Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины
свидетельствуют в пользу сухого плеврита.
Плевритическую боль необходимо отдифференцировать от боли при
переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае,
заболеваниях пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать харак
терная рентгенологическая картина. Патология ребер также может быть
выявлена при помощи лучевых методов. Опоясывающий лишай легко
диагностировать при осмотре пациента. При подозрении на патологию
пищевода следует провести эзофагоскопию.
Осложнения
Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию
спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальциноза плевры,
ограничению подвижности легкого и в итоге к дыхательной недостаточно
сти по рестриктивному типу.
Инфекционные плевриты (параметапневмонические, при абсцессе
легких, абсцессах брюшной полости) могут нагнаиваться. Нагноение экс
судата (развитие эмпиемы) сопровождается интоксикацией и гектической
лихорадкой. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель,
и увеличивается количество экспекторируемой мокроты, которая по ха
рактеру соответствует содержимому плевральной полости.
Лечение
Лечение плеврита является составной частью лечения основного заболе
вания и включает мероприятия, направленные на: 1) устранение воспале
ния; 2) освобождение плевральной полости от экссудата и 3) предупрежде
ние плевральных сращений.
В острый период заболевания, в зависимости от тяжести состояния,
рекомендуется полупостельный или постельный режим в условиях стаци
онара. При этом укладывают больного так, чтобы выпот затекал между
висцеральной и париетальной плеврой и расслаивал их: вначале — строго
на бок, на сторону поражения — первая позиция, затем с полуповоротом
вперед — вторая позиция и с полуповоротом назад — третья позиция.
В каждой из этих позиций больной должен находиться по 20 минут и так
повторно 3–4 раза в течение дня. Диета должна быть обогащена белками и
витаминами, с ограничением поваренной соли, а при большом объеме
экссудата — и жидкости.
При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием груд
ной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют пребин
товывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1–2
раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раз
дражения кожи и гипостатических явлений в легких.
При сухом болезненном кашле назначают противокашлевые препара
ты центрального действия (кодеин внутрь по 10 мг 4 раза в сутки) или про
тивокашлевые препараты с другим механизмом действия (бутамират
260 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сироп, внутрь по 30 мл 3 раза в сутки; декстрометорфан по 1 таблетке 2–3
раза в сутки или по 15 мл (1 ч. л.) сиропа 4 раза в сутки; глауцин внутрь по
сле еды по 40 мг 2–3 раза в сутки; преноксдиазин по 100 мг внутрь 3–4 раза
в сутки) до устранения кашля. При этом следует помнить, что противока
шлевые препараты нельзя назначать в сочетании с экспекторантами
мокроты!
Устранение воспаления плевры
Устранение воспаления плевральных листков и, следовательно, прекра
щение экссудации достигается инкорпорацией противовоспалительных
лекарственных средств: НПВС (ибупрофен по 200 мг 3–4 раза в сутки и
др.) или ГКС (преднизолон 40–60 мг в сутки внутрь с быстрым снижени
ем дозы и отменой). НПВС влияют как на патогенез плеврита, так и купи
руют плевритические боли. При экссудативном плеврите, если скопив
шийся экссудат вызывает расстройство дыхания и кровообращения,
особенно, если при этом наблюдается контралатеральное смещение
средостения, независимо от его характера, проводится срочный терапев
тический торакоцентез с фракционной или одномоментной эвакуацией
плевральной жидкости.
Освобождение плевральной полости от экссудата
Основным противопоказанием к выполнению терапевтического торако
центеза является геморрагический диатез. Не рекомендуется производить
торакоцентез и больным, получающим антикоагулянты, особенно тромбо
литические средства. Однако, если того требует неотложная ситуация, тера
певтический торакоцентез можно произвести любому больному, но в таких
случаях его следует выполнять тонкой иглой и с большой осторожностью.
При выполнении терапевтического торакоцентеза наиболее удобным
является положение больного, когда он сидит, положив руки и голову на
одну или две подушки, помещенные на прикроватном столике. Спина
больного должна находиться в вертикальном положении. Если больной
слишком наклонится вперед, то самая нижняя часть гемиторакса может
сдвинуться кпереди, и сзади жидкости не останется. Если больной не мо
жет сидеть, выполняют торакоцентез в положении лежа на боку (поражен
ная сторона внизу) или полусидя на кровати, максимально подняв ее изго
ловье. В таком положении торакоцентез производят по средней подмы
шечной линии.
Место пункции следует выбирать особенно тщательно. Расположение
жидкости определяют по рентгенограмме грудной клетки. Однако более
точную информацию о расположении жидкости дает физикальное обсле
дование грудной клетки больного. В присутствии жидкости между легким
и грудной стенкой наблюдается потеря тактильно определяемого голосо
вого дрожания и снижение перкуторного тона. Прокол делают в межребе
рье ниже того места, где начинается граница потери тактильно определяе
мого голосового дрожания и снижение перкуторного тона, между лопа
точной и заднеподмышечной линиями, непосредственно над ребром, так
Основные заболевания бронхолегочной системы 261
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
как артерии, вены и нервы проходят под ребрами. Введение иглы над реб
ром сводит до минимума опасность повреждения этих структур. Для выяв
ления места расположения плеврального выпота можно использовать уль
тразвуковую диагностику или компьютерную томографию.
Материалы, требуемые для выполнения торакоцентеза, должны быть
подготовлены до начала манипуляции. Ход манипуляции следует объяс
нить больному, и от него должно быть получено письменное согласие на
ее выполнение.
При чрезмерном волнении больного непосредственно перед операци
ей внутривенно вводят диазепам. После определения места прокола окру
жающий участок кожи на расстоянии 10 см тщательно обрабатывают
антисептическими средствами. Затем спину больного закрывают стериль
ной пеленкой с отверстием в центре и производят анестезию кожи, надко
стницы ребра и париетальной плевры. Анестезию кожи осуществляют
введением через короткую иглу (№ 25) около 0,5 мл 0,5% раствора новока
ина (лидокаина), чтобы образовался небольшой волдырь. На участках с
поражениями кожи пункцию производить нельзя! Затем короткую иглу заменя
ют на иглу № 22, длиной 3,8 см. Эту иглу вводят в надкостницу ребра, пе
редвигают вверх по ребру, многократно вводя небольшое количество
(0,1–0,2 мл) новокаина (лидокаина). Когда игла окажется над ребром, ее
начинают медленно продвигать в направлении плевральной полости, про
изводя аспирацию вслед за введением 0,1–0,2 мл новокаина (лидокаина)
каждые 1–2 мм. Такая многократная аспирация и введение новокаина
(лидокаина) гарантирует анестезию париетальной плевры. Иглу продвига
ют до тех пор, пока в шприц не начнет поступать плевральная жидкость.
После этого иглу выводят из плевральной полости. Затем таким же путем
вводят в плевральную полость тупую иглу, которая используется для био
псии, так как по мере выведения жидкости легкое расправляется, и, если
пользоваться острой иглой, его можно повредить. Введение иглы в плев
ральную полость осуществляется плавно и осторожно, сопровождая мно
гократной осторожной аспирацией. После введения иглы в плевральную
полость, к ней присоединяют шприц, закрытый трехходовым запорным
краном, и начинают аспирировать плевральную жидкость.
Иногда после введения до отказа иглы (№ 22 3,8 см) в плевральную по
лость жидкость в шприц не набирается. Тогда следует начать медленное
выведение иглы, сопровождая постоянной аспирацией. В отдельных слу
чаях изза тонкой прослойки жидкости ее можно пропустить при введении
иглы. Если при введении или выведении иглы плевральная жидкость в
шприц не поступает, это означает, что:
1) игла слишком короткая;
2) игла введена слишком высоко;
3) игла введена слишком низко;
4) в плевральной полости жидкости нет.
Если у больного с развитой мускулатурой или избыточной массой тела
при первой попытке воздух в шприц не набирается, иглу (3,8 см) следует
заменить на более длинную и повторить процедуру. Если при начальном
262 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
введении анестетика в шприц набрались пузырьки воздуха, это свидетель
ствует о том, что игла была введена слишком высоко и попала в паренхи
му легкого. В таком случае процедуру следует повторить, изменив место
прокола на ребро ниже. Если при первой попытке не получено ни пузырь
ков воздуха, ни жидкости, что наблюдается в случае введения иглы ниже
оптимальной точки, процедуру следует повторить, изменив место прокола
на ребро выше.
Попадание тонкой иглы в легкое не катастрофично и лишь в редких
случаях может вызвать развитие пневмоторакса. Плевральную жидкость,
какой бы густой она ни была, всегда можно аспирировать иглой № 20 или
№ 22.
При терапевтическом торакоцентезе рекомендуется аспирировать не
более 1500 мл плевральной жидкости. Такое ограничение вызвано тем, что
у некоторых больных после торакоцентеза развивается отек легкого при
его расправлении или гиповолемия.
Правильно выполненный терапевтический торакоцентез редко вызы
вает серьезные осложнения. Лишь иногда он может спровоцировать ва
зовагальный рефлекс, характеризующийся брадикардией, уменьшением
ударного объема, сердечного выброса и снижением артериального давле
ния. Эта реакция блокируется внутримышечным введением 1 мг атропи
на. Идентичный синдром может быть спровоцирован беспокойством,
эмоциями, например, дурным предчувствием, болью и видом крови. Он
характеризуется резким падением периферического сосудистого сопро
тивления без выраженной брадикардии, снижением артериального дав
ления, бледностью, ознобом, «гусиной кожей» и слабостью. При этом
синдроме атропин не помогает. Рекомендуется прекратить манипуля
цию и немедленно придать больному положение Тренделенбурга (при
котором таз расположен выше головы). Манипуляцию следует прекра
тить и в случае, если у больного возник тяжелый приступ кашля, появи
лось чувство тяжести или боль в груди. В редких случаях терапевтический
торакоцентез может осложниться пневмотораксом, инфицированием
плевральной полости и мягких тканей, повреждением печени, селезенки
и межреберной артерии с развитием гемоторакса, распространением ра
ковых клеток по ходу введения иглы и развитием аллергической реакции
на анестетик.
После терапевтического торакоцентеза следует сделать рентгеновский
снимок, чтобы убедиться, что у больного не развился пневмоторакс. Если
терапевтический торакоцентез выполнен в основном с диагностической
целью, то после него необходимо сделать двухсторонние рентгеновские
снимки в положении лежа на боку, чтобы определить объем оставшейся в
плевральной полости жидкости и отдифференцировать плевральную жид
кость от инфильтратов и объемных образований в легких. В некоторых
случаях в конце торакоцентеза, прежде чем производить рентгенологичес
кое исследование, в плевральную полость вводят 200–400 мл воздуха. Со
здание такого рода ятрогенного пневмоторакса облегчает определение
толщины висцеральной и париетальной плевры.
Основные заболевания бронхолегочной системы 263
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предупреждение плевральных сращений
После стихания острых явлений с целью ускорения рассасывания экссу
дата, профилактики плевральных сращений и шварт на фоне этиотроп
ной терапии назначаются дыхательная гимнастика, ручной и вибрацион
ный массаж грудной клетки, ультразвук, электрофорез с хлористым
кальцием, магнитотерапия, парафинотерапия. Дыхательная гимнастика
включает упражнения, способствующие рассасыванию остаточного экс
судата, особенно при его осумковании. При сохранной структуре и вса
сывательной способности пристеночной плевры помогают упражнения
на увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне воспа
ления — асимметричное растягивание передних, боковых, задних отде
лов грудной клетки и увеличение экскурсии соответствующего купола
диафрагмы.
При длительном существовании выпота вследствие прекращения ак
тивного всасывания «люками» париетальной плевры в целях ликвидации
его назначают упражнения, вызывающие значительное повышение внут
ригрудного давления преимущественно в «больной половине» грудной
клетки. Это упражнения с отягощением вдоха, так называемые упражне
ния на «парадоксальное дыхание», при которых с помощью определенной
позы, надавливания рукой или повязкой на «больную половину» грудной
клетки в момент вдоха достигается значительное повышение внутригруд
ного давления на стороне плеврита. При назначении курса упражнений на
«парадоксальное дыхание» общеразвивающие упражнения и нагрузки,
стимулирующие увеличение объема легочной вентиляции, отменяются.
Лишь после полной ликвидации экссудата, возобновляют упражнения,
увеличивающие при вдохе экскурсии ребер и соответствующего купола
диафрагмы.
Необходимость таких упражнений после курса «парадоксального дыха
ния» тем важнее, чем больше выражено ограничение легочной вентиля
ции вследствие образовавшихся плевральных сращений и шварт.
Основным средством профилактики плевропневмосклероза с дыхатель
ной недостаточностью при плеврите являются специальные дыхательные
упражнения. Их выбор, сочетание с общеразвивающими упражнениями и
определение оптимальной физической нагрузки всегда индивидуальны и
основываются на анализе всей совокупности результатов клиникоморфо
логических и функциональных данных.
При раннем выявлении плевральных сращений и шварт (сразу же по
сле перенесенного плеврита, операции на легком, травмы или ранения
грудной клетки, после травматического, спонтанного или лечебного пнев
моторакса) необходимы упражнения на иммобилизацию дыхательных
экскурсий на стороне поражения. Комплекс таких «упражнений на растя
гивание» назначается до полного восстановления симметрии дыхательных
экскурсий обоих легких и максимального рассасывания плевральных
шварт. Эти упражнения при сохранности дыхательных резервов можно со
четать с общеразвивающими. При длительно существующем ограничении
дыхательных экскурсий одного легкого при уже сформировавшемся плев
264 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ропневмосклерозе с сочетанным нарушением дыхания по обструктивно
рестриктивному типу следует упражнения на увеличение объема вдоха на
стороне поражения дополнять углубленным выдохом с сопротивлением.
Удельный вес таких упражнений тем больший в назначенном комплексе
лечебной гимнастики, чем больше выражены проявления эмфиземы и об
структивный характер нарушения легочной вентиляции.
При двухстороннем плевропневмосклерозе с декомпенсированным
хроническим легочным сердцем дыхательные упражнения выполняются в
облегченных исходных положениях (сидя) и в медленном темпе. Чтобы
уменьшить нагрузку на правые отделы сердца, движения рук в «упражне
ниях на растягивание» производятся с укороченным рычагом, а при дву
стороннем процессе — поочередно для правой и левой руки, например,
вдох при отведении согнутой руки «больной стороны» в сторону и вверх из
исходного положения сидя, пальцы к плечам, локти опущены. То же при
двухстороннем процессе, но поочередно для правой и левой руки и всегда
с последующим выдохом с сопротивлением.
Противопоказанием для назначения любых физических упражнений
является злокачественный процесс в плевре (метастатический раковый
плеврит, мезотелиома плевры) и эмпиема плевры изза опасности генера
лизации инфекции.
При инфекционном экссудативном плеврите на начальном этапе лечения
решающее значение имеют выбор антибиотика и определение необходимос
ти в безотлагательном дренировании плевральной полости. Антибиотик под
бирают на основании данных бактериологического анализа мокроты, крови и
плевральной жидкости. Если больной не может экспекторировать достаточ
ного количества мокроты, ее можно получить с помощью интратрахеальной
аспирации или назотрахеального отсасывания (см. с. 267 «Пневмонии»).
Решение о введении дренажа должно основываться на результатах ана
лиза плевральной жидкости. Дренирование следует начинать сразу, как
только у больного будет диагностирован инфицированный плевральный
выпот, так как при его отсрочке даже на два дня плевральный выпот может
осумковаться, и дренирование будет затруднено.
Целью лечения туберкулезного плеврита является профилактика раз
вития в будущем активной формы туберкулеза, устранение клинической
симптоматики и профилактика развития фиброторакса. Профилактика
активизации туберкулеза осуществляется путем назначения изониозида
по 300 мг и рифампицина по 600 мг ежедневно в течение 9 месяцев. Воз
действие инфекции при туберкулезном плеврите невелико, и многие
симптомы заболевания являются результатом гиперсенсибилизации.
Полная резорбция экссудата обычно наступает через 6–12 недель. При
отсутствии активных форм туберкулеза более быстрого снижения темпе
ратуры и рассасывания плеврального выпота можно добиться назначени
ем преднизолона по 80 мг через день (или другого глюкокортикостероид
ного препарата в адекватной дозе) с резким снижением дозы после исчез
новения острых симптомов заболевания. Назначение ГКС в первые 2–6
месяцев уменьшает утолщение плевры.
Основные заболевания бронхолегочной системы 265
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение экссудативного плеврита при амебиазе осуществляется соче
танием дигидроэметина в дозе 1 мг/кг/сут парентерально и метронидазола
в дозе 2,4 г/сут внутрь в течение 10 дней.
Если у больного имеется одышка, то для ее устранения достаточно
один раз выполнить терапевтический торакоцентез.
При трансдиафрагмальном прорыве амебного абсцесса для подавления
бактериальной суперинфекции назначают адекватную антибактериаль
ную терапию и производят открытое дренирование плевральной полости.
Если через 10 дней не наступило полное расправление легкого — показана
декортикация.
При прорыве в плевральную полость легочной или печеночной эхино
кокковой кисты рекомендуется немедленное хирургическое вмешательст
во с целью удаления паразита, дренирования печеночной эхинококковой
полости, иссечения легочной кисты, закрытия бронхоплеврального
свища.
Лечение плеврального парагонимоза проводится бетионолом внутрь в
суточной дозе 30–50 мг/кг через день, в течение 15 дней.
Лечение больных с плевральным выпотом, вызванным эмболией вет
вей легочной артерии, осуществляется по программе ТЭЛА (см.
«Тромбоэмболия легочной артерии»). Если гематокрит плевральной жид
кости превышает 50% показателя гематокрита периферической крови, то
лечение антикоагулянтами следует прекратить и начать дренирование
плевральной полости.
Для ликвидации плеврального выпота, вызванного лекарственными
препаратами, достаточно только прекратить их инкорпорацию.
Плевральный выпот при синдроме Дреслера, диффузных заболевани
ях соединительной ткани хорошо поддается лечению НПВС (аспирин по
0,5; индометацин по 0,025; бруфен по 0,2; вольтарен по 0,025; напроксен
по 0,5 2 раза в день после еды). При неэффективности НПВС назначают
ГКС.
Лечение эмпиемы плевры
Лечение эмпиемы плевры требует как дренирования плевральной полос
ти, так и проведения эффективной антибиотикотерапии (табл. 5.15).
Таблица 5.15. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры
Эмпиема плевры Наиболее частые Лекарственные Альтернативные
возбудители средства выбора лекарственные средства
Острая постпневмо S. pneumoniae Цефалоспорины Линкосамиды
ническая (в течение S. pyogenes II–IV поколений Ванкомицин
6 недель от начала
пневмонии)
S. aureus Оксациллин Линкосамиды
Цефазолин Ванкомицин
Линезолид
266 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 5.15
Эмпиема плевры Наиболее частые Лекарственные Альтернативные
возбудители средства выбора лекарственные средства
Haemophilus influezae Цефалоспорины Амоксициллин/
III–IV поколений Клавуланат,
Ампициллин/
сульбактам
Подострая, Анаэробные стрепто Амоксициллин/ Линкосамиды+Ами
хроническая кокки, клавуланат, ногликозиды;
(спустя 6 недель Bacteroides spp., Ампициллин/ Цефалоспорины
от начала Enterobacteriaceae сульбактам III–IV поколений;
пневмонии) Имипенем, Меропенем
После лечения в стационаре больные могут быть направлены на сана
торнокурортное лечение в местные пригородные санатории, на курорты
южного берега Крыма или аналогичные по климатическим условиям (см.
Приложение 1 с. 20).
Больные, перенесшие плеврит туберкулезной этиологии, должны со
стоять на учете в противотуберкулезном диспансере по 1й группе диспан
серного наблюдения сроком до 1 года.
Прогноз
Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости,
проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии и
адекватного лечения основного заболевания.
ПНЕВМОНИИ
Пневмонии – это группа болезней, характеризующихся острым воспале
нием, преимущественно респираторных структур легких, вызванным
неспецифическими инфекционными агентами.
Согласно настоящему пониманию сути болезни, МКБ IX (1975) и X
(1992) пересмотров из числа собственно пневмоний исключены воспали
тельные заболевания легких, вызванные физическими (лучевой пневмо
нит), химическими («бензиновая пневмония») факторами, а также имею
щие аллергическое («эозинофильная пневмония»), сосудистое (инфаркт
легкого) происхождение и воспаление легких при заболеваниях, вызывае
мых специфическими, высококонтагиозными инфекционными агентами
(грипп, корь, краснуха, брюшной тиф, чума и др.), которое рассматривает
ся в рамках соответствующего инфекционного заболевания.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных болезней.
Классификация
Общепринятой клинической классификации пневмоний нет. В настоя
щее время наибольшее признание получила классификация, учитываю
щая место возникновения заболевания, особенности инфицирования
легочной ткани и состояние иммунологической реактивности пациента,
которые в бoльшей мере определяют этиологию пневмонии.
Основные заболевания бронхолегочной системы 267
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды
пневмоний:
· внебольничные пневмонии (ВП), развившиеся вне лечебного уч
реждения:
a) y пациентов в возрасте £ 60 лет без сопутствующих заболеваний;
б) у пациентов в возрасте ³ 60 лет и/или с сопутствующими заболева
ниями:
· нозокомиальные (син.: госпитальные) пневмонии, развившиеся в
стационаре (НП):
а) ранняя НП, развившаяся в первые 5 дней после госпитализации;
б) поздняя НП, развившаяся не ранее 6 дней после госпитализации;
в) вентилятор — ассоциированная пневмония (ВАП), развившаяся у
пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких
(ИВЛ);
· аспирационные пневмонии;
· пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Практическая ценность данной классификации состоит в том, что в
рамках выделенных видов пневмоний обсуждается ограниченный, вполне
конкретный перечень возбудителей (табл. 5.16–5.19). Это облегчает выбор
стартовых АМП, от которых во многом зависит исход болезни.
Наряду с клиникопатогенической характеристикой (вида пневмо
нии), в клиническом диагнозе пневмонии рекомендуется указывать этио
логию, распространение и локализацию пневмонической инфильтрации,
тяжесть течения и осложнения.
Диагностические критерии тяжести течения пневмонии:
а) нетяжелая пневмония: пневмоническая инфильтрация занимает не
более одной доли с одной стороны, частота дыхания (ЧД) £ 30 в ми
нуту, систолическое артериальное давление (САД) > 90 мм рт. ст.;
б) тяжелая пневмония: пневмоническая инфильтрация занимает более
одной доли или несколько сегментов с двух сторон, ЧД > 30 в мину
ту, САД < 90 мм рт. ст., РаО
2
/FiО
2
< 240, быстрое прогрессирование
очаговоинфильтративных изменений в легких, нарушения созна
ния, наличие осложнений.
Осложнения пневмонии: острая дыхательная недостаточность, абсцесс/
абсцессы легких, эмпиема плевры, острый респираторный дистресссинд
ром, сепсис (септический шок, менингит, эндокардит, нефрит, острая по
чечная недостаточность).
Примеры формулировки клинического диагноза:
1. Основное заболевание: пневмония внебольничная, пневмококко
вая, нижнедолевая слева, тяжелого течения.
Осложнения: острая дыхательная недостаточность II ст., нефрит, острая
почечная недостаточность.
2. Основное заболевание: пневмония нозокомиальная, стафилококковая,
очаговосливная в нижней доле правого легкого, тяжелого течения.
Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыха
тельная недостаточность II ст.
268 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.16. Возбудители пневмонии
Вид и степень Актуальные возбудители Комментарий
тяжести пневмонии пневмонии
ВП* нетяжелая Str. pneumoniae У пациентов в возрасте £ 60 лет без
Mycoplasma pneumoniae сопутствующих болезней
Chlamidia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Str. pneumoniae У пациентов в возрасте ³ 60 лет и/или
H. influenzae с сопутствующими болезнями
Chlamidia pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
ВП тяжелая Str. pneumoniae * У пациентов с муковисцидиозом, c
Legionella Spp. с бронкоэктазами
S. aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa*
НП Грамотрицательные бактерии: · Большинство НП имеет полимик
(ранняя, Ps. auruginosa робную этиологию
поздняя E. coli · Распространенность полирезистен
ВАП) Klebsiella pneumoniae тных возбудителей (ПРВ) варьирует
Serracia marcenscens в зависимости от популяции паци
Acinetobacter Spp. ентов стационара, типа ОРИТ
H. influenzae · Высокий риск выделения ПРВ име
Legionella pneumoniae ют пациенты с наличием следующих
Грамположительные бактерии: факторов
Str. pneumoniae · АБТ в предыдущие 90 дней до гос
S. aureus питализации
· высокая распространенность анти
Аспирационная Неклостридиальные биотикорезистентности у основных
пневмония облигатные анаэробы: возбудителей во внебольничных ус
Bacteroides fragilis ловиях или в конкретных отделе
Bacteroides melaninogenicus ниях стационаров
Fusobacterium nucleatum · госпитализация в течение ³ 2 дней
Peptococcus за предшествующие 90 дней
в чистом виде или в · пребывание в домах престарелых,
ассоциации с преимущест инвалидов
венно грамотрицательный · проведение инфузионной терапии
палочковой микрофлорой на дому
Пневмония у Pn. carinii · хронический диализ в течение пред
пациентов с тяжелы Цитомегаловирус Legionella шествующих 30 дней
ми дефектами Spp., Micobacterium avium · лечение ран в домашних условиях
иммунитета Грибы — в монокультуре и · наличие члена семьи с заболевани
в различных сочетаниях с ям, вызванным ПРВ
возбудителями пневмоний · наличие иммунодефицитного сос
других видов тояния
· длительное лечение иммуносупрес
сантами
* Внебольничная пневмония
Основные заболевания бронхолегочной системы 269
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана