Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 5.17. Факторы риска, определяющие этиологию ВП
Факторы риска Вероятные возбудители
Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы,
Enterobacteriaceae
Декомпенсированный S. pneumoniae, S. aureus
сахарный диабет
ХОБЛ, курение S. pneumoniae, H. influenzae,
Moraxella cataralis, Legionella Spp.
Несанированная полость рта Анаэробы
Бронхоэктазия, муковисцидоз S. aureus, P. aеruginosa
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus,
S. pyogencs, H. influenzae
Локальная бронхиальная обструкция (рак легкого) Анаэробы
Пребывание в домах инвалидов, престарелых S. pneumoniae, S. aureus,
Enterobacteriaceae, H. influenzae,
С. pneumoniae, анаэробы
«Внутривенные» наркоманы S. aureus, анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, Legionella pneumophila
земляные работы, проживание вблизи открытых
водоемов
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующих М. pneumoniae
коллективах (школьники, военнослужащие)
Контакт с домашней, дикой птицей С. pneumoniae
Таблица 5.18. Факторы риска, определяющие этиологию НП
Факторы риска Вероятные возбудители
Недавняя операция на органах Анаэробы
брюшной полости, аспирация
Кома, травма головы, сахарный диабет, хроническая почечная S. aureus
недостаточность (ХПН), грипп, «внутривенные» наркоманы
Высокодозная ГКСтерапия, цитостатическая терапия, Legionella Spp.,
нейтропения P. aеruginosa,
Аspergillus Spp.
Длительное пребывание в ОРИТ, P. aеruginosa,
бронхоэктазия, муковисцидоз, лечение ГКС, антибиотиками Enterobacter Spp.,
Acinetobacter Spp.
270 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.19. Факторы риска, определяющие этиологию пневмонии у лиц с грубыми нару
шениями иммунитета
Количество лимфоцитов Вероятные возбудители
CD
4
+ > 200 мм
3
S. pneumoniae,
H. influenzae
CD
4
+ < 200 мм
3
P. carinii, P. aеruginosa, Cryptococcus Spp.,
Аspergillus Spp., Mycobacterium kansasis,
S. pneumoniae,
H. influenzae
Клиническая картина
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у пациента ли
хорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, боли в грудной клет
ке, особенно связанные с дыханием, немотивированную слабость, утом
ляемость, интенсивное потоотделение по ночам.
Классическими объективными признаками пневмонии являются:
снижение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитация или
звучные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии и голосового
дрожания над пораженным участком легкого.
Физикальные признаки пневмонии могут отличаться от типичных и
отсутствовать. Поэтому для установления диагноза пневмонии проводят
комплекс лабораторноинструментальных исследований, результаты
которых позволяют установить также этиологию пневмонии, оценить
тяжесть ее течения и решить вопрос о месте лечения пациента.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Рентгенологический признак пневмонии — чаще одностороннее затемне
ние легочной ткани, которое может быть очаговым, очаговосливным,
сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или
тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух
проекциях — заднепередней и боковой. В комментарии полученных дан
ных указываются распространенность инфильтрации, наличие или отсут
ствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной
недостаточности. (Образование полостей деструкции в легких характерно
для стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбуди
телей кишечной группы и анаэробов.)
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
Лейкоцитоз > 10–12 ´ 10
9
/л свидетельствует о высокой вероятности бакте
риальной инфекции. Лейкопения < 3 ´ 10
9
/л или лейкоцитоз > 25 ´ 10
9
/л
являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Основные заболевания бронхолегочной системы 271
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Биохимический анализ крови
Наличие Среактивного белка — явный признак воспаления. Функцио
нальные тесты печени, почек и др. могут указать на поражение ряда орга
нов (систем), что имеет прогностическое значение, однако, как и клини
ческий анализ крови, не дают какойлибо специфической информации об
этиологии.
Газы артериальной крови определяют у пациентов с клиническими
признаками дыхательной недостаточности (ДН). Гипоксемия со снижени
ем уровня РаО
2
< 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) хактери
зует тяжелое течение пневмонии и является показанием для госпитализа
ции пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Микробиологическое исследование
Материал для микробиологического исследования следует забирать до на
чала антибактериальной терапии (АБТ). Временно прекращать лечение
для проведения диагностических исследований не рекомендуется.
Время транспортировки и хранения
Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно
превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделе
ния истинного возбудителя пневмонии снижается, а контаминирующей
флоры увеличивается.
Неконтаминированность материала
Для получения неконтаминированного материала применяют фиброб
ронхоскопию с «защищенной» браншбиопсией слизистой оболочки
бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностичес
ки значимым является титр микробных тел > 10
4
КОЕ / мл; материала, по
лученного с помощью «защищенной» браншбиопсии — > 10
3
КОЕ/мл.
Рутинные методы микробиологического исследования
Рутинные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с ок
раской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашлива
нии. Перед началом микробиологического исследования необходимо про
извести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоци
тов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8–10
полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесо
образно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представ
ляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность
результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при
выделении потенциального возбудителя в концентрации > 10
6
КОЕ/мл.
Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна
осуществляется с учетом клинических данных. Микробиологическое ис
следование крови проводится у пациентов с тяжелым течением пневмо
272 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нии. До начала АБТ следует произвести взятие 2 образцов венозной крови
из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин (предпочтительно в специаль
ные, коммерчески доступные флаконы для крови).
Пункцию вены проводят только после обработки места забора 70% эти
ловым спиртом, затем 1–2% раствором йода и полного высыхания анти
септика. После дезинфекции кожи вену пальпировать нельзя. У взрослых
пациентов необходимо взять не менее 20 мл крови на каждый образец, так
как это приводит к существенному повышению частоты положительных
результатов.
Микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как
возбудители пневмонии лишь в тех случаях, если аналогичную микробио
логическую «находку» удается обнаружить и при исследовании материала
из нижних отделов дыхательных путей.
Диагностический торакоцентез
Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврально
го выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограм
ме не менее 10 мм, прежде всего для установления характера плеврально
го выпота. Исследование плеврального выпота должно включать опреде
ление содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН,
подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков, окрашенных
по Граму, кислоустойчивость бактерий, посев на аэробы, анаэробы и ми
кобактерии.
Серологические (иммунологические) исследования не удовлетворяют
требованиям ранней этиологической диагностики пневмоний, поскольку
положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к ис
ходу 4й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать
четырехкратное и более нарастание титра специфических антител.
Дополнительные методы исследования
Фибробронхоскопия, транстрахеальная аспирация, трансбронхиальная и
трансторакальная биопсия, КТМ, МРТ и другие методы диагностики вы
полняются при подозрении на туберкулез, рак легких, а также у курящих
пациентов в возрасте старше 40 лет и у пациентов из других групп риска
развития опухолевого процесса, демонстрирующих медленное обратное
развитие пневмонии.
Критерии диагноза
Диагноз пневмонии может быть определенным, неточным (неопределен
ным) и маловероятным. Диагноз пневмонии считается определенным при
наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфиль
трации легочной ткани и по крайней мере двух признаков из числа следую
щих: остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38 °С), ка
шель с мокротой, фокус крепитации или мелкопузырчатых звучных хрипов,
на фоне жесткого или бронхиального дыхания, снижение перкуторного то
на, лейкоцитоз > 10 ´ 10
9
/л), палочкоядерный сдвиг > 10%.
Основные заболевания бронхолегочной системы 273
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При отсутствии рентгенологического подтверждения очаговой инфильт
рации в легких диагноз пневмонии будет неточным/неопределенным. Если
при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, от
деление мокроты, боли в груди, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки оказывается недоступным, и отсутствует соответствующая
локальная симптоматика (снижение перкуторного тона над пораженным
участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус
звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии
и голосового дрожания), то диагноз пневмонии считается маловероятным.
Для оценки вероятности наличия у пациента пневмонии можно использо
вать шкалу клинической оценки инфекции легких (табл. 5.20).
Таблица 5.20. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS) (Clinical Pulmonary
Infection Score)
Показатель Число баллов
Температура
³ 36,5 °C, но < 38,4 °С 0
³ 38,5 °С, но £ 38,9 °С 1
> 39,0 °C или < 36,0 °С 2
Число лейкоцитов крови (в мм)
³ 4000 или ³ 1100 0
< 4000 или > 1100 1+1 (при наличии
юных форм ³ 50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета 0
Наличие негнойного трахеального секрета 1
Наличие гнойного трахеального секрета 2
Оксигенация (РаО
2
/FiO
2
, мм рт. ст.)
> 240 или наличие ОРДС (диагноз ОРДС ставится 0
при соотношении РаО
2
/FiO
2
< 200 или при
давлении заклинивания в легочной артерии <18 мм рт. ст.
и наличии двухсторонних очагов инфильтрации)
£ 240 и отсутствие ОРДС 2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов 0
Диффузный инфильтрат 1
Очаговый инфильтрат 2
Прогрессирование процесса в легких
Отсутствие рентгенологического прогрессирования 0
Ренгенологическое прогрессирование (после 2
исключения ОРДС и застойной сердечной
недостаточности)
274 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл.5.20
Показатель Число баллов
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или 0
отсутствие роста 1+1 (при наличии
Умеренное или значительное количество патогенных аналогичных
(преобладающих) бактерий
бактерий при
окраске по Граму)
Общая сумма
Оценка: общая сумма 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии, при показателе
£ 6 — диагноз пневмонии считается сомнительным. Шкала CPIS также может применяться
для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о
необходимости изменения или прекращения АБТ.
Диагностический минимум обследования
В амбулаторных условиях, кроме анамнеза и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие
установить диагноз пневмонии, решить вопрос о тяжести течения, необ
ходимости и месте госпитализации пациента. К ним относятся: рентгено
графия органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови,
при возможности — биохимическое исследование крови (креатинин, ами
нотрансферазы, электролиты). Рутинная микробиологическая диагности
ка пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна, по
этому не оказывает существенного влияния на выбор АМП.
В стационаре, помимо сбора анамнеза и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие
установить диагноз и этиологию пневмонии, оценить ее тяжесть и решить
вопрос о месте лечения пациента (отделение общего профиля или ОРИТ).
К этим исследованиям относятся: рентгенография грудной клетки в двух
проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, аминотрансферазы, электролиты), микроскопия окрашенного
по Граму мазка мокроты и посев мокроты для выделения возбудите
ля/возбудителей и оценки его/их чувствительности к АМП. У больных с
тяжелым течением пневмонии — исследование гемокультуры и газового
состава артериальной крови (РаО
2
, РаСО
2
) для уточнения потребности в
проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести
плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.
Дифференциальная диагностика
Пневмония имеет сходство с многими болезнями, среди которых наиболее
актуальное значение имеют туберкулез и рак легких.
Основные заболевания бронхолегочной системы 275
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дифференциальная диагностика пневмонии (пневмонического
инфильтрата) от инфильтративного туберкулеза легких
Пневмонии, в отличие от туберкулеза легких, свойственно острое начало.
Больные пневмонией производят впечатление более тяжелых, нежели
больные туберкулезом.
Клинические симптомы у больных пневмонией более выражены, осо
бенно интоксикация и головная боль, которые у больных с туберкулезным
инфильтратом либо отсутствуют, либо выражены слабо. Большинство из
них не ощущает повышения температуры тела даже до 38 °С.
В рентгенологическом отображении пневмонический инфильтрат не
правильной формы, с нечетким расплывчатым контуром. Туберкулезные
инфильтраты обычно округлой или овальной формы с очаговыми включе
ниями и более четким наружным контуром. «Излюбленным» местом лока
лизации туберкулезного инфильтрата является второй или шестой сегмен
ты. (На рентгенограмме в прямой проекции он находится в латеральной
зоне подключичной области).
Обнаружение в легком инфильтративного образования указанной ло
кализации свидетельствует в пользу его туберкулезной этиологии, так как
пневмонический инфильтрат чаще локализуется в базальных сегментах
нижней доли и в прикорневой зоне.
Наличие, наряду с основным участком затемнения, немногочисленных
свежих очагов (очаговотсевов) в том же или в другом гемитораксе, также
как наличие петрификатов, шварт, «отводящей дорожки» от основного уча
стка затемнения к корню легкого, являются доводом в пользу туберкулеза.
При пневмонии обычно наблюдаются выраженные реактивновоспа
лительные изменения легочного рисунка с увеличением бронхопульмо
нальных лимфоузлов. В мокроте (промывных водах бронхов) у больных
пневмонией БК никогда не находят. Неоднократное обнаружение в мок
роте или БАЛ БК служит убедительным доказательством туберкулезного
процесса.
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле
во, минимальная чувствительность к туберкулину (у больных пневмонией
туберкулиновые реакции либо отрицательные, либо слабо положитель
ные), эффективность лечения нетуберкулостатическими лекарственными
препаратами — уменьшают вероятность туберкулеза.
Отличие мелкоочаговой полисегментарной пневмонии от
хронического гематогеннодиссеминированного туберкулеза легких
Кроме указанных выше отличительных признаков пневмонии от туберку
леза легких, при хроническом гематогеннодиссеминированном туберку
лезе легких одним из наиболее характерных рентгенологических симпто
мов является наличие петлистосетчатого рисунка, который при пневмо
нии не прослеживается.
Очаговая диссеминация при гематогеннодиссеминированных формах
туберкулеза в подавляющем большинстве случаев определяется в обоих ге
276 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
митораксах. Наличие очаговой диссеминации в одном гемитораксе гово
рит за пневмонию.
Отсутствие очаговых изменений в верхушках легких и большая густота
их в нижних отделах легочных полей указывает на пневмонию. При нео
сложненном течении очаги пневмонии обычно вскоре подвергаются
инволюции и рассасываются, не оставляя следов. При гематогеннодиссе
минированных формах легочного туберкулеза очаги диссеминации отли
чаются стабильностью длительное время. В случае рассасывания на их
месте остаются индуративные изменения, часто с разбросанными обызве
ствленными очагами.
При физикальном исследовании больных пневмонией обнаруживают
снижение перкуторного тона и наличие крепитации или мелкопузырчатых
звучных хрипов, чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диа
фрагмы, причем преимущественно в правом гемитораксе, реже левом, еще
реже в обоих гемитораксах.
У больных гематогеннодиссеминированным туберкулезом легких мел
копузырчатые хрипы выслушиваются реже, в более скудном количестве,
обычно в верхних отделах над лопатками и в межлопатном пространстве. В
отличие от хрипов при пневмонии они имеют более постоянный характер.
Несмотря на определенную информативность описанных симптомов,
ни один из них в отдельности не является надежным и не обладает абсо
лютной дифференциальнодиагностической ценностью.
Дифференциальная диагностика пневмонии от рака легких
См. с. 295 «Рак легкого».
Лечение
Цели лечения:
· эрадикация возбудителя/возбудителей;
· купирование клинических и рентгенологических симптомов заболе
вания;
· нормализация лабораторных показателей и функциональных нару
шений;
· профилактика и лечение осложнений.
Выбор места лечения определяется тяжестью течения пневмонии.
Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям: частота
дыхания ³ 30 в минуту, диастолическое АД £ 60 мм рт. ст., систолическое
АД < 90 мм рт. ст., ЧСС ³ 125 в минуту, температуры тела < 35,5 °С или
³ 40 °С, нарушения сознания, количество лейкоцитов периферической
крови < 4,0 ´ 10
9
/л или > 2,5 ´ 10
9
/л, SatO
2
< 92% (по данным пульсокси
метрии), РаО
2
< 60 мм рт. ст. и/или РаСО
2
> 50 мм рт. ст. (при дыхании
комнатным воздухом), креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или
азот мочевины > 7 ммоль/л, пневмоническая инфильтрация занимает
более одной доли или несколько сегментов с двух сторон, наличие полос
ти/полостей распада, плеврального выпота, увеличение размеров инфиль
трации > 50% в течение последних 2 суток, гематокрит < 30% или гемогло
Основные заболевания бронхолегочной системы 277
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
бин < 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, полиорганная недостаточ
ность, проявляющаяся метаболическим ацидозом — рH < 7,35; гипер или
гипокоагуляция, а также невозможность ухода и выполнения врачебных
предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рас
смотрен в следующих случаях: возраст старше 60 лет; наличие сопутствую
щих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, злокачественные
новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ
ность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит мас
сы тела, цереброваскулярные заболевания); неэффективность стартовой
АБТ; предпочтение пациента и /или членов его семьи.
Если у пациента имеются признаки тяжелого течения пневмонии
(тахипноэ ³ 30/мин; систолическое АД < 90 мм рт. ст., двухсторонняя или
многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование
очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок, острая
почечная недостаточность), то его следует госпитализировать в ОРИТ.
Эрадикация возбудителя/возбудителей
Для эрадикации применяют АМП, которые в большинстве своем относят
ся к классу антибиотиков. Эрадикацию следует начинать безотлагательно
после установления нозологического диагноза. Задержка > 8 ч ухудшает
прогноз болезни.
Поскольку в настоящее время врач не располагает надежными
экспрессметодами идентификации инфекционных возбудителей рес
пираторных заболеваний, то выбор эффективных АМП для стартовой
(инициальной) терапии осуществляется эмпирически. В известной мере
эмпирический подход к назначению эффективных АМП преодолевает
ся знанием конкретной эпидемиологической ситуации, учетом особен
ностей клиникорентгенологического течения легочного воспаления,
индивидуальной переносимостью того или иного АМП.
Эффективные АМП, рекомендуемые для эмпирической стартовой те
рапии пневмоний представлены в табл. 5.21–5.24.
Выбор пути введения АМП определяется тяжестью состояния пациента
и фармакокинетическими особенностями препаратов. Некоторые АМП
хорошо проникают в легочную ткань, достигая высоких концентраций (на
пример, фторхинолоны и линезолид), другие (например, ванкомицин) —
плохо. Следует также помнить, что эффективность некоторых АМП
(например, bлактамов) зависит от длительности поддержания их концен
трации в очаге инфекции выше минимальной подавляющей концентра
ции (МПК) в отношении возбудителя, что требует частого введения или
назначения их в виде постоянной инфузии. Эффективность других АМП
(например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентра
ции в очаге инфекции, и назначение этих препаратов в высоких дозах при
водит к повышению эффективности терапии. Начинать АБТ нетяжелой
ВП рекомендуется пероральными препаратами, а НП и ВП у госпитализи
рованных пациентов — с парентерального введения АМП.
278 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.21. Антимикробные препараты (АМП), рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВП)
Группа АМП выбора Альтернативные АМП Комментарий
Нетяжелая ВП у пациентов · Пероральные полусинтетические · Респираторные фторхинолоны РФХ: · При непереносимости АМП пенициллинового
в возрасте пенициллины широкого спектра (левофлоксацин, моксифлоксацин, ряда, подозрении на атипичную пневмонию сле
£ 60 лет без (амоксициллин, ампициллин) спарфлоксацин) дует отдавать предпочтение макролидам
сопутствующих болезней per os · Во время эпидемии гриппа добавляют аман
· Пероральные макролиды · доксициклин тадин или ремантадин
(азитромицин, кларитромицин, per os · При лечении ФХ могут возникнуть пневмокок
рокситромицин, спирамицин) кемия и менингит
Нетяжелая ВП у пациентов · У больных с муковисцидозом, с бронхоэкта
в возрасте · Ингибиторзащищенные пени зами (высокий риск Ps. aеruginosa) АМП выбора
³ 60 лет и /или с наличием циллины (ИЗП) являются антисинегнойные ЦС (цефтазидим,
сопутствующих болезней без антисинегнойной цефоперазон/сульбактам, цефипим), ИЗП
активности: амоксициллин (ППР/ТБ, ТКЦ/КЛ), карбапенемы (имипенем,
клавуланат (АМК/КЛ) в/м, меропенем). Их можно применять в монотера
· Ампициллин/сульбактам пии и с аминогликозидами (амикацин, тобрами
(АМЦ/СБ) в/м, цин)
· Цефалоспорины (ЦС) 2–3 п., в/м · Если в популяции частота Str. pneumoniae с
множественной устойчивостью > 2%, то в качест
ве препарата выбора рекомендуется вамкомицин
Нетяжелая ВП у · Бензилпенициллин в/м, в/в · РФХ · При подозрении на аспирационную пневмо
госпитализированных · Ампициллин в/м, в/в (левофлоксацин в/в, нию АМП выбора являются ИЗП, цефоперазон/
пациентов · ИЗП (АМК/КЛ, АМЦ/СБ) моксифлоксацин в/в, сульбактам, карбапенемы
в/м, в/в спарфлоксацин п/о)
Тяжелая ВП у · ИЗП + Макролид, в/в · РФХ в/в
госпитализированных · ЦС3–4п + Макролид в/в · Ранние ФХ
пациентов
(ципрофлоксацин,
офлоксацин) +
ЦСЗ п в/в
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана