Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Продолжение табл. 3.19
Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение
препарат (А)
Производные ¯ гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б ±
Пропафенон ¯ уровня Б ±
Теофиллин ¯ уровня Б +
Токаинид ¯ действия Б +
Фенитоин ¯ уровня Б +
Хинидин ¯ действия Б +
Циклоспорин ¯ действия Б ++
Эналаприл ¯ действия Б ±
Сульфаниламиды Антикоагулянты для приема ПВ, кровотечение +
внутрь
Ингибиторы МАО токсичности А ?
Метотрексат токсичности Б +
Производные гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б +
Тиопентал уровня Б ±
Фенитоин уровня Б; нистагм, атаксия +
Циклоспорин ¯ уровня Б +
Тетрациклины Дигоксин токсичности Б (у 10%
сохраняется несколько мес.) +
Инсулин действия Б +
Метоксифлуран токсичности; полиурия,
почечная недостаточность +
Сукральфат ¯ всасывания А (принимать
с интервалом ³ 2 ч)
См. также Диксициклин
Тиабендазол Теофиллин ¯ уровня Б; тошнота +
Триметоприм Азатиоприн ¯ угнетения кроветворения +
Антикоагулянты для приема
внутрь ПВ +
Фенитоин уровня Б; нистагм +
ТМП/СМК Антикоагулянты для приема
внутрь действия Б ++
Производные
сульфонилмочевины действия Б ±
Циклоспорин ¯ уровня Б;
нефротоксичности +
Флуконазол Астемизол, лоратадин, уровня Б (аритмогенное
терфенадин
б
действие) ++
Варфарин действия Б +
Гидрохлортиазид уровня А +
Пероральные
гипогликемизирующие
препараты уровня Б +
Рифампицин ¯ уровня А ±
Фенитоин уровня Б +
Циклоспорин уровня Б ±
100 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 3.19
Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение
препарат (А)
Фоскарнет Нефротоксичные препараты
(аминогликозиды,
амфотерицин В, ацикловир) нефротоксичности +
Пентамидин (в/в) ¯ уровней Са и Mg;
нефротоксичность +
Фторхинолоны Варфарин ПВ ±
Поливалентные катионы — Fe,
Ca, Fe, Mg, Zn; сукральфат ¯ всасывания А
(от 50 до 90%) +
Пробенецид ¯ выведения А ±
Циклоспорин уровня Б ±
Циметидин уровня А (¯ выведения
через почки, Т
1/2
) +
Хинин Антикоагулянты для приёма
внутрь ПВ +
Блокаторы нервномышечного
проведения Угнетение дыхания ±
Дигоксин уровня Б, токсичности +
Мефлохин Аритмогенное действие +
Хлорамфеникол Антикоагулянты для приёма
внутрь ПВ +
Барбитураты действия Б; ¯ действия А ±
Препараты железа, витамин В
12
¯ действия Б ++
Производные действия Б; гипогликемия
сульфонилмочевины +
Фенитоин токсичности Б; нистагм,
атаксия ++
Циклофосфамид ¯ действия Б ?
Цефалоспорины Антикоагулянты, действия Б; кровотечение
тромболитики,
антиагреганты +
Этанол Дисульфирамоподобные
реакции +
Цифроплоксацин Антациды
а
¯ уровня А (на 90%) ++
Варфарин ПВ ±
Кофеин уровня Б +
Метронидазол Судороги ?
Наркотические анальгетики ¯ действия Б ±
Сукральфат ¯ уровня А (на 90%) ++
Теофиллин уровня Б ++
См. также Фторхлоринолы
Эноксацин Теофиллин уровня Б (на 43–75%) ++
Фенбуфен Судороги ++
См. также Фторхлоринолы
Лекарственные средства, применяемые для лечения 101
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Окончание табл. 3.19
Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение
препарат (А)
Эритромицин Алкалоиды спорыньи Периферическая ишемия ±
Альфентанид действия Б ±
Антикоагулянты для приема
внутрь ПВ ?
Вальпроевая кислота уровня Б ±
Глюкокортикоиды действия Б +
Дигоксин уровня Б (у 10%) +
Карбамазепин
б
уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Ловастатин Рабдомиолиз ±
Теофиллин уровня Б; тошнота, рвота,
судороги, апноэ ++
Терфенадин Аритмогенное действие +
Фелодипин уровня Б ±
Циклоспорин уровня Б +
Этамбутол Препараты ¯ всасывания А ±
* Следить за уровнем фенитоина.
а
Интервал между приемом А и Б ³ 2 ч.
б
Сочетание противопоказано.
в
После отмены рефампицина может потребоваться до 4 недель для достижения необходимо
го уровня итраконазола.
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
В структуре причин смерти больных с заболеваниями респираторной
системы дыхательная недостаточность (ДН) по частоте стоит на одном из
первых мест.
На сегодняшний день наиболее патофизиологически обоснованным
методом коррекции ДН является кислородотерапия. Повышая содержа
ние кислорода в артериальной крови, кислородотерапия приводит к уве
личению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно
важным органам, вследствие чего уменьшаются легочная вазоконстрик
ция, легочное сосудистое сопротивление, легочная гиперинфляция,
одышка и почечная вазоконстрикция, увеличиваются ударный объем и
сердечный выброс, возрастает почечная экскреция, улучшается нейро
психический статус больных. У больных с тяжелой хронической ДН кис
лородотерапия должна проводиться постоянно, длительно, не менее
15 ч в сутки, с перерывами между сеансами не более двух часов (такая
форма применения кислорода называется длительной кислородотерапи
ей — ДКТ).
Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 3.20.
102 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3.20
РаО
2
, мм рт. ст. SaO
2
, % Показания Особые условия
£55 £88 Абсолютные Нет
55–59 89 Относительные при наличии Легочное сердце, отеки,
особых условий полицитемия (Ht > 55%)
³60 ³90 Нет показаний за исключением Десатурация при нагрузке.
особых условий Десатурация во время сна.
Болезнь легких с тяжелым
диспноэ, уменьшающемся
на фоне О
2
Кислородотерапия осуществляется с помощью различных устройств:
· резиновой маски с клапанами и без них;
· малой кислородной палатки, которая представляет собой головной
тент, сделанный из прозрачной пластмассы с отверстием для головы
снизу и с откидным верхом;
· катетера с закругленным концом и отверстиями на боковых поверх
ностях конечной части. (Катетер вводят в нижний носовой ход на
глубину примерно 15 см. Ориентировочно это равно расстоянию от
кончика носа до мочки уха. Конец катетера должен находиться в зад
неглоточном пространстве. Нижняя часть катетера, чтобы он не
выскользнул из носа, прикрепляется к щеке и к виску больного по
лосками лейкопластыря. Катетер извлекают 2 раза в сутки и в другой
носовой ход вводят свежий, прокипяченный. Кислород для увлажне
ния пропускают через воду, налитую во флакон от аппарата Боброва.
Резиновую трубку от источника кислорода присоединяют к длинной
стеклянной трубке, катетер — к короткой. При таком способе оксиге
нотерапии в организм поступает 4–5 л кислорода в минуту.)
Для осуществления более эффективной доставки кислорода в дыха
тельные пути предложено несколько типов кислородосберегающих уст
ройств:
· резервуарные канюли;
· пульсирующие устройства доставки кислорода;
· транстрахеальные катетеры.
При их применении достигается экономия кислорода в 2–4 раза, т. е.
возможно снижение потока кислорода на такую величину и, следователь
но, увеличение времени использования источников кислорода.
В качестве источников кислорода используются: концентраторы кис
лорода (пермеаторы), баллоны со сжатым воздухом, резервуары с жидким
кислородом.
Технические характеристики источников кислорода.
1. Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха
на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное
сито» —цеолитовый или алюминосиликатный фильтр. Азот абсор
бируется на фильтрах, и на выходе из аппарата создается концентра
Лекарственные средства, применяемые для лечения 103
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ция кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин и до 90% при потоке
5 л/мин. Пермеаторы работают от электросети, просты в эксплуата
ции, требуют минимального технического ухода и, хотя они относи
тельно громоздки, однако трубки длиной 10–15 м позволяют паци
енту свободно передвигаться по квартире.
2. Баллоны со сжатым газом в последнее время как постоянный источ
ник кислорода практически не используются, т.к. требуется частая
их заправка (стандартные 40литровые баллоны содержат кислорода
под давлением 150 Бар, такого количества кислорода хватает в сред
нем на 2,1 суток при потоке 2 л/мин). Однако небольшие (1–2 л) мо
гут быть использованы во время прогулок, поездок. При потоке
2 л/мин таких баллонов хватает соответственно на 1,2–2,5 ч. Основ
ным недостатком таких портативных систем является сложность их
заправки.
3. Резервуары с жидким кислородом представляют собой контейнеры с
двойными стенками, содержащие сжиженный кислород при темпе
ратуре –183 °С. Существуют стационарные (30–100 л) и портативные
переносные (1,1–1,5 л) резервуары, обеспечивающие выход кисло
рода соответственно в течение 200–700 ч и 7–10 ч при потоке
2 л/мин. Портативные системы с жидким кислородом особенно по
казаны больным, ведущим активный образ жизни, так как позволя
ют им находиться вне дома более продолжительное время по сравне
нию с пермеаторами. Резервуары довольно легко заправляются, од
нако требуют большего технического обслуживания, чем остальные
системы. Недостатком этих систем является также испарение кисло
рода при редком использовании и довольно высокая стоимость.
Преимущества и недостатки источников кислорода представлены в
табл. 3.21.
Таблица 3.21. Сравнение источников кислорода
Система Преимущества Недостатки
Концентраторы кислорода Умеренная стоимость Большой вес
Широкая доступность Плохая портативность
Простота использования
Баллоны со сжатым газом Низкая стоимость Сложность заправки
Любые размеры Потребность в частых за
правках
Резервуары с жидким кислородом Достаточная портативность Высокая стоимость
Простота заправки Несовместимость частей
аппаратов различных про
изводителей
В условиях скорой помощи источниками кислорода могут служить
портативный ингалятор КИЗМ и наркознодыхательный аппарат АН8,
дающий возможность дышать не только чистым кислородом, но и кисло
родновоздушной смесью с содержанием воздуха до 40%.
104 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как и всякое лекарство, кислород требует четкого соблюдения правиль
ного дозирования, так как при его использовании могут возникать побочные
эффекты: кашель, нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение сердеч
ного выброса, минутной вентиляции легких, системная вазоконстрикция,
задержка углекислоты, головокружение, кратковременная потеря сознания,
судороги, жжение за грудиной, боли в грудной клетки и даже фиброз легких.
У больных с отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения,
при отравлении наркотическими средствами, с хронической дыхательной
недостаточностью (ДН II типа) может наступить остановка дыхания
(апноэ) изза угнетения дыхательного центра. В таких случаях следует
использовать кислородновоздушные смеси, а не чистый кислород.
АЭРОИОНОТЕРАПИЯ
Аэроионотерапия — метод применения отрицательных аэроионов кисло
рода с профилактической и лечебной целью.
Отрицательные аэроионы кислорода и правильное дыхание, наряду с
пищей и водой, — основа здоровья человека, не только жизненно необхо
димы, но и являются высокоэффективным лечебным средством (А. Л. Чи
жевский и др., 1941 г.).
При длительном вдыхании воздуха, содержащего недостаточное коли
чество легких отрицательных аэроионов кислорода и, тем более, только
электронейтральный кислород, в организме развиваются патологические
изменения, приводящие к смерти (А. Л. Чижевский, 1937 г.).
Отрицательные аэроионы кислорода влияют на организм, главным об
разом, через легкие, где происходят важнейшие процессы газообмена. До
стигая слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, они вызывают
раздражение рецепторов, повышают активность мерцательного эпителия
и увеличивают легочную вентиляцию, а проникая в ткани — стимулируют
активность карбоангидразы, пероксидазы, цитохромоксидазы и других
ферментов, усиливают окислительновосстановительные процессы и вод
ный обмен, нормализуют содержание кальция и фосфора в крови, стиму
лируют синтез витаминов, снижают содержание сахара в крови, увеличи
вают количество эритроцитов, гемоглобина, время свертывания крови,
уменьшают содержание серотонина, повышают рН крови.
Под влиянием отрицательных аэроионов кислорода снижается АД,
уменьшается частота сердечных сокращений, повышается устойчивость к
различным неблагоприятным факторам за счет стимуляции местных и об
щих защитных функций организма, усиливаются процессы торможения в
коре головного мозга, повышается рефлекторная возбудимость нервных
клеток и мышечная возбудимость. Отрицательные аэроионы кислорода
снижают степень сенсибилизации, стимулируют фагоцитарную актив
ность лейкоцитов, рост детей, особенно ослабленных, перенесших дли
тельные инфекционные заболевания, улучшают самочувствие, аппетит,
сон, умственную и физическую работоспособность, ускоряют ход восста
новительных процессов в утомленных мышцах.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 105
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Перемещаясь в пространстве по силовым линиям, отрицательные аэ
роионы кислорода заряжают или перезаряжают пылинки и микроорганиз
мы, находящиеся в воздухе помещений до определенного потенциала и
тем самым вынуждают их к быстрому оседанию на пол (80%), потолок и
стены (20%). В результате при определенных условиях может быть достиг
нута абсолютная очистка и стерилизация воздуха помещений.
Для получения отрицательных аэроионов кислорода применяется эле
ктроэффлювиальный способ А. Л. Чижевского — выбрасывание электро
нов из металлических острий при подведении к ним электрического тока
высокого напряжения (от 25 до 40 киловольт) отрицательной полярности.
Аэроионотерапия дозируется по количеству ионов, вдыхаемых за пери
од проведения процедуры (табл. 3.22).
Таблица 3.22. Дозирование аэроионотерапии в зависимости от ее целевого назначения
Характеристика дозы Порядок Суточное число и Длительность
концентрации продолжительность курсов в сутках
аэроионов в 1 см
3
сеансов в мин
Профилактическая 10
3
–10
4
3´30 60–90
Терапевтическая 10
4
–10
6
2´15 20–40
Стимулирующая у
ослабленных больных 10
5
–10
6
2´30 20–30
Стимулирующая при
неослабленном организме 10
3
–10
4
3´30 10–20
Натуральная профилактика 950 24 часа
Лечебной дозой принято считать 75–150 млрд аэроионов за одну
процедуру. Время, необходимое для получения лечебной дозы, устанав
ливается согласно паспортным данным прибора, исходя из концентра
ции ионов на определенном расстоянии от эффлювиалльной люстры.
Процедуры проводят ежедневно в хорошо проветренном, чистом и
теплом помещении.
Отрицательные ионы кислорода в естественных, профилактических и
терапевтических дозировках не вызывают нежелательные побочные
эффекты.
По универсальности и физиологичности воздействия аэроионотера
пия не имеет себе равных ни в арсенале лечебных, ни в арсенале профи
лактических средств, в том числе и увеличивающих продолжительность
жизни.
106 Глава 3
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОКРАЩЕНИЯ
DLCO/Va — отношение диффузионной способности легких (ДСЛ) к аль
веолярному объему.
MIF — максимальный инспираторный поток.
РаО
2
— парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
РаСО
2
— парциальное напряжение диокиси углерода в артериальной
крови.
РЕF — пиковый экспираторный поток.
SatO
2
— насыщение крови кислородом.
ВГО — внутригрудной объем.
ДСЛ — диффузионная способность легких.
ДО — дыхательный объем (Ve или Vт).
Е
вд
— емкость вдоха (JС).
ЖЕЛ — жизненная емкость легких (VС).
МВЛ — максимальная произвольная вентиляция легких.
МОС
25–75%
— максимальная объемная скорость в средней части экспи
раторного маневра (FEF
25–75%
).
ОЕЛ — общая емкость легких (ТLС).
ООЛ — остаточный объем легких (RV).
ОФВ
1
— объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV
1
).
ОФВ
1
/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV
1
/FVC).
ПСВ — пиковая скорость выдоха.
РО
выд
— резерный объем выдоха (ЕRV).
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких (FVС).
ЖЕЛ
вд
(ЖЕЛ
выд
) — жизненная емкость легких (FVC).
ФОЕ — функциональная остаточная емкость.
При исследовании функции легких необходимо охарактеризовать легочные
объемы, объемную скорость вдоха и диффузионную емкость.
ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ
Динамические легочные объемы отражают проходимость дыхательных путей.
Статические легочные объемы отражают эластические свойства легких и
грудной клетки.
Объемная скорость выдоха — это максимальная скорость прохождения
воздушного потока в дыхательных путях во время форсированного выдоха.
Глава 4
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Скорость воздушного потока зависит от показателей легочных объ
емов и силы выдоха. Воздушный поток возрастает с увеличением силы
выдоха, особенно при больших величинах объемов в начале форсирован
ного выдоха (более 75% от жизненной емкости легких, считая от начала
выдоха).
На объемную скорость влияют также эластическая тяга легкого, сопро
тивление мелких дыхательных путей и площадь поперечного сечения
более крупных дыхательных путей.
Диффузионная емкость, или диффузионная способность (ДС), — пока
затель эффективности переноса газа из альвеол в легочный капиллярный
кровоток.
СПИРОМЕТРИЯ
Спирометрия (спирография) — изменение жизненной емкости легких
(ЖЕЛ) и других легочных объемов во времени (секундах). Спирограф —
прибор для непрерывной графической регистрации изменения объемов
вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Запись (спирограмма) начинается с
момента максимального глубокого вдоха, затем пациент выдыхает воздух
спокойно, после чего повторяет последний маневр с максимальным
усилием.
Спирометрия помогает дифференцировать болезни легких обструк
тивные, характеризующиеся ограничением объема скоростей (хрониче
ская обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная
астма). От рестриктивных, характеризующихся снижением легочных
объемов (отек легких, пневмофиброз, пневмония, ателектаз, резекция
легочной ткани, ожирение, деформация грудной клетки, пневмоторакс,
фиброторакс, нервномышечные болезни (синдром ГийенаБарре,
повреждение спинного мозга, мышечная дистрофия, полиомиелит)),
оценивать тяжесть функциональной недостаточности и ее динамику
при лечении.
Данные спирометрии
Многие параметры спирограммы выражают в процентах от средних значений
физиологических величин (учитывая пол, возраст, рост). Диапазон нормы счи
тают 80–120%.
Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, поступающий в легкие за
один вдох при спокойном дыхании (норма 500–800 мл). Показатели ДО
изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть
ДО, участвующая в газообмене, носит название альвеолярный объем (АО),
остаток около 30% от ДО — вредный объем или анатомически мертвое
пространство.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем воздуха, ко
торый человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. По
скольку ЖЕЛ прогрессивно уменьшается при рестриктивных болезнях
легких, этот показатель в сочетании с диффузионной емкостью помогает
108 Глава 4
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
следить за течением болезни и эффективностью лечения у пациентов с ре
триктивной патологией легких.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — то же, что и ЖЕЛ,
за исключением того, что дыхание производится с максимально возмож
ной силой и скоростью. Форсированный выдох вызывает сужение дыха
тельных путей, замедляя дыхание.
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ
1
) — объем воздуха, изгоняе
мый с максимальным усилием из легких в течение 1й с выдоха после
глубокого вдоха, т. е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1ю с. Прежде всего
ОФВ
1
характеризует состояние крупных дыхательных путей и обычно вы
ражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ
1
равно 75%
ЖЕЛ).
ОФВ
1
/ФЖЕЛ — отношение ОФВ
1
к ФЖЕЛ (индекс Генслара), выра
женное в процентах (в норме ³70%, эта величина не является процентом от
физиологической нормы). Значение ОФВ
1
/ФЖЕЛ прямо пропорцио
нально силе выдоха. Значение индекса Тиффно важно для выявления об
структивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных
расстройств. Снижение только ОФВ
1
(ОФВ
1
/ФЖЕЛ<70%) свидетельству
ет об обструкции, снижение обоих показателей (ОФВ
1
/ФЖЕЛ<70%)
указывает на рестриктивную патологию.
Средняя объемная скорость (СОС
25–75%
) — скорость потока форсирован
ного выдоха в его середине (т. е. между 25 и 75% от ФЖЕЛ). СОС
25–75%
иначе обозначают как максимальный поток середины выдоха (МПСВ).
Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей.
При выявлении ранних обструктивных нарушений он более информати
вен, чем ОФВ
1
, и не зависит от усилия.
Пик объемной скорости выдоха (мощность выдоха) — максимальная
объемная скорость, которую больной может развить при форсированном
выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне
трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента.
Получение следующих информативных показателей требует примене
ния не только спирометрии, но и теста с разведением гелия (определяю
щего объем газа в легких).
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остаю
щийся в легких в конце нормального выдоха. Показатель отражает состоя
ние покоя легких и грудной стенки в покое — объем легких в условиях
равновесия эластической тяги легких, направленной внутрь, и тяги груд
ной клетки, направленной наружу. ФОЕ представлена двумя компонен
тами:
· резервным объемом выдоха (РО
выд
) — часть ФОЕ, которая может
быть изгнана из легких при максимально усиленном выдохе, и
остаточным объемом (ОО) — объем воздуха, остающийся в легких
после максимально усиленного выдоха (в норме 25–30% от
ФОЕ).
Исследование функции легких 109
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана