Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Классификация
По клинико*морфологичеким признакам выделяют следующие формы ин
фекционных деструкций легких:
– гнойный абсцесс,
– гангренозный абсцесс,
– гангрену легких;
по этиологии:
– бактериальные,
– микотические,
– протозойные,
– смешанные;
по патогенезу:
– бронхогенные (ингаляционные, аспирационные),
– гематогенные (гематогенноэмболические),
– травматические;
по отношению к корню легкого:
– центральные (прикорневые),
– периферические (субплевральные);
по распространению:
– единичные,
– множественные (односторонние, двухсторонние);
по течению:
– острый абсцесс (до 4 недель),
– подострый абсцесс (4–8 недель),
– хронический абсцесс (> 8 недель);
фазы течения хронического абсцесса:
– обострение,
– ремиссия;
по наличию или отсутствию осложнений:
– неосложненные,
– осложненные (дыхательная недостаточность, легочное кровотече
ние, септический шок, эмпиема плевры, ихорозный пиопневмото
ракс, флегмона грудной клетки, сепсис, амилоидоз паренхиматоз
ных органов, хроническое легочное сердце).
Примеры формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: хронический аспирационный абсцесс в S6
правого гемиторакса, фаза обострения. Осложнения основного за
болевания: амилоидоз, хроническая почечная недостаточность.
2. Основное заболевание: острый гематогенноэмболический абсцесс в
S3 правого гемиторакса стрептококковой этиологии.
Состояние после радикальной операции на правом ухе по поводу гной
ного отита.
220 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая картина. Диагностика
Абсцесс легких
Абсцесс легких является «привилегией» мужчин в возрасте 20–50 лет. 2/3
больных злоупотребляют алкоголем.
Заболевание начинается остро, заявляя о себе высокой лихорадкой с
ознобами, иногда потрясающими, болями в груди на стороне поражения,
одышкой.
В течение абсцесса выделяют две стадии: стадию острого инфекцион
ного воспаления (до прорыва абсцесса) и стадию вскрывшегося абсцесса.
В типичных случаях, в стадию острого инфекционного воспаления, аб
сцесс манифестирует симптомами пневмонии (см. с. 267 «Пневмонии»).
При отсутствии адекватного лечения состояние больного быстро ухуд
шается. В центре инфильтрата происходит гнойное расплавление легоч
ной ткани, и образуется полость шарообразной формы. Через 7–10 дней
абсцесс прорывается в бронх или в плевральную полость. Момент проры
ва абсцесса в бронх характеризуется откашливанием большого количества
зловонной мокроты, иногда с примесью крови. Количество откашливае
мой мокроты зависит от величины абсцесса. Иногда момент прорыва не
большого абсцесса остается незамеченным больным.
После прорыва абсцесса в бронх наступает улучшение состояния боль
ного. Температура тела снижается. Кашель и количество мокроты посте
пенно уменьшаются. Рентгенологически обнаруживается округлая
полость с горизонтальным уровнем содержимого.
При адекватном лечении инфильтрация вокруг полости, отграничива
ющая ее от здоровой ткани, исчезает. Гематологические показатели нор
мализуются.
Полностью опорожнившаяся полость уменьшается, деформируется и,
наконец, рубцуется. На месте абсцесса остается участок пневмосклероза,
иногда с бронхоэктазами. Если же полного опорожнения абсцесса не
произошло изза неудовлетворительного дренажа или изза наличия в по
лости секвестров, эволюция замедляется. Через 6–8 недель формируется
фиброзная капсула.
У некоторых больных полость эпителизируется за счет эпителия, нара
стающего со стороны дренирующего бронха. (Эпителизированная полость
называется ложной кистой.)
Ложная киста, как и абсцесс, имеющий фиброзную капсулу, практи
чески не рубцуются при медикаментозном лечении. Заболевание приоб
ретает хроническое течение с обострениями по типу острого абсцесса и
ремиссиями. Продолжает беспокоить постоянный кашель. Мокрота
почти всегда гнойная. Количество ее увеличивается при обострении, по
сле ночного сна и в дренажном положении. Усиливается одышка. Нара
стают анемия, гиподиспротеинемия. Снижается масса тела. Пальцы
приобретают форму барабанных палочек, а ногти — форму часовых сте
кол. Развиваются вторичный амилоидоз паренхиматозных органов и
хроническое легочное сердце.
Основные заболевания бронхолегочной системы 221
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Прорыв абсцесса в плевральную полость вызывает резкое ухудшение
состояния больного. Иногда момент прорыва абсцесса в плевральную по
лость сопровождается коллапсом. В дальнейшем обнаруживаются симпто
мы эмпиемы плевры или пиопневмоторакса.
Гангрена легких
Гангрена легких, как и абсцесс, начинается остро, гектической лихорад
кой с потрясающими ознобами, проливными потами, болями в грудной
клетке, одышкой, кашлем. Боли возникают не только при вдохе, кашле, но
и при пальпации, и при перкуссии, в зоне поражения.
В результате ихорозной деструкции легочной ткани образуются множе
ственные полости неправильной формы, они содержат ихорозный гной,
тканевой детрит, а также индол, скатол, индикан, сероводород, бетаокси
масляные кислоты и др. высокотоксичные продукты гниения, которые
всасываются и вызывают тяжелую интоксикацию.
С момента прорыва гангренозной полости в бронх кашель становится
мучительным изза раздражающего действия мокроты на дыхательные пу
ти во время ее экспекторации. Мокрота зловонная, имеет вид пенистой
жидкости грязносерого цвета с малиновой или шоколадной окраской,
которая обусловлена паренхиматозным кровотечением из распадающей
ткани. При отстаивании мокрота делится на три слоя: верхний — пенис
тый, средний — серозный, нижний — густой, состоит из крошковидной
массы и секвестров легочной ткани. Начало отхождения мокроты, в отли
чие от абсцесса, не приносит облегчения больному. Количество экпекто
рируемой мокроты не уменьшается.
В зоне поражения сохраняются притупление перкуторного тона, ос
лабленное (иногда бронхиальное) дыхание и влажные разнокалиберные
хрипы. Одышка усиливается. Развиваются апатия, депрессия, анорексия.
Нарастает анемия.
Рентгенологическое исследование выявляет, на фоне обширных зон
интенсивного затемнения легких без четких границ, множественные уча
стки просветления неправильной формы с уровнями жидкости.
При распространении процесса на периферические отделы легких, па
ренхима распадается и в виде секвестров попадает в плевральную полость.
Развитие ихорозного пиопневмоторакса еще более утяжеляет состояние
больного.
Гангрена легких чаще, чем абсцесс, осложняется сепсисом.
Методы лабораторной диагностики
Общий анализ крови
Общий анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопе
нию с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемию, уве
личение СОЭ.
222 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исследование мокроты
При микроскопии мокроты обнаруживают лейкоциты, эритроциты, эла
стические волокна, некротизированные фрагменты легочной ткани,
микрофлору, которая может не соответствовать истинным возбудителям
заболевания. Поэтому для бактериологического исследования с целью
установления истинной этиологии инфекционной деструкции легких
рекомендуется брать содержимое полости или эмпиемы. Поскольку
культивирование анаэробной флоры затруднено, можно ориентировоч
но судить об анаэробной этиологии инфекционной деструкции легких
по стерильности аэробно выполненного посева, по достоверной или по
дозреваемой аспирации, по локализации поражения (II, VI сегменты
правого гемиторакса), по преимущественно гангренозному характеру
процесса, по зловонному запаху и сероватому цвету мокроты или плев
рального гноя, наконец, по склонности инфекционного процесса к рас
пространению на грудную клетку (при пункциях и дренировании)
с развитием характерной флегмоны с некрозом, в первую очередь фас
ций, и отсутствием кожной гиперемии (некротический фасцит).
Анализ мочи
Анализ мочи выявляет протеинурию, цилиндрурию, гематурию, выражен
ность которых зависит от тяжести основного заболевания и от наличия
осложнений (например, амилоидоза).
Дифференциальная диагностика
Инфекционные деструкции легких чаще всего приходится дифференци
ровать от распадающихся форм туберкулеза, полостной формы рака и на
гноившейся кисты легких.
В отличие от инфекционной деструкции легких, при туберкулезе легких,
протекающем с распадом, клинические симптомы обычно менее выраже
ны. Мокрота в небольшом количестве, сливкообразная и без запаха. Вокруг
распадающегося туберкулезного инфильтрата наблюдаются очаги — отсе
вы. Полости в большинстве случаев сухие или содержат небольшое количе
ство жидкости.
Диагноз туберкулеза становится доказанным при обнаружении в мок
роте или содержимом полости микобактерий туберкулеза и/или положи
тельной реакции на туберкулин.
При нагноившейся кисте легкого температурная реакция и интоксика
ция, как правило, выражены слабо.
В рентгенологическом отображении нагноившаяся киста выглядит как
правильной формы тонкостенная полость, с незначительной перифокаль
ной инфильтрацией.
Дифференциальная диагностика абсцесса от полостной формы рака
дана в гл. 5, с. 295 «Рак легких».
Основные заболевания бронхолегочной системы 223
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение
Цели лечения:
· при неосложненном течении — клиническое выздоровление;
· при осложненном течении — уменьшение выраженности симпто
мов, улучшение качества жизни.
Лечение больных с инфекционными деструкциями легких проводится
в специализированных отделениях (пульмонологическом отделении тера
певтического профиля или в отделении торокальной хирургии).
Основу лечения составляет консервативная терапия в сочетании с
бронхоскопическими манипуляциями и активным хирургическим вмеша
тельством.
Консервативная терапия
Включает три обязательных компонента:
· подавление возбудителей,
· дренирование и санация полостей,
· коррекция нарушений гомеостаза и стимулирование общих и мест
ных защитных реакций организма больного.
Подавление возбудителей
Подавление возбудителей осуществляется в основном с помощью антими
кробных препаратов (АМП). Эмпирический выбор стартовых АМП
проводится с учетом наиболее актуальных возбудителей инфекционных
деструкций легких (см. табл. 5.13).
Таблица 5.13. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционных деструкций легких
Формы Вероятные Антимикробные Альтернативные
инфекционных возбудители препараты выбора антимикробные
деструкций легких (первой очереди) препараты
Абсцессы S. aureus, ИЗП – Левофлоксацин +
одиночный Klebsiella pneumoniae, или метронидазол
множественные Ps. aеruginosa, – Бензилпенициллин или
одно и E. coli, Proteus vulgaris по 3000000 ЕД 6 раз/сут., – Амикацин +
двухсторонние в/в + Амикацин цефепим или
15–20 мг/кг 1 раз/сут., в/в линкосамиды
аспирационный Анаеробы ± – Амикацин + тикар – Ванкомицин или
гангренозный S. aureus, циллин/клавуланат или – клиндамицин или
Klebsiella pneumoniae, – клиндамицин + – левофлоксацин или
Ps. aеruginosa, тобрамицин или – имепенем или
E. coli, – метронидазол + – меропенем или
Proteus vulgaris цефотаксим или – амикацин + метро
гангрена легкого в различных – амикацин + нидазол или цефепим
сочетаниях клиндамицин или или
– метронидазол + – меропенем +
левофлоксацин метронидазол или
– амикацин +
меропенем
224 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Последующая коррекция проводится по результатам бактериологичес
кого исследования мокроты, содержимого полости или плеврального гноя
и крови и определения чувствительности к антибиотикам выделенных
возбудителей. Получение максимально возможного лечебного эффекта
достигается инфузией АБ в высоких терапевтических дозах через катетер,
введенный в подключичную вену на стороне поражения, или через кате
тер, введенный непосредственно в легочную артерию.
Дренирование и санация полостей
Дренирование и санация полостей, сообщающихся с бронхом осуществ
ляется с помощью лечебной бронхоскопии. Содержимое полости отсасы
вается, полость промывается раствором антисептика, а затем в нее вводит
ся антибиотик.
Бронхоскопические санации проводят обычно 2 раза в неделю.
Более быстрому очищению полостей, соединенных с бронхом, способ
ствует постуральный дренаж с вибромассажем грудной клетки, обязатель
но вечером перед отходом ко сну и утром после пробуждения.
Назначение бронходилататоров и муколитиков имеет ограниченное
значение.
При больших периферических (субплевральных) абсцессах дренирова
ние и санацию осуществляют через грудную стенку путем введения в
полость полиэтиленового катетера. Если полость не сообщается с брон
хом, можно отключить аспирационную систему и для создания вакуума
присоединить к катетеру резиновую грушу, с которой больному удобно
ходить.
Коррекция нарушений гемостаза и стимулирование
защитных реакций организма
Лечебными мероприятиями, направленными на поддержание и коррек
цию нарушенных жизненно важных функций, укрепление защитных сил
организма больного, являются: оксигенотерапия, полноценное питание с
энергетической ценностью до 3000 ккал/сут. повышенным содержанием
белка (110–120 г/сут.) и ограничением поваренной соли; активный двига
тельный режим, за исключением случаев с выраженной дыхательной и
сердечнососудистой недостаточностью; в/в введение 5% раствора глюко
зы с добавлением хлоридов калия, кальция, магния.
При выраженной гипоальбуминемии в/в вводят альбумин или белко
вые гидролизаты (аминокровин, гидролизин).
Количество парентерального вводимого белка должно восполнять не
менее 40–50% его суточной потребности. Для улучшения усвоения белка
назначают ретаболил по 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в неделю или неробо
лил по 25–50 мг (1–2 мл) в/м 1 раз в неделю.
Для укрепления защитных сил организма назначают поливитаминные
препараты, содержащие микроэлементы, иммуноглобулины (нормальный
человеческий иммуноглобулин по 25–50 мл ежедневно или через день,
в/в; противокоревой гаммаглобулин по 1–2 дозы на 1 кг массы тела через
Основные заболевания бронхолегочной системы 225
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1–2 дня или ежедневно; иммуноглобулин человеческий антистафилокок
ковый по 3–7 мл, в/м, ежедневно или через день, 5–7 инъекций).
При тяжелой интоксикации показаны плазмаферез, гемосорбция, экс
тракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.
Консервативное лечение гангрены легких принципиально не отличает
ся от лечения острого абсцесса легких.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется в следующих случаях:
– при безуспешности адекватно проводимой консервативной терапии
в течение 2–3 недель;
– при легочном кровотечении;
– при постоянной угрозе развития сепсиса;
– при злокачественном перерождении ложной кисты;
– при гангрене легких.
Объем операции выбирают индивидуально. Это может быть лобэкто
мия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия.
В послеоперационном периоде антибактериальную терапию продол
жают до клиникорентгенологического выздоровления.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, посту
ральный дренаж с вибромассажем грудной клетки, медикаментозная тера
пия и бронхоскопические санации позволяют поддерживать удовлетвори
тельное состояние больных многие годы.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Легочное сердце (ЛС) — синдром, характеризующийся гипертрофией
и/или дилатацией правого желудочка и последующей его недостаточнос
тью вследствие легочной гипертензии, обусловленной первичным пора
жением респираторной системы (бронхов, паренхимы легких, легочных
сосудов, дыхательной мускулатуры) либо деформацией грудной клетки.
В структуре причин летальности от болезней сердца ЛС занимает чет
вертое место.
В зависимости от темпа развития ЛС делят на острое и хроническое.
Острое ЛС развивается в течение нескольких минут, часов, дней; хро
ническое — на протяжении нескольких месяцев, лет.
Причинами острого ЛС в большинстве случаев являются: обширные
легочные тромбоэмболии (ТЭЛА) из подвздошнобедренной венозной
системы, вен предстательной железы, тазовых вен, клапанный пневмото
ракс, астматический статус, тяжелая распространенная пневмония, реже
обтурация легочных сосудов жировыми эмболами при переломах трубча
тых костей, амниотическими, септическими, опухолевыми, газовыми
эмболами, которые значительно уменьшают легочное сосудистое русло,
вызывая резкое повышение давления в легочной артерии.
Запредельная постнагрузка на правый желудочек, обусловленная рез
ким повышением давления в легочной артерии, приводит к развитию ди
226 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
латации правого желудочка и острой правожелудочковой недостаточнос
ти, характеризующейся уменьшением или полной утратой его способнос
ти перекачивать кровь в малый круг кровообращения.
Причинами хронического ЛС являются многочисленные хронические
обструктивные и рестриктивные заболевания легких (ХОБЛ, ЭЛ, БЭБ,
пневмокониозы, саркоидоз, системная склеродермия, идиопатический
легочный фиброз и др.), заболевания с первичным поражением легочных
сосудов (рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте
рии, первичная легочная гипертензия, легочная веноокклюзионная
болезнь, легочная капиллярная гемангиома и др.), заболевания с пораже
нием дыхательной мускулатуры (миастения, полиомиелит, рассеянный
склероз и др.), а также деформация грудной клетки, проживание длитель
ное время в высокогорной местности, резекция легких.
От острого ЛС хроническое ЛС отличается наличием в его патогенезе
продолжительной обратимой гипоксемической легочной вазоконстрик
ции, вторичной полицитемии и повышения вязкости крови, которые,
наряду с обструкцией и облитерацией легочных сосудов, обусловливают
развитие гипертрофии миокарда правого желудочка и последующей его
недостаточности.
Клиническая картина
Клиническая картина острого ЛС формируется из симптомов:
1) острой правожелудочковой недостаточности;
2) легочной гипертензии;
3) дилатации правого желудочка (см. с. 128).
Хроническое ЛС до наступления декомпенсации не вносит новых
симптомов в клиническую картину респираторного заболевания. Лишь
с наступлением декомпенсации, клиническая картина легочного забо
левания дополняется: симптомами дилатации правого желудочка
(расширенные вены шеи, положительный венный пульс, пульсация
эпигастральной области, расширение перкуторной границы сердца
вправо, усиливающийся на вдохе систолический шум относительной
трикуспидальной недостаточности, диастолический убывающий шум
(ГрэхемаСтилла) относительной недостаточности клапана легочной
артерии (не всегда)) и симптомами хронической правожелудочковой
недостаточности (синусовая тахикардия, гепатомегалия, отеки ног, ги
дроторакс, асцит).
Диагностика
Лабораторноинструментальные методы диагностики
Анализ крови
При хроническом ЛС выявляется эритроцитоз, высокий гематокрит, при
знаки гиперкоагуляции.
Основные заболевания бронхолегочной системы 227
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Электрокардиография
В большинстве случаев электрокардиографическое исследование позволяет
исключить кардиальный генез респираторных симптомов и выявить при
знаки острого (см. «Тромбоэмболия легочной артерии») и хронического ЛС.
Электрокардиографические признаки ХЛС: глубокие зубцы SI и QIII
при выраженном SaVF, появление зубца R в отведении aVR, смещение
вниз сегмента RST в отведениях I, II, aVL, V
5–6
с переходом в положитель
ный зубец Т; смещение вверх сегмента RST в отведениях III, aVF, V
1–3
при формировании отрицательного зубца Т; переходная зона смещена к
V
5–6
; высокий остроконечный зубец Р и Мобразное расширение QRS в
отведениях V
1–2
(признаки блокады правой ножки пучка Гиса), аритмия
(не всегда).
Рентгенологическое исследование
В рентгенологическом отображении ХЛС характеризуют: увеличение тени
правого желудочка, которая в боковых проекциях перекрывает ретростер
нальное пространство, выбухание II дуги, расширение тени ствола легоч
ной артерии, усиленная его пульсация.
Эхокардиография
Эхокардиография является основным методом диагностики ХЛС. ЭхоКГ
выявляет наличие дилатации правых отделов сердца, легочной артерии,
нижней полой вены, гипертрофию миокарда, систолическую и диастоли
ческую дисфункцию правого желудочка.
Регистрация допплеровской спектрограммы транстрикуспидального
кровотока позволяет оценить наличие и выраженность трикуспидальной
регургитации и определить систолическое давление в правом желудочке и
легочной артерии.
Ранние ЭхоКГпризнаки ХЛС
· выявляемость клапана легочной артерии;
· отсутствие или уменьшение волны задней створки клапана легочной
артерии;
· уменьшение скорости диастолического наклона;
· удлинение периода предизгнания;
· среднесистолическое прикрытие створки.
Поздние ЭхоКГпризнаки ХЛС
· гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина стенки превы
шает 0,5 см);
· дилатация правых отделов сердца;
· парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диасто
лу в сторону левых отделов;
· выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсер
дия;
· трикуспидальная недостаточность;
228 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· расширение нижней полой вены;
· расширение легочной артерии;
· недостаточность клапана легочной артерии.
Лечение
Лечение острого легочного сердца каузальное (см. «Бронхиальная астма»,
«Спонтанный пневмоторакс», «Тромбоэмболия легочной артерии»).
Цели лечения:
· приостановить/замедлить прогрессирование легочной гипертензии
и ремоделирование легочных сосудов;
· купировать симптомы сердечной недостаточности;
· предупредить развитие тромбоэмболических осложнений.
Показания к госпитализации:
· подбор адекватной лекарственной терапии;
· появление или усиление симптомов сердечной недостаточности.
При стабильном состоянии больного рекомендуется плановая госпита
лизация 1–2 раза в год.
Основу лечения ХЛС составляют:
· адекватная терапия причинного заболевания;
· прекращение курения;
· ограничение физических нагрузок.
При декомпенсации ХЛС, появлении отеков назначается полупостель
ный режим, гипохлоридная диета (4–6 г соли в сутки) и ограничение
жидкости.
Кислородотерапия
Эффективность медикаментозной терапии ХЛС снижается по мере фор
мирования стойкой легочной гипертензии и гипертрофии миокарда пра
вого желудочка.
Улучшает прогноз кислородотерапия. Устраняя гипоксию, она приво
дит к улучшению легочной и системной гемодинамики, восстанавливает
чувствительность рецепторов клеток к лекарственным препаратам, позво
ляет приостановить прогрессирование легочной гипертензии, ремодели
рование легочных сосудов и улучшить качество жизни больных.
Показанием для кислородотерапии является снижение сатурации арте
риальной крови кислородом ниже 90% (РаО
2
< 60 мм рт. ст.).
Оксигенотерапию следует проводить постоянно, длительно (не менее
15 ч в сутки). Перерывы между сеансами не должны превышать 2 ч подряд.
Цель ДКТ — поддержание РаО
2
в покое в пределах 60–65 мм рт. ст. и/или
SatO
2
³ 90%.
ДКТ проводится с помощью концентраторов кислорода (см. «Кисло
родотерапия»). Кислород подается в дыхательные пути обычно со скоро
стью потока 1–2 л/мин. У наиболее тяжелых больных подача кислорода
может быть увеличена до 4–5 л/мин.
Основные заболевания бронхолегочной системы 229
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана