часто дышат комнатным воздухом, что вызывает последующую десатурацию артериальной крови.

Хотя этот риск снижается предварительной "усиленной оксигенацией", при глубоком дыхании запасы О2 быстро истощаются, поэтому во время попыток интубации не позднее чем через 30 с следует повторно усилить оксигенацию, особенно у пациентов, которые продолжают дышать активно.

Пульсоксиметрия или, предпочтительно, непрерывный внутриартериальный анализ газов крови волоконно-оптическим датчиком могут предупредить о развивающейся во время такой попытки гипоксемии. (Данные пульсоксиметрии отстают от реального арте- риального насыщения.)

Подача кислорода со скоростью 6—10 л/мин через введенный в нос сдвоенный кате-

тер или через приспособленный для этой цели ларингоскоп может во время интубации обеспечивать дополнительный О2.

Истощение легочного резервуара кислорода можно предотвратить, ес- ли давать пациенту быстродействующее снотворное (например, тиопентал, 25—100

мг внутривенно или мидазолам, 1—5 мг, до выключения сознания) вместе с миорелаксан- том (например, сукцинилхолином 1 мг/кг). (Если у пациента имеется риск сердечной не- стабильности, безопаснее прибегнуть к векуронию, действующему более длительно, — см. также главу 17 "Аналгезия, седация и миорелаксация".)

Такой метод также облегчает проведение трубки через гортань, сокращает время отсутствия вентиляции и уменьшает опасности ларингоспазма и травмы при интубации.

В трудных случаях его часто предпочитают, однако применение седативных средств и миорелаксантов связано с определенным риском.

Если попытка интубации неудачна, расслабленные мышцы могут полностью пере- крыть верхние дыхательные пути, а барбитураты — снизить сократимость сердца.

Перед введением миорелаксантов врач должен убедиться в возможности вентиляции через лицевую маску и немедленного оказания квалифицированной помощи.

Относительно часто возникают мышечные фибрилляции, рвота и умеренная гипер- калиемия; в некоторых случаях сукцинилхолин обусловливает синдром "злокачест- венной гипертермии".

Ишемия переносится хуже, чем одна гипоксемия; поэтому во время сердечно-

легочной реанимации попытки интубации не должны прервать массаж сердца более чем на 10—15 с, особенно если легкие могут эффективно вентилироваться через маску.

Как правило, в целях экстренной интубации не следует пытаться выполнить назотра- хеальное введение трубки вслепую, поскольку для гарантированного подключения к ды- хательным путям при этом трудно рассчитать время.

Кроме того, слепая назотрахеальная интубация чрезвычайно затруднительна у паци- ента с апноэ.

Волоконно-оптическая бронхоскопия или прямая ларингоскопия могут облегчить полуэкстренное введение эндотрахеальной трубки любого типа.

Аспирация содержимого желудка

158

Раздражение ротоглотки часто вызывает рвоту, особенно когда желудок растянут пищей или воздухом.

Мягкое надавливание на щитовидный и перстневидный хрящи гортани (прием Сел- лика) в начале вентиляции через маску помогает предотвратить введение воздуха в пище- вод, но не гарантирует от аспирации.

Эвакуация содержимого желудка перед интубацией может уменьшить риск аспира- ции; однако желудочная декомпрессия не должна задерживать экстренную интубацию.

Рефлекс закрытия голосовой щели и ларингоспазм

Рефлекс закрытия голосовой щели и истинный ларингоспазм могут сделать невоз- можным проведение эндотрахеальной трубки и резко нарушить самостоятельное дыхание.

Предшествующее применение местной анестезии (например, 4 % лидокаина) мини- мизирует этот риск.

Провентилировать больного кислородом с помощью мешка и маски гораздо лучше, чем пытаться интубировать с усилием, теряя драгоценное время и рискуя травмировать гортань.

Спазм обычно быстро прекращается, однако если адекватной вентиляции достигнуть не удается и ситуация быстро становится опасной, внутривенное введение сукцинилхоли- на (1 мг/кг) расслабит на время интубации спазмированные мышцы.

Бронхоспазм

Введение трубки часто раздражает рецепторы дыхательных путей, вызывая кашель и бронхоспазм.

В большинстве случаев такие рецепторы прекращают действовать вскоре после вве- дения трубки, если кончик трубки больше не касается карины.

Если кашель прекратить трудно, можно прибегнуть к однократному эндотрахеаль- ному введению лидо-каина (5 мл 2% раствора).

Вливание или введение бронхорасширяющего средства в аэрозоле может уменьшить бронхоспазм, но не повлиять на механически стимулируемый кашлевой рефлекс.

Интубация правого главного бронха

В экстренных ситуациях появляется вполне объяснимое желание продвинуть эндот- рахеальную трубку как можно глубже, в этом случае она может проникнуть за карину трахеи.

Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и трубка будет попадать в него в 90 % случаев продвижения вниз.

Изредка эта тенденция может облегчить намеренную изоляцию правого и левого легких при массивном легочном кровотечении, возникающем дистальнее карины.

Недостаточно вентилируемые левое легкое и верхняя доля правого легкого могут быстро коллабироваться, особенно когда они предварительно вентилировались кислоро- дом.

Полезно сравнительное выслушивание, хотя звуки дыхания часто удивительно хо- рошо передаются в недостаточно вентилируемое легкое.

Эндотрахеальную трубку следует продвигать максимум на 2,5—5,0 см за точку, в которой видно, что манжета трубки прошла через голосовые связки.

Использование клинка с освещением облегчает локализацию конца трубки на нуж- ном уровне.

Как правило, у взрослого человека со средними размерами тела показателем надле- жащего положения трубки служит передвижение на 22 см от второго коренного зуба или на 24—27 см от губ.

Для проверки ее позиции после введения необходим рентген грудной клетки.

159

Нужно оставить определенное расстояние между обрезом трубки и кариной трахеи в расчете на некоторое смещение трубки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Интубация пациента, находящегося в критическом, быстро ухудшающемся состоя- нии, может быть драматическим событием.

В этих тяжелых обстоятельствах успех зависит от оптимальной подготовки процеду- ры и опытности врача, которая должна соответствовать предполагаемой трудности инту- бации.

Перед попыткой интубации следует получить ответ на некоторые важные вопросы. а) Есть ли вероятность, что интубация дыхательных путей будет сложной в силу

анатомических факторов? Если да, то кто должен выполнять интубацию?

б) Какой способ введения является наилучшим — оральный, назальный или через трахеостому?

в) Следует ли предпринять интубацию при бодрствующем состоянии пациента, под действием только седативных препаратов или нужно применить кратковременную миоре- лаксацию?

г) Есть ли у пациента особенно высокий риск аспирации?

д) Каким будет подход в непредвиденных обстоятельствах (резервный план)?

е) Имеются ли необходимый персонал и оснащение, чтобы обеспечить основной

ирезервный планы?

ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Только у небольшого числа больных, находящихся в критическом состоянии, прак- тический врач, хорошо обученный обычным методам интубации, испытывает трудности с вентиляцией через маску или с интубацией трахеи.

Такие проблемы приобретают особую важность у крайне тяжелых пациентов с ги- поксемией, ацидозом или нестабильной гемодинамикой.

Часто встречаются трудности у страдающих сильным ожирением пациентов с корот- кой шеей.

Некоторые физические особенности коррелируют (не полностью) с трудностью ин- тубации (рис.6.1).

Они включают невозможность увидеть основные ротоглоточные ориентиры: небные дужки, мягкое небо и небный язычок; слабую подвижность атланто-окципитального сустава (отклонение зубов верхней челюсти менее чем на 30°), ограниченную подвиж- ность височно-нижнечелюстного сустава (максимальное открытие рта в сагиттальной плоскости меньше ширины трех пальцев), короткое расстояние от подбородка до подъя- зычной кости (меньше ширины трех пальцев) — табл.6.3.

Таблица 6.3 Предвестники трудной интубации

Невозможность увидеть небные дужки, мягкое небо, небный язычок

Расстояние от подбородка до подъязычной кости меньше ширины трех пальцев Ограниченная подвижность височно-нижнечелюстного сустава Ограниченная подвижность атланто-окципитального сустава

160

Рис. 6.1. Обследование дыхательных путей для оценки простоты интубации. (А) Трудности инту- бации возникнут у больного с плохо определяемыми ориентирами ротоглотки (faucial pillars, небный язычок и надгортанник) при высунутом языке. (Б) Самое широкое раскрытие рта должно быть достаточным, чтобы позволить ввести три пальца. (В) Подвижность атлантоокципитального сустава должна обеспечивать спо- собность раскрыть смыкающиеся поверхности коренных зубов верхней челюсти не менее чем на 30° от ней- трального положения. (Г) Наконец, должна быть возможность сдвинуть подбородок от подъязычной кости не менее чем на ширину трех пальцев. Несоответствие этим критериям указывает на потенциальные трудно- сти оротрахеальной и, возможно, назотрахеальной интубации.

В настоящее время известны приемы, о применении которых при таких об- стоятельствах следует подумать (табл.6.4).