Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататор
ное снижение соотношения ОФВ
1
/ФЖЕЛ<0,70, характеризующее огра
ничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком,
позволяющим оценить легкое (1 стадия), среднетяжелое (2 стадия), тяже
лое (3 стадия) и крайне тяжелое (4 стадия) течение заболевания, служит
значение постбронхолитического показателя ОФВ
1
.
Примечание. Все значения ОФВ
1
и ФЖЕЛ в классификации ХОБЛ от
носятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического
контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания
может определяться на основании анализа клинических симптомов.
Клиническая картина
Фазы течения ХОБЛ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ:
стабильную и обострение заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболева
ния можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении
за больным, а выраженность клинических симптомов существенно не ме
няется в течение недель и даже месяцев.
Обострение — это ухудшение состояния больного, проявляющееся на
растанием клинической симптоматики и функциональных расстройств,
длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, ис
подволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состоя
ния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недо
статочности.
Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое
обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хри
пов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической
нагрузке, увеличением интенсивности кашля и количества мокроты, изме
нением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели
функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показа
тели (ОФВ
1
и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Выделяют два типа обострения: обострение, характеризующееся вос
палительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение ко
личества и вязкости которая, мокрота приобретает гнойный характер), и
обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегоч
ных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон,
депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело проте
кает обострение.
В зависимости от выраженности симптомов и ответа на лечение выде
ляют три степени тяжести обострения:
· Легкая — незначительное усиление симптомов, купируемое при уси
лении бронхорасширяющей терапии.
· Среднетяжелая — требует врачебного вмешательства, однако может
быть купировано в амбулаторных условиях.
320 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
· Тяжелая — безусловно требующая стационарного лечения, проявля
ется усилением симптомов не только основного заболевания, но и
появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических
проявлений заболевания в фазу стабильного его течения. Так, у пациентов
с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II ст.) обострение, как пра
вило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема
мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. У боль
ных с тяжелым течением ХОБЛ (III–IV ст.) обострения нередко сопро
вождаются развитием острой дыхательной недостаточности, при которой
требуется проведение мероприятий интенсивной терапии в условиях ста
ционара.
У некоторых больных обострения протекают крайне тяжело. И неред
ко представляют угрозу для их жизни. Клиническими признаками крайне
тяжелого обострения ХОБЛ являются: вынужденное положение, шумный
выдох через губы, сложенные трубочкой, надувание щек, участие в дыха
нии вспомогательной мускулатуры; парадоксальное втяжение нижних ре
берных промежутков на вдохе (признак Хувера), появление или усиление
центрального цианоза, периферических отеков и др.
Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), острая
дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, тром
боэмболия легочной артерии, бронхоэктазия, легочное сердце, легочные
инфекции.
Диагностика
ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля с выде
лением мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития забо
левания.
Эти признаки не являются диагностическими по отдельности, но нали
чие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.
Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекоменда
ции ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса ку
рящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных
сигарет в день умножают на число месяцев в году, т. е. на 12. Если эта вели
чина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в от
ношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более
200, больного следует относить к категории «злостных курильщиков».
Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет».
Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в
день, умноженное на количество лет и деленное на 20.
Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то боль
ной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель
достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным
курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае пре
кращения курения на срок 6 месяцев и более. Тщательное изучение анам
неза позволяет выявлять и другие факторы риска.
Основные заболевания бронхолегочной системы 321
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методами обязательного диагностического минимума (минимальный
набор тестов, позволяющий установить диагноз) являются традиционные
методы клинического исследования, рентгенография грудной клетки и
спирометрия. Значение и важность других методов исследования не ума
ляется, но они относятся к дополнительным, и их задача — уточнять неко
торые детали течения ХОБЛ.
Жалобы больного
Их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания.
В 1 стадии ХОБЛ при стабильном состоянии (вне обострения) жалобы
обычно отсутствуют. И лишь при обострении, нередко расцениваемом как
ОРЗ, появляются жалобы на кашель и одышку при физической нагрузке.
Во второй стадии больные могут жаловаться на кашель. Как правило, это
легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мок
роты (редко > 60 мл/сут). Мокрота приобретает гнойный характер лишь
при присоединении бактериальной инфекции.
Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным
положением, обычно ведет к игнорированию «малых» признаков начала
болезни, которые если и замечаются, то не являются поводом для обраще
ния к врачу.
Следующий симптом, возникающий вслед за кашлем — одышка.
Одышка, ощущаемая вначале только при физической нагрузке (ранее лег
ко переносимой), возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Одышка — кардинальный признак ХОБЛ. Обычно она служит поводом
для обращения больного к врачу.
По мере прогрессирования заболевания одышка становится все более
выраженной и постоянной.
Существует несколько специальных шкал для оценки одышки:
· Пятибалльная шкала, рекомендованная Американской медицинской
ассоциацией и американским торакальным обществом (см. прило
жение 1). Сопоставление результатов этой пятибалльной шкалы
одышки с основными проявлениями ХОБЛ предложено PL Paggiaro
(см. приложение 2).
· Шкала одышки — Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale —
модификация шкалы Флетчера (четырехбалльная) используется для
градации одышки соразмерно уровню нагрузки, необходимой для ее
возникновения (см. приложение 3).
· Шкала Mahler D. A. et аl. (1984) — опросник, определяющий исход
ный индекс одышки (ИИО) и транзиторный индекс одышки (ТИО).
ИИО основан на суммировании ответов на вопросы, характеризую
щие функциональные нарушения, связанные с наличием одышки;
сложность деятельности, вызывающей одышку; степень усилий,
вызывающих одышку. Выраженность каждого признака оценивает
ся по пятибалльной шкале (от 4 до 0), максимальное количество
баллов — 12 (при наиболее выраженной одышке). ТИО дает возмож
322 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ность оценить изменение одышки в процессе наблюдения за боль
ным. При подсчете ТИО учитывается сумма баллов при отклонении
от показателей ИИО как в положительную (уменьшение признака,
обозначаемое знаком «+»), так и в отрицательную сторону (нараста
ние признака, обозначаемое знаком «–» ). Использование опросни
ка позволяет учитывать все многообразие ощущений, суммирован
ных в понятии «одышка», и измерять отклонение одышки от исход
ного уровня.
· Шкала BORG (см. приложение 4) позволяет качественному признаку
одышки дать количественную характеристику в баллах. Шкала
BORG в основном используется при проведении пробы с 6минут
ной ходьбой (см. ниже).
Кроме основных жалоб у больных ХОБЛ могут быть утренняя головная
боль, сонливость днем и бессонница ночью (обусловленная гипоксией и
гиперкапнией), снижение массы тела.
По мере прогрессирования ХОБЛ, промежутки между обострениями
становятся короче. Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам. К это
му же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респира
торной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.
Физикальное обследование
Результаты физического исследования пациентов ХОБЛ зависят от степе
ни выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперин
фляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессиро
вания болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее
ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляют
ся сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень
широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физи
ческих нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере про
грессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции
легких, переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Перкутор
ный звук приобретает коробочный оттенок. Подвижность диафрагмы ог
раничивается. Аускультативная картина меняется: уменьшается выражен
ность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов
для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических
признаков наиболее значимы свистящий выдох и удлиненное время выдо
ха (> 5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.
Симптоматика ХОБЛ зависит от тяжести болезни: при легкой степени
(доклиническое течение) респираторные симптомы появляются лишь при
обострении болезни, нередко принимаемом за ОРЗ. При среднетяжелом
течении — развернутая клиническая картина со всем комплексом симпто
мов. При тяжелом течении — к комплексу симптомов присоединяются
признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочно
го сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной му
скулатуры и, самое главное, — рефрактерности к бронходилатирующим
Основные заболевания бронхолегочной системы 323
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам — признак
утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессиро
вания эмфиземы легких.
Клинические формы ХОБЛ
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания можно
выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинар
ная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроаци
нарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приве
дены в табл. 5.34.
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так,
при эмфизематозной форме, декомпенсация легочного сердца происходит
в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.
Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Таблица 5.34. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении
Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма
Соотношение основных Кашель > одышки Одышка > кашля
симптомов
Обструкция бронхов Выражена Выражена
Гиперинфляция* легких Слабо выражена Сильно выражена
Цвет кожи и видимых слизистых Диффузный синий Розовосерый
Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких
Легочное сердце В среднем и пожилом воз В пожилом возрасте, более
расте, более ранняя деком поздняя декомпенсация
пенсация
Полицитемия, эритроцитоз Часто выражены, вязкость Нехарактерны
крови повышена
Кахексия Нехарактерна Часто имеется
Вес больного Тучные больные Снижение веса
Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей Уменьшение DLCO
ДН и ЗСН (ДСЛ). Преобладание ДН
Нарушения газообмена РаО
2
< 60, РаСО
2
> 45 РаО
2
< 60, РаСО
2
< 45
Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте
Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный
Примечания: * гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгеногра
фии; ДН — дыхательная недостаточность, ЗСН — застойная сердечная недостаточность,
DLCO — диффузная способность легких (ДСЛ) по СО.
324 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лабораторные и инструментальные исследования
Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторноинструмен
тального обследования — исследование функции внешнего дыхания. Этот
метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определе
ния тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эф
фективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и
проведения экспертизы трудоспособности.
Ниже приводятся лабораторные и инструментальные методы диагнос
тики ХОБЛ, последовательность изложения которых представлена по сте
пени значимости их применения.
Исследование функции внешнего дыхания
Всем больным с хроническим продуктивным кашлем, даже, если у них нет
одышки, показано исследование функции внешнего дыхания с целью,
прежде всего, выявления ограничения воздушного потока.
Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:
· нарушение бронхиальной проходимости;
· изменение структуры статических объемов, нарушение эластичес
ких свойств и диффузионной способности легких;
· снижение физической работоспособности.
Для их изучения применяются следующие методики: спирометрия, бо
диплетизмография, пикфлоуметрия.
Спирометрия
Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроничес
ким ограничением воздушного потока, является наиболее важным доку
ментируемым фактором в диагностике ХОБЛ. Общепринятые методы
регистрации бронхиальной обструкции — спирометрия или пневмотахо
метрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного
маневра.
Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за
первую секунду (ОФВ
1
); форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у боль
ного имеется хроническое ограничение воздушного потока или хроничес
кая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения
ОФВ
1
/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины, причем это изменение ре
гистрируется начиная с первой стадии заболевания (легкое течение
ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном
выполнении маневра, постбронходилатационный показатель ОФВ
1
поз
воляет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вари
абельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она
регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на
проводимую терапию.
Одного обнаружения хронической бронхиальной обструкции для диа
гностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и
Основные заболевания бронхолегочной системы 325
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной
обструкции, что важно для выбора лечебной тактики.
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ин
галяционными бронходилататорами и оценивается их влияние на ОФВ
1
.
Проведение бронходилатационного теста
Тест проводят:
· с b
2
агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола
или 400 мкг фенотерола, оценка проводится через 30 мин);
· с Мхолинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг, оценка
проводится через 45 мин);
· возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических ЛС
(фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы).
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения
бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию
в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого ЛС
(b
2
агонисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно дейст
вующие b
2
агонисты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч).
Прирост ОФВ
1
рассчитывают следующим образом:
· наиболее простой способ — измерение бронходилатационного отве
та по абсолютному приросту ОФВ
1
в мл:
DОФВ
1
абс. (мл) = ОФВ
1
дилат. (мл) – ОФВ
1
исх. (мл).
Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного
улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величи
ны ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.
· Распространен метод измерения обратимости по выраженному в
процентах отношению абсолютного прироста показателя ОФВ
1
, к
исходному ОФВ
1
.
DОФВ
1
исх. (%) = ОФВ
1
дилат. (мл) – ОФВ
1
исх. (мл) ´ 100%
——————————————————————————————————————
ОФВ
1
исх.
Если у пациента исходно низкий показатель ОФВ
1
, такая методика из
мерения может привести к тому, что незначительный абсолютный при
рост будет в итоге давать высокий процент повышения.
· Существуют еще два способа измерения степени бронходилатацион
ного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ
1
[DОФВ
1
должн. (%)]:
DОФВ
1
должн. (%) = ОФВ
1
дилат. (мл) – ОФВ
1
исх. (мл) ´ 100%
———————————————————————————————————————
ОФВ
1
должн.
И в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ
1
возм.
(%)]:
326 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
DОФВ
1
возм. (%) = ОФВ
1
дилат. (мл) – ОФВ
1
исх.
————————————————————————————————,
ОФВ
1
должн. – ОФВ
1
исх.
где ОФВ
1
исх. — исходный параметр, ОФВ
1
дилат. — показатель после
бронходилатационной пробы, ОФВ
1
должн. — должный параметр.
Выбор способа расчета индекса обратимости должен зависеть от кли
нической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется
обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени
зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более кор
ректный сравнительный анализ.
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного
ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, в большин
стве случаев официальные рекомендации по этому вопросу рекомендуют
способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ
1
.
Величина прироста
ОФВ
1
³ 15% от должного или ³ 200 мл признана маркером положительно
го ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция доку
ментируется как обратимая.
Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры
статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции —
перерастяжения) легких. Для выявления изменений соотношения стати
ческих объемов, составляющих структуру общей емкости легких при
гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух
основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов
методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоз
душности легких служит повышение общей емкости легких.
Бодиплетизмография
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расшире
ние воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, дест
руктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявля
ются изменением эластических свойств легочной ткани — повышением
статической растяжимости, изменением формы и угла наклона петли
«давлениеобъем».
Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором
этапе оценки легочной функции после проведения форсированных
спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статичес
ких объемов. Исследование диффузии применяется для выявления эмфи
земы.
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких — ДСЛ
(DLCO) и ее отношение к альвеолярному объему DLCO/Va — снижены,
главным образом, вследствие деструкции альвеолярнокапиллярной мем
браны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако сниже
ние диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади
Основные заболевания бронхолегочной системы 327
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
альвеолярнокапиллярной мембраны) может быть компенсировано возра
станием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при
наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфизе
мы (см. приложение 6).
Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) — самый простой
и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходи
мости, но имеющий низкую чувствительность. Значения ПСВ могут дол
го оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характе
ризуется и низкой специфичностью, так как снижение значений ПСВ
может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия
показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остается до
конца не ясным.
Вместе с тем, пикфлоуметрия может быть использована для выявления
группы риска развития ХОБЛ (как скрининговый метод) и для установле
ния негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в пери
од обострения заболевания, на этапе реабилитации и для оценки эффек
тивности проводимой терапии.
Рентгенография органов грудной клетки
Первичное рентгенографическое обследование проводится для исключе
ния других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), которые имеют
сходные с ХОБЛ клинические симптомы. При легкой степени ХОБЛ
существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаружи
ваются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентге
нологическое исследование проводится для исключения пневмонии,
спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки дает возможность обнаружить
эмфизему (о наличии которой свидетельствуют обеднение легочного рисун
ка, узкая тень сердца на прямой рентгенограмме; уплощение диафрагмаль
ного контура и увеличение ретростернального пространства на боковой
рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить при
сутствие на рентгенограмме булл (определяемых как рентгенопрозрачные
пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей).
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки требуется, когда
имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для
уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной
клетки; для оценки показаний к оперативному лечению.
Во многих случаях при КТ у больных с ХОБЛ обнаруживается сабле
видная деформация трахеи, которая не встречается у пациентов без ХОБЛ,
и ее можно рассматривать в качестве первого и наиболее яркого симптома,
который заставляет рентгенолога заподозрить данную патологию. С уче
328 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
том того, что стандартное КТисследование проводится на высоте вдоха (в
этом случае избыточная воздушность участков легочной ткани остается
незаметной), при подозрении на ХОБЛ КТисследование обязательно до
полняют томографией на выдохе.
КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной
ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обычно применяют
КТ высокого разрешения (КТВР). Состояние легочной ткани при наруше
нии вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в
условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР
выполняется на высоте задержанного выдоха. В зонах нарушенной брон
хиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда
сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки
повышенной воздушности — воздушные ловушки. Результат воздушной
ловушки — гиперинфляция. Данное явление происходит вследствие
повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во
время выдоха компрессионная обструкция дыхательных путей приводит к
задержке воздуха в легких изза неспособности пациента полноценно вы
дохнуть. Показатели воздушной ловушки (типа 1С — inspiratory capacity,
емкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыха
тельных путей пациента, страдающего ХОБЛ, чем показатель ОФВ
1
.
Исследование газового состава крови
Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании одышки,
снижении значения ОФВ
1
менее 50% от должного или с клиническими
признаками дыхательной недостаточности, или недостаточности правых
отделов сердца.
Дыхательная недостаточность ставится при РаО
2
менее 8,0 кПа (менее
60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО
2
на уровне моря при
вдыхании воздуха. Кровь для анализа предпочтительнее брать из артерии,
что возможно лишь в специализированном стационаре.
Пальцевая и ушная оксиметрия также достоверна для определения на
сыщения крови кислородом и может являться средством выбора для боль
ных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия применяется для измере
ния и мониторирования Sat О
2
, однако она дает возможность регистриро
вать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменением
РаСО
2
. Если показатель Sat О
2
составляет менее 94%, то показано исследо
вание газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигено
терапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ
1
менее 50% от
должных величин).
Клинический анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и увеличе
ние СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении
ХОБЛ существенных изменений в лейкограмме не отмечается. С развити
Основные заболевания бронхолегочной системы 329
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана