Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Пожалуйста, сделайте отметку напротив высказывания, которое в наи
большей степени относится к вам:
1. У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической
нагрузке («0» — степень одышки по шкале диспноэ Medical Research
Council Dyspnea Scale, MRCDS).
2. У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности
или при ходьбе в гору с небольшим уклоном («1» — степень одышки
по MRCDS).
3. Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности, или
изза одышки я должен остановиться при моем привычном темпе
ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться («2» — степень
одышки по MRCDS).
4. Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через не
сколько минут ходьбы по ровной местности («3» — степень одышки
по MRCDS).
5. Я не выхожу из дома изза выраженной одышки, или у меня возника
ет одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь («4» — степень одышки
по MRCDS).
Данный опросник поможет врачу оценить степень тяжести одышки у
пациента по MRCDS.
III. Хрипы
· возникало ли у вас когда*либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в
грудной клетке? — да–нет
Если «да», то:
· данное ощущение возникает у вас практически каждый день? Или
ночь? — да–нет
· у вас когда*либо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хри*
пов»? — да–нет
Если «да», то:
· было/является ли ваше дыхание абсолютно нормальным в межприступ*
ный период? — да–нет
Данный опросник позволяет предположить наличие и выраженность
бронхообструкции у пациента.
Приложение 6
Параметры легочных объемов и их изменения при нагрузке (см.
«Легочные объекты»).
Приложение 7. Нормативы теста с 6минутной ходьбой
6MWD (6 minute walking distance), (i) — должный показатель. ИМТ — ин
декс массы тела, рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадра
ту роста в м. Мужчины
6MWD(i) = (7,57 ´ рост, см) – (5,02 ´ возраст, лет) – (1,76 ´ масса, кг) – 309 (м)
Или
6MWD(i) = 1140(i) – (5,61
´ ИМТ, кг/м
2
) – (6,94 ´ возраст, лет)
350 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 153 м. Женщины
6MWD(i) = (2,11 ´ рост, см) – (2,29 ´ возраст, лет) – (5,78 ´ масса, кг) + 667 (м)
Или
6MWD(i)= 1017(i) – (6,24 ´ ИМТ, кг/м
2
) – (5,83 ´ возраст, лет)
Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 139 м.
Приложение 8. Шкала SCORE [Simptoms (dyspnea) Chronic Obstruction
Resting nutrition Endurance (6MWD) B. Celli]
01 23
PEV1 pred >65 50–65 35–49 <35
MRC 0–1 2 3 4
6MWD (м) >350 250–349 150–249 <149
ИМТ >21 <21
Примечания: ИМТ — индекс массы тела; 6MWD — должный показатель теста с 6минутной
ходьбой; MRC — тяжесть одышки (по шкале MRC, см. Приложение 3).
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема легких (ЭЛ) — это анатомическая альтерация легких, характе
ризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, рас
положенных дистальнее терминальных бронхиол, и деструкцией альвео
лярных стенок (ВОЗ).
Главная роль в развитии эмфиземы легких отводится нарушению брон
хиальной проходимости и ферментативному распаду тончайших структур
легочной ткани в результате избыточного действия протеолитических эн
зимов, продуцируемых в основном нейтрофилами и альвеолярными мак
рофагами, врожденному дефициту b
1
ингибиторов протеиназ (a
1
ИП) и
курению.
Классификация (Н. В. Путов, Г. П. Хлопотова, 1984 г.)
· Первичная (синоним: идиопатическая, генуинная, эссенциальная),
связанная с врожденным дефицитом b
1
ингибитора протеиназ.
· Вторичная (обструктивная), развивающаяся на фоне обструктивных
заболеваний легких.
По распространенности:
· Диффузная (первичная, вторичная).
· Локализованная (иррегулярная, околорубцовая, буллезная).
По морфологическим признакам:
· Панацинарная (панлобулярная) — с поражением всего ацинуса.
· Центрилобулярная (центриацинарная) — с поражением централь
ной части ацинуса (респираторных бронхиол, альвеолярных ходов).
Основные заболевания бронхолегочной системы 351
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) — с поражением
периферии ацинуса.
· Иррегулярная (околорубцовая).
· Буллезная (с наличием булл).
Особые формы:
· Врожденная долевая.
· Синдром Маклеода (врожденная односторонняя).
Осложнения:
– хроническая дыхательная недостаточность (ХДН);
– пневмоторакс;
– дистрофия миокарда;
– хроническое легочное сердце.
Пример формулировки диагноза:
Основное заболевание: Первичная диффузная эмфизема легких.
Осложнения: ХДН II степени. Дистрофия миокарда.
Клиническая картина
Наиболее характерными клиническими симптомами эмфиземы легких
являются одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Классические объективные признаки ЭЛ, выявляемые при физическом
обследовании пациента: бочкообразно деформированная грудная клетка,
почти горизонтальное положение ребер, расширенные межреберные про
межутки, увеличенный эпигастральный угол более 90 °С, сглаженные над
ключичные ямки, коробочный перкуторный звук, нижние границы легких
смещены книзу, дыхательная экскурсия нижних границ легких ограниче
на; дыхание поверхностное, ослабленное («ватное»), часто выдох осуще
ствляется через губы, сложенные трубочкой, с надуванием щек («пыхтят»).
При первичной эмфиземе: астеническое телосложение, масса тела сниже
на, сердце небольших размеров («висячее»). При вторичной эмфиземе:
пикнитическое телосложение, склонность к полноте, выраженный диф
фузный цианоз, симптоматика хронического легочного сердца.
Диагностика
Лабораторные инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование
Легочные поля повышенной прозрачности. Сосудистый рисунок обеднен,
местами не прослеживается. Общая площадь легочных полей увеличена.
Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сагиттальный
размер грудной клетки увеличен. Ретростернальное пространство (на боко
вой рентгенограмме) увеличено, наличие булл (рентгенопрозрачных прост
ранств более 1 см в диаметре с тонкой аркообразной границей). При томо
респираторной пробе прозрачность легочной ткани почти не меняется.
352 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исследование функции внешнего дыхания
Спирометрия выявляет стойкое уменьшение скоростных показателей и
ЖЕЛ, увеличение функциональной остаточной емкости, остаточного объ
ема легких, общей емкости легких, снижение эластических свойств легоч
ной ткани и диффузионной способности.
Бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом
разведения инертных газов
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение
воздушных пространств, деструкция альвеолярных стенок) функциональ
но проявляются изменениями эластических свойств легочной ткани (по
вышением статической растяжимости). Отмечается изменение формы и
угла наклона петли «давление — объем».
Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором
этапе оценки легочной функции после проведения форсированной спиро
метрии или пневмотахометрии и определения статических объемов. При
ЭЛ показатель диффузионной способности легких (ДСЛ) и его отношение
к альвеолярному объему (ДСЛ/Vа) — снижены, главным образом, вслед
ствие деструкции альвеолярнокапиллярной мембраны, уменьшающей
эффективную площадь газообмена. Снижение диффузионной способнос
ти легких частично компенсируется увеличением общей емкости легких.
Компьютерная томография
Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в случаях,
когда имеющиеся клиникорентгенологические симптомы несоразмерны
спирометрическим данным и для оценки показаний к оперативному лече
нию. КТ особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм) имеет более вы
сокую чувствительность и специфичность для диагностики ЭЛ, чем стан
дартная рентгенография органов грудной клетки. КТ дает возможность вы
явить и точно определить локализацию крупных буллезных образований,
идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панаци
нарный, центриацинарный или парасептальный. При использовании КТ
высокого разрешения на высоте задержанного вздоха выявляются также
участки повышенной воздушности — «воздушные ловушки». Результат
«воздушной ловушки» — гиперинфляция. Данное явление происходит
вследствие повышения податливости легких и уменьшения их эластической
тяги. Во время выдоха расширенные воздушные пространства (альвеолы,
альвеолярные ходы, респираторные бронхиолы) сдавливают терминальные
бронхиолы, лишенные хрящевой основы, в результате полный выдох стано
вится невозможным, и происходит задержка воздуха в легких.
Исследование газового состава крови
Исследование газов крови проводят при нарастании одышки, снижении
значений ОФВ
1
меньше 50% от должного или при наличии клинических
признаков дыхательной недостаточности, или недостаточности правых
отделов сердца (см. «Хроническая обструктивная болезнь легких»).
Основные заболевания бронхолегочной системы 353
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клинический анализ крови
С развитием гипоксемии увеличивается количество эритроцитов, повы
шаются содержание гемоглобина, гематокрит (более 40% у женщин, более
52% у мужчин) и вязкость крови.
Биохимический анализ крови
При полицитемическом синдроме (для выбора адекватной дезагрегирую
щей терапии) определяют международное нормализованное отношение
(МНО), Ддимер, активированное частично тромбопластиновое время
(АЧТВ), а также содержание в плазме a
1
ИП. Снижение содержания в
плазме a
1
ИП — это характерный признак первичной ЭЛ.
Электрокардиография, эхокардиография
ЭКГ и ЭхоКГ позволяют выявить признаки легочного сердца, определить
степень выраженности легочной гипертензии и исключить кардиальный
диагноз легочной симптоматики.
Лечение
Цель лечения: замедлить процесс разрушения соединительной стромы легких,
приводящий к потере легкими эластичности и уменьшению функциональ
ной поверхности альвеол. Выбор лечения зависит от причины развития ЭЛ.
При первичной ЭЛ для устранения дисбаланса протеиназ и их ингиби
торов назначают очищенный донорский a
1
ИП (по 4 г в/в 1 раз в неделю в
течение месяца) или ингибиторы протеиназ естественного происхожде
ния (трасилол, контрикал по 10–20 тыс. ЕД; гордокс по 300–500 тыс. ЕД
в/в 1 раз в день ежедневно). Критерием эффективности заместительной
терапии служит повышение антипротеиназной активности сыворотки
крови до 35–50% от ее нормального содержания (норма a
1
ИП в плазме —
37,04–74,08 мкмоль/л или 2,2±0,2 г/л).
При вторичной ЭЛ лечить следует основное заболевание. Обязательны
ми составляющими лечебной и профилактической программ ЭЛ являют
ся: отказ от курения, прекращение контакта с производственными агрес
сивными агентами, повышение резистентности организма к актуальным
возбудителям респираторных инфекций (ежегодная вакцинация против
гриппа), ограничение физической активности, дыхательная гимнастика,
направленная на укрепление дыхательной мускулатуры, обучение больно
го рациональному дыханию (дыхание сквозь сжатые зубы и с максималь
ным участием диафрагмы). При наличии ДН II–III степени показана дли
тельная кислородотерапия. (см. «Кислородотерапия»).
Лечение особых форм и буллезной ЭЛ — хирургическое.
Профилактика
Основными направлениями профилактики ЭЛ являются:
· реализация антисмокинговых программ;
· трудоустройство (при наличии профессиональных вредностей);
354 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· раннее выявление и лечение обструктивных заболеваний легких;
· профилактика респираторных инфекций (ежегодная вакцинация
против гриппа);
· диспансеризация лиц с врожденным дефицитом a
1
ИП.
ПРАКТИКУМ (ТЕСТЫ)
1. Что означает термин идиосинкразия?
А)Побочное действие лекарственных средств, не связанное с прямым
фармакологическим действием препаратов и чаще всего обусловлен
ное нарушением ферментных систем, ответственных за метаболизм
определенного химиопрепарата.
Б)Одновременное необоснованное назначение большого числа меди
каментов при лечении той или иной нозологии.
В)Развитие системной аллергической реакции в ответ на введение ме
дикамента
2. Какой фармакологической активностью обладает препарат фенспирид
(эреспал)?
А)Является Н
2
гистаминоблокатором
Б)Обносится к группе экспекторантов мокроты
В)Проявляет антагонистическую активность на уровне гистаминовых
Н
1
рецепторов и a
1
адренорецепторов.
3. Какие из представленных препаратов относятся к стабилизаторам
мембран тучных клеток?
А)Сингуляр
Б)Аколат
В)Интал
Г) Теотард
Д)Тайлед
4. Какие из представленных медикаментов относятся к антилейкотриено
вым препаратам?
А)Кетотифен
Б)Задитен
В)Зафирлукаст
Г) Эреспал
Д)Монтелукаст
5. Какие из представленных медикаментов относятся к блокаторам
Мхолинорецепторов?
А)Теопек
Б)Сальтос
В)Спирива
Г) Оксис
Д)Атровент
6. Для какого вида терапии применяется электроэффлювиальный способ
А. Л. Чижевского?
А)Для аэроионотерапии
Основные заболевания бронхолегочной системы 355
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Б)Для оксигенотерапии
В)Для небулайзеротерапии
Г) Для ингаляций
7. Что такое дыхательный объем?
А)Максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть
вслед за максимальным вдохом.
Б)Объем воздуха, поступающий в легкие за один вдох при спокойном
дыхании
В)Объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в те
чение 1й с выдоха после глубокого вдоха
8. Какой из перечисленных методов исследования является «золотым стандар
том» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии?
А)Ангиопульмонография
Б)Сцинтиграфия легких
В)УЗИ периферических вен
Г) Эхокардиография
9. При каком анализе у пациентов с бронхиальной астмой можно обнаружить
спирали Куршмана?
А)Общем анализе крови
Б)Общем анализе мочи
В)Общем анализе мокроты
10. Какие из препаратов терапии бронхиальной астмы обладают наиболее выра
женным противовоспалительным действием?
А)Антилейкотриеновые препараты
Б)Стабилизаторы мембран тучных клеток
В)Глюкокортикостероиды
11. Какие из представленных препаратов хорошо переносятся больными с аспири
новой формой бронхиальной астмы?
А)Парацетомол
Б)Напроксен
В)Диклофенак
Г) Азапропазон
12. Какой из представленных васкулитов характеризуется преимущественным
поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломеру
лонефрита?
А)Синдром Черджа–Стросс
Б)Синдром Целена–Геллерстедта
В)Синдром Гудпасчера
Г) Гранулематоз Вегенера
13. Для какого заболевания наиболее частым рентгенографическим признаком
является понижение прозрачности легких по типу «матового стекла»?
А)Синдром Черджа–Стросс
Б)Синдром Целена–Геллерстедта
В)Синдром Хаммена Рича
Г) Гранулематоз Вегенера
356 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. Что такое симптом Воробьева–Поттенжера?
А)Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса симптом
Б)Болезненность при надавливании на межреберные промежутки
В)Отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания
Г) Принятие больным вынужденного положения на кровати с фикса
цией пораженной области грудной клетки
15. Какие из представленных возбудителей наиболее часто вызывают аспираци
онную пневмонию?
А)H. influenzae
Б)Klebsiella pneumoniae
В)Fusobacterium nucleatum
Г) Ps. auruginosa
Д)Bacteroides fragilis
16. Какие из представленных возбудителей наиболее часто вызывают пневмо
нию у больных с тяжелыми иммунодефицитами?
А)Chlamidia pneumoniae
Б)Pn. carinii
В)S. aureus
Г) Legionella Spp.
Д)Micobacterium avium
17. Какой возбудитель может вызывать пневмонию после контакта с домаш
ней и дикой птицей?
А)Chlamidia pneumoniae
Б)H. influenzae
В)Klebsiella pneumoniae
Г) Fusobacterium nucleatum
Д)Ps. auruginosa
18. Какой возбудитель пневмонии связывают с контактом с кондиционе рами,
увлажнителями воздуха, земляными работами, проживанием вблизи откры
тых водоемов?
А)H. influenzae
Б)Klebsiella pneumoniae
В)Fusobacterium nucleatum
Г) Ps. auruginosa
Д)Legionella pneumophila
19. При какой локализации рака легкого возникает симптом Горнера?
А)Верхушка
Б)Прикорневая зона
В)Нижние отделы
20. Что такое синдром Маклеода?
А)Иррегулярная эмфизема
Б)Буллезная эмфизема
В)Врожденная односторонняя эмфизема
Г) Врожденная долевая эмфизема
Основные заболевания бронхолегочной системы 357
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
№ вопроса Ответ № вопроса Ответ
1 А 11 А, Г
2В 12В
3 В, Д 13 В
4 В, Д 14 А
5 В, Д 15 В, Д
6 А 16 Б, Г, Д
7Б 17А
8А 18Д
9В 19А
10 В 20 В
ЛИТЕРАТУРА
1. Антимикробная терапия. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Пер.
с англ. М.: Практика, 1996.
2. Болезни органов дыхания. Клиника и лечения. Кокосов А. Н. — ред. СПб.: «Лань»,
1999.
3. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. Палеев Н. Р. — ред. М.: Медицина,
1989.
4. Болезни плевры. Лайт Р. У. М.: Медицина, 1986.
5. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. Том 2. Федосеев Г. Б. — ред.
СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996.
6. Интенсивная терапия. Пер. с англ. Мартынов А. И. — ред. М.: «ГЭОТАР», 1998.
7. Лекарственные средства. Машковский М. Д. изд. 12, М.: Медицина, 1993.
8. Мудрость здоровой жизни. Афоризмы, пословицы, поговорки. М.: Медицина, 1986.
9. Неотложные состояния в пульмонологии. Под ред. С. А. Сана. Пер. с англ. М.:
Медицина, 1986.
10. Остапенко В.А., Ахмедов В.А., Баженов Е.Е., Волковская Н.Е. Лечение болезней легких/
Под ред. проф. В.А. Остапенко. — М.: ООО Медицинское информационное агентство,
2005. — 384 с.
11. Остапенко В.А., Поташов Д.А., Ахмедов В.А. и др. Клинический диагноз в практике вра
ча интерниста (болезни органов дыхания) / Метод. реком. — Омск: Издво ОмГМА,
2006. — 30 с.
12. Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы.
(International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma), Бетесда Мериленд
20892, Публикация № 923091, Март 1992 г., перевод и русское издание подготовлены
компанией «Берлингер Ингельхайм Фарма ГмБХ Вена».
13. Приказ М3 РФ № 300 от 09.10.1998 г. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения
больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)». М., 1999.
14. Пульмонология. Клинические рекомендации. Чучалин А. Г. — ред. М.: ГЭОТАР — Медиа
2007.
15. Справочник VIDAL (лекарственные препараты в России). М.: АстраФарм Сервис, 2007.
358 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета (Manual of Medical
Theurapeutics). М.: Практика, 1995.
17. Хроническая обструктивная болезнь легких. Е. И. Шмелев. М., 2000.
18. FitzGerald J.M., Becker A., Sears M.R. et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance
treatment in asthma exacerbations // Thorax. — 2004. — Vol. 59. — Р. 550556.
19. Harrison T.W., Oborne J., Newton S. et al. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to
prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial // Lancet. — 2004. — №363. —
Р. 271275.
20. Reddel H.K., Barnes D.J. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerba
tions // ERJ. 2006. — Vol. 28, №1. — Р. 182199.
21. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November
2006. http://www.ginasthma.org/download.
22. Gibson P.G. Teaching old drugs new tricks: asthma therapy adjusted by patient perception or non
invasive markers // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 25. — Р. 397399.
23. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and
future projections // Eur. Respir. J. — 2005. 3 Vol. 27, № 2. — Р. 397412.
24. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests // Eur.
Respir. J. — 2005. — Vol. 26, № 5. — Р. 948968.
Литература 359
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана