Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
системы; пропаганда здорового образа жизни и прежде всего отказ от таба
кокурения; систематические физические нагрузки на свежем воздухе;
своевременное выявление и лечение хронических заболеваний респира
торной системы; массовое профилактическое флюрографическое обсле
дование для лиц старше 40 лет не реже 2 раза в год.
СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ
Синдром ночного апноэ (Sleep apnea syndrome, SAS) характеризуется оста
новками дыхания продолжительностью более 10 с, возникающими во
время ночного сна, чаще 30 раз за время сна или чаще 5 раз за 1 ч сна,
постоянным сильным храпом, повышенной двигательной активностью во
время сна.
Апноэ бывают обструктивными, когда имеются дыхательные движения
диафрагмы, но воздух в легкие не проходит изза преходящей обструкции
ротоглотки, которую создают потерявшие тонус глоточные и подбородоч
ноязычные мышцы; центральными — при которых отсутствуют как дыха
тельные движения диафрагмы, так и ороназальный поток воздуха; сме
шанными (представляют собой сочетание обструктивных и центральных
апноэ). Причиной развития обструктивных апноэ во сне является сниже
ние тонуса мышц глотки во время сна у лиц с изначально суженным оро
фаринксом, в результате разрастания фарингеальной лимфоидной ткани
(аденоиды, тонзиллярная гипертрофия, лимфогранулематоз), аномалии
развития (ретроагнатия, микроагнатия, макроглоссия), эндокринных за
болеваний (акромегалия, гипотиреоз, болезнь Кушинга), сильного кифо
сколиоза. Чтобы обеспечить адекватную вентиляцию легких, человек с та
ким сужением должен генерировать во время вдоха более отрицательное
субатмосферное давление, чем обычно, что увеличивает силу, способству
ющую спадению стенок глотки. Такому спадению препятствуют дилати
рующие силы со стороны мышц глотки и эластического компонента ее
стенок. Во время сна наступает физиологическое снижение тонуса мышц
глотки, которое усугубляется наличием нервномышечных заболеваний
(эпилепсия, менингит и др.), а также приемом транквилизаторов, алкого
ля. Это приводит к нарушению баланса в пользу сил, закрывающих
просвет дыхательных путей. В положении больного на спине вероятность
обструкции увеличивается, так как вес языка и нижней челюсти способст
вует коллапсу.
В развитии центральных апноэ принимают участие различные меха
низмы, такие, как центральная дисрегуляция дыхания при органических
поражениях ствола головного мозга и задней черепной ямки, снижение
афферентных побудительных стимулов, поступающих с хеморецепторов в
мозг при уменьшении напряжения углекислого газа в артериальной крови
при застойной недостаточности кровообращения. При нервномышечных
заболеваниях, кифосколиозе, поражении двигательных мотонейронов
развитию центральных апноэ способствует нарушение экскурсий грудной
клетки.
310 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Смешанные апноэ являются переходной формой от обструктивных к
центральным. Вначале возникает коллапс дыхательных путей, затем
афферентные импульсы с рецепторов слизистой глотки ингибируют ней
роны дыхательного центра.
Клиническая картина
Характерные симптомы SAS — это утренние головные боли, выраженная
дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации, повышенная раз
дражительность, депрессия, постоянная усталость, снижение либидо.
Закономерным следствием ночных апноэ являются гипоксемия и высво
бождение катехоламинов, которые в итоге приводят к развитию легочной
и системной артериальной гипертензии, нарушениям сердечного ритма, с
возможным наступлением смерти пациента во время сна.
Диагностика
Подтверждение диагноза SAS и установление типа ночных апноэ прово
дится с помощью полисомнографии.
Для определения тяжести SAS применяются показатели, характеризу
ющие частоту дыхательных нарушений во сне: апноэ — индекс (число
эпизодов апноэ за 1 ч сна), гипопноэ — индекс (число эпизодов снижения
дыхательных экскурсий груди и живота более чем на 50% за 1 ч сна), ин
декс дыхательных расстройств (число эпизодов апноэ и гипопноэ за
1 час сна). Изменение насыщения крови кислородом во время эпизодов
апноэ отражается такими показателями, как индекс десатурации (число
эпизодов падения сатурации более чем на 5%), общее число десатураций
за время сна, средняя сатурация за время сна, минимальная сатурация,
средняя продолжительность эпизодов десатурации.
Лечение
При обструктивных апноэ в легких случаях достаточно устранить избы
точный вес, прекратить прием седативных средств, bадреноблокаторов,
препаратов раувольфии, употребление алкоголя, так как эти факторы
вызывают расслабление мышц и усиливают тенденцию к обструкции
глотки.
Улучшить состояние пациента можно назначением теофиллина внутрь
в дозе 300–600 мг 1 раз в сутки, вечером. Теофиллин стимулирует
дыхательный центр и обладает тонизирующим действием на поперечно
полосатые мышцы, в том числе глоточные, подбородочноязычные,
диафрагму.
Если эти меры недостаточны, применяют технические устройства,
которые либо повышают тонус мышц верхних дыхательных путей посред
ством стимуляции рецепторов слизистой носа (миниатюрная клипса Snore
free), либо создают положительное воздушное давление в дыхательных пу
Основные заболевания бронхолегочной системы 311
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тях (метод «nasal Continuous Positive Airway Pressure — nCPAP»). Сущность
метода nCPAP заключается в том, что специальный аппарат в течение всей
ночи подает под постоянным давлением (около 10 мм водн. ст.) комнат
ный воздух в нос пациента. При этом в орофарингеальном пространстве
постоянно поддерживается положительное воздушное давление, препят
ствующее спадению стенок глотки на вдохе. Наряду с созданием такой
«пневматической шины» в верхних дыхательных путях, в механизме
лечебного действия этого метода играет роль и стимуляция рецепторов
слизистой носа с дальнейшим рефлекторным повышением тонуса мышц
глотки. Случаи SAS, представляющие угрозу жизни пациенту, служат
показанием для хирургического лечения.
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ
Клиническая картина
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также как
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) или под названием «атипичная
пневмония», — новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое
распространение в ряде стран в 2002–2003 гг.
Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обыч
но он равен 2–7 дням. Заболевание в типичных случаях начинается по
достро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, ми
алгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого
повышения температуры тела до 38–39 °С, тошноты, одно двукратной
необильной рвоты. На этом этапе заболевания, вероятно, вследствие
интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выде
лением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Выявлена
прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи
с тяжестью течения болезни, лихорадкой, нарушениями со стороны
органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение
нескольких дней эта симптоматика сохраняется, или даже наблюдается
кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры
тела.
При прогрессировании болезни температура вновь становится высо
кой, нарастает слабость, головная боль, появляются головокружение, чув
ство нехватки воздуха, дыхание становится затрудненным, учащенным.
Больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердце
биение.
Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь
гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара
болезни поражаются, главным образом, легкие. Обычно наблюдается
симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развити
ем пневмонии или острого респираторного дистресс — синдрома.
В типичных случаях в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки
определяется снижение перкуторного тона. В легких на фоне ослабленно
312 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
го дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы или крепи
тация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скуд
ная и откашливается с трудом.
Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет,
страдающих хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыха
тельной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхатель
ной недостаточности. Появляются цианоз носогубного треугольника,
тахикардия, глухость сердечных тонов. АД снижается. Больные обычно
погибают при явлениях нарастающей легочносердечной недостаточнос
ти. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20–25%
случаев. Инфекционнотоксический шок развивается у 10–15% больных.
Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%. В отдельных
странах она превысила 15%.
Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает
более легко. Единичные летальные исходы имели место лишь у детей пер
вого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает
угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюда
лась материнская смертность.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
В случаях поражения легких, обнаруживаются инфильтраты различной
выраженности в периферических отделах легочных полей, с тенденцией к
распространению и слиянию.
В целом, для ТОРС характерно разрушение легочной ткани, двухсто
ронняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства боль
ных, отсутствие параллелизма с физикальной симптоматикой и нередкое
обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Поражение прикорневых
лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевраль
ную полость нехарактерны.
Лабораторные исследования
В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейт
рофиллез, тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови
выявляется повышение активности лактадегидрогеназы, аспарагиновой и
аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концент
рации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыще
ние крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно
сердечной недостаточности.
Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным
поражением респираторного тракта, то постановка диагноза, особенно
при обнаружении первых случаев, представляет значительные трудности.
Больного следует считать подозрительным по диагнозу ТОРС, если:
Основные заболевания бронхолегочной системы 313
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
· этиология респираторного заболевания неясна;
· наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;
· имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации бо
лезни;
· имелось тесное общение с подозреваемым больным;
· отсутствует эффект от антибиотикотерапии.
Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдают
ся характерные рентгенологические признаки поражения легких, тяжелое
течение болезни, особенно с летальным исходом.
Диагноз становится определенным, если подтверждается данными им
мунологических, молекулярногенетических исследований или выделе
нием вируса SARS — Cov.
ТОРС может быть исключен, если установлен альтернативный диа
гноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозревае
мый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких
должен наблюдаться в течение 7 дней, и после выздоровления ему должна
быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предвари
тельным диагнозом ТОРС, в случае непроведения аутопсии, и если он
расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи, должен
быть отнесен к категории с вероятным диагнозом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, так как симпто
матика, особенно в начальный период, напоминает большое число острых
респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и
зимний сезоны. Приводимая ниже таблица может помочь отличить ТОРС
от других наиболее частых респираторных заболеваний различной этиоло
гии (табл. 5.33). Однако решающее значение имеют данные эпидемиоло
гического анамнеза — пребывание в регионах регистрации болезни или
тесного общения с подозреваемыми больными и ранняя лабораторная ди
агностика.
Лечение
Рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины для
лечения ТОРС, до настоящего времени нет.
314 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.33. Дифференциальная диагностика ТОРС и острых респираторных вирусных заболеваний
Признаки Грипп Парагрипп ТОРС РСинфекция Аденовирус Риновирусная Реовирусная
ная инфекция инфекция инфекция
Возбудитель Вирусы гриппа: Вирусы Коронавирус РС — вирус Аденовирусы: Риновирусы: 114 Реовирусы:
3 серотипа парагриппа: новой группы 1 серотип 49 серотипов серотипов (1–114) 3 серотипа (1–3)
(А, В, С) 5 серотипов (1–49)
(1–5)
Инкубацион От нескольких 2–7 дней, чаще 2–7 дней, иногда 3–6 дней 4–14 дней 2–3 дня 1–6 дней, чаще
ный период часов до 1,5 суток 3–4 дня 10 дней 2–3 дня
Начало Острое Постепенное Острое Постепенное Постепенное Острое Острое
заболевания
Ведущий Интоксикация Катаральный Дыхательная Катаральный, Катаральный Катаральный Катаральный
клинический недостаточность дыхательная
синдром недостаточность
Выраженность Сильная Слабая или Сильно выражена Умеренная или Умеренная Слабая Слабая или
интоксикации умеренная слабая умеренная
Длительность 2–5 дней 1–3 дня 5–10 дней 2–7 дней 8–10 дней 1–2 дня 1–3 дня
интоксикации
Температура Чаще 39 °С и вы 37–38 °С. Может 38 °С и выше Субфебрильная, Фебрильная Нормальная или Субфебрильная
тела ше, но может быть длительно сох иногда нор или субфебрильная или
субфебрильная раняться 38 °С и мальная субфебрильная нормальная
выше
Катаральные Умеренно выра Выражены с пер Умеренно Выражены, Сильно выра Выражены с Умеренно выра
проявления жены, присоединя вого дня болез выражены, постепенно жены с первого первого дня болезни жены с первого
ются позднее ни, осиплость экссудация слабая нарастают дня болезни дня болезни
голоса
Ринит Затруднение носо Затруднение Возможен в начале Заложенность Обильное Обильное серозное Умеренное сероз
вого дыхания, носового дыха заболевания носа, необиль слизистосероз отделяемое, носовое ное отделяемое
заложенность носа. ния, заложен ное серозное от ное отделяемое, дыхание затруд
Серозные слизистые ность носа деляемое резкое затруд нено или отсутствует
или сукровичные нение носового
выделения до 50% дыхания
случаев
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Окончаниен табл. 5.33
Признаки Грипп Парагрипп ТОРС РСинфекция Аденовирус Риновирусная Реовирусная
ная инфекция инфекция инфекция
Кашель Сухой, мучитель Сухой, Сухой, умеренно Сухой, приступо Влажный Сухой, першение Редкое покашли
ный, надсадный, «лающий», мо выраженный образный. Про в глотке вание
с болями за груд жет сохранятся должительностью
иной до 7–10 дня длительное до 3х недель.
болезни; на 3 сутки время (иногда до Может сопровож
влажный 12–21 дня даться болями за
болезни) грудиной
Изменения Слизистые глотки Слабая или Слабая или уме Слабая Умеренная Слабая гиперемия Слабая или
слизистых и миндалин умеренная ренная гиперемия гиперемия гиперемия, слизистых оболочек умеренная
оболочек синюшны, умеренно гиперемия слизистых слизистых отечность, гиперемия
глотки гиперемированны, зева, мягкого оболочек оболочек гиперплазия слизистых
инъекция сосудов неба, задней фолликул, оболочек
стенки глотки миндалин и
задней стенки
глотки
Физикальные Отсутствуют, при Отсутствуют С 3–5 дня болезни Рассеянные сухие Отсутствуют, Отсутствуют Отсутствуют
признаки наличии брон часто выявляются и редко влажные при наличии
поражения хита сухие рассеян признаки средне— бронхита сухие
легких ные хрипы интерстициальной пузырчатые рассеянные
пневмонии с хрипы, признаки хрипы
генерализацией пневмонии
Ведущий син Трахеит Ларингит, Бронхиолит, Бронхит, бронхи Ринофаринго Ринит Назофарингит
дром респира ложный круп острый распиратор олит, возможен коньюнктивит
торных встречается ный дистресс бронхоспазм и/или тонзилит
поражений крайне редко синдром
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Увеличение Отсутствует Углочелюстные, Отсутствует Отсутствует Может быть Отсутствует Увеличены
лимфатических заднешейные, полиаденит шейные
узлов реже подмышеч
ные увеличены и
умеренно
болезненны
Увеличение Отсутствует Отсутствует Отмечается Могут быть Отмечается Отсутствует Отмечается
печени и симптомы
селезенки токсического
гепатита
Поражение Инъекция Отсутствует Редкое Отсутствует Коньюктивит Инъекция Инъекция
глаз сосудов склер керато— сосудов коньюктив сосудов склер,
коньюктивит и склер, век, слезо иногда
течение катаральный
коньюктивит
Поражение Часто диарея Отсутствует Может быть Отсутствует Отсутствует
других вначале заболевания экзантема, иногда
внутренних диарея
органов
Течение Острое Подострое Острое Подострое, Затяжное, Острое Острое
иногда затяжное волнообразное
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, воз
никающее под воздействием факторов экологической агрессии (факторов
риска), протекающее с преимущественным поражением дистальных отде
лов дыхательных путей и паренхимы легких с развитием эмфиземы, харак
теризующееся необратимой и частично обратимой бронхиальной обструк
цией (индуцированной воспалением) и прогрессирующей дыхательной
недостаточностью.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формирует
ся за счет двух компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый
компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой
бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого
спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ8, фактор некроза опухоли,
нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). Необратимый компо
нент бронхиальной обструкции опосредуется эмфиземой и перибронхи
альным фиброзом. Вследствие этого, изза нарушения эластических
свойств легких, изменяется биомеханика дыхания, и формируется экспи
раторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой брон
хиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз, как естественное след
ствие хронического воспаления, вносит меньший вклад в формирование
необратимого компонента, чем эмфизема.
Понятие «ХОБЛ» перестало быть собирательным. Из определения
«ХОБЛ» исключено частично обратимое ограничение воздушного потока,
связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного
фиброза, бронхиальной астмы.
Эпидемиология
ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям среди лиц старше
40 лет.
По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет
9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000.
В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости.
Распространенность ХОБЛ в значительной степени зависит от куре
ния, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в
меньшей степени от пола и расовой принадлежности. ХОБЛ является
единственным из наиболее распространенных заболеваний, при котором
смертность продолжает увеличиваться и среди ведущих причин смерти на
ходится на 6м месте.
Факторы риска (этиологические факторы)
Обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное
воздействие факторов риска (этиологических факторов): курение, воздей
ствие профессиональных раздражителей (угольная пыль, содержащая
кремний, кадмиевый дым, пары кислот, щелочей и др.), респираторные
инфекции, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая
318 Глава 5
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
предрасположенность (дефицит альфа1–антитрипсина; наследственные
дефекты альфа1—антихимотрипсина, витаминДсвязывающего белка,
цитохрома Р450(А) и др.).
Нередко факторы риска могут сочетаться. Главным фактором риска
развития ХОБЛ у 80–90% больных является курение (как активное, так и
пассивное). Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у
них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функ
ции дыхания и все известные признаки ХОБЛ.
Классификация
Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по
Хронической Обструктивной Болезни Легких (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease [GOLD], 2006), выделяют 4 стадии (степени тяже
сти).
Стадия, степень тяжести Основные клинические Функциональные
признаки показатели
1я стадия Непостоянный кашель. ОФВ
1
³80% от
Одышка лишь при интенсив должных значений.
Легкая степень ной физической нагрузке или ОФВ
1
/ФЖЕЛ<0,70.
отсутствует. Нет аускульта Объемные показа
тивных признаков тели нормальные
2я стадия Постоянный кашель, наиболее 50% £ОФВ
1
<80% от
выраженный по утрам. Скудная должных значений.
Средняя степень мокрота. Одышка при умерен О Ф В
1
/ФЖЕЛ<0,70.
ной физической нагрузке. Рассе Увеличение ОЕЛ.
янные хрипы, эпизоды дистанци Гипоксемия после
онных хрипов физ. нагрузки. ЭКГпе
регрузка правых отде
лов сердца
3я стадия Постоянный кашель. Одышка в 30%£ОФВ1<50% от
покое. Цианоз. Участие вспомо должных значений.
Тяжелая степень гательной мускулатуры в дыхании. ОФВ
1
/ФЖЕЛ<0,70.
Правожелудочковая недостаточ Гипоксемия, гипер
ность. Частые обострения капния. ЭКГприз
наки легочного сер
дца. Дисфункция ды
хательной мускулату
ры. Эритроцитоз
4я стадия Одышка в покое. Участие вспо ОФВ
1
<30% от долж
могательной мускулатуры в дыха ного
нии. Симптомы правожелудоч ОФВ
1
/ФЖЕЛ<0,70
Крайне тяжелая степень ковой недостаточности. Обостре РаО
2
<50 мм рт. ст.
ния представляют угрозу для (80 кПа), или SatО
2
жизни. Качество жизни снижено <90% в сочетании
(или без) с РаСО
2
>
45 мм рт. ст. (6,0 кПа).
ЭКГпризнаки ХЛС.
Дисфункция дыха
тельной мускулату
ры. Эритроцитоз
Основные заболевания бронхолегочной системы 319
Copyright ООО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана