Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Название препарата Форма выпуска Способ введения Режим дозирования
Амфотерицин В Во флаконах 50000 ЕД В/в капельно Из расчета 250 ЕД/кг
(0,0694) через день или
1–2 раза в неделю
Побочные эффекты. Флебит, озноб, лихорадка, тошнота, рвота, анорек
сия, металлический привкус, боль в животе. Снижение СКФ в первые
2 недели на 40%, при дальнейшем лечении СКФ20–60% нормы (если
креатинин резко возрастает, лечение прерывают на 2–5 сут.); нефрокаль
циноз, почечный канальцевый ацидоз (редко), гипокалиемия, гипомагни
емия. При слишком быстром введении — артериальная гипотония, оста
новка кровообращения (крайне редко). Анемия вследствие нарушения
усвоения железа (часто). Снижение уровня 17кетостероидов в моче. До
начала лечения исследовать водноэлектролитный баланс, обратить вни
мание на прием диуретиков, ограничение потребления натрия. Лечение
bлактамами, содержащими натрий (тикарциллин, пиперациллин и др.).
Исследовать функцию почек, сердца, определить уровень калия. При ги
понатриемии и дегидратации за 30 мин до начала инфузии ввести физиоло
гический раствор, 500 мл в/в. Фирмыпроизводители рекомендуют вводить
пробную дозу — 1 мг (рекомендации выполняются только в 20% случаев).
Авторы предпочитают проводить тщательное наблюдение в течение 30 мин
после начала инфузии первой дозы. Амфотерицин В растворять в 5% глюко
зе в концентрации 0,1 мг/мл (не использовать растворы электролитов).
Премедикация — ацетаминофен, 650 мг внутрь. Гидрокортизон (25 мг
добавляют в раствор для инфузии или вводят в/в струйно) предотвращает
лихорадку. Безопасность ибупрофена спорна. При выраженном ознобе
назначают меперидин (25–50 мг в/в), дантролен. Гепарин не показан при
инфузии антибиотика через центральную вену. На животных показано, что
пентоксифиллин снижает нефротоксичность; проводят клинические испы
тания. Оптимальная скорость инфузии не выяснена; показано, что если
СКФ>25 мл/мин и нет гиперкалиемии, то при длительности инфузии 1 и
4 ч частота побочных эффектов одинакова. Быстрая инфузия (за 1 ч) не со
провождалась нарушением ритма сердца при мониторинге ЭКГ по Холтеру.
Возможность быстрой инфузии упрощает амбулаторное применение препа
рата. После завершения инфузии вводят физиологический раствор, 500 мл
в/в. Сведения о методике в/в введения и побочных эффектах собраны из
многочисленных неконтролируемых исследований.
Итраконазол Капсулы 100 мг № 4 Внутрь 200–400 мг/сут.
(орунгал) и №15
Побочные эффекты. Необходимость отмены у 3% (при ВИЧинфекции у
10%). Дисфункция ЖКТ (10%): тошнота, рвота, диарея, боль в животе. Сыпь
(9%, при ВИЧинфекции чаще), головная боль (4%), головокружение (2%),
40 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сонливость (1%), снижение либидо (1%), артериальная гипертония (3%), ги
покалиемия (2%), альбуминурия (1%). Гепатотоксичность: повышение ак
тивности печеночных ферментов (3%), клинические проявления у 3 из 2500,
1 летальный исход. Отеки (3%), утомляемость (3%), лихорадка (2%), гинеко
мастия (редко). Применение одобрено FDA при бластомикозе (легочном и
внелегочном), системном аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, спорот
рихозе. При менингите не применяют. Максимальная доза 200 мг/сут. При
приеме внутрь всасывается 53%, увеличивается при приеме с пищей. После
приема 200 мг (во время еды) максимальный уровень в сыворотке 0,3 мкг/мл,
через 15 суток устанавливается стационарная концентрация — 23 мкг/мл.
Т
1/2
= 21 ч. Белком связывается 99,8%. Концентрация в жировой ткани, в ко
же в 2–20 раз больше, чем в сыворотке. В СМЖ не проникает. Превращает
ся и метаболизируется в печени, с мочой выводится < 1%, с калом 3–18%.
Кетоконазол Таблетки 0,2 №30 Внутрь 0,2–0,4 в сутки на
(низорал, ороназол) Таблетки 0,2 №20 1–2 приема после еды
Побочные эффекты. Тошнота, рвота (3%), боль в животе (1%), диарея
(<1%), зуд (1%). Редко (<1%): головная боль, головокружение, сонливость,
светобоязнь, гипестезия, лихорадка, сыпь. Повышение АсАТ (2–5%), тяже
лое поражение печени с летальным исходом (крайне редко). Гинекомастия
(3–6%), подавление синтеза тестостерона и кортикостероидов, обратимая
недостаточность коры надпочечников (возможен адреналовый криз), импо
тенция, снижение либидо, азооспермия (в дозе > 800 мг/сут.). Анафилаксия.
Начальная доза 200 мг/сут., при кокцидиоидомикозе > 400 мг/сут. Макси
мальная доза 1,2 г/сут. (уровень в сыворотке 10 мкг/мл). Циметидин и анта
циды нарушают всасывание препарата. При ахлоргидрии перед приемом
препарат растворить в 4 мл 0,2 NHCL, пить через трубочку. Не проникает в
СМЖ. Применяют для подавления синтеза стероидов при преждевременном
половом созревании, гормонопродуцирующей карциноме.
Миконазол по 120–240 мг В/в от 200 мг до
4 раза/сут. 3,6 г/сут.
после еды по 1,2 г 3 раза/сут.
Побочные эффекты. Назначают при крайне тяжелых инфекциях, вы
званных Pseudallescheria boydii. В некоторых клиниках применяют как
препарат выбора у больных с нейтропенией для профилактики инфекции
и при лихорадке (в сочетании с другими антимикробными средствами).
Нистатин таблетки 250 и Внутрь по 500 тыс. ЕД
500 тыс. ЕД 4–8 раз/сут.
Побочные эффекты. При местном применении не дает побочных
эффектов. Менее эффективен, чем имидазолы и триазолы. При приеме
внутрь побочные эффекты минимальны. В больших дозах может вызывать
дисфункцию ЖКТ (в частности, диарею).
Лекарственные средства, применяемые для лечения 41
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Флуконазол Капсулы 0,05; 0,1; Внутрь 0,1–0,4 1 раз/сут.
(дифлукан) 0,15; 0,2 № 7 В/в 0,2 в сут.
Флаконы 100 мл (0,2)
Побочные эффекты. Тошнота (3,7%), головная боль (1,9%), сыпь (1,8%),
боль в животе (1,7%), рвота (1,7%), диарея (1,5%), повышение АсАТ (20%).
Редко: тяжелое поражение печени, эксфолиативный дерматит. Анафилак
сия, тромбоцитопения, лейкопения. Применение одобрено FDA при канди
дозе ротоглотки, пищевода, системной инфекции (кандидозе мочевыводя
щих путей, перитоните, пневмонии) и при криптококковом менингите.
Candida krusei устойчивы к флуконазолу; препарат усиливает колонизацию.
C. кrusei с 17 до 40% и приводит к фунгемии. На фоне лечения возника
ют устойчивые штаммы Torulopsis glabrata. Максимальная доза 2 г/сут.
Хорошо всасывается при приеме внутрь, растворимость в воде позволяет
вводить в/в. После приема 50 мг внутрь максимальный уровень в сыво
ротке 1 мкг/мл, при увеличении дозы до 400 мг уровень повышается.
Т
1/2
= 30 ч. Белком связывается 12%. Уровень в СМЖ 50–60% от уровня в
сыворотке, возрастает при менингите. Флуконазол не влияет на метабо
лизм стероидов у млекопитающих.
Фторцитозин Таблетки 0,5 № 100 Внутрь 0,1–0,2 мг/кг/сут.
(анкотил) Флаконы 1%–250 мл В/в капельно на 4 приема
0,0375–0,05 мг/кг
каждые 6 ч
Побочные эффекты. Дисфункция ЖКТ (6%): диарея, анорексия, тошнота,
рвота. Изменения крови (22%): апластическая анемия (3 случая), лейкопе
ния и тромбоцитопения при уровне препарата в сыворотке > 100 мкг/мл
(особенно при почечной недостаточности). Преходящее повышение АсАТ,
сыпь (7%), ложное повышение креатинина при исследовании на автомати
ческом анализаторе.
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
У БЕРЕМЕННЫХ И ПОСЛЕ РОДОВ
Таблица 3.2
Препараты Категория
а
Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери
Антибактериальные
Беталактамы
Азтреонам Б + Продолжить Отсутствуют
ИМП Б 33 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины + ин
гибиторы bлактамаз Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
42 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 3.2
Препараты Категория
а
Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери
Антибактериальные
Беталактамы
Цефалоспорины Б 10–40 Продолжить Отсутствуют
Латамоксеф В + Продолжить Токсичен у животных (?)
Аминогликозиды
Амикацин Г 16 Продолжить Ототоксичность
Гентамицин В 32–42 Продолжить Ототоксичность
Канамицин Г 16–50 Продолжить Ототоксичность
Нетилмицин Г + Продолжить Ототоксичность
Тобрамицин Г 15 Продолжить Ототоксичность +
нефротоксичность (?)
Макролиды
Азитромицин Б ? ? Отсутствуют
Кларитромицин В ? ? Тератогенен в опытах на
обезьянах
Клиндамицин – 6–46 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин Б 5–20 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин – + Продолжить Повышение АсАТ у 10%
эстолат женщин
Разных групп
Ванкомицин Б + Продолжить Отсутствуют
Метронидазол Б + Прекратить Отсутствуют. Противо
показан в первом три
местре
Нитрофуран тоин – 40–90 Прекратить Гемолиз при дефиците
Г6ФД
Сульфанил амиды В 70–90 Прекратить Ядерная желтуха и гемо
лиз при дефиците
Г6ФД
Тетра Циклины Г 50–100 Прекратить Изменение цвета зубов
Триметоприм В 30–100 Продолжить Отсутствуют
Фтор хинолоны В 80–90 Прекратить Возможна артропатия
Хлорамфе никол – 30–80 Прекратить В родах синдром серого
ребенка
Противогрибковые
Амфотерицин В Б + Продолжить Отсутствуют
Гризеофульвин Г (?) + Продолжить (?) Противопоказан в пер
вом триместре — сиам
ские близнецы (редко)
Итраконазол В ? Прекратить Испытания не прово
дились
Кетоконазол В + Прекратить ´ 4 Испытания не прово
8 ч дились
Флуконазол В ? ? Испытания не прово
дились
Фторцитозин В + ? Отсутствуют
Лекарственные средства, применяемые для лечения 43
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Окончание табл. 3.2
Препараты Категория
а
Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери
Антипаразитарные
Ивермектин Б (?) ? Продолжить Отсутствуют
Мебендазол В + Продолжить Отсутствуют
Мефлохин В ? Продолжить(?) Отсутствуют
Пентамидин В + Прекратить Испытания не прово
дились
Пириметамин В + Прекратить(?) Противопоказан в I
триместре
Празиквантел В ? Прекратить ´ Испытания не прово
72 ч дились
Примахин – + Продолжить Гемолиз при дефиците
Г6ФД
Хинин Х 30 Продолжить Тератогенность
Хлорохин – + Продолжить При профилактике ма
лярии отсутствуют
Антимикобактериальные
Диапсон В + Продолжить (?) Гемолиз при дефиците
Г6ФД
Изониазид В 100 Продолжить Отсутствуют
Пиразинамид – ? Продолжить Отсутствуют
Рифампицин В 33 Продолжить Кровотечение у ново
рожденных
Стрептомицин Г 10–40 Продолжить Ототоксичность (у 16%
глухота)
Этамбутол – 30 Продолжить Отсутствуют
Противовирусные
Амантадин В + Прекратить (?) Испытания не прово
дились
Ацикловир В 70 Продолжить Отсутствуют
Ганцикловир В ? Прекратить Канцерогенность у жи
вотных
Диданозин В + ?
Зальцитабин В ? ? Применять только при
надежной контрацеп
ции
Зидовудин В 100 Прекратить (?) Отсутствуют
Римантадин В + Прекратить Испытания не прово
дились
Фоскарнет В ? ?
а
Разработанные FDA категории риска:
А — проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен; Б – в опытах на
животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены, или в опытах на
животных препарат токсичен, а в клинических испытаниях безопасен; В — в опытах на
животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может
преобладать над риском; Г — в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может
преобладать над риском; Х — в клинических испытаниях препарат оказывает тератогенное
действие, риск преобладает над пользой. (–) — нет данных.
44 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Основу современной этиотропной терапии больных с инфекционновос
палительными заболеваниями респираторной системы составляют анти
бактериальные, противогрибковые и противовирусные лекарственные
средства (ЛС).
По механизму действия антибактериальные ЛС делят на бактерицид
ные (вызывающие гибель микроорганизмов) и бактериостатические
(подавляющие их репродуктивную функцию) (см. табл. 3.1).
Антибактериальная активность препарата зависит от рН биологичес
ких жидкостей и тканей, связи с белками сыворотки крови его молекул.
Антибактериальная активность может снизиться, если одновременно
с антибактериальной терапией проводится инфузия крови, сывороток,
белковых препаратов, солевых растворов. Наиболее частыми причинами
снижения антибактериальной активности являются: антагонизм антибио
тиков и образование более крупных молекулярных частиц, лишенных
антибактериальной направленности и возможности проникать в место
непосредственного воздействия антибиотика.
Следует помнить и о химическом взаимодействии между лекарствен
ными препаратами при смешивании их в шприце или капельнице перед
введением. Так при смешивании в одном шприце аминогликозидов с пе
нициллинами может наступить инактивация одного антибиотика другим.
Инактивация пенициллина наблюдается при добавлении в его раствор
тетрациклина, гидрокортизона и витаминов группы В и С. В растворе ви
таминов группы В и С инактивируются эритромицин и левомицетин.
Слабокислые растворы глюкозы уменьшают активность канамицина и пе
нициллина, тетрациклин и левомицетин инактивируются в растворе, со
держащем лактаты. Все указанные виды и пути взаимодействия лекарств
могут существенно изменять ожидаемый антибактериальный эффект. По
этому при несоответствии между результатами бактериологического
исследования и лечебного эффекта от антибиотиков направленного дей
ствия не следует спешить с заменой препарата, необходимо выяснить при
чины неудачи, имея в виду и упомянутые выше причины.
Антибактериальные препараты не обладают избирательностью. Они
действуют на инфекцию и на организм человека, влияют на пути метабо
лизма и звенья клеточного и гуморального иммунитета. Например, анти
биотики макролидной группы способны связываться с цитохромом Р450
в клетках печени, в иммунокомпетентных клетках и, в конечном счете,
оказывать ингибирующее действие на реакции клеточного иммунитета,
метаболизм жирных кислот, кортикостероидов, тироксина. Левомицетин
снижает энергетические процессы в нейтрофилах и лимфоцитах, блокиру
ет метаболизм фенитоина в печени, что проявляется признаками фенито
иновой интоксикации (атаксией, головокружением, диплопией, птозом,
нистагмом, спутанностью сознания). Тетрациклины, антибиотики поли
еновой группы, макролиды, производные нитрофурана, сульфаниламиды,
Лекарственные средства, применяемые для лечения 45
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стрептомицин тормозят реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Тет
рациклины, вибрамицин, амфотерицин В, аминогликозиды подавляют
фагоцитоз и ингибируют процесс хемотаксиса. Тетрациклины и метрони
дазол подавляют гиперчувствительность замедленного типа. Сульфанила
миды в сочетании с триметопримом, левомицетином, рифампицином и
вибрамицином ингибируют продукцию антител. При определенных усло
виях антибиотики могут не только оказывать ингибирующее влияние на
иммунную систему, но и стимулировать отдельные ее звенья. В частности,
терапевтические дозы полусинтетических антибиотиков группы пеницил
лина способны стимулировать бласттрансформацию лимфоцитов. Для
получения максимального терапевтического эффекта от примененного
антибактериального препарата без побочных реакций и предварительной
сенсибилизации необходимо определить возбудителя болезни, оптималь
ные суточные и разовые дозы препарата, пути введения и длительность
инкорпорации. При выборе антибактериальных препаратов следует
учитывать и возрастные особенности фармакокинетики. Так, в связи с по
ниженной функцией органов, осуществляющих биотрансформацию и
элиминацию лекарств, детям первого года жизни аминогликозиды можно
назначать парентерально только при угрожающих жизни состояниях, лево
мицетин нельзя назначать до трех лет, а тетрациклины — до восьми лет.
Выяснение индивидуальных особенностей больного осуществляется
на основании анамнеза и обследования. Тщательно собранный анамнез
помогает выявить число непереносимых препаратов, характер и интенсив
ность осложнений антибактериальной терапии и так называемые, оправ
данные (заранее обусловленные) осложнения: усиление фотодерматоза у
больных с промышленным и экологическим дерматозом при назначении
им антибиотиков тетрациклиновой группы и эритромицина; усиление
аллергизирующего эффекта у больных с грибковыми поражениями при
назначении им бензилпенициллина; ухудшение течения заболевания
органов пищеварения и снижение антибактериального эффекта при
назначении им антибиотиков внутрь и др. Развитию побочных реакций
антибиотиков нередко способствуют: острая и хроническая сердечносо
судистая, печеночная, почечная недостаточность, ожирение, при которых
в результате нарушения биотрансформации и замедления элиминации
препарата создаются условия для повышения его концентрации.
Выбор антибактериального препарата прежде всего должен зависеть от
чувствительности к нему возбудителя заболевания.
При назначении нескольких антибиотиков следует помнить, что для
одного штамма какаято комбинация антибиотиков усиливает антибакте
риальный эффект друг друга, а для другого эта же комбинация вызывает
антагонистический эффект. Например, левомицетин действует на гемо
фильную палочку бактерицидно, и его сочетание с бактерицидным ампи
циллином приводит к потенцированию антибактериального эффекта.
В то же время по отношению к энтеробактериям левомицетин — бактери
остатик, и его комбинация с ампициллином в этом случае является анта
гонистической.
46 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, антагонизм и синергизм между антибактериальными
препаратами зависит не только от их механизма действия, но и от микро
организмов. Ориентировочно можно считать, что возможными (но не
обязательно) синергистами являются бактерицидные антибиотики, а воз
можными (но тоже не обязательно) антагонистами являются комбинации
бактериостатических и бактерицидных антибактериальных препаратов.
И наконец, лимитировать антибактериальную эффективность могут есте
ственные барьеры для проникновения антимикробных препаратов в ткани
(например, гематоплевральный барьер или зона инфильтрации вокруг
абсцесса).
При выборе антибактериального препарата следует учитывать и тя
жесть заболевания. При легком, неосложненном течении теоретически
достаточно бактериостатических препаратов, которые обеспечат подавле
ние патогенной микрофлоры, а ее элиминацию с успехом выполнят
защитные системы легких и бронхов. В качестве бактериостатиков в по
добных случаях рекомендуются антибиотики тетрациклиновой группы
или макролиды и даже сульфаниламиды. Если заболевание протекает на
фоне нейтропении, свидетельствующей об ослаблении защитных возмож
ностей организма больного, следует применить бактерицидный антибио
тик (причем не оказывающий угнетающего действия на белый росток
костного мозга).
При назначении препарата, не подавляющего инфекцию, могут про
явиться его побочные эффекты: иммунная депрессия, токсические и
аллергические реакции.
В идеале оптимальная антибактериальная терапия — это монотерапия
среднетерапевтическими дозами. Однако, если использование достаточ
ных доз и оптимальных методов введения антибиотика не дает эффекта, а
также в случаях необычного и длительного течения заболевания, когда
требуется расширение спектра антимикробного влияния, сочетанное при
менение антибиотиков оказывается более действенным. Показания для
проведения комбинированной антибактериальной терапии строго регла
ментированы. Это угрожающее жизни течение заболевания у лиц со сни
женными защитными возможностями, требующее немедленного начала
лечения, особенно если возбудитель неизвестен, или заболевание вызвано
смешанной инфекцией с разнонаправленной чувствительностью к анти
биотикам, подтвержденной бактериологически; возможность усиления
антибактериального эффекта, в частности, за счет увеличения проницае
мости бактериальной стенки одним антибиотиком, что, позволяет друго
му в большей мере проявить свой бактерицидный эффект (комбинация
bлактамов с ингибиторами bлактамаз) или сочетания последовательных
ингибиторов одного и того же метаболического пути; возможность сниже
ния доз антибиотиков с факультативной и направленной миелогепато
отонефротоксичностью (комбинация флуцитозина с амфотерецином В);
если микробные ассоциации не входят в спектр действия ни одного из из
вестных антибиотиков; а также, когда требуется увеличить бактерицидный
или бактериостатический эффект по отношению к конкретному возбуди
Лекарственные средства, применяемые для лечения 47
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
телю, чего невозможно достичь простым увеличением дозы антибактери
ального препарата в разумных пределах; и наконец, с целью предупрежде
ния развития резистентности микроорганизмов (комбинация рифампи
цина с оксациллином при полирезистентных штаммах St. aureus).
Поскольку низкие дозы антибиотиков могут привести к селекции устой
чивых мутантов, к снижению ожидаемого эффекта от комбинированной
терапии, рекомендуется использовать полные терапевтические дозы ком
понентов. При этом следует помнить, что как комбинированная терапия,
так и массивная монотерапия, таят в себе бoльший риск развития иммун
ной депрессии и колонизации резистентной микрофлорой, суперинфици
рования, усиления токсичности и увеличения частоты аллергических
реакций, чем идеальная монотерапия. Немаловажным аспектом комбина
ции антибиотиков является удорожание лечения. Нередко непродуманная
комбинация антибиотиков вместо ожидаемого усиления лечебного эф
фекта приводит к заметно худшим результатам, чем монотерапия. Это осо
бенно типично при одновременном назначении бактериостатических и
действующих только в фазу пролиферации бактерицидных средств.
Выбор антибиотика при необходимости быстрого начала лечения про
изводится по данным клинических проявлений инфекции и микроскопии
препарата нативной мокроты, окрашенной по Граму. Этим достигается
грубая оценка микрофлоры (преобладание грамположительной или гра
мотрицательной), руководствуясь которой можно выбрать антибактери
альный препарат. Особенно ценным является анализ микробного пейза
жа, полученного при разведении мокроты. Это позволяет с большей степе
нью достоверности определить истинного возбудителя заболевания. При
СПИДе патогенные агенты лучше обнаруживаются в бронхоальвеолярной
жидкости.
Доза антибактериального препарата должна создавать концентрацию в
жидкостях и тканях организма, необходимую для подавления патогена.
Поскольку чувствительность микроорганизмов к одному и тому же препа
рату неодинакова, то и величина эффективной концентрации должна
быть разной в зависимости от вида возбудителя. Так, если ампициллин
легко подавляет стрептококк в небольшой концентрации, то для подавле
ния патогенной кишечной палочки требуется концентрация его в не
сколько раз больше. Концентрация антибактериального препарата долж
на быть прямо пропорциональна тяжести заболевания. Чем тяжелее забо
левание, тем выше должна быть концентрация антибиотика.
При лечении большими дозами антибактериальных препаратов, осо
бенно, если их терапевтические и токсические уровни близки, а также у
больных с замедленной элиминацией, для предупреждения побочных ток
сических реакций рекомендуется определять концентрацию антибиотика
и содержание креатинина в крови в процессе лечения.
При выборе пути введения антибактериального препарата должны учи
тываться и локализация инфекции, и особенности фармакокинетики пре
парата. Для лечения заболеваний бронхолегочной системы рекомендуют
ся препараты, хорошо проникающие в ткань лёгких и дыхательных путей:
48 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эритромицин, рифампицин, левомицетин, цефалоспорины, пеницилли
ны, аминогликозиды, дифлукан; для подавления инфекции в мокроте —
рифампицин, эритромицин, аминогликозиды, дифлукан; а для ингаля
цииполусинтетичесие пенициллины, которые при таком пути введения
не оказывают заметного отрицательного воздействия на функцию альвео
лярных макрофагов.
С момента получения полной бактериологической информации, кото
рая включает в себя идентификацию возбудителя, определение количест
венных значений степени чувствительности возбудителя к антибиотикам,
цефиназный тест, определение бактерицидной активности крови и др.,
начинается второй этап антибактериальной терапии. Цефиназный тест
выявляет Рлактамазы (одну из частых причин появления резистентных
штаммов возбудителей), инактивирующие антибиотики. Для определе
ния бактерицидной (антимикробной) активности крови проводят инку
бацию различных разведений сыворотки больного с возбудителем. Для
успешного лечения бактерицидная активность сыворотки крови должна
сохраняться при разведении 1:4 или 1:8. Исследование антимикробной
активности крови имеет также и прогностическое значение, в частности,
помогает предсказать, будет ли лечение эффективным. Продолжитель
ность этих исследований при современных технических возможностях
составляет 3 дня, необходимая кратность повторения, особенно микроско
пии мокроты и установления бактерицидного титра сыворотки крови —
каждые 5–7 дней в процессе лечения.
На втором этапе антибактериальной терапии (если нет ожидаемого
результата) проводится ее коррекция. Коррекция (первая замена антибио
тика) обычно осуществляется эмпирически, так как через 48 ч от начала
лечения еще отсутствует информация о возбудителе и его антибиотикоре
зистентности. Тем не менее, имея сведения о спектре действия применен
ного антибиотика (если он использован в заведомо эффективной дозе),
можно «вычислить», какая флора осталась неподавленной, и определить
препарат, которым следует заменить антибиотик первого ряда. Однако
следует помнить, что частые замены препаратов без четко установленных
показаний разрушают предварительно сбалансированную концентрацию
антибиотика в жидкой среде организма, нарушают адаптационный меха
низм рецепции и тем самым не дают проявиться антибактериальному
механизму препарата.
Прекращать антибактериальную терапию также необходимо своевре
менно и обоснованно, поскольку с увеличением ее продолжительности
пропорционально возрастает число осложнений и побочных эффектов.
При обычном, неосложненном течении заболевания можно отменять
антибиотики через 3–4 дня после нормализации температуры тела и лей
коцитарной формулы крови. В остальных случаях вопрос о прекращении
антибактериальной терапии решается индивидуально!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 49
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана