Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Частые обострения на фоне постоянного лечения указывают на неэф
фективность выбранного лечения и необходимость пересмотра всего пла
на лечения.
Лечение астмы включает шесть взаимосвязанных этапов:
1. Обучение больного, в результате которого он должен стать соратни
ком врача в лечении БА.
2. Оценку и мониторинг тяжести БА с помощью объективных показа
телей, отражающих легочную функцию.
3. Исключение контакта или контроль над влиянием факторов, вызы
вающих симптомы астмы.
4. Разработку плана медикаментозной терапии для постоянного лече
ния.
5. Разработку плана мероприятий в фазу обострения.
6. Обеспечение регулярного катамнестического наблюдения.
Э т а п 1. Обучение больного, в результате которого он должен
стать соратником врача в лечении БА
Цель обучения больного состоит в том, чтобы снабдить больного и членов
его семьи полезной информацией и выработать у него определенные
навыки, которые позволяют ему хорошо себя чувствовать и получать лече
ние в соответствии с планом терапевтических мероприятий, разработан
ных совместно с врачом. Эта цель (создание условий для самолечения или
содружественного лечения) должна быть принята за основу с самого
начала.
Обучение могут осуществлять врачи или другие работники здравоохра
нения.
При первой консультации пациенту должна быть предоставлена ин
формация относительно диагноза заболевания и упрощенная информа
ция о возможных методах лечения и о рекомендуемых терапевтических
мероприятиях.
Облегчает задачу самолечения при астме система трех зон, называемая
«Система зеленойжелтойкрасной зоны». Она позволяет использовать
результаты мониторинга МПВ и динамики симптоматики для решения
вопроса о том, когда лечение следует усилить, а когда отменить.
План лечения должен быть передан больному в письменном виде.
Письменные указания должны содержать следующую информацию:
· специальные инструкции по плану медикаментозной терапии для
длительной (поддерживающей) терапии, включая критерии для оп
ределения того, что применяющееся длительное лечение недоста
точно для получения оптимального результата;
· инструкции, позволяющие выявить признаки ухудшения состояния
при астме;
· перечисление мер, которые следует принимать поэтапно при разви
тии острого приступа;
· критерии для обращения за неотложной медицинской помощью.
140 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В течение не менее двух недель перед тем, как прийти на катамнестиче
скую консультацию, больной должен вести дневник, в котором он фикси
рует возникающие у него симптомы заболевания. Это позволит подобрать
оптимальное лечение. Катамнестические консультации должны прово
диться регулярно, при этом следует проверять, правильно ли больной
пользуется ингалятором и др. техническими средствами, выполняет ли он
предписанный план лечения и рекомендации, связанные с его взаимодей
ствием с окружающей средой; анализировать дневниковые записи боль
ного, в которых регистрируется ПСвыд и возникающие симптомы заболе
вания, и на основе всех этих данных корректировать план лечения.
Э т а п 2. Оценка и мониторинг тяжести БА с помощью
объективных показателей, отражающих легочную функцию
О тяжести БА можно судить по симптоматике, по требующейся медика
ментозной терапии, а также по объективным показателям, отражающим
легочную функцию. Исследования легочной функции имеют решающее
значение для диагностики и оценки тяжести БА у больных в возрасте до
5 лет. Эти исследования позволяют произвести непрямую оценку гипер
реактивности дыхательных путей, которая может коррелировать со степе
нью воспаления дыхательных путей. Однако и объективное измерение
степени обструкции дыхательных путей у больных БА все же желательно,
поскольку субъективная оценка таких симптомов, как диспноэ и свистя
щие хрипы, врачом и больным может быть неточной. Недооценка тяжести
заболевания больным астмой и врачом является основным фактором,
обусловливающим задержку начала лечения, что может способствовать
развитию осложнений и повышению смертности при обострениях БА.
Больные, определяющие максимальный поток выдоха (МПВ), могут при
нимать лекарства реже и более целенаправленно. Объективное измерение
легочной функции для мониторинга астмы аналогично соответствующим
измерениям при других хронических заболеваниях, например, измерению
артериального давления с помощью сфигмоманометра при артериальной
гипертензии, определению уровня глюкозы в крови с помощью специаль
ной полоски, на которую нанесен реактив, или специального прибора при
сахарном диабете.
Спирометрия
Спирометрия и мониторинг МПВ (ПСвыд) с помощью пикфлоуметра яв
ляются важным исследованием для диагностики БА и оценки выраженно
сти ее симптоматики.
Наиболее информативными показателями наличия и тяжести обструк
ции дыхательных путей являются ОФВ
1
— максимальный объем воздуха
выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха и соотношение
ОФВ
1
/ЖЕЛ (индекс Тиффно).
В ходе лечения больных БА желательно регулярно проводить оценку
пиковой скорости выдоха (ПСвыд), чаще, чем один раз в день.
Основные заболевания бронхолегочной системы 141
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Значение дневного отклонения ПСвыд коррелирует со степенью
гиперреактивности дыхательных путей. Это исследование позволяет
оценить тяжесть обструкции дыхательных путей, выявить латентные нару
шения легочной функции дома или в кабинете врача и принять соответст
вующие меры еще до того, как состояние станет более серьезным, а также
помогает оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его
эффективность, выявить пусковые факторы (например, физическая
нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с
которыми больной сталкивается на работе).
Пикфлоуметры
На рис. 5.1 представлены различные типы пикфлоуметров. Все они соот
ветствуют установленным стандартам, и при их применении следует со
блюдать определенные правила:
1. Присоединить загубник к пикфлоуметру.
2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы
не препятствовать движению стрелки.
3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватив губами мундштук, и сделать
как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они
сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воздуш
ный шар).
4. Записать результат.
5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать луч
шее.
Измерение МПВ (ПСвыд)
Большинство взрослых и даже дети в возрасте 5 лет обычно могут произве
сти измерение МПВ. Чтобы произвести измерение, необходимо сделать
короткий резкий выдох. Поскольку измерение МПВ зависит от физичес
кого усилия, больные должны сначала потренироваться, чтобы создать
наибольшее усилие. Как для спирометрии, так и для измерения МПВ важ
но точно соблюдать методику проведения исследования и использовать
только стандартное оборудование.
В идеале измерение МПВ следует производить два раза в день, утром
сразу после подъема, затем — через 10–12 ч, до и после применения брон
ходилататоров, если они используются. Если измерение производится
142 Глава 5
Рис. 5.1. Применение пикфлоуметра
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
только один раз в день, его нужно производить в одно и то же время, соот
ветственно до и после приема бронходилататора, если он используется.
Если измерение МПВ проводится всего два или три раза в неделю, то
лучше проводить его утром и вечером в один день и, соответственно, до и
после применения бронходилататора, если он применяется.
Интерпретация результатов измерения МПВ
Прогнозируемые значения МПВ корректируются в зависимости от роста
и возраста. У многих больных значения МПВ бывают выше или ниже, чем
средние прогнозируемые значения. Рекомендуется, чтобы при решении
вопроса о терапии в первую очередь учитывались значения, являющиеся
лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а
не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у боль
ных с хроническим нарушением легочной функции.
Очень важно установить наилучшие значения для данного больного и
минимальные суточные колебания, когда назначенное лечение достаточ
но эффективно. В течение периода мониторинга, продолжающегося 2–3
недели, больной должен регистрировать измерения МПВ не менее двух
раз в день. Если больной получает бронходилататор, МПВ нужно измерять
до и после его приема. Наилучшим результатом для данного больного счи
тается наивысшее значение МПВ, полученное в период, когда заболева
ние находилось под контролем. Если у больного наивысшее значение при
утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения
на фоне адекватной терапии бронходилататором, и/или ежедневные коле
бания превышают 15%, даже после адекватной терапии бронходилатато
ром, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать еже
дневные измерения. Может понадобиться курс пероральной стероидной
терапии для установления персональных значений наивысшего и мини
мального МПВ, а также допустимых отклонений.
Величина отклонения при ежедневном измерении МПВ является до
стоверным показателем стабильности и/или тяжести астмы. Отклонение
может быть вычислено на основании по меньшей мере двух значений (ут
ром и вечером) до и после приема бронходилататора, если он использует
ся. Отклонение МПВ может быть вычислено по следующей формуле:
Наибольший МПВ — Наименьший МПВ
Дневное отклонение = ——————————————————————————— ´ 100
Наибольший МПВ
Использование измерения МПВ для подбора лечения бронхиальной астмы
Чтобы облегчить больным процесс лечения БА в домашних условиях,
предложена система трех цветовых зонкодов МПВ, в которой использу
ется корреляция измерений МПВ и его отклонения с соответствующим
уровнем медикаментозного лечения, обеспечивающего контроль астмы.
Основные заболевания бронхолегочной системы 143
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При этом основное внимание следует обращать не на изолированный по
казатель, а на отклонение от наибольшего значения у данного больного
или на разницу между двумя и более последующими измерениями. План
использования зоновой системы для лечения БА представлен в разделе
«Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения».
Разъяснение больному принципов мониторинга МПВ
в домашних условиях
Для успешного внедрения в план лечения мониторинга максимального
потока выдоха в домашних условиях, необходимо соблюдение следующих
условий:
Нужно разъяснить больному и членам его семьи цели и технику прове
дения мониторинга в домашних условиях. Цель обучения разъяснить:
· как и когда применяется пикфлоуметр;
· как записывать результаты измерения МПВ в дневник;
· как интерпретировать полученные результаты измерения;
· как реагировать на изменение показателя;
· о каких изменениях следует сразу сообщить врачу, а в каких случаях
следует сразу обращаться за неотложной медицинской помощью.
Обратимость обструкции дыхательных путей
Если обструкция дыхательных путей уменьшается более чем на 15% (по дан
ным исследования ОФВ
1
или МПВ) спонтанно или после применения
бронходилататора, то можно говорить об обратимости под влиянием брон
ходилататоров, что как раз характерно для БА. У ряда больных с тяжелой об
струкцией дыхательных путей выявляется резистентность к бронходилата
торам, тогда для обеспечения бронходилатации могут применяться ГКС.
Измерение газового состава артериальной крови
Измерение газового состава артериальной крови является очень информа
тивным исследованием, позволяющим оценить тяжесть бронхиальной об
струкции и функциональных нарушений легких.
Аномалии газообмена, особенно артериальная гипоксемия, часто на
блюдаются у больных астмой во время тяжелых обострений. Вентиляци
онноперфузионная несогласованность является основным механизмом,
лежащим в основе аномалии газообмена во время обострения БА. Степень
вентиляционноперфузионной несогласованности слабо коррелирует с
клиническими симптомами и показателями обструкции дыхательных пу
тей (ОФВ1 или форсированного потока выдоха при 25–75% ФЖЕЛ). Час
то отмечается отставание улучшения состояния больного во время обост
рения по показателю вентиляционноперфузионной несогласованности
от клинических и спирометрических признаков. Пульсовая оксиметрия
позволяет измерять насыщение крови кислородом, которое помогает су
дить об эффективности однократного введения лекарственных средств.
Более подробная информация о газовом составе крови может быть очень
полезна, особенно, если данные оксиметрии не отклоняются от нормы,
144 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тогда как имеются другие признаки тяжелого обострения. Такая ситуация
может возникнуть в случае, если будет очень увеличен сердечный выброс
во время тяжелого приступа астмы, а степень гипоксемии не точно отра
жает степень вентиляционноперфузионной несогласованности.
Э т а п 3. Как избежать контакта с триггерными факторами
или контролировать их влияние
Выявление и контролирование пусковых факторов, которые или вызыва
ют воспаление дыхательных путей (индукторы), или ускоряют острую об
струкцию (стимуляторы), или оказывают смешенное влияние, является
важным шагом при лечении БА. Если удается избежать или контролиро
вать воздействие пусковых факторов, то можно уменьшить выраженность
симптоматики, а затем, если такие условия удается обеспечить на длитель
ное время, можно добиться уменьшения воспаления дыхательных путей и
их гиперреактивности. К пусковым факторам — индукторам относятся ал
лергены, химические соединения, оказывающие раздражающее действие,
лекарственные средства и вирусные инфекции, а к пусковым факторам —
стимуляторам — физическая нагрузка, холодный воздух, сильное эмоцио
нальное напряжение. Больным следует помочь в установлении и устране
нии их специфических пусковых факторов.
Хотя такие распространенные аллергены, как пыльца растений и пле
сень, находящиеся во внешней среде, устранить невозможно, их воздейст
вие можно уменьшить, если использовать кондиционеры воздуха и держать
закрытыми окна и двери в сезон наибольшего образования растительной
пыльцы и плесени.
В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домаш
нюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, дра
пирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с
тем что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов:
клещей домашней пыли — старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые
подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления.
Подушки и одеяла должны быть заменены на синтетические или помещены
в специальные безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы:
в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения мо
гут вызвать аллергию. Не следует использовать духи и другие резко пахну
щие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать
СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо подходят детские серии СМС.
Отсутствие домашних животных, птиц и аквариумов — обязательное
условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологиче
скими пробами. Серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с
аллергеном конкретного животного или птицы. В помещении нельзя ку
рить. Запах табака может действовать как раздражающий фактор.
Покрытия стен в жилых помещениях не должны накапливать пыль.
Хорошо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен.
Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия
Основные заболевания бронхолегочной системы 145
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на бумагу и резину — наиболее распространенный вид аллергии). Если в
помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже
одного раза в две недели. Загрязненные фильтры являются прекрасной
средой обитания для плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.
Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого
пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещение. Не стоит ув
лекаться применением препаратов для уничтожения домашних клещей:
бензилбензоат натрия (основной компонент препарата) сам может
вызвать аллергию. В идеале жилые и рабочие помещения должны быть
оснащены фильтрами для очистки воздуха.
Исключение воздействия пищевых аллергенов
Пищевая аллергия — редкий пусковой фактор развития астмы и встречает
ся преимущественно у маленьких детей. Нельзя рекомендовать исключение
какоголибо вида пищи, пока не будет проведено контрольное воздействие
двойным слепым методом, и оно не дает положительного результата.
Сульфиты, которые часто вводят в пищевые продукты и медикаменты
в качестве консервантов, содержатся в таких продуктах как картофель,
креветки, сухофрукты, пиво, вино, часто вызывают тяжелые обострения
астмы, а иногда даже приводят к летальному исходу. Эти продукты следу
ет исключить из рациона чувствительных больных.
Контроль загрязнения атмосферного воздуха
Очень важно устранить такие раздражающие факторы, которые действуют
в закрытых помещениях, как табачный дым, а также дым, образующийся
при сгорании древесины, различные аэрозоли, использующиеся в домаш
нем хозяйстве, летучие органические вещества (например, кулинарные
масла и чистящие средства), а также загрязнения атмосферного воздуха,
поскольку эти вещества могут ухудшить течение астмы.
Лекарственные средства
Некоторые лекарственные средства (аспирин и другие нестероидные про
тивовоспалительные препараты) могут вызывать тяжелые обострения. Бе
таблокаторы, вводимые перорально или в форме глазных капель, могут
вызвать бронхоспазм, поэтому их не следует назначать больным БА. Если
бетаблокаторы все же назначают, то в начале лечения необходимо тща
тельное медицинское наблюдение. Рентгеноконтрастные вещества также
могут спровоцировать бронхоспазм, поэтому у чувствительных больных
проводят премедикацию пероральными кортикостероидами и блокатора
ми Н
1
гистаминовых рецепторов.
Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие обостре
ние БА:
· антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;
· сульфаниламиды, пероральные гипогликемизирующие препараты
производные сульфанилмочевины (при непереносимости сульфани
ламидов в анамнезе);
146 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· витамины группы В, поливитамины;
· ингибиторы АПФ, bадреноблокаторы;
· оральные контрацептивы;
· нестероидные противовоспалительные препараты;
· препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при непере
носимости НПВС;
· лечение травами при пыльцевой аллергии.
Э т а п 4. Разработка плана медикаментозной терапии
для постоянного лечения
При разработки плана медикаментозного лечения следует принимать во
внимание три аспекта:
· лекарственные средства (ЛС),
· поэтапный подход к лекарственному лечению,
· использование «системы зон» при выборе схемы лечения астмы.
К лекарственным средствам, применяющимся для устранения и преду
преждения обструкции дыхательных путей при БА, относятся бронходи
лататоры и противовоспалительные препараты.
Бронходилататоры
Бетаагонисты (см. соответствующий раздел) вызывают расслабление
гладкой мускулатуры дыхательных путей, усиливают мукоцилиарный кли
ренс, снижают проницаемость сосудов и могут изменять высвобождение
медиаторов из тучных клеток и базофилов.
У большинства существующих в настоящее время b
2
агонистов наблю
дается ограниченная длительность действия 4–6 ч. Новые ингаляционные
b
2
агонисты длительного действия — формотерол и сальметерол — имеют
продолжительность действия более 12 ч. Ингаляционные b
2
агонисты
длительного действия ингибируют вызванные аллергеном ранний и позд
ний астматические ответы и повышенную реактивность дыхательных пу
тей, индуцированную гистамином. Вместе с тем исследование крови и ин
дуцированной мокроты показывает, что ответ воспалительных клеток при
этом не снижается. Ингаляционные b
2
агонисты короткого действия яв
ляются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с
быстротой их действия.
В крупном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ)
показано, что при обострении БА постоянное применение b
2
агонистов
в большей степени повышает ОФВ
1
, чем их использование лишь при не
обходимости. У больных с более низким исходным ОФВ
1
наиболее эф
фективными оказались регулярные ингаляции сальбутамола. Во многих
РКИ показано, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных
путей регулярное применение растворов b
2
агонистов с помощью небу
лайзера более эффективно, чем их использование только при необходи
мости.
Основные заболевания бронхолегочной системы 147
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При тяжелом обострении БА обычно дозирование b
2
агонистов осуще
ствляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение и
развития побочных эффектов. Как правило, в течение 1го ч назначают 3
ингаляции по 1–2 дозы, затем ингаляции проводят каждый час до значи
мого улучшения состояния больного, после чего возможно применение
препарата через 4–6 ч.
К наиболее распространенным легким побочным эффектам, возникаю
щим при частом использовании b
2
агонистов, относятся тахикардия, тремор
и головная боль. Метаболические нарушения (например, гипокалиемия) от
мечаются реже. Частота развития побочных эффектов наиболее высока при
использовании высоких доз b
2
агонистов при необходимости. Тахикардия
не является противопоказанием для назначения b
2
агонистов. Она связана
не только с применением b
2
агонистов, но и с гипоксемией. Установлено,
что при уменьшении бронхообструктивного синдрома, снижении работы
дыхания и одышки наблюдается замедление пульса, поэтому необходимо ис
пользовать b
2
агонисты на фоне адекватной кислородотерапии.
Назначение b
2
агонистов показано практически всем больным с тяже
лым обострением БА независимо от того, в каких дозах больной принимал
бронхолитики до госпитализации или не принимал их вообще. Отсутствие
эффекта от применения бронхорасширяющих препаратов в домашних ус
ловиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов
или неправильной техникой ингаляции.
Подкожное введение b
2
агонистов показано при тяжелом бронхообст
руктивном синдроме с системной аллергической (анафилактической) ре
акцией, при нарушении сознания или угрозе остановки дыхания, отсутст
вии эффекта от ингаляционной терапии. Учитывая высокий риск разви
тия сердечнососудистых осложнений при парентеральном применении
b
2
агонистов, их назначают больным без сердечнососудистой патологии
и не старше 40 лет.
Небулайзерная терапия имеет ряд преимуществ: легкая техника инга
ляций (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форсированном
вдохе, возможность использования даже при самых тяжелых состояниях
(АС), у пожилых и детей, при двигательных расстройствах и нарушении
сознания. Достоинством небулайзера является возможность доставки в
бронхи большой дозы препарата, и, в случае необходимости, ингаляции
раствора бронхолитика можно осуществлять одновременно с кислородом
при среднем потоке 6–8 л/мин.
Место b
2
агонистов длительного действия в терапии астмы пока еще
точно не определено. Предварительные исследования показали, что не
следует использовать b
2
агонисты длительного действия «по требованию»
для снятия острых симптомов заболевания. Ряд специалистов в области
БА считают, что ингаляционные b
2
агонисты длительного действия могут
применяться в тех случаях, когда с помощью стандартных вводных доз ин
галяционных кортикостероидов не удается добиться контроля астмы, осо
бенно симптомов ночной астмы; это следует предпринять перед тем, как
148 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
начать увеличивать дозу ингаляционного кортикостероида. Однако другие
специалисты в области астмы предпочитают приступать к терапии ингаля
ционными b
2
агонистами длительного действия уже после того, как не
удается снять симптомы путем увеличения дозы кортикостероидов, или
когда ингаляционные b
2
агонисты короткого действия уже приходится
вводить 3–4 и более раз в день.
Метилксантины (см. соответствующий раздел). В связи с повышенным
риском развития побочных эффектов и трудностей, связанных с обеспече
нием мониторинга терапии, теофеллин рассматривается в ряде стран как
препарат резерва в тех случаях, когда не удается добиться эффекта приме
нением ингаляционных стероидов и ингаляционных b
2
агонистов. В дру
гих странах теофеллин назначают на ранних стадиях лечения и вводят ре
гулярно по схеме, поскольку он является бронходилататором, особенно
эффективным для контроля симптомов ночной астмы.
Антихолинергические препараты (холинолитики) (см. соответствую
щий раздел) практически не вызывают побочных реакций, но по бронхо
литическому эффекту уступают и b
2
агонистам, и метилксантинам. По
этому при постоянном лечении БА их относят к бронходилататорам второ
го ряда. Однако для пациентов с отягощенным преморбидным фоном
(ИБС, аритмии, ХОБЛ) и для пациентов, у которых b
2
агонисты вызыва
ют тахикардию и тремор, холинолитики являются препаратами выбора.
Противовоспалительные лекарственные средства
В настоящее время наиболее мощным противовоспалительным потенциа
лом обладают ГКС.
ГКС выпускаются в форме аэрозолей, в растворе для внутривенного
введения и в таблетированной форме для приема per os.
При раннем начале лечения среднетяжелого и тяжелого обострения аст
мы коротким курсом пероральными ГКС удается добиться контроля над
симптомами, уменьшить частоту обращений в отделение неотложной тера
пии и частоту госпитализаций. После однократной дозы ГКС (преднизоло
на) per os улучшение легочной функции наступает через 3 ч, а максималь
ный эффект — через 8–12 ч. Улучшение спирометрических показателей по
сле внутривенного введения ГКС наступает через 60 мин, а максимальный
эффект — спустя 5 ч. Обычно лечение тяжелого обострения БА начинают с
внутривенного введения ГКС в дозе 60–80 мг (в пересчете на преднизолон).
Парентеральное введение ГКС продолжают не менее 48 ч до достижения
клинического улучшения, в дальнейшем больной переводится на перораль
ный прием (в дозе 0,5–0,75 мг/кг/сут эквивалентной преднизолону).
Длительная терапия пероральными ГКС в суточной дозе более 10 мг
(в пересчете на преднизолон) ограничена высоким риском развития серь
езных побочных эффектов (см. Глюкокортикостероиды, с. 62). Поэтому
она рекомендуется только в тех случаях, когда оказываются неэффектив
ными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные ГКС в высо
ких дозах (до 2 000 мкг/сут), и продолжается, если удается существенно
уменьшить хроническую симптоматику или частоту тяжелых обострений.
Основные заболевания бронхолегочной системы 149
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана