Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
тические затраты миокарда. Препараты этой группы, главным образом
эуфиллин, являются средством выбора при синдроме бронхиальной об
струкции, рефрактерном к b
2
АМ.
Теофиллин и его производные хорошо и быстро всасываются в кишеч
нике. Максимальная концентрация после приема внутрь достигается че
рез 0,5–2 ч. Теофиллин, принимаемый внутрь в водном или водноспир
товом растворе, эффективнее, чем в твердых формах.
Для купирования тяжелых форм СБО применяется 2,4% раствор эу
филлина. Его вводят внутривенно струйно, медленно (в течение 20 мин) в
50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через час концентрация
эуфиллина в крови снижается наполовину. Внутривенное введение эу
филлина в вертикальном положении часто сопровождается побочными
эффектами (тремор, тошнота, беспокойство, сердцебиение). При внутри
мышечном введении теофиллин выпадает в осадок в тканях, в результате
развивается болезненность в месте инъекции, а всасывание происходит
медленно и непостоянно. Его нельзя применять в форме аэрозоля потому,
что он вызывает раздражение дыхательных путей вследствие высокого рН.
Теофиллин и его производные связываются с белками крови на 50–60%.
После в/в введения равновесие между содержанием в крови и тканях уста
навливается через 1 ч. Связывание теофиллина с альбумином плазмы за
метно уменьшается при повышении уровня неэстерофицированных жир
ных кислот и снижении рН. Покидая сосудистое русло, препараты этой
группы накапливаются в тканях. При введении теофиллина роженицам,
он обнаруживается в плазме крови новорожденного в той же концентра
ции, что и у матери.
Бронходилатирущий эффект теофиллина пропорционален концентра
ции препарата в плазме крови в диапазоне 5–20 мкг/мл. Он имеет малую
широту терапевтического действия. Лечебный эффект наблюдается при
концентрации его в крови от 10 до 20 мкг/мл. Первые признаки нежела
тельных реакций могут появиться при концентрации 15–20 мкг/мл, а вы
раженные признаки интоксикации — при 30 мкг/мл. Именно в связи с
этим так важен индивидуальный подбор доз препарата. Необходимость
индивидуализации доз теофиллина обусловлена также существенной ва
риабельностью его биотрансформации у разных пациентов в пределах
каждой возрастной группы и пола. Биотрансформация осуществляется у
взрослых в печени путем окисления и демитилирования. Теофиллин выво
дится с мочой в виде неактивных метаболитов. Клиренс теофиллина у каж
дого больного остается стабильным на протяжении длительной терапии.
При внутривенной инфузии общий клиренс составляет 63,4 мг/мин при пе
риоде полувыведения 6–7 ч. Существенных отличий в периоде полувыведе
ния при энтеральном и внутривенном введении теофиллина нет.
Индивидуальные колебания периода полувыведения имеют разброс от
3 до 13 ч.
Значительно замедляется биотрансформация теофиллина при сердеч
ной недостаточности, вирусных заболеваниях, заболеваниях печени, при
ХНЗЛ с выраженными морфологическими изменениями в легких и дыха
80 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельной недостаточностью. Таким больным препараты теофиллина следует
назначать в минимальных терапевтических дозах. Элиминация теофиллина
в ночные часы осуществляется медленнее, чем в дневные. Наибольшая ско
рость всасывания препаратов теофиллина — при приеме в утренние часы.
Пик дневной концентрации приходится на 10 ч утра, ночной — на 2 ч (при
двукратном приеме — депо препаратов). При гипертиреозе и у курильщиков
клиренс теофиллина возрастает. Поэтому для получения терапевтического
эффекта у курильщиков необходимы более высокие дозы. Диета с повы
шенным содержанием белков и витаминов способствует повышению кон
центрации теофиллина в крови. Прием препарата натощак обеспечивает
высокую биоусвояемость теофиллина. Если препарат принять после еды,
его сывороточная концентрация будет меньше, и она медленнее достигает
максимума. Элиминацию теофиллина ускоряют фенобарбитал, парацета
мол и другие индукторы клеточных микросомальных ферментов. Макроли
ды, bблокаторы, циметидин, изопреналин, оральные контрацептивы сни
жают его клиренс, и поэтому токсические эффекты могут возникнуть на
3й день лечения. У мужчин клиренс теофиллина на 20–30% выше, чем у
женщин. Поэтому у женщин в 3 раза чаще отмечаются и побочные эффек
ты. Теофиллин усиливает фармакодинамический эффект фуросемида, сти
мулирует секрецию пепсина и соляной кислоты, препятствует повышению
тонуса гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта, вызываемого
опиатами. При одновременном приеме теофиллина, карбоната лития и
bблокаторов действие последних снижается.
Одновременное назначение сердечных гликозидов с препаратами тео
филлина опасно развитием гликозидной интоксикации. Усиливают
фармакодинамические эффекты теофиллина bАМ, фуросемид, кофеин,
Мхолинолитики.
Кортикостероиды не влияют на показатели фармакокинетики теофил
лина. Клиренс теофиллина повышается при приеме внутрь активирован
ного угля, что позволяет применять его в качестве противоядия.
При приеме препаратов этой группы внутрь возможны вначале диспеп
сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, из
жога. Воздействие на ЦНС проявляется беспокойством, возбуждением,
нарушением сна, головной болью, раздражительностью, нервозностью.
Эти эффекты могут проявляться в начале терапии, а затем исчезнуть. При
нарастании интоксикации появляются тремор, тошнота, рвота, тахикар
дия, аритмии (предсердные и желудочковые экстрасистолии, мерцание и
трепетание предсердий), гипотензия, а в тяжелых случаях — галлюцина
ция, судороги, сердечная недостаточность с отеком легких и застоем в
большом круге кровообращения. Эти побочные эффекты зависят как от
уровня теофиллина в сыворотке крови, так и от возраста пациента, нали
чия сопутствующей патологии. У пациентов старше 60 лет осложнения со
стороны сердечнососудистой системы наблюдаются в 3 раза чаще.
1% детей и более 40% взрослых не способны переносить теофиллин да
же при очень низких концентрациях. Эта непереносимость выявляется в
первые три дня при назначении половинной дозы.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 81
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В последние годы созданы дериваты теофиллина, которые в меньшей
мере влияют на артериальное давление и частоту пульса (проксифиллин,
спантин), не обладают антагонизмом по отношению к аденозиновым ре
цепторам и не оказывают нежелательного действия на центральную нерв
ную систему (энпрофиллин и доксофиллин).
При применении препаратов теофиллина главная задача состоит в под
боре индивидуальной дозы, которая может колебаться в широких преде
лах. Критериями в выборе оптимальной дозы являются терапевтический
эффект с учетом показателей функции внешнего дыхания, отсутствие не
желательных реакций и содержание теофиллина в плазме. Начинают лече
ние с минимальной суточной дозы. Начальная доза пролонгированных
препаратов теофиллина для взрослого составляет менее 400 мг/сут. Для
предупреждения ночных и утренних приступов удушья оптимальное вре
мя приема препарата — 20 ч, предпочтительно вместе с ужином. Если пер
воначальная доза не эффективна, то под контролем физикальных данных,
результатов исследования функции внешнего дыхания и концентрации
теофиллина в сыворотке крови (через 4 ч после приема) дозу увеличивают
каждые 3–4 дня на 25% до получения клиникофункциональной ремис
сии. Последующий контроль, а при необходимости коррекция режима до
зирования осуществляются 1 раз в месяц (табл. 3.10).
Важным этапом в совершенствовании терапии мелитксантинами яви
лось внедрение депопрепаратов теофиллина (табл. 3.11).
Более редкий прием пролонгированных форм удобен для больных,
особенно в детской и гериатрической практике. При лечении пролонгиро
ванными препаратами заметно уменьшаются колебания концентрации
теофиллина в течение суток. Примерно через 4 дня после начала лечения
наступает состояние динамического равновесия с постоянной концентра
цией теофиллина в течение суток в зоне терапевтической эффективности
(примерно 10 мкг/мл).
Таблица 3.10. Коррекция схемы лечения на основании результата анализа
Концентрация теофиллина в Рекомендация
сыворотке крови в мг/л
Оптимальная Поддерживать дозу, если она хорошо переносима,
10–20 перепроверить концентрацию теофиллина в сыворотке
крови через 1 месяц, а в дальнейшем регулярно каждые
6–12 месяцев
Высокая Уменьшить дозу на 10%.
20–25 Пропустить один прием препарата и уменьшить дозу на
50%.
25–30 Пропустить два приема препарата и уменьшить дозу на
>30 50%; через 3–4 дня вновь проверить концентрацию в
сыворотке крови
Низкая
7,6–10 Повысить дозу на 25%.
5–7,5 Повысить дозу на 25% и перепроверить через 3–4 дня
концентрацию теофиллина в сыворотке крови
82 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3.11. Характеристика производных теофиллина
Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теофилламин Ампулы по 10 мл 2,4% рра в/в, 4–6 1500 мг
(эуфиллин, таблетки, свечи ректальные (80 мл 2,4% рра)
аминофиллин,
синтофиллин,
диафиллин)
Теопэк Таблетки по 200, 300 мг после еды 12–24 600 мг
Теоплюс Таблетки трагированного 12 600 мг
всасывания по 100, 300 мг
Теотард Капсулы по 200, 30, 500 мг 12 1000 мг
(15 мг/кг)
Ретафил Депотаблетки по 200–300 мг 12–24 600 мг
Теобиолонг Таблетки трагированного 12 800 мг
всасывания по 100, 300 мг
Эуфилонг Капсулы по 250, 350, 500 мг 24 500 мг
(эуфилонг минор)
Дурофилин ретард Капсулы по 125 и 250 мг 24
Пульмобидс Капсулы по 300 мг 24 900 мг
Теодур Таблетки по 100, 200, 300 мг 12 600 мг
Теодур спринкл Капсулы по 50, 75, 225, 200 мг 12
Систайр Таблетки по 100, 300 мг 12 600 мг
Теолайер SR Таблетки по 175, 200, 250, 300, 350 мг 12 700 мг
Аминофиллинретард Таблетки по 300 мг 12 —
Афонилретард Капсулы по 0,25 г 12 750 мг
Филотемпретард Таблетки по 225 мг 12 900 мг
Сомофиллин CRT Желатиновые капсулы по 50, 100, 12 700 мг
200, 250, 300, 350 мг
Сабидал Растворимые полимерные 12 540 мг
капсулы по 90, 180, 270 мг
Теоград Таблетки по 250, 350 мг. 12 700 мг
Слофиллин Желатиновые капсулы по 60, 12 500 мг
125, 250 мг
Слобид Желатиновые капсулы по 50, 12 600 мг
100, 200, 300 мг
Лекарственные средства, применяемые для лечения 83
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Окончание табл. 3.11
Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теобид Капс. по 130, 200 мг 12 400 мг
Эуфиллин CR Капс. ангидрита теофиллина 12 600 мг
по 200, 300 мг
Теодур24 Желатиновые капсулы по 1200, 24 1500 мг
1500 мг
Унифил Капс. ангидрита теофиллина 24 400 мг
по 200, 400 мг
Дилатран АР Желатиновые капсулы 24 400 мг
по 200, 350, 400 мг
Примечание: Таблетки и капсулы не разжевывать.
Эффективность пролонгированных препаратов теофиллина контролиру
ют, руководствуясь данными пикфлоуметрии (ежедневно в 8, 12, 16 и 22 ч) и
самочувствием больного. В большинстве случаев терапевтическая концент
рация теофиллина в сыворотке крови без выраженных побочных эффектов
достигается суточной дозой от 400 до 800 мг в зависимости от возраста, массы
пациента и некоторых других факторов.
Депопрепараты теофиллина противопоказаны при гиперфункции
щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, беременности, эпилеп
сии. Необходимо соблюдать осторожность при назначении их пациентам
с аритмиями, тахикардией, язвенной болезнью.
Блокаторы Мхолинорецепторов
Препараты этой группы (табл. 3.12) являются конкурентными и обрати
мыми антагонистами медиатора ацетилхолина, осуществляющего прове
дение нервных импульсов в парасимпатической нервной системе. Блоки
руя Мхолинорецепторы в гладкой мускулатуре трахеобронхиального
дерева, особенно на уровне средних и мелких бронхов, они подавляют
рефлекторную бронхоконстрикцию и снижают активность гуанилатцик
лазы. В результате уменьшается синтез в тучных клетках циклического
гуанозинмонофосфата, тормозится их дегрануляция и повышается устой
чивость клетокмишеней бронхиального дерева к действию медиаторов
анафилаксии.
По бронхолитическому эффекту блокаторы Мхолинорецепторов усту
пают адреномиметикам и теофиллину. У них менее выражено защитное
действие в отношении гистамина, метахолина и при астме физического
напряжения. Холинолитический эффект реализуется лишь в случаях
холинергической суб и декомпенсации. При холинергической компенса
84 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ции их применение нецелесообразно. Мхолинолитики не влияют на объ
ем и вязкость мокроты. Однако только они обладают способностью прямо
влиять на цГМФзависимые реакции, уменьшая содержание этого цикли
ческого нуклеотида. Преимуществом Мхолинолитиков является более
медленное к ним привыкание, чем к адреномиметикам, и способность
оказывать защитное действие в отношении не только ацетилхолина, но и
простагландина F
2
, a,bблокаторов, аллергенов, находящихся в воздухе и в
сигаретном дыме.
Блокаторы Мхолинорецепторов показаны, главным образом, боль
ным ХОБЛ старших возрастных групп и особенно больным бронхиальной
астмой неаллергической природы, протекающей с бронхореей («влажная»
бронхиальная астма). Они облегчают, а не купируют астматические при
ступы и применяются в основном в качестве профилактического средства
для поддержания нормальной дыхательной функции легких. К специаль
ным показаниям относятся ситуации, требующие устранения бронхоспаз
ма, когда применение симпатомиметиков и производных теофиллина мо
жет привести к нежелательным побочным эффектам. Мхолинолитики
являются препаратами выбора для лечения СБО при острых отравлениях
раздражающими газами. Будучи слабыми основаниями, они практически
не проникают через биологические мембраны, не всасываются при инга
ляции с поверхности слизистой бронхов, оказывают только местное дей
ствие. Бронхорасширяющий эффект проявляется через 20–30 мин после
ингаляции, достигает максимума через 1,5–2 ч и сохраняется 4–8 ч. Оцен
ка эффективности производится по клиническому статусу больного и
пикфлоуметрии.
Таблица 3.12. Характеристика блокаторов Мхолинорецепторов
Название препарата Форма выпуска Режим дозирования
Ипратропия бромид Доз. аэрозоль, порошок в 3–4 ингаляции в сутки
(атровент) капсулах по 0,02 мг/доза по 2–4 дозы
Тиотропия бромид Доз. аэрозоль 18 мкг/доза 1 ингаляция в сутки
(спирива)
Побочные эффекты Мхолинолитиков связаны с передозировкой или
повышенной чувствительностью к ним и проявляются сухостью во рту и
преходящим ухудшением четкости зрения. Обычно они не требуют отме
ны препарата и исчезают после коррекции дозы.
Мхолинолитики противопоказаны при беременности в первые три
месяца и при глаукоме.
Для усиления терапевтического эффекта бронхоспазмолитиков, преду
преждения формирования устойчивости к их действию и уменьшения
опасности развития нежелательных реакций их комбинируют друг с дру
гом и другими лекарственными средствами (табл. 3.13).
Лекарственные средства, применяемые для лечения 85
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3.13. Фиксированные комбинации бронхолитических препаратов
Препарат Форма выпуска Составные компоненты Режим дозирования
Беродуал Доз. аэрозоль; раствор для Ипратропия бромид + фенотерола гидробромид По 1–2 дозы 3–4 раза в день
Беродуал форте небулайзера
Эудур Доз. аэрозоль для Теофиллин + Тербуталин По 2 дозы 4 раза в сутки
ингаляций
Трисольвин Сироп Амброксол + гвайфенизин + теофиллин По 1–2 стол. ложки 3 раза в день
Редол Микстура Декстрометорфана гидробромид + По 5–10 мл 3–4 раза в день
сальбутамола сульфат
Теофедрин Таблетки По 1/21 таблетки 2–3 раза в день
Бронхолитин Сироп По 10–30 капель 3 раза в день после еды
Солутан Раствор По 10–30 капель 3 раза в день после еды
Аскарил Сироп Сальбутамол + гвайфенизин + бромгексин + ментол По 10 мл 3 раза в сутки
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3.14. Блокаторы Н
1
гистаминовых рецепторов
Название Форма Режим Показания Противо Дополнительные
препарата выпуска дозирования показания сведения
Азеластин Таблетки 2 мг, 1 таблетки на ночь. Профилактика и лечение Повышенная чувствительность
Аллергодил флак. назальный По 1 ингаляции аллергических заболева к компонентам препарата
спрей в каждый носовой ний и реакций
ход 1–2 раза в сутки
Акривастин Капсулы 8 мг По 1 капсуле 3 раза То же Почечная недостаточность, Не следует комбинировать
Семпрекс в сутки беременность, лактация, препарат со средствами
детский возраст до 12 лет угнетающими ЦНС
Астемизол Таблетки 10 мг, По 1 таблетке раз Профилактика и лечение Беременность, лактация Не оказывает седативного
Алстен суспенция для в сутки аллергических заболеваний действия, не обладает холи
Астелонг приема внутрь и реакций ноблокирующей активно
Астемисан стью
Гисманал
Гистазол
Гисталонг
Стемиз
Бамипин Таблетки 50 мг По 50–100 мг в сутки То же Глаукома, гипертрофия
Совентол предстательной железы
Диметинден Таблетки рестард. По 1 таблетке утром То же Беременность, лактация,
Фенистил 2,5 мг, флак. и вечером, не разже повышенная чувствитель
капли для приема вывая ность к препарату
внутрь
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Продолжение табл. 3.14
Название Форма Режим Показания Противо Дополнительные
препарата выпуска дозирования показания сведения
Дифенгид Таблетки, раствор Внутрь по 30–50 мг То же Закрытоугольная глаукома, Вызывает седативный и
рамин для инъекций 1–3 раза в сутки. гипертрофия предстательной снотворный эффект.
Димедрол Курс лечения 10–15 дней. железы, язвенная болезнь Оказывает умеренное про
В/м 50–250 мг, желудка и 12ПК, бронхи тиворвотное действие, об
в/в капельно 20–50 мг альная астма, беременность ладает центральной холи
и лактация нолитической активностью
Клемастин Таблетки 1 мг, Внутрь по 1 мг, То же Детский возраст до 1 года,
Фумарат раствор для парентерально по 2 мг глаукома, аденома пред
Ривтагил инъекций в/м, в/в утром и вечером в/м стательной железы, язвенная
Тавегил болезнь желудка и 12ПК
Лоратадин Таблетки 10 мг, По 10 мг или 2 ч. л. Профилактика и лечение Язвенная болезнь желудка Оказывает Мхолинобло
Кларитин сироп во флак., сиропа 1 раз в сутки. аллергических заболева 12ПК, воспалительные кирующее и слабо выра
Флонидан таблетки 50 мг По 50–200 мг ний и реакций заболевания ЖКТ, глаукома, женное седативное дей
Мебгидролин 1–2 раза в сутки аденома предстательной ствие
Диазолин железы, беременность
Оксатомид Таблетки по По 1 таблетки 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель Уменьшает проницаемость
Тинсет 30 мг в сутки аллергических заболева ность к препарату капилляров, предупрежда
ний и реакций ет развитие отеков тканей,
снижает спазм гладкой
мускулатуры, угнетает
ЦНС
Прометазин Таблетки, драже, Внутрь по 75–100 мг То же Тяжелые нарушения функций Обладает седативным дей
Дипразин сироп, раствор в сутки. печени и почек, феохромо ствием, понижает темпера
Пипольфен для инъекций Высшая разовая доза цитома, глаукома, нарушение туру тела, предупреждает и
в/м 50 мг, суточная опорожнения мочевого пузы успокаивает рвоту, оказы
250 мг ря, артериальная гипотензия, вает адреноблокирущее и
стенозирующие заболевания холиноблокирующее дей
ЖКТ, беременность, лактация, ствие
лечение ингибиторами МАО
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Терфенадин Таблетки, таблетки По 60 мг 2 раза в сутки Профилактика и лечение Беременность и лактация Не оказывает влияние на
Бронал форте, суспенция или 120 мг 1 раз в сутки аллергических заболева ЦНС
Гистадин для приема внутрь ний и реакций
Тамагон
Телдан
Тиридин
Тофрин
Трексил
Фенирамин Таблетки 25 мг, Внутрь по 1 таблетке То же Гипертрофия предстательной
Авил раствор для в сутки, в/м по 45,5 мг железы, глаукома
инъекций 1–2 раза в сутки
по 1 мл
Хифенадин Таблетки 10 и По 20–25 мг 3–4 раза в То же Язвенная болезнь желудка и Не обладает адренолити
Фенкарол 25 мг сутки в течение 12ПК, тяжелые заболевания ческое и холинэргической
10–20 суток ССС, выраженные нарушения активностью, не оказывает
функции печени, беремен выраженного седативного
иснотворного действия
Хлорпира Таблетки 25 мг, По 25 мг во время еды Профилактика и лечение Беременность и лактация, Оказывает выраженное
мин раствор для 3–4 раза в день. аллергических заболева аденома предстательной седативное, снотворное и
Супрастин инъекций в амп. В тяжелых и острых ний и реакций железы, глаукома, язвенная противозудное действие
1 мл случаях аллергических болезнь желудка и 12ПК
и анафилактических
реакций в/м или в/в
1–2 мл 2% рра
Димебон Таблетки 2,5 и По 10–20 мг 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель Обладает слабой Мхоли
10 мг в сутки. аллергических заболева ность к компонентам ноблокирующей и местно
Курс лечения ний и реакций препарата анестезирующей активно
5–12 дней стью. Вызывает едативный
эффект
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана