Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса представлены в
табл. 5.31.
Таблица 5.31. Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии
Наиболее частые возбудители АМП
S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в
Legionella spp. Цефотаксим + макролид в/в
S. aureus Цефтриаксон + макролид в/в
Enterobacteriaceae Цефипим в/в + макролид в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин * в/в,
моксифлоксацин в/в)
Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина — 500 мг 2 раза
в сутки.
При развитии септического шока (СШ) приоритетными мероприятия
ми являются инфузионная терапия и респираторная поддержка, направ
ленные на экстренную коррекцию неадекватной тканевой и органной
перфузии и устранение гипоксии.
Для инфузионной терапии СШ применяют кристаллоиды (5% раствор
глюкозы, Рингерлактат) и коллоиды (5% и 25% альбумин).
Фармакодинамические эффекты инфузионных сред представлены в
табл. 5.32.
Таблица 5.32. Фармакологические эффекты инфузионных сред
Инфузионный раствор
D
ОЦП
D
интерстициального
D
внутриклеточного
(мл) объема (мл) объема (мл)
5% раствор глюкозы 18 70 162
Рингерлактат 50 200 0
5% альбумина 250 0 0
25% альбумина 1000 –750 0
При проведении инфузионной терапии необходимо стремиться к
достижению в первые 6 ч целевых значений следующих параметров:
ЦВД = 8–12 см водн. ст.; давление заклинивания капилляров легочной
артерии = 14–18 мм рт. ст. (не выше, во избежание отека легких), САД >
> 90 мм рт. ст., диурез ³ 20 мл/ч, гематокрит > 30%.
При низком перфузионном давлении (САД < 90 мм рт. ст.) следует не
медленно начать введение (внутривенно капельно) ЛС, повышающих со
судистый тонус (норадреналин, адреналин) и /или инотропную функцию
сердца (допамин, добутамин, дигоксин).
Норадреналин является средством выбора для коррекции гипотензии.
Допамин, добутамин и дигоксин — для увеличения сердечного выброса
при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.
Применение адреналина при СШ ограничено случаями полной ре
фрактерности к норадреналину и допамину.
290 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Респираторная поддержка
При сочетании септического шока с острым респираторным дистресс
синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной не
достаточностью показано проведение ИВЛ.
Дополнительным методом в программе терапии сепсиса и септическо
го шока является назначение иммуноглобулинов (IgG и IgG + IgМ) внут
ривенно. Дискуссионным остается вопрос о целесообразности примене
ния ГКС.
Лечение острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС), пара
пневмотического плеврита, гнойнодеструктивных осложнений (абсцесс
легкого, эмпиема плевры) изложено в соответствующих главах.
Профилактика ВП
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмо
кокковую и гриппозную вакцины.
Пневмококковая вакцина
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной
практике (Advisory Commitee on Immunization Practices — ACIP, 1997),
пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска
развития пневмококковых инфекций: лицам в возрасте ³ 65 лет; лицам в
возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические
заболевания сердечнососудистой системы, хронические бронхолегоч
ные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания
печени и др.); лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или орга
нической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэкто
мии); лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Гриппозная вакцина
Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении
развития гриппа и его осложнений (в т. ч. пневмонии) у здоровых лиц мо
ложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффек
тивна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних
дыхательных путей, пневмонии, госпитализаций и смерти. Согласно реко
мендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, от
носящимся к следующим группам риска:
· лицам старше 50 лет;
· лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми;
· пациентам с хроническими бронхолегочными (включая бронхиаль
ную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями;
· взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и
находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по
поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), за
болеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая
ВИЧинфекцию);
Основные заболевания бронхолегочной системы 291
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности;
· врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных
учреждений;
· сотрудникам отделений сестринского ухода;
· членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
· медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лица
ми, входящими в группы риска.
Проведение вакцинации
Оптимальное время проведения вакцинации: октябрь—первая половина
ноября.
Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличе
ния частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.
Скрининг при данной нозологии не проводится.
Профилактика НП
Включает в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организацион
ного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфек
ционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контамина
ции и инфицирования.
Профилактические мероприятия, имеющие наиболее высокую степень
обоснованности, приведены ниже.
Общие рекомендации
· Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю,
обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с ис
пользованием спиртосодержащих антисептиков для уменьшения
риска перекрестного инфицирования.
· Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для оценки
распространенности полирезистентных возбудителей, своевремен
ное и регулярное информирование клиницистов о полученных дан
ных. Для контроля распространенности НП следует ориентировать
ся на стандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко
дней или на 1000 дней ИВЛ.
· Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повы
шения качества инфекционного контроля, cнижения риска разви
тия нозокомиальных инфекций и уменьшения продолжительности
госпитализации.
· Придание приподнятого положения (30–45°) головному концу кро
вати пациента, особенно при проведении энтерального питания.
· Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парен
тальное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений,
связанных с центральным венозным катетером, и предупредить ат
рофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать
риск инфекции.
292 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевре
менное удаление всех инвазивных устройств.
· Эффективная программа контроля за применением АМП, основан
ная на локальных микробиологических и эпидемиологических дан
ных, направленная на уменьшение селективного давления АБТ и
снижение риска колонизации и инфицирования полирезистентны
ми микроорганизмами.
Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ
· Исключение случаев необоснованной интубации.
· Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с примене
нием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у
некоторых пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточно
стью.
· Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем
назотрахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального
синусита и снижения риска возникновения ВАП (хотя прямая связь
пока не доказана).
· Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше
20 см водн. ст.
· У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ желательно использовать
дыхательный объем (ДО), не превышающий 6 мл/кг, позволяющий
избежать дополнительного повреждения легких.
· Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции
на основании протоколов по оптимизации использования седатив
ных средств и быстрому отказу от ИВЛ.
· Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.
Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии
· Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для прове
дения респираторной терапии и бронхоскопов с целью уменьшения
перекрестного инфицирования.
· Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.
· Использование пассивных увлажнителей для снижения колониза
ции дыхательного контура. Замена дыхательных контуров не реко
мендуется.
Применение АМП и других лекарственных средств
· Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируе
мых АМП в целях селективной деконтаминации кишечника (СДК),
а также их комбинации с системным введением АМП должна ис
пользоваться только у некоторых категорий пациентов (например, с
травмой) и не рекомендуется для рутинного использования.
· Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации
может применяться для предупреждения развития НП в ОРИТ у па
циентов с закрытой травмой головы.
Основные заболевания бронхолегочной системы 293
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофаринге
альной колонизации.
· Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических
анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает часто
ту развития НП за счет ограничения процесса транслокации микро
флоры в дыхательные пути.
· При наличии показаний для профилактики стрессового кровотече
ния рекомендуется назначение блокаторов Н
2
гистаминовых рецеп
торов (препараты выбора) или сукральфата.
Смешанные факторы риска
· Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови
должны проводиться ограниченно, при наличии строгих показаний.
· У пациентов ОРИТ, страдающих СД, рекомендуется проведение ин
сулинотерапии, направленной на поддержание уровня глюкозы в
сыворотке крови в пределах от 4,4 до 6,1 ммоль/л (для снижения дли
тельности ИВЛ, госпитализации и летальности).
Организационные и санитарногигиенические мероприятия
При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным
сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную
поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно
должны рассматриваться также важные практические моменты профи
лактики НП, как: необходимость соблюдения угла наклона головного
конца кровати; периодический контроль положения желудочного зонда,
перистальтики кишечника и усвоения вводимой смеси; контроль за давле
нием в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки; обработ
ка кожного покрова.
Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует
правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла,
антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед
надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого паци
ента, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необхо
димо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных
учреждений, например, с помощью мупироцина.
Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекци
онными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу
«один пациент — одна медсестра». Такая тактика особенно оправдана при
инфекциях, вызванных ПРВ (например, MRSA).
Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать
неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицин
ским персоналом, а именно: применение одноразовых стерильных расход
ных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контами
нации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; ис
пользование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения
294 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
воздуха и пр.; стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их
использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациен
та не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного
пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.
Системное назначение АМП
Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с
факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументи
рованных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов
1–3 поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит факто
ром, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферменти
рующими грамотрицательными бактериями и MRSA. Рекомендации экс
пертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилакти
ки ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной
природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения
должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии,
прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догос
питальном этапе при нарушениях сознания.
Сочетание системного назначения АМП с СДК
Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статисти
чески значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхатель
ных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находя
щихся на ИВЛ (уровень доказательности 1).
Классическая схема СДК основана на сочетании энтерального (через
зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и по
лимиксин В) с амфотерицином В, обработки ротоглотки 2% пастой, со
держащей эти препараты и парентеральном введении АМП широкого спе
ктра действия (ЦС — 3 п или ципрофлоксацин). Главная роль СДК — пре
дотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника
грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первич
ного и вторичного эндогенного инфицирования.
Проведение СДК рекомендуется отдельным категориям хирургических
больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым
основным патологическим процессом.
Риск развития НП может быть снижен посредством проведения декон
таминации ротоглотки с введением антисептиков (в частности введения
геля, содержащего 2% хлоргексидина) в буккальное пространство пациен
там 4 раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ.
РАК ЛЕГКОГО
Рак легкого (РЛ) — заболевание, патоморфологическим субстратом кото
рого является злокачественная опухоль, развившаяся из атипичных клеток
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия бронхи
Основные заболевания бронхолегочной системы 295
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
альных слизистых желез, или альвеолоцитов. Рак легкого может развиться
и на рубцах легочной паренхимы.
В настоящее время РЛ в структуре онкологических болезней занимает
первое место по частоте. РЛ поражает преимущественно людей пожилого
и старческого возраста, живущих в крупных городах с задымленной, запы
ленной атмосферой, мужчин чаще, чем женщин.
Современный человек все реже бывает на свежем воздухе. Бoльшую часть
суток, на работе и дома, он проводит в помещении. Отсутствие суточных
колебаний температуры и влажности вдыхаемого воздуха, сухость воздуха
современных помещений, сокращение времени пребывания на свежем воз
духе не благоприятствуют повышению секреции бронхиальных желез и
бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, ухудшают вентиляцию
легких, что затрудняет их очищение, способствует повреждению слизистой
оболочки дыхательных путей и возникновению хронического воспаления.
Повреждение и воспаление слизистой оболочки респираторной системы
и, неизбежная вследствие этого ее регенерация, часто с метаплазией эпите
мальных клеток, создают угрозу появления атипического роста ткани.
В последние годы заболеваемость раком легкого растет. Это связывают
с возрастающей загрязненностью атмосферы канцерогенными вещества
ми, глобальным демографическим сдвигом в сторону старения населения,
ростом общей заболеваемости, плохой гигиеной дыхания и особенно с
распространением и интенсификацией табакокурения. Установлено, что
возможность заболеть РЛ у выкуривающих более двух пачек сигарет в день
в 20 раз больше, чем у некурящих.
Патогенез
Патогенез РЛ еще не вполне изучен, однако доказано, что к развитию РЛ
предрасполагают 3 важнейших фактора.
1. Запыление и задымление легких механическими примесями, несу
щими химические и радиоактивные вещества. Чем длительнее и ин
тенсивнее задымление легких и чем более бластомогенны вещества,
«засоряющие» легкие, тем вероятнее возникновение РЛ.
2. Нарушение процессов санации легких и, как следствие этого, депони
рование механических частиц в стенке бронхов и в легочной ткани.
3. Ослабление иммунитета — основного компонента сопротивляемос
ти развитию опухоли. Опухоль развивается в очаге избыточной
клеточной пролиферации только при ослаблении иммунитета инво
люционном или в результате длительной супрессивной терапии, или
хронических заболеваний (прежде всего таких, как ХОБЛ, каверноз
ный туберкулез легких).
Классификация РЛ (гистологическая, клиникорентгенологическая)
По гистологическому строению выделяют 4 основных варианта РЛ:
· плоскоклеточный рак;
· аденокарциному и ее разновидность бронхоальвеолярный рак;
296 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· крупноклеточный недифференцированный рак;
· мелкоклеточный рак.
Плоскоклеточный рак, наиболее частый гистологический вариант РЛ,
поражает преимущественно курящих табак. Его развитию обычно пред
шествует стадия дисплазии — атипичной метаплазии бронхиального эпи
телия. Плоскоклеточный РЛ чаще всего локализуется вблизи корня легко
го, реже на периферии легкого.
Аденокарцинома по частоте занимает второе место, у женщин встре
чается чаще чем плоскоклеточный рак. Опухоль растет медленно. Разме
ры ее могут не меняться месяцами. Бронхоальвеолярный рак отмечается
с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Типичная локализация аде
нокарциномы и бронхоальвеолярного рака — периферические отделы
легкого.
Крупноклеточный недифференцированный рак и мелкоклеточный
рак — наиболее агрессивные гистологические варианты РЛ, обнаружива
ются чаще у лиц моложе 40 лет.
Излюбленная локализация крупноклеточного недифференцированно
го рака — периферия легких, а мелкоклеточного рака — отделы легких
проксимальнее сегментарных бронхов.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток
(APUDсистемы), которые продуцируют эктопические гормоны (АКТГ,
пролактин, вазопрессин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.),
обусловливающие эндокринологическую систематику заболевания.
Возникшая в стенке бронха опухоль может расти в просвет бронха (эн
добронхиально) или в сторону легочной ткани (экзобронхиально), или пе
рибронхиально.
В зависимости от локализации первичной опухоли выделяют:
· центральный рак (локализуется проксимальнее сегментарного бронха);
· периферический рак (локализуется дистальнее сегментарного брон
ха в виде очаговых образований, дающих в рентгенологическом ото
бражении тень чаще округлой формы);
· атипичные формы РЛ (медиастинальная, мозговая, печеночная, ко
стная, опухоль Пенкоста — верхушечный рак, милиарный канцеро
матоз и др.).
РЛ чаще поражает верхнюю долю правого легкого, метастазирует по
лимфатическим путям и гематогенно. Лимфогенно РЛ метастазирует в па
ратрахельные лимфоузлы, реже в паракардиальные, подмышечные узлы,
ворота печени и в противоположное легкое. Метастазирование РЛ в про
тивоположное легкое и в отдаленные органы (печень, мозг, плевру, почки,
кости, надпочечники) происходит гематогенным путем. Нередко отдален
ные метастазы наблюдаются в нескольких органах. Раннее метастазирова
ние в отдаленные органы и лимфатические узлы более свойственно желе
зистому и недифференцированному раку легкого. Меньшую склонность к
диссеминации проявляет плоскоклеточный рак.
Основные заболевания бронхолегочной системы 297
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Международная классификация РЛ по системе TNM (четвертого пересмотра)
Т Первичная опухоль
TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только на
личием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляет
ся методами визуализации или при бронхоскопии
T0 Первичная опухоль не определяется
T1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или
висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при
бронхоскопии (без поражения главного бронха)
T2 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорас
тающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктив
ной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все
легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на рас
стоянии не менее 2 см от карины
T3 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая
опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опу
холь, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опу
холь с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
T4 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, круп
ные сосуды, трахею пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачествен
ным плевральным выпотом
N Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на
стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфа
тические узлы
N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противо
положной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических узлов на сторо
не поражения, или на противоположной стороне
M Отдаленные метастазы
M0 Нет признаков отдаленных метастазов
M1 Имеются отдаленные метастазы
Классификация рака легкого по стадиям
Стадия I — небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо
или перибронхиальной формой роста, а также опухоль
мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и ме
тастазов.
Стадия II — такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров, без
прорастания плевры, с наличием одиночных метастазов в
ближайших регионарных лимфатических узлах.
Стадия III — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из
соседних органов (перикард, грудная стенка, диафрагма) с
наличием множественных метастазов в регионарных лимфа
тических узлах.
Стадия IV — опухоль с обширным распространением на соседние органы,
с диссеминацией по плевре и обширными регионарными
или отдаленными метастазами.
298 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая картина
Клиническая картина РЛ формируется из общих симптомов, обусловлен
ных действием на организм биологически активных веществ, продуцируе
мых клетками опухоли, местных, связанных с прямым действием первич
ной опухоли, и метастазов на органы и ткани, в которых они развиваются,
и симптомов осложнений.
Длительное время заболевание протекает латентно, особенно при пе
риферическом расположении опухоли. Скрытое течение РЛ является
главной причиной позднего обращения больных и запаздывания истинно
го диагноза.
Первым клиническим сигналом РЛ чаще всего бывает кашель, кото
рый со временем становится мучительным с надрывом. При карциномато
зе довольно часто кашель является доминирующим симптомом. Кашель
вызывается рефлекторно и прямым воздействием первичной опухоли или
метастаза на стенку трахеи, бронха, плевру, блуждающий нерв, а также
скоплением в просвете пораженного бронха мокроты или развитием вос
паления вокруг первичного очага.
Мокрота при РЛ обычно слизистая или слизистогнойная в небольшом
количестве. Исключение составляет бронхоальвеолярный рак, при кото
ром может откашливаться значительное количество слизистоводянистой
или пенистой мокроты. Нередко мокрота содержит примесь крови в виде
прожилок или небольших сгустков. Примесь крови в мокроте может окра
шивать ее равномерно в розовый цвет. Такая мокрота внешне напомина
ет малиновое желе. При распаде опухоли возможно легочное кровотече
ние с летальным исходом.
Вторым по частоте симптомом РЛ является одышка. Одышка раньше и
чаще появляется при центральном раке с эндобронхиальным ростом опу
холи, обтурирующей бронх и вызывающей развитие ателектаза. Особен
ностью одышки при РЛ является несоответствие между ее выраженностью
и объемом поражения легких. В более поздние сроки одышка может быть
обусловлена сдавлением крупных сосудов средостения первичной опухо
лью или ее метастазами и сдавлением паренхимы легкого параканкрозным
плевральным выпотом. Наиболее тяжелая одышка наблюдается при кар
циноматозе легких.
Появление боли в груди свидетельствует о врастании опухоли в парие
тальную плевру, в грудную стенку, диафрагму, средостение. Боль постоян
ная, не связана с дыханием, обычно локализована, усиливается ночью,
иногда иррадиирует по ходу пораженных нервов. Прорастание опухоли в
средостение может вызывать загрудинную боль с иррадиацией в шею. Ин
тенсивность боли разная: от незначительной до мучительной. Боль при РЛ
не всегда уступает обычным лечебным воздействиям.
Повышение температуры тела наблюдается практически у всех боль
ных РЛ. В дебюте болезни повышение температуры тела носит эпизодиче
ский характер. На поздних стадиях температура нередко становится по
стоянно фебрильной, изнуряющей.
Основные заболевания бронхолегочной системы 299
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана