Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Иногда болезнь открывают немотивированная слабость, кожный зуд,
дерматоз, двухсторонняя геникомастия в сочетании с деформацией паль
цев в виде барабанных палочек (синдром БамбергераМари), дерматомио
зит, кушингоидный синдром, нефротический синдром и др., которые
обусловлены системным (токсикоаллергическим) действием полипепти
дов и аномальных гормонов, продуцируемых злокачественными клетка
ми. Такие паранеопластические реакции чаще наблюдаются при мелко
клеточном раке, развивающемся из клеток АРUDсистемы.
По мере прогрессирования заболевания появляются местные физикаль
ные симптомы (симптомы со стороны респираторной системы), зависящие
от локализации опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распростра
нении опухоли обнаруживают увеличение надключичных лимфатических
узлов, которые обычно плотные и безболезненные при пальпации, а при ме
диастинальной форме РЛ и метастазах в средостении — расширение колла
теральных вен на верхней части груди, шее, на молочной железе, отек и ци
аноз лица, гиперемию конъюнктивы, дисфагию — синдром верхней полой
вены (синдром: компрессионный медиастинальный синдром).
Сдавление опухолью возвратного нерва приводит к осиплости голоса, а
прорастание диафрагмального нерва — к парезу диафрагмы. При опухоли
Пенкоста, в случае сдавления или прорастания симпатического ствола,
симпатических ганглиев, плечевого сплетения, появляются интенсивная
боль в области плечевого пояса, птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера) и
атрофия мышц руки на стороне поражения.
Мозговая, печеночная, костная формы РЛ манифестирует симптомами
поражения метастазами опухоли соответствующих органов (церебральны
ми симптомами, желтухой, гепатомегалией, оссалгиями, спонтанными
переломами костей и др.).
При пальпации грудной клетки можно обнаружить усиление голосово
го дрожания, а при перкуссии легких — снижение перкуторного тона над
областью объемного образования и одностороннее расширение средосте
ния при медиастинальной форме РЛ. При наличии плеврального выпота
ослабление голосового дрожания, дыхательных шумов и снижение перку
торного тона на стороне поражения.
В случае формирования вентильного бронхостеноза обнаруживаются
симптомы локальной эмфиземы: коробочный перкуторный звук, шумный
свистящий вдох и отсутствие дыхательных шумов при выдохе над облас
тью коробочного перкуторного звука. В дальнейшем, при развитии ате
лектаза дыхательные шумы ослабевают.
Появление локальных влажных хрипов и повышение температуры тела
может быть манифестацией обтурационной (параканкрозной) пневмонии
и распада опухоли.
При оценке клинической картины заболевания, подозрительного на
РЛ, всегда следует руководствоваться положением, что среди клинических
симптомов РЛ нет ни одного, характерного только для этого заболевания
(«В клинической картине РЛ характерно то, что нет ничего характерного»).
300 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика
В диагносте РЛ первостепенное значение имеет правильная оценка симп
томов самим пациентом и врачом.
Затянувшийся более недели немотивированный кашель, изменение ха
рактера многолетнего кашля, повторно развивающаяся в одном и том же
сегменте или доле пневмония, особенно на фоне сегментарного или доле
вого ателектаза, рецидивирующее кровохарканье, эпизоды повышения
температуры тела, боль в груди — всегда должны вызывать онкологичес
кую настороженность у врача, особенно, если они наблюдаются у лиц
старше 40–45 лет, имеющих длительный контакт с канцерогенами, куря
щих табак, ранее лечившихся по поводу злокачественных опухолей других
органов, с семейной отягощенностью по онкологическим заболеваниям
(имеющих 3 и более ближайших родственников с онкологическими забо
леваниями).
Основная проблема в диагностике РЛ — это поиски возможностей вы
явления заболевания на доклинической стадии. В настоящее время един
ственным методом выявления РЛ на доклинической стадии, который
можно применять в массовом масштабе, является флюорография.
Уточненный диагноз РЛ ставится на основании комплексного обсле
дования больного: клинического, рентгенологического (включая много
осевую рентгенографию, КТ, МРТ) исследования грудной клетки, цито
логического исследования мокроты, бронхоальвеолярной жидкости
(БАЛ), плеврального выпота на атипичные клетки, бронхоскопии, био
псии легочной ткани, лимфатических узлов.
Каждый из этих методов, в зависимости от локализации опухоли, ста
дии, клинического течения заболевания, имеет определенное значение в
постановке диагноза.
Клинические симптомы, как правило, указывают не на начинающую
ся, а на развившуюся опухоль. Поэтому даже самые «незначительные» жа
лобы и физикальные симптомы у больного с факторами риска, должны
служить прямым показанием для его тщательного и всестороннего обсле
дования и, прежде всего, рентгенологического.
Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме опухоль выглядит как участок (фокус) интенсивного
затемнения легочного поля.
При центральном РЛ участок (фокус) интенсивного затемнения обыч
но обнаруживают непосредственно у тени корня легкого. Вначале он чет
ко отграничен от здоровой легочной ткани. В ряде случаев от наружного
контура тени видны лучеобразно идущие в легочное поле полосчатые
тенеобразования, обусловленные опухолевой инфильтрацией в периброн
хиальной и периваскулярной ткани. При эндобронхиально растущей опу
холи вначале выявляется ограниченный участок гиповентиляции, затем
по мере роста опухоли и закрытия просвета бронха — сегментарная или
долевая эмфизема, которую сменяет сегментарный или долевой ателектаз.
Основные заболевания бронхолегочной системы 301
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Экзобронхиальный тип роста характеризуется развитием опухоли либо
в самой стенке крупных бронхов, либо по ходу бронхов с образованием пе
рибронхиальных муфт и прорастанием лимфатических и кровеносных со
судов. На более позднем этапе происходит сужение просвета бронха и
рентгенологическая картина постепенно приобретает такой же вид, как
при эндобронхиально растущей опухоли.
Часто вследствие распада опухоли или обратного развития воспали
тельных изменений, обычно сопутствующих опухоли, на месте ателекта
тического затемнения происходит восстановление пневмотизации легоч
ной ткани, которое в дальнейшем вновь сменяется затемнением вследст
вие рецидива ателектаза. Такая изменчивость рентгенологической карти
ны считается типичной для центрального РЛ.
Периферический РЛ в рентгенологическом отображении имеет вид
интенсивного затемнения округлой или овальной формы, обычно резко
отграниченного от здоровой легочной ткани, наружные контуры которого
волнистые, мелкобугристые или полициклические с короткими тяжами
(«спикулами»), уходящими в окружающую легочную ткань. Особенно
отчетливо этот венчик «спикул» виден на томограммах. Именно такой
характер контура тени является дифференциальнодиагностическим при
знаком первичной, периферически расположенной, злокачественной
опухоли. Ни туберкулома, ни доброкачественные опухоли, ни даже соли
тарный метастаз не дают подобной картины. Нередко от тени, обусловлен
ной опухолью, обнаруживается тяжистость к корню легкого (так называе
мая дорожка), которая, в отличие от «дорожки» при туберкулезе легких,
более грубая.
Периферический рак может распадаться, образуя обычно толстостен
ные полости. На томограммах хорошо видны контуры опухолевого узла,
неровная, бугристая внутренняя поверхность полости, неравномерная
толщина стенок, наиболее выраженная в нижнемедиальной части.
Периферическая опухоль, протекающая с распадом и гибелью основ
ной ее массы, напоминает абсцесс легкого и туберкулезную каверну.
Вследствие роста опухоли к периферии, в процесс обычно вовлекается
плевра, происходит прорыв в плевральную полость, сопровождающийся
появлением в ней выпота, часто геморрагического, склонного к быстрому
накоплению после эвакуации («неиссякаемый экссудативный плеврит»).
Периферический РЛ может быть вторым и третьим раком у больного
при первично множественных опухолях.
При обнаружении двух и трех шаровидных образований разных разме
ров не следует большее из них рассматривать как первичный узел перифе
рического рака, а другие — как метастазы. РЛ метастазирует в легкое отно
сительно редко. Поэтому все стремления должны быть направлены на
выявление первичной опухоли в других органах, и только исключение их
позволяет считать, что у больного первичный периферический РЛ с мета
стазами в легкое.
К периферическому РЛ относится и верхушечный рак или опухоль
Пенкоста, который выделен в особую форму только изза своеобразия
302 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клинических и рентгенологических проявлений. Рентгенологически при
этой форме рака легкого определяется затемнение верхушки легкого, ко
торое имеет сходство с проявлениями периапикального плеврита. Нерав
номерность затемнения верхушки легкого и утолщение апикальной плев
ры приводят к тому, что подобную картину относят к перенесенному
туберкулезному процессу и больного длительно наблюдают. Нередко вер
хушечный рак легкого в сравнительно короткие сроки прорастает ребра;
вызывает деструкцию преимущественно задних отделов шейки и головки
ребер, а иногда и поперечных отростков грудных позвонков.
Милиарный карциноматоз дает картину мелкоочагового обсеменения
легких без выявленного первичного очага.
Рентгенологическими находками при медиастинальной форме РЛ мо
гут быть расширение тени сосудистого пучка за счет увеличенных
лимфатических узлов средостения (симптом кулис) и полицикличность ее
контуров.
Другие методы исследования
· КТ выполняют для уточнения распространения опухоли и выявле
ния метастазов в средостении.
· Бронхоскопическое исследование является обязательной диагнос
тической процедурой у больных и у лиц с подозрением на РЛ. Брон
хоскопия позволяет диагностировать эндобронхиально растущую
опухоль (разрастание ткани с ровной, мелкобугристой или крупно
бугристой поверхностью, розового, желтоватосерого или ярко
красного цвета, которая обтурирует частично или полностью бронх)
и перибронхиально растущую опухоль, признаками которой явля
ются инфильтрация бронхиальной стенки в виде резкого утолщения
слизистой оболочки с неровной, легко кровоточащей поверхностью,
нередко с бугорковыми образованиями, смещение устьев бронхов,
уплощение карины бифуркации трахеи. Кроме того бронхоскопия
позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном на
правлении, операбельность и произвести забор материала (биоптат,
БАЛ) для гистологического, цитологического, бактериологического
и иммунологического исследования.
· Биопсия чрескожная игольная под видеоскопическим контролем
КТ позволяет исследовать периферические лимфатических узлов
(устанавливать диагноз при периферических локализациях опу
холи).
· Медиастиноскопия, торакоскопия, медиастинотомия показаны в
основном для диагностики мелкоклеточного рака, склонного к рос
ту в средостение, и мезотелиомы плевры. Медиастиноскопию и ме
диастинотомию используют также для оценки операбельности
лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Биопсия лимфатических узлов (надключичных, шейных и др.) вы
полняется при подозрении на метастатическое их поражение.
Основные заболевания бронхолегочной системы 303
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· Иммунологическое исследование крови. В тестсистемах при помо
щи специфических МАТ оценивают концентрацию специфических
онкомаркеров: карциноэмбрионального антигена (маркер крупно
клеточного рака) и нейронспецифической энолазы (маркер мелко
клеточного рака).
· Рутинные лабораторные методы. За исключением цитологического
исследования мокроты, БАЛ, плеврального выпота, рутинные лабо
раторные методы для диагностики РЛ имеют вспомогательное зна
чение.
Диагноз РЛ считается определенным, если он подтвержден находками
раковых клеток в биоптате легочной ткани, лимфатических узлов, в мок
роте, БАЛ, плевральном выпоте.
Дифференциальная диагностика РЛ
Дифференциальная диагностика РЛ должна начинаться с определения
местоположения патологического очага. Прежде всего, следует устано
вить, находится ли он в легком или средостении, имеет ли отношение к
грудной стенке или диафрагме. Далее необходимо выяснить, имеет ли ме
сто развитие опухолевого или неопухолевого заболевания. Наконец, если
складывается впечатление об опухолевом заболевании, необходимо ре
шить, злокачественная опухоль или доброкачественная и, если злокачест
венная, то первичная или метастатическая.
В случае подтверждения легочной локализации патологического очага,
установление его нозологической принадлежности требует проведения
дифференциальной диагностики между заболеваниями, которые имеют
сходные клинические и рентгенологические симптомы, как с централь
ным, так и с периферическим РЛ.
Дифференциальная диагностика центрального РЛ от пневмонии
В дифференциальной диагностике РЛ от пневмонии на первом этапе
решающее значение имеет рентгенологическое исследование. На рентге
нограмме центральный РЛ (гилюсная форма) дает интенсивное глыбооб
разное затемнение неправильных очертаний, которое вначале четко отде
ляется от ткани легкого, но вскоре четкость эта исчезает.
От указанного затемнения в легочную ткань отходят тяжистые тени пе
рибронхиальных и периваскулярных изменений. Эти тяжеобразные тени
могут быть обусловлены ростом опухоли, а также явлениями застоя. Тень
гилюса иногда глыбообразно увеличена изза слияния с тенью, которую
создают пораженные метастазами лимфоузлы корня легкого.
В рентгенологическом отображении пневмония, в отличие от РЛ, вы
глядит как фокус неоднородного затемнения легочной ткани с нечетким,
размытым наружным контуром. Если пневмония развивается в очаге
пневмосклероза, то на томограмме видны тяжистая, ячеистая структура
затемнения, искривление бронхов, цилиндрическое их расширение и еди
ничные мелкие полости.
304 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обычно пневмония при адекватно проводимом лечении быстро ин
волюционирует. Если больной не чувствует облегчение, особенно если
пневмония возникла повторно в том же месте, это должно обязывать к
настойчивым поискам опухоли. «Повторно возникающая пневмония в
одном и том же месте не маскирует, а демаскирует РЛ».
Дифференциальная диагностика периферического РЛ
от туберкуломы и доброкачественной опухоли легких
Дифференциальную диагностику периферического РЛ чаще всего прихо
дится проводить с туберкуломой и доброкачественными опухолями
легких.
На туберкулому указывают размер тени менее 2 см в диаметре с призна
ками распада (рак легкого такого размера подвергается распаду крайне
редко), очаги — отсевы вокруг или ниже основной тени и положительные
туберкулиновые пробы.
Кажущаяся бугристость наружного контура затемнения (характерная
для периферического РЛ) может быть обусловлена множественными или
конгломератными туберкуломами. В период распада туберкуломы в мок
роте можно обнаружить БК. Прогрессивный рост и признаки сдавления
бронха для туберкуломы, в отличие то рака, не характерны.
Доброкачественную опухоль легких от РЛ отличают однородная
структура тени с ровным, четким контуром, отсутствие признаков распа
да, перифокальных изменений легочной ткани, интоксикации и крово
харканья.
Отличие милиарного карциноматоза легких
от гематогеннодиссеминированного туберкулеза
Милиарный карциноматоз легких является метастатическим поражением
чаще всего рака молочной железы и рака почки, в результате прорыва опу
холи в кровеносное русло с последующим заносом опухолевых клеток в
легкие или лимфогенного распространения с образованием периваску
лярных опухолевых узелков, реже — интраальвеолярного распростране
ния РЛ.
Дифференцировать милиарный карциноматоз легких от гематогенно
диссеминированного туберкулеза легких позволяют ниже описанные осо
бенности этих заболеваний.
Больные карциноматозом легких — это обычно люди более пожилого
возраста. В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную в прошлом
операцию по поводу опухоли или на наличие ее в настоящее время. Общее
состояние таких больных, в отличие от страдающих туберкулезом, быстрее
ухудшается, достигая в течение нескольких месяцев значительной тяжести,
несвойственной больным туберкулезом. Кожа больных карциноматозом
имеет бледноватосерый оттенок, чего не отмечают у больных туберкулезом.
Слабость и похудание у больных туберкулезом никогда не развиваются так
быстро и в такой степени, как у больных карциноматозом.
Основные заболевания бронхолегочной системы 305
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кашель у больных диссеминированным туберкулезом легких при от
сутствии туберкулезных изменений в бронхах небольшой, не особенно
беспокоит больных, а при карциноматозе довольно часто является доми
нирующим симптомом. Особенно подозрительный в отношении рака
сухой мучительный кашель. Одышка при карциноматозе значительно
более выражена, чем при туберкулезе. Боли в груди при милиарном карци
номатозе, в отличие от болей при туберкулезе, более сильные, нарастаю
щие. Выпот в плевральную полость при карциноматозе, если он появляет
ся, то обычно имеет тенденцию к постоянному накапливанию. Как и при
туберкулезе, жидкость вначале серозная, затем нередко принимает сероз
ногеморрагический характер, в ней возможно обнаружить атипичные
клетки.
Отличительным диагностическим признаком является также различ
ная чувствительность к туберкулину. У больных карциноматозом она
понижена или отрицательна. У больных острой или подострой формой
гематогеннодиссеминированного туберкулеза она обычно повышена.
Ценные для диагностики данные можно получить при гистологическом
исследовании биопсированного периферического или глубокого
надключичного лимфатического узла. Нахождение в ткани лимфоузла
эпителиоидных, гигантских клеток Лангганса, творожистого некроза,
микобактерий туберкулеза указывают на туберкулезную природу легоч
ного заболевания, а обнаружение опухолевых клеток при гистологичес
ком исследовании биоптата лимфоузла указывает на рак легкого.
Рентгенологическое исследование
При милиарном карциноматозе легких очаги билатеральной диссемина
ции локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных
полей, преимущественно (более густо) в прикорневых зонах, и между
собой не сливаются. Теневые отображения опухолевых узелков имеют чет
кие неровные контуры, и величина их неравномерна, причем размеры
очаговых тканей при карциноматозе легких, как правило, увеличиваются
в апикокаудальном направлении; в этом же направлении нарастает и
число их. Данный признак считается патогномоничным для милиарного
карциноматоза легких. Величина очагов при карциноматозе легких
превышает обычные их размеры при гематогеннодиссеминированном
туберкулезе легких, а сетчатый рисунок в тех случаях, когда он при карци
номатозе легких выявляется, имеет грубопетлистый характер.
Данные трахеобронхоскопии в сочетании с биопсией кусочков
Данные трахеобронхоскопии в сочетании с биопсией кусочков патологи
чески измененной ткани являются ценными для диагностики. Выявление
туберкулезных изменений на слизистой бронхов укажет на специфич
ность легочного процесса. Обнаружение опухолевых образований, под
твержденных гистологическим исследованием их биопсированной ткани
служит веским доказательством карциноматоза легкого. В тех случаях,
когда данные клиники, рентгенологического, лабораторного и гистологи
306 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ческого исследований неубедительны, вопрос дифференциальной диагно
стики может решить лечение ex juvantibus туберкулостатическими препа
ратами, которые оказывают выраженное благоприятное действие на боль
ных острым и подострым гематогеннодиссеминированным туберкулезом
легких. Отсутствие положительного лечебного эффекта в течение 1,5–2
месяцев свидетельствуют против туберкулеза (при условии, что больной
раньше не принимал этих препаратов).
Для дифференциальной диагностики, естественно, имеет большое зна
чение установление наличия первичной опухоли.
При распаде опухоли РЛ приобретает сходство с туберкулезной кавер
ной и с хроническим абсцессом легких.
Дифференциальная диагностика полостной формы РЛ
от туберкулезной каверны
Дифференциальной диагностике полостной формы РЛ от туберкулезной
каверны могут помочь следующие клиникоморфологические симптомы.
· Быстро нарастающее ухудшение общего состояния больного свиде
тельствует скорее об опухолевой природе полости; в то же время
хорошее состояние, даже длительно иногда сохраняющееся, не поз
воляет исключить раковую полость.
· Стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза при многократных
исследованиях мокроты различными методами скорее говорит про
тив туберкулезной природы полости; с другой стороны, выявление в
мокроте (промывных водах бронхов, плевральном экссудате — при
наличии его) атипических клеток указывает на опухолевую природу
полости. Однако, однократное обнаружение в мокроте микобакте
рий туберкулеза не дает основания отрицать возможности раковой
природы обнаруженной полости. Хорошо известно, что в тех случа
ях, когда в распад опухоли вовлечен старый туберкулезный очаг, в
мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза.
· Раковая полость характеризуется обычно особенно широкой и ин
тенсивной тенью вала, окружающего полость, размеры которого при
динамическом рентгенологическом наблюдении увеличиваются
(вследствие дальнейшего продолжающегося роста опухолевых масс).
· Толщина стенки раковой полости неравномерна и наиболее выраже
на в нижнемедиальной части ее.
· Внутренняя стенка раковой полости чаще неправильная, неровная.
· Дорожка, связывающая иногда полость опухоли с корнем легкого,
грубо тяжиста в противоположность тонколинейной отводящей до
рожке при туберкулезной каверне.
· При раковой полости в корне легкого часто обнаруживают тени уве
личенных лимфатических узлов (метастазы опухоли).
· В окружающей распавшуюся опухоль легочной ткани, да и в других
местах легочных полей туберкулезные очаги обычно отсутствуют.
Однако и при раке легкого не исключается возможность наличия
Основные заболевания бронхолегочной системы 307
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
старых туберкулезных изменений на почве перенесенного в про
шлом туберкулезного процесса.
· Полезными с точки зрения дифференциальной диагностики оказы
ваются нередко томо и бронхографическое исследования; первое
более четко выявляет неправильную, неровную, изъеденную конфи
гурацию внутренней стенки полости, а второе дает возможность де
тально изучить состояние бронхов и выявить изменения в них, кото
рые могут вызывать подозрение на канкрозный генез обнаруженной
полости в легком (например, стеноз бронха, обрыв бронха, культя
бронха, ригидность стенок бронха).
· Обнаружение при бронхоскопии опухолевидных образований, сте
ноза просвета бронха, ригидности его стенок указывает на возмож
ность опухолевого процесса.
· Выявление опухолевых клеток при гистологическом исследовании
биопсированных периферических лимфатических узлов, соскоба
со слизистой бронха (произведенного во время бронхоскопии)
также помогает в ряде случаев установить истинную причину заболе
вания.
Дифференциальная диагностика полостной формы
периферического РЛ от хронического абсцесса легких
Короткий анамнез, отсутствие клинических симптомов острого гнойного
заболевания, обычно предшествующих развитию абсцесса, массивные по
толщине стенки полостного образования, незначительно выраженные пе
рифокальные изменения, верхнедолевая локализация процесса должны
склонять диагноз в сторону РЛ.
При трудностях в дифференциальной диагностике РЛ следует отдавать
предпочтение хирургическому вмешательству («Лучше выяснить диагноз
на операционном столе, чем на секционном»). Такая тактика представля
ется тем более предпочтительной, что многие из заболеваний, с которыми
приходиться дифференцировать РЛ, тоже лечат оперативно.
Лечение
Цели лечения:
· клиническое выздоровление;
· увеличение продолжительности жизни;
· улучшение качества жизни.
На этапе постановки диагноза проводится симптоматическое лечение.
При обильном кровохарканьи больному может понадобиться экстренная
лечебнодиагностическая бронхоскопия. При развитии обтурационной
пневмонии назначают АМП широкого спектра действия. Боли купируют
анальгетиками (бупренорфан по 0,3–0,6 мг в/м или сублингвально; трама
дола гидрохлорид по 100 мг, 1–4 раза в сутки, налэуфин по 20 мг в/м, 3–6
раз в сутки и др.). При прорастании опухоли в грудную стенку иногда по
могает спирт — новокаиновая блокада.
308 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В настоящее время радикальным методом лечения РЛ на ранних стади
ях (при отсутствии признаков неоперабельности) является хирургическое
лечение (лобэктомия, пульмонэктомия), а паллиативными мерами — лу
чевая и химиотерапия.
Признаки неоперабильности РЛ:
· поражены лимфатические узлы средостения со стороны опухоли
(№ 2), или верхние паратрахеальные лимфатические узлы, или лю
бые контралатеральные лимфатические узлы средостения (№ 3);
· имеются отдаленные метастазы, или
· компрессионный медиастинальный синдром, или
· поражение возвратного, гортанного, диафрагмального нервов;
· первичная опухоль расположена на расстоянии менее 2 см от гребня
грудины.
Относительным противопоказанием является тяжелая дыхательная не
достаточность (ОФВл < 2л или менее 50% от ЖЕЛ).
В качестве паллиативной операции с целью восстановления проходи
мости обтурированного опухолью крупного бронха выполняют частичное
иссечение опухоли с помощью лазера. При необходимости устанавливают
стенттрубку, обеспечивающую сохранение просвета и неспадение опери
рованного бронха. Лучевую и химиотерапию, как самостоятельный метод
лечения, применяют только при мелкоклеточном раке и опухоли Пенкос
та. Однако, несмотря на то, что лучевая и химиотерапия не дают надежды
на полное выздоровление, комбинация их с хирургическим лечением поз
воляет продлить жизнь значительному количеству больных.
Прогноз
Витальный прогноз при РЛ зависит прежде всего от гистологического ва
рианта опухоли и стадии заболевания на момент его выявления. Наихуд
ший прогноз — при мелкоклеточном раке и при поздней диагностике.
Средняя продолжительность жизни больных без лечения — 8–12 месяцев.
Эффективность лечения оценивается по пятилетней выживаемости.
В зависимости от клеточного типа опухоли она составляет:
· при бронхоальвеолярном раке 30–35%;
· плоскоклеточном раке 8–16%;
· аденокарциноме 5–10%;
· мелкоклеточном раке менее 3%;
В зависимости от стадии заболевания, установленной в ходе операции:
· при I стадии 60–80%;
· при II стадии 40–55%;
· при III стадии 10–15%.
Профилактика
Профилактика РЛ — это комплекс мероприятий по очистке атмосферно
го воздуха; по охране труда лиц, работающих на вредных производствах,
предрасполагающих к развитию хронических заболеваний респираторной
Основные заболевания бронхолегочной системы 309
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана