Марини. Медицина критических ситуаций

191

Недостатки ИВЛ с инверсированным отношением I: E

Продление максимального давления и более высокое среднее внутри-грудное давле- ние могут затруднять венозный возврат и способствуют возникновению баротравмы в за- висимости от используемого пикового давления, прочности тканей легких и резервов сер- дечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что этот метод обычно требует глубокого седативного эффекта или релаксации и тщательного контроля газообмена.

Вентиляция со сбросом давления и вентиляция с двухфазным положительным давлением

Описание

Вентиляцию со сбросом давления (airway pressure release ventilation — APRV) и вен-

тиляцию с двухфазным положительным давлением (biphasic airway pressure — Bi-PAP) можно считать вариантами ИВЛ с инверсированным отношением I : Е, предназначенными для использования у самостоятельно дышащих пациентов с плохой оксигенацией (см.

рис.7.6).

[Двухфазное давление дыхательных путей (Bi-PAP) не следует путать с "Bi-PAP™", которое, являясь коммерческим названием, относится к двум уровням давления в дыха- тельных путях и в основном синонимично поддержке давлением.]

Идея здесь состоит в том, чтобы обеспечить дополнительной респираторной под- держкой пациентов, которые нуждаются в СДППД для улучшения оксигенации, но в со- стоянии осуществить основную работу дыхания без помощи аппаратной вентиляции.

И APRV, и Bi-PAP приводят к тому, что снижение давления во время инспираторных попыток пациента происходит относительно повышенного начального уровня (СДППД), и вместе с тем осуществляется сброс этого давления (частично или полностью) во время коротких периодов с заданной врачом частотой.

После сброса поступает свежий газ, и СДППД восстанавливается до прежней ве- личины.

Bi-PAP в отличие от APRV предоставляет больному возможность самостоятельно дышать при обоих установленных уровнях давления.

Преимущества

Эти методы могут рассматриваться как средство облегчить вентиляцию и обеспечить повышение давления в дыхательных путях с целью улучшить оксигенацию.

Действие периодического сброса давления подобно аппаратным циклам в режиме СГТПВЛ постольку, поскольку они увеличивают вентиляцию.

Различие заключается в том, что высокие пиковые давления исключены и самостоя- тельное дыхание может осуществляться в любое время.

Как и при ИВЛ с инверсированным отношением I : Е, здесь продленное более вы-

сокое давление дыхательных путей может способствовать раскрытию альвеол и улучшать вентиляцию в участках, характеризующихся большой константой времени, но в отличие от ИВЛ с инверсированным отношением I : Е максимальное альвеолярное давление огра- ничивается легче.

Пациент остается в сознании и может регулировать альвеолярную вентиляцию соот- ветственно своим возможностям.

В некоторых режимах Bi-PAP при каждом уровне давления к самостоятельным ды- хательным циклам можно добавить поддержку давлением.

Двухфазное давление дыхательных путей может поэтому обеспечивать полный диа- пазон вентиляционной поддержки — от полностью управляемой вентиляции до непод- держиваемого самостоятельного дыхания — в зависимости от частоты и продолжительно- сти циклов сброса давления.

192

По этой причине такой режим служит основой респираторной поддержки по крайней мере в одном современном аппарате ИВЛ.

Недостатки

Эффективность цикла сброса давления зависит от: а) продолжительности сброса, б) механических свойств грудной клетки,

в) уровня, до которого допускается падение давления в дыхательных путях; г) частоты переключения между двумя уровнями давления.

По мере увеличения респираторной поддержки среднее давление в дыхательных пу- тях снижается и преимущества высокого уровня СДППД для кислородного обмена час- тично сводятся на нет.

Ценность режимов APRV и Bi-PAP сомнительна для пациентов с увеличенным со- противлением дыхательных путей или с сильно сниженной растяжимостью легких.

В первом случае короткие циклы сброса давления относительно неэффективны, во втором работа самостоятельного дыхания может быть слишком велика, чтобы ее длитель- но поддерживать.

Ни APRV, ни Bi-PAP еще не прошли достаточно строгих испытаний, и о твердых клинических показаниях к их применению говорить рано.

ДОПОЛНЕНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Методы улучшения газообмена

В последнее время/растет интерес к разработке методов/ способных поддержать или

улучшить газообмен в легких без повышения альвеолярного и плеврального давления

(табл.7.4).

Такие методы включают введение лечебных газов или аэрозолей (например, окиси азота и простациклина), изменение положения тела (положение ничком), вибрацию воз- душного столба (высокочастотная вентиляция или вибрация стенок грудной клетки), шун- тирование или промывание мертвого пространства (внутритрахеальная легочная венти- ляция, вдувание газа в трахею), ускорение газообмена (частичная жидкостная вентиляция) и внелегочный газообмен (экстракорпоральная мембранная оксигенация, экстракорпо- ральное удаление СО2 и внутривенный газообмен через газопроницаемый катетер).

Эти методы большей частью обсуждаются в других разделах книги (см. главы 24 и

25).

ТАБЛИЦА 7.4 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ

Ингаляция окиси азота и(или) простациклина

Вибрация дыхательных путей или стенок грудной клетки Введение газа в трахею Частичная жидкостная вентиляция

Экстракорпоральная мембранная оксигенация Экстракорпоральное удаление СО2

Внутривенный газообмен Допустимая гиперкапния Положение ничком

"Допустимая гиперкапния"

Один из важных дополнительных приемов представляет собой просто отступление от целей вентиляции, когда состояние больного серьезно поставлено под угрозу.

193

Допустимая гиперкапния — это вентиляционная стратегия, предусматривающая в качестве приоритетной задачи исключение повреждающего давления, а не поддержание нормального уровня альвеолярной вентиляции.

При острых повреждениях легких и астме высокое альвеолярное давление может по- вредить чувствительные ткани.

Допущение подъема РаСО2 выше начальных величин, по-видимому, самый простой способ сокращения вентиляционной работы, затрат давления на дыхание и общего числа необходимых аппаратных циклов в минуту.

По мере того как РаСО2 увеличивается, каждый дыхательный объем удаляет большее количество СО2, чем во время нормокапнии, улучшая тем самым эффективность его выве- дения (рис.7.7).

При сниженных вентиляционных требованиях могут быть поданы меньшие дыха- тельные объемы, что понижает пиковое и среднее давление вдоха и, следовательно, рабо- ту самостоятельного дыхания.

Так как затрачиваемая на вентиляцию мощность изменяется как вторая степень VE, небольшое снижение VE может значительно уменьшить усилия и транспульмональное давление.

Если сопутствующее снижение среднего альвеолярного давления вызывает недопус- тимое падение артериальной оксигенации, то повышение давления в конце выдоха или

увеличение длительности фазы вдоха может восстановить оксигенацию до приемлемого уровня.

Рис. 7.7. Зависимость РаСО2 от альвеолярной вентиляции (VALV). Поскольку эта зависимость не ли- нейна, сравнительно небольшие изменения VALV, встречающиеся при низком уровне вентиляции, значи- тельно влияют на РаСО2. Рост продукции СО2 (VCO2) повышает РаСО2 при любом данном уровне вентиля- ции.

Постепенное увеличение РаСО2 (в течение нескольких часов) сопровождается ми- нимальным сдвигом внутриклеточного рН и в целом хорошо переносится даже при весь-

рованной гипоксемии удовлетворительно переносят значение рН, равное 7,15 (и, кратко- временно, даже меньшее).

Известно, что выдающиеся спортсмены выдерживают такой ацидоз во время макси- мальной нагрузки, однако очень резкое падение вентиляции вызывает снижение внутриклеточного рН, если концентрация бикарбоната в плазме не увеличена перелитым буферным раствором.

Во время подъема к гиперкапническому уровню часто требуются глубокие седация и релаксация.

Когда клинический статус улучшается, нормокапнию постепенно восстанавливают. Нормализация рН на более высоком уровне РаСО2 вызывает задержку НСО3~, кото-

рая обычно ослабляет центральный дыхательный стимул.

Как сообщалось в ретроспективных исследованиях, осуществляемых в единствен- ном центре, прием допустимой гиперкапнии помог сократить смертность от астма- тического статуса и ОРДС. (По крайней мере в одном из проводимых сейчас проспектив- ных исследований ОРДС преимущество этого метода подтверждается.)

По-видимому, разумно предположить, что подобные принципы применимы ко всем трудным проблемам вентиляции.

То, что сниженное рН является следствием стратегии вентиляции, защищающей лег- кие, некоторыми практическими врачами все еще рассматривается как эксперименталь- ный результат, но все больше специалистов считают это обстоятельство естественным.

194

В конечном счете, возможно, все согласятся с необходимостью допускать управляе- мую гиперкапнию и дыхательный ацидоз; на острой стадии тяжелого заболевания или бо- лее быстро прекращать/ИВЛ у ослабленных больных.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Для надлежащей вентиляции многим пациентам достаточно лишь умеренного давле-

ния.

По мере появления усовершенствованных масок и эффективных клапанных механиз- мов стали шире прибегать к неинвазивной респираторной поддержке, используя маску, плотно прилегающую к лицу, для хронической ночной поддержки и все чаще для раз- решения острых ситуаций в стационаре.

Неинвазивная вентиляция может использоваться как средство поддержки без по- вторной интубации не полностью компенсированного пациента, которому недавно пре- кратили ИВЛ.

Эти методы также приносят пользу в тех случаях, когда интубация не предполагает- ся (например, пациенты относительно которых заранее принята директива "не интубиро- вать и не реанимировать").

У хорошо отобранных пациентов неинвазивные методы могут устранить по-

требность в интубации и помочь избежать инфекции и других осложнений со стороны дыхательных путей.

Несколько клинических центров сообщают об уменьшении показателей смертности среди больных, способных воспринять подобное лечение.

ТАБЛИЦА 7.5 НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ:

ПРЕИМУЩЕСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ Преимущества

Легко выполнима и без труда прекращается Улучшает комфорт пациента Уменьшает потребность в седации Сохраняет речь и способность глотать Сохраняет кашель

Исключает сопротивление эндотрахеальной трубки Исключает осложнения интубации:

травму верхних дыхательных путей; "мини"-аспирацию;

инфицирование легких Расширяет верхние дыхательные пути

Ограничения

Психические расстройства Требует больше времени от персонала Медленное восстановление

Гипоксемия после прекращения вентиляции Раздражение глаз Затруднено очищение дыхательных путей

Отсутствие защиты дыхательных путей Дискомфорт Раздувание желудка

Ограниченные вентиляционные возможности

195

Неинвазивная вентиляция, по-видимому, особенно целесообразна, когда применяет- ся на ранней стадии у пациентов с быстро обратимыми заболеваниями (например, застой- ная сердечная недостаточность, умеренная астма) и у тех больных, для которых интубация

— неприемлемый выбор.

Несмотря на свою явную ценность для надлежащим образом отобранных больных, неинвазивная вентиляция имеет также важные ограничения (табл.7.5).

Она менее стабильно помогает при острой дыхательной недостаточности других ти- пов, особенно когда болезнь зашла далеко.

Возбужденные или коматозные пациенты, которых невозможно непрерывно наблю- дать или мониторировать, больные с накоплением секрета, гемодинамической неустой- чивостью или чрезмерным ожирением — совершенно неподходящие кандидаты.

Однако неинвазивная вентиляция часто успешна, если ее своевременно применяет у сотрудничающих пациентов внимательный, хорошо обученный персонал.

Неинвазивная вентиляция позволяет пациенту общаться, откашливаться и питаться. Начало и остановка респираторной поддержки не связаны с какими-либо ослож-

нениями; один раз в несколько часов маску отключают, что дает возможность легче пе- реносить вентиляцию.

Поток вдыхаемого газа вообще не требует увлажнения, если только не используются высокие концентрации сухого О2.

Аппараты различаются по своим возможностям и конструкции; обычные респирато-

Важен и способ присоединения к пациенту.

Носовая маска (или носовые "подушки", например "контур Адама") часто оказы- вается неподходящей при лечении острых состояний, поскольку рот часто открыт и дыха- тельные пути разгерметизируются.

Хотя полные лицевые маски обычно более эффективно поддерживают требуемое давление, они в целом менее удобны и часто вводят дополнительное мертвое простран- ство.

При высоких давлениях неинвазивная вентиляция может вызвать дискомфорт, нек- роз кожи, уплотнение секрета и царапины роговиц.

При отсутствии у больных возбуждения и пиковых давлениях в маске ниже 20 см вод. ст. раздувание желудка встречается редко.

Успех неинвазивной вентиляции в разных больницах далеко не одинаков, что, воз- можно, является результатом некоторых ключевых различий в тактике лечения.

По нашему мнению, наиболее важные факторы успеха — это надлежащий выбор па- циентов, тщательное обучение среднего персонала, своевременное применение метода и энергичные усилия, направленные на то, чтобы убедить пациента принять неинвазивную вентиляцию в первые несколько часов ее проведения.

Если в первые два часа неинвазивной вентиляции не удается добиться эффекта и па- циент оказывается не в состоянии ее перенести, попытки следует прекратить.

Для субкомпенсированных пациентов неинвазивные методы особенно важны ночью, когда под влиянием сна ослабевают центральные импульсы или выключается не- диафрагмальная мускулатура, которая играет решающую роль в поддержании адекватной вентиляции.

196

Ночная вентиляция через нос с помощью носовой маски или другого приспособле-

ния представляется целесообразной в отдельных случаях необратимых нейромышечных заболеваний, сонного апноэ и обструкции верхних дыхательных путей.

Она может дать периодический отдых утомленным дыхательным мышцам и, реже, улучшить растяжимость легких.

Точные причины преимуществ, определяющих применение неинвазивной вентиля- ции в часы бодрствования, остаются невыясненными.

Тем не менее имеющиеся данные показывают, что ночная поддержка неинвазивной вентиляцией благоприятна для многих пациентов, прежде всего потому, это обеспечи- вает качество сна, нужное для сохранения адекватного вентиляционного управления и мышечной силы.

ОБЩИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ВЕНТИЛИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Сложное взаимодействие между пациентом и респиратором должно быть объектом систематической оценки с точки зрения оптимизации работы аппарата, обеспечения син- хронности и уменьшения опасности (табл.7.6).

Ежедневно осматривая вентилируемого пациента, нужно иметь в виду следующие важные вопросы.

Состояние больного

1. Является ли давление на вдохе чрезмерным (более 50 см вод. ст.)? Изменилось ли оно? Вызваны ли изменения колебаниями сопротивления или растяжимости? (Или, аль- тернативно, стали ли другими поток, дыхательный объем или ПДКВ при неизменной ме- ханике?)

ТАБЛИЦА 7.6 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В ПАЛАТЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В

ПРОЦЕССЕ ИВЛ

Психический статус Ритм самостоятельного дыхания

Требующаяся минутная вентиляция Мышечная сила Характер и объем секреции

Характер дыхательных усилий (парадоксальность и координация)

Газообмен и рН Дыхательные шумы Рентген грудной клетки

Метод респираторной поддержки Давление в дыхательных путях в течение всего цикла (растяжимость и сопротивле-

ние)

Медикаментозная терапия Осложнения и технические проблемы

2. Имеются ли обратимые факторы, препятствующие потоку воздуха (бронхос- пазм, накопление секрета) или ухудшающие растяжимость легких (новый инфильтрат,

197

3.Каковы потребности в минутной вентиляции? Чтобы определить, связана ли вы-

сокая VE с изменением центральной регуляции дыхания, метаболическими потреб- ностями, ацидозом или ятрогенной гипервентиляцией, эту величину следует интерпрети- ровать в комплексе с РаСО2, рН и результатами клинического обследования.

4.Насколько трудна пациенту работа дыхания ? Делает ли пациент самостоятель-

ные дыхательные усилия? Каково центральное управление дыханием? Есть ли признаки

утомления — повышенная частота дыхания, брюшной парадокс, нерегулярный ритм

доза, например, совершенно различна для управляемой ИВЛ (гиповентиляция), ВВЛ (цен- тральные нарушения) или СППВЛ низкого уровня (центральные нарушения, неадекватное усилие).

5.По-прежнему ли больной нуждается в респираторе ? Каковы вентиляционные потребности? Является ли давление вдоха высоким или низким? Бодрствует ли пациент и не ослаблен ли он?' Если респиратор все еще необходим, насколько вероятно, что поло- жение в ближайшее время изменится? Следует ли планировать трахеостомию? Можно ли применить неинвазивную вентиляцию?

6.Каков уровень дыхательного комфорта больного? Имеются ли признаки беспо-

койства или подавленности? Вызван ли дискомфорт болью, вздутием кишечника, бес- покойством, высокой температурой или плохой настройкой аппарата ИВЛ?

Состояние респиратора

1. Все ли шланги аппарата правильно присоединены? Герметичны ли соединения и манжета эндо-трахеальной трубки? Не перегнулись ли и не наполнились ли водой дыха- тельные шланги?

2. Есть ли потребность повысить или понизить уровень аппаратной поддержки для оксигенации или вентиляции? Имеется ли соответствующее отношение РАО2к РаО2? Следует ли регулировать ПДКВ? Нужно ли изменить способ вентиляции или частоту цик- лов, чтобы увеличить или уменьшить поддержку?

3. Требуется ли изменить установленный на аппарате режим, скорость вдувания, дыхательный объем или ПДКВ? Одинаково ли давление в дыхательных путях во время циклов респиратора и совпадает ли с ожидаемой форма кривой давления, что указывает на синхронность дыхательных циклов пациента и аппарата?

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Главные показания для начала искусственной вентиляции легких: неадекватная альвеолярная вентиляция, неадекватная оксигенация артериальной крови, чрезмерная ра- бота дыхания и острая сердечная недостаточность с затрудненным дыханием.

2.Во время СППВЛ врач должен задать минимально необходимую частоту аппарат- ных циклов и реакцию респиратора на обоснованную инспираторную попытку больного. Другие ключевые решения касаются продолжительности фазы вдоха аппарата, нужного

давления или дыхательного объема и некоторых предельных величин (например, давление в конце выдоха и пределы сигнализации).

3.Вентиляцию под положительным давлением можно выполнить респираторами, которые управляют любой из двух детерминант вентиляции — давлением или потоком —

ипереключаются с вдоха на выдох в зависимости от давления, потока, объема или по кри- териям времени. Давление и поток одновременно установить нельзя, потому что если один из этих параметров задан, другой становится зависимой переменной, на которую влияет взаимодействие сопротивления вдуванию с заданным параметром.

4.Фундаментальное различие между ориентированной на давление и ориентирован- ной на объем вентиляциями отражено в их названиях. При строгой ориентации на давле- ние его заданная величина поддерживается благодаря тому, что допускаются изменения

198

потока и дыхательного объема; вентиляция, ориентированная на объем, обеспечивает по- ток и(или) дыхательный объем, но позволяет меняться давлению в дыхательных путях.

5. Стандартные способы вентиляции под положительным давлением включают

легких и вентиляцию поддержкой давлением. Первые три могут быть использованы в

ное управление, объемную поддержку и обеспечивающую объем поддержку давлением. Каждый из этих вариантов предназначен, чтобы сочетать преимущества поддержания за- ранее выбранного давления и управляемой потоком вентиляции, ориентированной на объ- ем.

7.Высокочастотная вентиляция легких может принести пользу некоторым пациен- там с бронхоплевральным свищом, устойчивой гипоксемией и риском баротравмы или нуждающимся в специальной респираторной поддержке — без обычной интубации и(или) без традиционной вентиляции легких.

8.Несмотря на теоретические преимущества, ИВЛ с инверсированным отношением вдоха и выдоха (способ, обычно требующий управляемой вентиляции) и варианты венти- ляции со сбросом давления в дыхательных путях (способ для самостоятельно дышащих пациентов) требуют дальнейшей проверки, прежде чем будет определено их место в спек- тре терапевтических мер.

9.В настоящее время некоторые дополнения к искусственной вентиляции легких,

включая допустимую гиперкапнию и положение ничком, широко применяются в кли- нической практике. Ценность других методов, таких как вибрация стенок грудной клет- ки, введение газа в трахею, частичная жидкостная вентиляция и внелегочный газообмен, пока не доказана.

10. Неинвазивная вентиляция, по-видимому, особенно целесообразна, если она на- чата на ранней стадии быстро обратимых заболеваний у больных, которым достаточно создать умеренное давление в дыхательных путях. Этот метод применяется с меньшим успехом у пациентов, чье состояние уже ухудшилось, у находящихся в коматозном со- стоянии, неконтактных или гемодинамически нестабильных пациентов, а также у боль- ных, за которыми невозможно организовать непрерывный уход.

199

ГЛАВА 8

Практические проблемы и осложнения искусственной вентиляции легких

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

В целом пациенты со здоровым сердцем, нормальными вегетативными реакциями и нормальным или увеличенным внутрисосудистым объемом хорошо переносят искусст- венную вентиляцию легких.

Венозный возврат преодолевает сопротивление венозного русла за счет разности между средним системным венозным давлением (определяемым внутрисосудистым объе- мом и венозный тонусом) и внутригрудным давлением в полых венах.

Для вентилируемых пациентов, которые делают слабые дыхательные усилия, сред- нее внутригрудное давление во время ИВЛ с положительным давлением повышается, особенно когда используется положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).

Это повышенное внутриплевральное давление увеличивает давление в полости пра- вого предсердия (но снижает трансмуральное давление), вызывая падение сердечного вы- броса, если среднее системное давление не повышается достаточно, чтобы обеспечить компенсацию (см. главу 1 "Гемодинамика").

Более того, увеличение среднего объема легких также могло бы сжимать полую ве- ну, увеличивая ее сопротивление в области диафрагмы.

Механизмы воздействия вентиляции с положительным давлением на сердечный вы- брос подробно описаны в другом разделе этой книги.

Сердечный выброс в дальнейшем должен, скорее всего, снизиться, особенно у паци- ентов, которые не делают дыхательных усилий; на самом деле исключение дыхательной нагрузки в комбинации со снижением постнагрузки левого желудочка, которую обеспечи- вает положительное внутригрудное давление, может в дальнейшем значительно улучшить

сердечный выброс и снизить переполнение легочных сосудов у пациентов с застойными явлениями.

Инаоборот, возобновление вентиляционной нагрузки увеличивает потребность в О2

ипонижает внутри-грудное давление настолько, что при ишемии или сердечной недоста- точности создается серьезная постнагрузка.

Ухудшение сердечного выброса чаще встречается у тех больных, у которых среднее внутригрудное давление повышается в наибольшей степени (например, у пациентов с ог-

200

раничением движения стенок грудной клетки и воздушными ловушками), а также при сниженном внутрисосудистом объеме или отсутствии адекватной веноконстрикции.

Вполне очевидно, что вскоре после начала ИВЛ или введения ПДКВ снижение сер- дечного выброса минимизируется медленными компенсаторными изменениями внутрисо- судистого объема и тонуса сосудов.

В случае развития у пациентов аутоПДКВ немедленно после начала вентиляции с положительным давлением можно столкнуться с резким ухудшением состояния.

БАРОТРАВМА Патогенез повреждения альвеол

Различные формы баротравмы легких — интерстициальная эмфизема, пневмомедиа- стинум, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема, формирование кист и пневмоторакс — являются тяжелыми ятрогенными осложнениями, вызывающими критические состояния.

Хотя пневмоторакс может развиться в результате таких разнообразных заболеваний, как легочная инфекция или инфаркт, эозинофильная гранулема (гистиоцитоз), кистозная пневмония или самопроизвольный разрыв субплевральной буллы, наиболее вероятны-

ми причинами большинства пневмотораксов в отделениях интенсивной терапии являются плевральная пункция, некроз легкого и баротравма, вызванная респиратором.

Метательное оружие, острые инструменты и смещенные отломки ребер вызывают пневмоторакс вследствие непосредственного прокола висцеральной плевры.

Пневмоторакс может осложнить любую медицинскую процедуру, при которой иглу вводят в грудную клетку, особенно плевроцентез, плевральная биопсия, трансторакальная аспирация легкого и введение катетеров в центральные сосуды.

Если центральный катетер должен быть установлен, целесообразно установить его с той стороны, где введен плевральный дренаж.

Одноразовые единичные пункции легких реже вызывают осложнения, чем много- численные пункции.

Разрыв висцеральной плевры и пневмоторакс могут последовать за абсцедирующей пневмонией.

Хотя прямой разрыв висцеральной плевры, несомненно, встречается у многих паци- ентов, баротравма, которая осложняет ИВЛ, часто развивается более окольным путем.

Разрыв ослабленных альвеолярных тканей скорее будет происходить в "нераскры- тых" или "краевых" альвеолах, основания которых граничат с относительно не- подвижными структурами — сосудами, бронхиолами или фиброзными перегородками.

Во время вентиляции с положительным давлением (или при тяжелой тупой травме грудной клетки, которая происходит при закрытой голосовой щели) альвеолярное дав- ление повышается в большей степени, чем интерстициальное, что создает градиент давле- ния между краевыми альвеолами и смежными участками периваскулярной соединитель- ной ткани.

Если происходит разрыв, вышедший из альвеол газ следует за градиентом давления по пути наименьшего сопротивления, проходящему по периваскулярным тканям к корню легкого.

Развивающуюся попутно интерстициальную эмфизему можно обнаружить на рент- геновском снимке инфильтрированного легкого в виде прозрачных полос и мелких кист, которые не соответствуют бронхиальной анатомии.

Газ просачивается центрально, формируя пневмомедиастинум, который может или обнаруживаться, или не обнаруживаться рентгенографически (см. главу 11).

При отсутствии предшествующей патологии средостения газ свободно рассекает фасциальные оболочки, обычно сбрасывая избыточное давление в мягкие ткани шеи (под- кожная эмфизема) или в забрюшинное пространство (пневмоперитонеум).