Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Ввиду того что противовоспалительное действие ГКС после однократ
ного приема продолжается 48 ч, а супрессивное на гипоталамогипофи
зарнонадпочечниковую систему — в течение 24 ч, риск развития побоч
ных эффектов при необходимости длительной терапии пероральными
ГКС можно уменьшить назначением двойной суточной дозы через день.
Ингаляционные ГКС являются безопасными и эффективными средст
вами для поддерживающей терапии БА. Их вводят длительно в низких до
зах или короткими курсами в высоких дозах. Длительное лечение высоки
ми дозами ингаляционных ГКС применяется при тяжелом течении БА.
При введении ингаляционных ГКС возможны следующие побочные
эффекты: кандидоз ротоглотки, дисфония, спорадический кашель изза
раздражения верхних дыхательных путей. Эти эффекты в большинстве
случаев могут быть предотвращены, если использовать спейсер. Полоска
ние ротовой полости после ингаляции предупреждает развитие кандидоза
ротовой поласти.
Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал)
Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал) — нестероидный противо
воспалительный препарат тормозит активацию и дегрануляцию тучных
клеток, оказывает избирательное супрессивное действие на воспалитель
ные клетки (макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты) и их меди
аторы. Если натрия кромогликат вводится с профилактической целью, то
он ингибирует раннюю и позднюю фазу вызванного аллергеном сужения
дыхательных путей, а также острое сужение дыхательных путей после фи
зической нагрузки, холодного сухого воздуха и двуокиси серы. Натрия
кромогликат наиболее эффективен при нетяжелой аллергической астме.
Чтобы получить терапевтический эффект, необходимо провести 4–6не
дельный курс лечения. Как правило, натрия кромогликат вызывает лишь
незначительные побочные эффекты, такие как внезапный кашель при ин
галировании порошкообразного препарата.
Недокромил натрия (тайлед)
Недокромил натрия (тайлед) — новый пиранохинолин. Будучи ингалиро
ванным в форме аэрозоля, он в 4–10 раз превосходит натрия кромогликат
по способности предотвращать бронхоспастическую реакцию. При дли
тельном лечении недокромилом натрия снижается неспецифическая ре
активность дыхательных путей у больных с неатопической БА, отмечается
симптоматическое улучшение и улучшение легочной функции, что объяс
няется противовоспалительными свойствами данного препарата. Поэтому
недокромил натрия, как и натрия кромогликат, используется для поддер
живающей терапии уже на ранней стадии БА. При лечении недокромилом
натрия не отмечено какихлибо существенных побочных эффектов.
Конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст,
пранлукаст, зафирлукаст), ингибитор 5липооксигеназы (зилеутон) —
препараты, обладающие способностью предотвращать вызываемые лей
котриенами эффекты, уменьшать реактивность бронхов при вдыхании
150 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
аллергенов и вызывать умеренную бронходилатацию. Антилейкотриеновые
препараты применяются для профилактики (а не для купирования) присту
пов БА в случаях недостаточной эффективности терапии b
2
агонистами.
Кислородотерапия
Наиболее тяжелое обострение БА характеризуется развитием дыхательной
недостаточности, остановкой дыхания и кровообращения или даже смер
тью. Результаты исследований, посвящённых изучению патофизиологии
угрожающих жизни приступов БА, указывают на то, что непосредственной
причиной смерти является гипоксия, а не нарушение сердечного ритма.
Особенности патофизиологии БА позволяют предполагать, что при обост
рении БА проведение кислородотерапии имеет жизненно важное значение.
Кислород вводится (через носовую канюлю, с помощью маски или с ис
пользованием головной коробки или кислородной палатки) для обеспече
ния насыщения артериальной крови кислородом до показателя, равного
или превышающего 90% (у детей этот показатель должен достигать 95%).
При угрожающих жизни обострениях проводится ИВЛ.
РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения ИВЛ, не
найдены. Однако клинический опыт, данные когортных исторических ис
следований и описания серий случаев свидетельствуют о том, что при уг
рожающих жизни приступах БА ИВЛ оказывает положительный эффект,
несмотря на частое развитие осложнений, связанных с ее проведением.
(ИВЛ может сопровождаться артериальной гипотензией, баротравмой
легких, инфекционными заболеваниями и миопатиями, особенно при
длительном применении миорелаксантов и ГКС). Летальность при ИВЛ у
больных с АС достигает 10–15%.
Дополнительные лекарственные средства и методы лечения
· Антибиотики не являются неотъемлемой частью терапии БА. Они
назначаются только при обострении, вызванном респираторной
бактериальной инфекцией, показателями которого служат гнойная
мокрота и лихорадка, а также больным с подозрением на бактериаль
ный синусит.
· Муколитические средства не улучшают состояние больных при
обострении БА, а при тяжелых обострениях они даже могут усилить
кашель и обструкцию дыхательных путей.
· При обострении БА введение седативных и снотворных средств про
тивопоказано, поскольку они оказывают тормозящее влияние на
дыхание.
· Значение антигистаминных средств в терапии обострений не под
тверждено.
· Эффективность сульфата магния в качестве бронходилататора также
не подтвердилась, поэтому его применение не рекомендуется.
· Физические методы воздействия на грудную клетку также не оказы
вают положительного влияния на больных с нормальной силой
дыхательной мускулатуры и эффективным кашлем, а у больных с
Основные заболевания бронхолегочной системы 151
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тяжелой одышкой они могут стать дополнительным фактором, вы
зывающим стресс.
· Регидратационная терапия необходима младенцам и маленьким де
тям, у которых может наступить дегидратация в результате увеличе
ния частоты дыханий и уменьшения потребления пищи и воды, и
взрослым — при АС.
Если различные виды терапии имеют одинаковые показатели эффектив
ности и безопасности, то следует отдавать предпочтение неинвазивным
процедурам, чтобы не причинять боль и не вызывать у больного тревогу.
Поэтому следует отдавать предпочтение ингаляционному или перорально
му введению b
2
агонистов и кортикостероидов, по сравнению с паренте
ральным, а в отношении методов исследования — пульсовая оксиметрия
предпочтительнее измерения газового состава артериальной крови.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
Применение АСИТ целесообразно, если исключить влияние аллергена
невозможно и, если соответствующая медикаментозная терапия не дает
желаемого эффекта.
При правильно подобранном экстракте и безопасном введении доз,
АСИТ пыльцой травянистых растений (исключая пыльцу амброзии), кле
щами домашней пыли, стандартизованными экстрактами плесени
Alternaria, является эффективным методом лечения БА. У 5–30% больных
даже при применении высокоэффективных стандартизованных экстрак
тов возможно развитие системных реакций. АСИТ экстрактами неуста
новленных аллергенов (бактерий, пищевых продуктов, Candida albicans,
пыльцы и частиц насекомых) не рекомендуется.
Чтобы свести к минимуму побочные эффекты и повысить эффектив
ность лечения, следует придерживаться следующих рекомендаций:
· АСИТ может назначить только специалист; ее может проводить
только врач, который умеет лечить системные реакции;
· больные, чувствительные ко многим аллергенам и/или к пусковым
факторам неаллергической природы, могут не прореагировать на
АСИТ;
· АСИТ эффективнее у детей и у больных молодого возраста, чем у
больных более старшего возраста;
· с точки зрения безопасности очень важно, чтобы во время проведе
ния АСИТ у больного не было клинических симптомов заболевания,
а ОФВ
1
был бы равен не менее 70% от прогнозируемого значения,
поскольку побочные реакции с летальным исходом гораздо чаще
развиваются у больных астмой с тяжелой персистирующей обструк
цией дыхательных путей.
Противопоказания для АСИТ: тяжелые иммунопатологические состо
яния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические наруше
ния, сердечнососудистые заболевания, дети младше 5летнего возраста,
плохая переносимость АСИТ, тяжелая астма, плохо контролируемая фар
макологическими препаратами.
152 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пути и способы введения противоастматических
лекарственных средств
БА — заболевание дыхательных путей, и поэтому ингаляционный путь вве
дения лекарственных средств предпочтительнее парентерального или перо
рального. Лекарственные средства предназначенные для ингаляционного
введения, выпускаются упакованными в ингаляторы, содержащие дозиро
ванный аэрозоль (ДАИ). Существуют также ингаляторы, в которых препа
рат находится в форме сухого порошка (ДПИ) и растворов (влажные аэро
золи, подаваемые через небулайзер). Преимущество ингаляционного пути
введения заключается в том, что высокая концентрация препарата может
более эффективно доставляться в дыхательные пути, при этом без развития
системных побочных эффектов.
Наибольшим недостатком введения лекарственных средств при по
мощи ДАИ является то, что требуется специальное обучение пациента и
выработка у него навыка, чтобы скоординировать использование инга
лятора с актом дыхания. Больным, которые испытывают затруднения
при пользовании ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль,
следует рекомендовать спейсер — специальное устройство, облегчающее
доставку бронходилататора в дыхательные пути. При применении спей
сера лекарственное средство, выбрасываемое из ДАИ, попадает в специ
альную камеру, в которой частички лекарственного средства находятся в
форме суспензии в течение 3–5 с. За это время больной успевает ингали
ровать лекарственное средство. Спейсеры гасят быструю скорость части
чек лекарственного средства в момент его выброса из ингалятора, при
этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля, которое может
способствовать появлению кашля, снижается оседание препарата на
слизистой ротовой полости и ротоглотки, и тем самым падает вероят
ность развития кандидоза ротовой полости в случаях, когда используют
ся ингаляционные ГКС. Кроме того, применение спейсера при введении
ингаляционных ГКС снижает системную биодоступность ГКС и разви
тие системных эффектов.
Применение ДПИ проще, чем ДАИ, так как они активируются вдохом
и не зависят от синхронизации с дыхательным маневром. Однако исполь
зование ДПИ требует достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда
удается добиться их успешного применения, кроме того, может возникнуть
необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха —
снижении респирабельной фракции (при обострении заболевания). Суще
ствует три поколения ДПИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер, дискхай
лер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер) и мультидозиро
ванные (мультидиск). Устройства первого поколения не очень удобны в
пользовании, но обладают высокой точностью дозировки. ДПИ второго
поколения более удобны в применении, но плохо защищены от влаги и не
обладают высокой точностью дозирования. ДПИ третьего поколения наи
более совершенны.
У детей в возрасте до 5 лет при лечении тяжелого приступа изза дыха
тельной недостаточности может быть затруднено ингалирование и с помо
Основные заболевания бронхолегочной системы 153
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
щью ДАИ, и с ДПИ. В таких случаях применяются влажные аэрозоли, рас
пыляемые через небулайзер.
Небулайзер — это устройство, производящее высокодисперстную
аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Лекарственное средство,
вводимое при помощи небулайзера, не содержит пропелента. Выполнение
процедуры не требует координации вдоха и ингаляции, возможно при ми
нимальном сотрудничестве пациента и низкой мощности вдоха, при этом
обеспечивается гарантийное поступление достаточной дозы препарата в
дыхательные пути.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль,
различают два основных типа небулайзеров: струйные (компрессорные,
пневматические), использующие струю газа (воздух, кислород) и ультра
звуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.
Показания к использованию небулайзеров
Абсолютные:
· лекарственное средство не может быть доставлено в дыхательные пу
ти при помощи других ингаляторов;
· состояние пациентов не позволяет правильно использовать другие
ингаляторы;
· необходима доставка лекарственного средства в альвеолы.
Относительные:
· необходимость введения в дыхательные пути большой дозы лекарст
венного средства;
· предпочтение пациента;
· практическое удобство.
Поэтапный подход к фармакотерапии
Поскольку астма является одновременно динамичным и хроническим за
болеванием, при разработке плана медикаментозного лечения необходи
мо учитывать тяжесть, индивидуальные изменения во времени, а также
клиникопатогенетический вариант болезни.
«Четыре шага» для достижения и поддержания контроля
над астмой
Состояние, при котором обеспечивается контроль над астмой, характери
зуется следующими критериями:
· минимальное количество хронических симптомов (а в идеале — их
полное отсутствие), включая симптомы, возникающие в ночное
время;
154 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· минимальная частота обострений;
· минимальная потребность в b
2
агонистах, применяющихся «по тре
бованию», в идеале — отсутствие потребности;
· нет ограничения активности, включая физическую нагрузку;
· дневные колебания значения МПВ составляют менее 20%;
· нормальное или близкое к норме значение МПВ.
В табл. 5.3 представлена иллюстрация поэтапного подхода к терапии,
при котором число препаратов и частота их введения возрастают по мере
увеличения тяжести астмы. Переход на следующий шаг показан в том
случае, если на данном «шаге» не может быть обеспечен контроль астмы,
хотя точно известно, что больной правильно принимает лекарственные
средства. Цель состоит в том, чтобы достичь эффективности терапии пу
тем применения минимума лекарственных средств. Таким образом, врач
должен решать, следует ли увеличивать дозы и количество лекарственных
средств постепенно, или уже в начале лечения назначить максимальную
терапию, например, ударную дозу или цикл пероральных кортикостерои
дов, чтобы добиться контроля над симптомами астмы. В тех случаях, когда
удается поддерживать контроль в течение нескольких недель или месяцев,
следует, но с осторожностью, сделать «шаг вниз» — поскольку это необхо
димо для установления минимальной терапии, требующейся для поддер
жания контроля.
«Шаги», которые предлагаются ниже, являются лишь общими указани
ями. В каждом конкретном случае врач должен разработать индивидуаль
ный план лечения. Если возникают вопросы по подбору соответствующих
«шагов», то следует обратиться за консультацией к специалисту в области
астмы; это также необходимо в случаях, если не отмечается оптимальной
реакции на лечение, или если больному показано лечение по программе
«шага № 3» или «шага № 4».
Шаг 1. У больного нетяжелая астма, показатель исходного МПВ до ле
чения превышает 80%, эпизоды кашля, свистящих хрипов, диспноэ воз
никают реже 1–2 раз в неделю, если не выявляются симптомы в период
между обострениями, и/или симптомы астмы в ночное время возникают
реже 2 раз в месяц.
На этом этапе показаны только ингаляционные b
2
агонисты короткого
действия, которые должны применяться в режиме «по требованию» для
устранения симптомов астмы и/или с профилактической целью перед фи
зической нагрузкой. Перед воздействием известного антигена может при
меняться натрия кромогликат или недокромил натрия.
Если выявляется потребность в b
2
агонистах более 3 раз в неделю, то
больного следует перевести на следующий «шаг» терапии, независимо от
показателей измерения МПВ.
Шаг 2. Умеренная астма включает широкий диапазон проявлений тя
жести. Для нее предусмотрены два «шага» терапии. Можно говорить,
что у больного умеренная астма, если исходный уровень МПВ до лече
ния составляет 60–80% от прогнозируемого или наилучшего результата,
Основные заболевания бронхолегочной системы 155
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а отклонение МПВ равно 20–30%; если у больного приступы удушья
возникают более 2 раз в неделю; обострения нарушают сон и ограничи
вают активность; если имеются хронические симптомы, которые требу
ют почти ежедневного применения ингаляционных b
2
агонистов корот
кого действия; и/или возникают симптомы астмы в ночное время чеще
2 раз в месяц.
Терапию начинают с ингаляционных противовоспалительных средств,
вводимых ежедневно: или с ингаляционных ГКС, или натрия кромоглика
та, или недокромила натрия. У детей лечение начинают натрия кромогли
катом.
Начальная доза ингаляционных ГКС обычно равна 200–500 мкг в день
бекламетазона дипропионата (БДП) или эквивалентной дозы другого пре
парата этой группы (табл. 5.3).
Таблица 5.3. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС для взрослых
(GINA 2002)
Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза
БДП 200–500 500–1000 >1000
Будесонид 200–400 400–800 >800
Флунизолид 500–1000 1000–2000 >2000
Флютиказон 100–250 250–500 >500
Триамцинолона ацетат 400–1000 1000–2000 >2000
Ингаляционные b
2
агонисты короткого действия следует вводить в
режиме «по требованию», чтобы добиться устранения симптомов, но не
чаще 3–4 раз в день.
Если симптоматика сохраняется, и врач уверен, что больной правильно
выполняет его назначения относительно ингаляционных препаратов, то
следует увеличить дозу ингаляционного ГКС до 750–800 мкг в день (в пе
ресчете на БДП).
Если противовоспалительная терапия была начата с натрия недо
кромила или кромогликата натрия, то ингаляционные ГКС следует на
чать вводить или вместе с недокромилом натрия или вместе с натрия
кромогликатом, чтобы в течение какогото периода их действие накла
дывалось.
Вместо увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов, особенно
для контроля симптомов, возникающих в ночное время, возможен пере
ход на следующий «шаг» путем добавления к лечению бронходилататоров
длительного действия.
Шаг 3. Если степень выраженности бронхиальной астмы у данного
больного соответствует верхнему пределу умеренного уровня и/или астма
156 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не контролируется с помощью терапии, предусмотренной «шагом 2», то
необходимо усилить терапию.
Доза БДП должна быть увеличена до 800–1000 мкг или эквивалентной
ему дозы другого препарата в день. При пользовании ингалятором, реко
мендуется применять спейсер, что снижает риск развития побочных
эффектов со стороны ротоглотки и уменьшает системную абсорбцию.
Доза свыше 1000 мкг в день иногда бывает необходима для обеспечения
контроля астмы, однако в этом случае лечение следует проводить под на
блюдением специалиста по БА.
Для контроля симптомов, возникающих в ночное время к лечению до
бавляют или пероральные, или ингаляционные b
2
агонисты длительного
действия, или теофиллин с постепенным высвобождением. При примене
нии теофиллина необходимо осуществлять мониторинг его сывороточной
концентрации, так как диапазон терапевтической концентрации теофил
лина составляет 5–15 мкг/мл.
Больным, у которых b
2
агонисты вызывают тахикардию, тремор,
назначают мхолинолитики длительного действия (тиотропия бромид).
Ингаляционные b
2
агонисты короткого действия следует вводить в режи
ме «по требованию», чтобы обеспечить устранение симптомов, но не чаще
3–4 раз в день.
Шаг 4. Можно считать, что у больного имеется тяжелая астма, если
исходный показатель МПВ до лечения составляет у него менее 60% от
прогнозируемого значения или наилучшего собственного значения, а
дневное отклонение МПВ превышает 30%; дневные симптомы астмы
выявляются постоянно, часто наблюдается симптоматика в ночное вре
мя; ограничена физическая активность и, несмотря на проводимое лече
ние, возникают обострения. Контроль астмы в том значении, в котором
это понятие применялось выше, невозможен. При такой, более тяжелой,
астме задача лечения заключается в достижении наилучших из возмож
ных результатов: наименьшей выраженности симптомов, наименьшей
потребности в b
2
агонистах, наилучшего показателя максимального
потока выдоха, наименьших дневных отклонений, наименьшего количе
ства побочных эффектов проводимой терапии.
Обычно лечение приходится проводить несколько раз в день. Первич
ная терапия включает ингаляционные ГКС в более высоких дозах
(800–1000 мкг в день и более БДП или эквивалентная доза другого препа
рата). Иногда, для достижения контроля, приходится применять и более
высокие дозы, но это следует делать только под наблюдением специалис
та в области бронхиальной астмы.
При необходимости к лечению добавляют бронходилататоры, такие как
пероральный теофиллин с постепенным высвобождением или пероральные
b
2
агонисты и/или ингаляционные b
2
агонисты длительного действия, осо
бенно при наличии симптомов в ночное время. У больных, у которых воз
никли побочные эффекты при применении b
2
агонистов, можно попытать
ся добиться эффекта с помощью ингаляции тиотропия бромида.
Основные заболевания бронхолегочной системы 157
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для устранения острых симптомов назначаются ингаляционные
b
2
агонисты короткого действия в режиме «по требованию», до 3–4 раз в
день.
Пероральные ГКС, если их необходимо применять длительно, следу
ет вводить в наименьших возможных дозах (через день или 1 раз в день
после 3–7 дней «ударной терапии»). С пероральными ГКС можно приме
нять постоянное введение ингаляционных ГКС в высоких дозах (макси
мально до 2 мг в день) с помощью спейсера, что позволяет снизить дозу
пероральных ГКС. Если больных переводят с пероральных ГКС на высо
кие дозы ингаляционных ГКС, то больные должны находиться под
строгим наблюдением, поскольку возможно развитие надпочечниковой
недостаточности.
Специальные указания для лечения детей
У детей в возрасте младше 5 лет показания МПВ или вообще не удается
получить, или они очень зависят от уровня внимания и прилагаемых
усилий. У маленьких детей, поэтому, особое внимание при проведении
диагностики следует уделять данным анамнеза, оценке качества жизни
ребенка, данным физикального исследования, хотя эти методы, конеч
но, не являются совершенными. Кроме того, важное значение имеют ре
зультаты наблюдений за динамикой симптоматики, которые родители
заносят в дневник.
Часто отмечается недооценка серьезности состояния при диагностике,
особенно это касается маленьких детей, у которых первыми симптомами
заболевания являются кашель или свистящие хрипы, появляющиеся на
фоне респираторных инфекций, и тогда ошибочно диагностируется брон
хит или пневмония, хотя симптомы заболевания более характерны для БА.
Часто пусковым фактором развития астмы у детей являются вирусные
инфекции верхних дыхательных путей. Поэтому их родственники должны
проявлять бдительность в отношении ранних симптомов астмы. При их
появлении следует немедленно начинать лечение или увеличить его ин
тенсивность. Тем больным, у которых каждый раз на фоне вирусной
инфекции дыхательных путей быстро развивается ухудшение БА, следует
начинать короткий курс пероральной ГКС терапии уже при первых при
знаках вирусной респираторной инфекции.
Дозы, рекомендуемые для лечения детей, отличаются от таковых у
взрослых. Специфические рекомендации, касающиеся доз, приводятся в
соответствующих документах каждой страны.
158 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.4. Постоянное лечение астмы: поэтапный подход
шаг вверх Переход на более высокую ступень терапии показан в том случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступе
ни, и при этом существует уверенность, что больной правильно принимает лекарства.
При снижении ПМПВ<60% от должного или индивидуального лучшего показателя, следует рассмотреть вопрос о назначении удар
ного курса пероральных кортикостероидов и продолжить лечение по схеме.
шаг вниз Вопрос о сокращении терапии рассматривается при достижении хороших результатов лечения (см. ниже), которые удается сохранить
без перехода на более высокую ступень терапии в течение нескольких недель и даже месяцев. Сокращение терапии необходимо еще
и для того, чтобы выяснить минимальный объем терапевтического вмешательства, позволяющий контролировать течение заболевания.
Результат: контроль астмы Результат: наилучшие результаты,
которые могут быть достигнуты
· Минимальное количество (в идеале — отсутствие) хронических · Наименьшее число симптомов
симптомов, включая симптомы, возникающие в ночное время
· Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды) · Наименьшая потребность в b
2
агонистах, применяющихся «по требованию»
· Не возникает необходимость в посещении отделений неотложной помощи · Наименьшие дневные колебания МПВ
· Минимальная потребность в b
2
агонистах, при меняющихся · Наилучшее значение МПВ
«по требованию»
· Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку · Наименьшее число побочных эффектов при применении препаратов
· Дневные колебания МПВ<20%
· (Близкое к норме) нормальное значение МПВ
· Минимальное количество (или полное отсутствие)
побочных эффектов при применении препаратов
Лечение** Лечение** Лечение** Лечение**
· Ингаляционные · Ежедневное введение ингаляцион · Ингаляционные кортикостероиды · Ингаляционные кортикостероиды
b
2
агонисты короткого ных противовоспалительных препаратов ежедневно по 800–1000 мкг (более ежедневно по 800–1000 мкг (более
действия, применяю Сначала: ингаляционные кортикосте 1000 мкг — под наблюдением специ 1000 мкг — под наблюдением специ
щиеся «по требованию» роиды по 200–500 мкг, или недо алиста) алиста)
не более 3 раз в неделю кромил (у детей начинают с примене Теофиллин с постепенным высво Теофиллин с постепенным высво
· Ингаляционные ния кромолина) бождением, пероральные или инга бождением, пероральные или инга
b
2
агонисты короткого При необходимости: ингаляционные ционные ционные
действия или кромолин, кортикостероиды по 400–750 мкг (или, b
2
агонисты длительного действия, b
2
агонисты длительного действия,
применяющийся перед особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в
физической нагрузкой ночное время, переходят на шаг №3 ночное время; возможно применение ночное время
или предстоящим с добавлением бронходилататоров ингаляционных холинолитиков
воздействием антигена длительного действия)
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана