Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ИВЛ. Оксигенотерапия больных с ХДН проводится низким потоком О
2
.
При повышении рСО
2
(снижении функциональной деятельности дыха
тельного центра) показана ИВЛ.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Легочное кровотечение представляет собой выделение через дыхательные
пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной
ткани и бронхиального дерева. Причиной данной патологии могут быть
инфекционные деструкции (стафилококковая пневмония), хронические
неспецифические (бронхоэктазы) и туберкулезные (каверна) процессы,
опухоли, инородные тела в легких и бронхах, ранения легких, артериове
нозные аневризмы сосудов легких, болезнь ОслераРандю, легочный
эндометриоз, шоковое легкое, пороки сердца с гипертензией малого круга
кровообращения, прорыв расслаивающейся аневризмы аорты в трахею и
бронхи, геморрагические диатезы, первичные системные васкулиты,
ТЭЛА. Чаще всего источником легочного кровотечения являются бронхи
альные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического
процесса, а при острых деструкциях и ранениях — ветви легочной артерии.
Клиническая картина
В начале легочного кровотечения появляется ощущение першения в горле
(иногда — чувство сдавливания и боль за грудиной), затем — кашель с
клокотанием в горле, легкое удушье, выделение пенистой, обычно алой
крови через носоглотку, с легкими кашлевыми толчками, иногда непре
рывной струей. Больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения
той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При
аускультации выявляются крепитация или мелкопузырчатые хрипы в
базальных сегментах легких на стороне кровотечения.
На фоне легочного кровотечения обычно развивается острый анемиче
ский синдром (бледность, головокружение, снижение артериального дав
ления, тахикардия). Кровь, излившаяся в дыхательные пути, приводит к
развитию аспирационных ателектазов в неповрежденных участках легко
го, а в дальнейшем — аспирационной пневмонии.
Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении:
1) придать больному полусидячее положение;
2) назначить глотание кусочков льда;
3) ввести внутривенно, струйно 10–20 мл 10% раствора хлористого
натрия;
4) внутривенно, капельно 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроно
вой кислоты;
5) внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола;
6) внутривенно, медленно в 20 мл физиологического раствора (или
внутримышечно) 2 мл 12% раствора дицинона;
7) внутривенно, капельно 100 мл одногруппной, резуссовместимой
крови;
120 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8) внутримышечно 2 мл 0,025% раствора адроксона;
9) дать внутрь 0,015 г кодеина или 0,02 г дионина;
10) срочная консультация торакального хирурга с целью определения
дальнейшей лечебной тактики.
Лечебные мероприятия должны проводиться параллельно со срочны
ми диагностическими исследованиями (рентгенография легких, бронхо
скопия, ЭКГ, анализ крови с определением группы крови и резуспринад
лежности, гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, МНО, АЧТВ), кото
рые необходимы для установления причины, локализации легочного
кровотечения и для коррекции проводимого лечения.
ПНЕВМОТОРАКС
Пневмоторакс — синдром, характеризующийся наличием воздуха в плев
ральной полости, между висцеральной и париетальной плеврой.
Наличие газа в плевральной полости является следствием или прямого
сообщения между атмосферой и плевральной полостью, или прямого со
общения между альвеолами и плевральной полостью, или присутствия в
плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газов в плевральную полость продолжается до тех пор, по
ка давление в ней не станет равным атмосферному или пока не прервется
сообщение, пропускающее воздух из альвеол или атмосферы. Если сообще
ние прерывается только на выдохе, а во время вдоха воздух продолжает по
ступать в плевральную полость, развивается напряженный пневмоторакс.
Высокое внутриплевральное давление обусловливает уплощение диа
фрагмы и коллапс гемиторакса на стороне поражения, контралатеральное
смещение средостения и компрессию непораженного гемиторакса. Это
приводит к развитию ОДН I типа и острой циркуляторной недостаточнос
ти вследствие уменьшения венозного возврата и сердечного выброса.
Классификация пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984),
с дополнением
1. Спонтанный первичный (идиопатический), возникший без предше
ствующего травматического повреждения легкого или грудной клет
ки у ранее здорового человека.
2. Спонтанный вторичный, возникший без предшествующего травма
тического повреждения легкого или грудной клетки у лиц с заболе
ванием легких.
3. Симптоматический:
а) травматический, вызванный прямой или опосредованной трав
мой грудной клетки;
б) ятрогенный, возникший как непреднамеренное или неизбежное
следствие диагностического или терапевтического вмешательст
ва (постановки подключичного катетера, торакоцентеза или
биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ).
Основные заболевания бронхолегочной системы 121
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
По распространенности:
· Тотальный (при отсутствии плевральных сращений, независимо от
степени спадения легкого).
· Частичный, парциальный (при облитерации части плевральной по
лости).
По объему:
· Малый (расстояние между легкими и грудной стенкой меньше 2 см).
· Большой (расстояние между легкими и грудной стенкой больше 2 см).
По наличию осложнений:
· Неосложненный.
· Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфи
земой).
Пример формулировки диагноза:
Основное заболевание: Центральный рак средней доли,
клиническая группа II.
Осложнения основного заболевания: Вторичный правосторонний то
тальный, большой, спонтанный
пневмоторакс; гемоплеврит; выра
женная острая дыхательная недо
статочность.
Диагностика
Характерными клиническими признаками пневмоторакса являются вне
запно возникшая (обычно вне связи с физической нагрузкой), интенсив
ная («пронзающая», «острая») боль в грудной клетке, усиливающаяся во
время вдоха (иногда с иррадиацией в плечо на стороне поражения) и
одышка. Выраженность одышки зависит от количества воздуха в плев
ральной полости. У некоторых больных поступление воздуха в плевраль
ную полость вызывает сухой кашель, общую слабость, тревожность.
Уменьшение выраженности симптомов происходит через 24 ч.
Физикальные симптомы пневмоторакса, занимающего больше 15% ге
миторакса: тахипноэ, ограничение дыхательных экскурсий, тимпаничес
кий перкуторный звук, ослабление голосового дрожания и дыхательных
шумов на стороне поражения, тахикардия.
Тахипноэ более 135 в мин, набухшие вены шеи, диффузный цианоз, ги
потензия, парадоксальный пульс, иногда подкожная эмфизема — являют
ся признаками напряженного пневмоторакса.
Методы исследования
Рентгенологическое исследование
Рентгенография органов грудной клетки проводится в переднезадней про
екции при вертикальном положении больного, а также в латеральной по
зиции на боку, а при ИВЛ — в горизонтальном положении.
122 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рентгенологические признаки пневмоторакса: визуализация висце
ральной плевры в виде тонкой линии (менее 1 мм), которая отделена от
грудной клетки; углубление ребернодиафрагмального угла (особенно хо
рошо заметно при сравнении с противоположной стороной).
Рентгенологическими находками при пневмотораксе могут быть: сме
щение тени средостения в противоположную сторону, наличие на стороне
поражения плеврального выпота в пределах синуса.
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов более надеж
на КТ.
Размер пневмоторакса — один из самых надежных параметров, опреде
ляющих выбор лечебной тактики. О размере пневмоторакса судят по рас
стоянию между легкими и грудной стенкой (большой пневмоторакс —
расстояние больше 2 см, малый — меньше 2 см).
Рассчитать размер пневмоторакса можно по формуле Light: объем
пневмоторакса (%) = (1ДЗL/ДЗН) ´ 100, где ДL — диаметр легкого, ДН —
диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.
Исследование газового состава крови
Гипоксемия и респираторный алкалоз наблюдается у 75% больных.
Основная причина гипоксемии — коллапс и снижение вентиляции пора
женного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта).
Гиперкапния развивается только у больных с тяжелыми фоновыми за
болеваниями (ХОБЛ, БЭБ, муковисцидоз и др.).
Электрокардиография
Электрокардиография: отклонение электрической оси сердца вправо или
влево в зависимости от локализации пневмоторакса; уменьшение вольта
жа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3 — наблюдается
только при напряженном пневмотораксе.
Лечение
Цели лечения:
· удаление воздуха из плевральной полости,
· предотвращение рецидивов.
Все больные с пневмотораксом подлежат госпитализации в хирургиче
ский стационар.
Выбор лечебной тактики зависит от размера пневмоторакса и от того,
нарастает он или нет, а также от состояния больного, основного заболева
ния и клинической симптоматики.
Постельный режим и наблюдение рекомендуется только лишь у ранее
здоровых лиц с небольшим пневмотораксом (меньше 15% гемиторакса
или при расстоянии между легкими и грудной стенкой меньше 1 см), не
сопровождающимся субъективными симптомами и накоплением воздуха
в плевральной полости. Одышка является показанием для кислородотера
пии, даже при нормальном газовом составе крови. Кислород подается че
Основные заболевания бронхолегочной системы 123
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рез маску или носовые канюли со скоростью 10 л/мин. Кислородотерапия
ускоряет разрешение пневмоторакса.
Плевритические боли купируют анальгетиками, в том числе и наркоти
ческими. При отсутствии эффекта возможно проведение эпидуральной
или межреберной блокады.
Для подавления кашля назначают кодеин (0,015) или дионин (0,01)
2–3 раза в день.
При тахикардии и снижении АД вводят внутривенно дигоксин
(1 мл–0,025%) и сосудистые аналептики.
Полное разрешение пневмоторакса объемом 15% происходит за
12–38 дней, если не будет просачивания воздуха из альвеол в плевральную
полость.
В связи с малой скоростью рассасывания воздуха (каждые 24 ч рассасы
вается 1,25% от объема гемиторакса), всем больным, у которых пневмото
ракс занимает больше 15% гемиторакса, показано дренирование методом
торакостомии. Место введения дренажной трубки может быть различным,
в зависимости от локализации пневмоторакса. Чаще всего ее вводят во
втором межреберье спереди по среднеключичной линии или в инфраакси
лярной области.
Дренажную трубку (№ 18–28) вводят неглубоко, с таким расчетом, что
бы ее конец располагался у наиболее высокой границы пневмоторакса, где
при расправлении легкого воздух задерживается дольше всего. Дренаж
следует осуществлять до тех пор, пока легкое полностью не расправится и
не прекратится поступление воздуха в плевральную полость. После завер
шения эвакуации воздуха дренажную трубку удаляют.
При лечении спонтанного пневмоторакса у больных со значительным
риском его рецидива (прежде всего при кистозном фиброзе и обструктив
ных заболеваниях легких), после расправления легкого в плевральную
полость с целью ее облитерации (плевродеза) вводится тетрациклин
(2 мкг/кг массы тела больного), или доксициклин (500 мг в 50 мл физиоло
гического раствора), или пудра талька! Перед процедурой необходимо
сделать внутриплевральную анестезию лидокаином (не менее 25 мл 1%
раствора). Во время проведения плевродеза больной должен находиться в
таком положении, чтобы склерозирующее вещество поступало в верху
шечный отдел плевральной полости. После введения склерозирующего
вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.
Проникновение воздуха в плевральную полость не является противо
показанием к введению склерозирующего вещества. Если просачивание
воздуха не прекращается, или легкое не расправляется через 5 дней после
начала дренирования методом торакостомии, рекомендуется торакотомия
с ушиванием булл в верхушечных отделах легкого и скарификацией плев
ры. Торакотомия не только позволяет немедленно решить проблему, но и
снизить вероятность рецидива. Если же у больного развился рецидив на
противоположной стороне, следует ввести склерозирующее вещество, ес
ли это не было сделано раньше. Если же склерозирующее вещество было
введено, производится торакотомия.
124 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности
рецидива для больных со вторичным спонтанным пневмотораксом более
важно, так как летальность при нем превышает 15%. Рецидивы часто за
канчиваются летальным исходом раньше, чем успевают ввести дренаж.
Больных со вторичным спонтанным пневмотораксом рекомендуется
вести по следующей схеме: после установления диагноза больному следу
ет ввести дренаж, если у него нет обструкции бронха. Если легкое распра
вилось, и прекратилось поступление воздуха, в плевральную полость через
дренажную трубку ввести склерозирующее вещество, чтобы снизить веро
ятность развития рецидива.
Если через 5 дней легкое не расправилось или не прекратилось поступ
ление воздуха, производят видеоассоциированную торакоскопию или вы
полняют открытую торакотомию с целью ушивания и удаление булл. Чем
тяжелее первичное заболевание легких, тем на больший срок следует отло
жить выполнение открытой торакотомии.
Лечение больных с пневмотораксом, вызванным туберкулезом парен
химы легкого, начинают с дренирования плевральной полости. При неэф
фективности показана торакотомия, но только после того, как будет про
ведена противотуберкулезная терапия не менее 6 недель.
Лечение менструального пневмоторакса осуществляется препаратами,
подавляющими овуляцию. Рецидивов не наблюдается, пока овуляция по
давлена. Если же по какойлибо причине больная не может принимать
препараты, подавляющие овуляцию, или хочет сохранить ее в связи с же
ланием забеременеть, тогда производят торакотомию. При торакотомии
необходимо ушить субплевральные буллы.
Рекомендации пациентам при выписке из стационара
· через 7–10 дней обратиться к пульмонологу;
· избегать физических нагрузок и перепадов барометрического давления
(полетов на самолетах, прыжков с парашютом) в течение 2–4 недель;
· отказаться от курения.
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Респираторный дистресссиндром взрослых (РДСВ) — острая форма дыха
тельной недостаточности I типа, характеризующаяся тяжелым повреждени
ем альвеолярного эпителия, эндотелия капилляров малого круга кровообра
щения, отеком легких, утратой их эластичности и тяжелой одышкой.
Развитие РДСВ опосредуют различные факторы и состояния, включая
шок, аспирацию жидкости, диссеминированное внутрисосудистое свер
тывание крови (ДВС), бактериальную септицемию, травму, переливание
крови, острый панкреатит, вдыхание дыма, передозировку героина и др.
Тяжелая острая дыхательная недостаточность при РДСВ развивается в
результате вентиляционноперфузионого дисбаланса, шунтирования кро
ви в заполненных жидкостью отделах легких и затруднения механической
вентиляции изза их уплотнения.
Основные заболевания бронхолегочной системы 125
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Течение
Выделяют 4 фазы РДСВ:
· фазу острого повреждения — объективные изменения отсутствуют;
· латентную фазу — развивается через 6–48 ч после воздействия при
чинного фактора и характеризуется нарастанием тахипноэ (самый
ранний клинический признак РДСВ), гипоксемией, гипокапнией,
респираторным алкалозом и увеличением альвеолярнокапиллярно
го градиента PaO
2
;
· фазу острой легочной недостаточности. Ее признаками являются та
хипноэ, рассеянные мелкопузырчатые или сухие хрипы, снижение
эластичности легочной ткани, пятнистые диффузные двусторонние
облаковидные инфильтраты (обнаруживаемые рентгенографически)
и РаО
2
/FiO
2
< 200 мм рт. ст;
· фазу внутрилегочного шунтирования (прохождение крови через ка
пилляры невентилируемых отечных участков легких) — характеризу
ется гипоксемией (неустранимой ингаляцией кислорода), метаболи
ческим и респираторным ацидозом, гипоксемической комой.
Лабораторные и специальные методы исследования
· Для контроля за состоянием пациента необходимо проведение обще
го анализа крови, определение уровней электролитов плазмы крови,
азота мочевины и креатинина крови. Предположительный диагноз
можно поставить с помощью срочного анализа газового состава арте
риальной крови и рентгенографии грудной клетки. Первый метод
выявляет вначале острый дыхательный алкалоз: очень низкое РаО
2
,
нормальное или пониженное РаСО
2
и повышенный рН. Даже в тех
случаях, когда больной вдыхает газовую смесь с высокой концентра
цией кислорода, РаО
2
нередко остается крайне низким.
· Рентгенологически обычно определяют картину диффузной двусто
ронней инфильтрации альвеол, сходную с острым кардиогенным
отеком легких, но тень сердца, как правило, остается нормальной.
Рентгенологические изменения часто на много часов отстают от
функциональных, так что гипоксемия может казаться непропорцио
нально тяжелой в сравнении с видимым на рентгенограмме грудной
клетки отеком.
· При подозрении на сердечную недостаточность в специализирован
ном учреждении следует ввести в легочную артерию катетер Суона —
Ганца для определения давления заклинивания легочных капилля
ров: низкое давление заклинивания легочной артерии (менее
15 мм рт. ст.) характерно для респираторного дистресссиндрома,
высокое (более 18 мм рт. ст.) — для сердечной недостаточности.
126 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение
Принципы лечения РДСВ не зависят от его причины.
· Все больные нуждаются в экстренной госпитализации в ОРИТ.
· На догоспитальном этапе при явной дыхательной недостаточности и
отсутствии диагностических данных показана кислородотерапия.
· Даже при сомнениях в диагнозе необходимо устранить угрожающую
жизни гипоксемию, используя газовые смеси с высоким содержани
ем кислорода, и регулярно определять газовый состав артериальной
крови для оценки адекватности лечения. Поддержание РаО
2
на уров
не 60–80 мм рт. ст. достаточно для обеспечения потребностей тканей
в кислороде при физиологических величинах сердечного выброса и
содержания гемоглобина.
· При ЧДД 30 в мин показана неотложная интубация для продолже
ния оксигенотерапии и проведения ИВЛ с положительным давлени
ем в дыхательных путях на выдохе. У больных со среднетяжелым
течением РДСВ вместо интубации можно применять методику ИВЛ
с постоянным положительным давлением посредством маски. Боль
ным с нарушенным сознанием, изза опасности аспирации, ИВЛ
с постоянным положительным давлением с помощью маски прово
дить не следует.
· Часто с началом РДСВ совпадает развитие гиповолемии. В таких
случаях, несмотря на альвеолярный отек, необходимо в/в введение
солевых растворов с целью восстановления перфузии периферичес
ких тканей, нормализации выделения мочи и поддержания АД. При
этом крайне важен мониторинг ОЦК (например, по ЦВД), так как и
гиповолемия, и гипергидратация очень опасны. Не следует приме
нять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновре
менно не проводится коррекция гиповолемии.
· Если установлено или можно подозревать, что причиной респира
торного дистресссиндрома взрослых послужил сепсис, то еще до
получения результатов бактериологического исследования (посева)
начинают антибиотикотерапию эмпирически подобранными препа
ратами. Проводят также дренирование и санацию закрытых очагов
инфекции.
· С целью профилактики диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови вводят гепарин в/в болюсно 10000 ЕД, затем в
подкожную клетчатку живота по 5000 ЕД под контролем коагуло
граммы (АЧТВ, Ддимер, тромбоциты, фибриноген). Эффектив
ность применения ГКС не доказана, тем не менее рекомендуется их
введение в высоких дозах (гидрокортизон до 150 мг или преднизолон
до 300 мг) в/в капельно.
· Важным компонентом лечения РДСВ является своевременное уда
ление мокроты с помощью аэрозольных муколитиков и вибрацион
ного массажа грудной клетки.
Основные заболевания бронхолегочной системы 127
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· Показаниями к переводу на самостоятельное дыхание служат: устой
чивое улучшение легочной функции (о чем свидетельствует умень
шение надобности в применении кислорода и положительное давле
ние в конце выдоха), нормализация рентгенологической картины и
исчезновение тахипноэ.
Осложнения и прогноз
· Частыми осложнениями РДСВ являются вторичная бактериальная
суперинфекция легких и недостаточность многих органов и систем
(особенно почечной).
· При катетеризации центральных вен и вентиляции с положитель
ным давлением или с положительным давлением в конце вдоха воз
можно внезапное возникновение напряженного пневмоторакса.
Пневмоторакс может возникнуть на поздней стадии респираторного
дистресссиндрома взрослых и значительно ухудшить прогноз, так
как сочетание пневмоторакса и дистресссиндрома требует вентиля
ции под высоким давлением.
· Падение сердечного выброса, связанное со снижением венозного
возврата в результате применения методики ИВЛ с положительным
давлением в конце выхода на фоне сохраняющейся гиповолемии,
может стать причиной развития недостаточности других органов.
Выживаемость в случаях тяжелого РДС составляет при правильном ле
чении 50%.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — синдром, обусловленный рез
ким уменьшением кровотока в легких в результате обтурации ствола легоч
ной артерии или ее ветвей тромбом или эмболом (капли жира, пузырьки воз
духа, опухолевые клетки и пр.) и рефлекторным спазмом легочных артериол.
Наиболее часто обструкцию сосудов легочной артерии вызывают тром
бы, сформировавшиеся в бассейне нижней полой вены при заболеваниях,
травмах, ятрогенных вмешательствах и некоторых физиологических
состояниях, индуцирующих общую или местную гиперкоагуляцию, таких
как:
· хирургические вмешательства (особенно на органах брюшной поло
сти, нижних конечностях);
· травмы (особенно бедра);
· длительная иммобилизация (при инсульте, инфаркте миокарда);
· ХСН;
· злокачественные опухоли;
· беременность;
· прием пероральных контрацептивов;
· пожилой возраст;
· сепсис;
128 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· ожирение;
· варикозная болезнь нижних конечностей;
· дефицит антитромбина III;
· дефицит протеина S;
· дефицит протеина С;
· нарушения образования и активации плазминогена;
· гипергомоцистеинемия;
· дисфибриногенемия;
· мутация гена V;
· миелопролиферативные нарушения;
· полицитемия;
· антифосфолипидный синдром.
Патогенез
Окклюзия легочной артерии обусловливает вентиляционноперфузион
ный дисбаланс, увеличение сосудистого сопротивления в малом круге
кровообращения и развитие легочной гипертензии, клиническими экви
валентами которых являются внезапно возникающая одышка и острая
правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце).
В возникновении одышки участвуют также рефлекторный бронхос
пазм, а в дальнейшем — снижение эластичности легочной ткани (изза
кровоизлияния в нее) и уменьшение содержания сурфактанта.
Острое легочное сердце характеризуется дилатацией правого желудоч
ка и уменьшением выброса крови из него, что приводит к уменьшению по
ступления крови в левый желудочек. Изза высокого диастолического дав
ления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в
сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объем. В резуль
тате снижается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия может стать причиной ишемии миокарда левого
желудочка, а сдавление ветвей правой венечной артерии — ишемии мио
карда правого желудочка. В случае массивной эмболии основного ствола
легочной артерии сосудистое сопротивление становится непреодолимым
для правого желудочка. Развивается острая правожелудочковая недоста
точность, обычно с летальным исходом.
Окклюзия мелких ветвей легочной артерии приводит к развитию ин
фаркта легких и преходящей легочной гипертензии. Функция правого же
лудочка нарушается незначительно. При рецидивирующей ТЭЛА мелких
ветвей легочной артерии легочная гипертензия прогрессирует, индуцируя
развитие хронического легочного сердца, финалом которого является пра
вожелудочковая недостаточность.
Клиническая картина и диагностика
Клинические признаки ТЭЛА неспецифичны и многообразны, в связи с
чем ее называют «великой маскировщицей».
Как правило, клиническая картина ТЭЛА зависит от диаметра и коли
чества легочных сосудов, подвергшихся эмболизации. Характерными
Основные заболевания бронхолегочной системы 129
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана