Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психологическое консультирование. Теория и практика. Учебное пособие для вузов
.pdf
3.3. Пограничная организация личности
81
личие от психотических пациентов они никогда не отвечают
конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда
стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их
личности (табл. 3.3).
Пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Ненси Мак-Вильямс так описывает п р и м е р из
своей практики: «Одна из моих пациенток пришла в полную
ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел
незаконченных предложений, где клиента просили заполнить
пустые места: “Я человек такого типа, который ...........”. “Как
кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?” – злилась
она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий
она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму.
Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”» [13].
Отношение пограничных клиентов к своей собственной
идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря
на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух
аспектах. В о - п е р в ы х , ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди,
не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные клиенты могут иметь
проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует.
Приведем п р и м е р диалога с пограничным клиентом.
Психолог: Как бы вы могли вкратце описать себя?
Клиент: (Улыбаясь). Ну, неужели это не понятно, мне ка-
жется, что любой человек, увидев меня, уже сам должен составить свое собственное мнение достаточно точно.
Психолог: Тем не менее, попробуйте все-таки описать себя.
Клиент: Давайте вы вначале опишите меня, а я скажу
вам, насколько это совпадает с моим собственным мнением
относительно самого себя.
Психолог: Похоже, моя просьба вызвала у вас некоторое
затруднение и вы переключаетесь на меня, чтобы как-то
скрыть свою тревогу, смущение или неспособность справиться с моей просьбой.
82
Характерные черты пограничной организации личности
Низшие
защиты
(примитивные)
Глава 3. Работа с трудностями в процессе консультирования
Описание Пример
Таблица 3.3
Отрицание
Всемогущий
контроль
Идеализация
Обесценивание
Непринятие ситуации
такой, какая она есть
Кажущаяся возможность повлиять на
обстоятельства
и события, которые
не зависят от человека
Восхищение объектом, приписывание
ему только идеальных
качеств и неспособность увидеть другие
стороны личности
Обратная сторона
идеализации, когда
человек видит только
крайне негативные
стороны прежнего
объекта восхищения
Человек, для которого отрицание является фундаментальной
защитой, всегда настаивает на
том, что «все прекрасно и все
к лучшему»
Ярким примером является
реакция фанатиков в фильмах,
которые говорят: «Теперь мир
мой»
Примером могут стать начальные отношения молодых
людей, которые находятся на
стадии влюбленности
Примером может быть разочарование молодого человека
в своей бывшей возлюбленной:
она ничего из себя не представляет, она ничего не может и т.д.
Расщепление
Бессознательное восприятие людей, ситуаций через призму черное/белое, хорошее/
плохое и т.д.
Например, женщина с пограничным уровнем расстройства
ощущает своего терапевта как
абсолютно хорошего, в противоположность якобы равнодушным, враждебным, глупым
бюрократам, работающим
в том же учреждении
3.3. Пограничная организация личности
Низшие
защиты
(прими-
тивные)
Описание Пример
83
Окончание табл. 3.3
Проективная
идентификация
Диссоциация
Примитивная
изоляция
Перенос на другого
человека не просто
личностных свойств,
а порой и целого образа, который либо
вытесняется в себе,
либо не осознается,
либо рационализируется с последующим провоцированием этих качеств
в другом
Защитный механизм,
который выражается
в том, что человек
смотрит на травмирующую ситуацию или
событие, в котором он
участвовал, как бы со
стороны
Примитивная изоляция – это защитный
механизм психики,
проявляющийся
в автоматической
реакции переключения психики в другое
состояние
Примером может быть муж, который обвиняет жену в измене.
В конечном счете жена на зло
ему может сделать этот шаг
и он убедится, что она изменница
Примером может стать эмоциональная отстраненность
человека, рассказывающего
о страшных событиях, в которых он участвовал или которые наблюдал
Когда младенец перевозбужден или расстроен, он попросту засыпает. Взрослый
вариант того же самого
явления можно наблюдать
у людей, изолирующихся от
социальных или межличностных ситуаций и замещающих
напряжение, происходящее
от взаимодействий с другими,
стимуляцией, исходящей
от фантазий их внутреннего
мира
84
Глава 3. Работа с трудностями в процессе консультирования
Клиент: Нет, абсолютно нет, мне просто было интерес-
но узнать ваше мнение относительно меня.
Психолог: Если мы еще раз вернемся к вопросу относительно описания себя, можете ли вы в нескольких словах это
сделать?
Клиент: Ну что вы хотите узнать обо мне? Я разный.
Я не могу точно сказать какой я есть. Сегодня я могу быть
одним, завтра другим, поэтому четко сказать я сейчас
не могу.
Психолог: Я пока слышу общее описание, можете ли
вы конкретизировать то, что вы вкладываете в понятие
«разный»?
Клиент: Ну, например, я могу быть добрым, могу быть
приветливым. Если моя жена меня разозлит, то я сам порой
не знаю, что от себя ожидать. Что вы еще хотите от меня
услышать?
В о - в т о р ы х , для клиентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной
идентичности и идентичности других людей. Они слишком
обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или
нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на
данной проблеме.
Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе
эти группы, в отличие от невротиков, в большей мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного «Я». Область опыта, в которой
эти две группы различаются радикально, – это тестирование
реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно
беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень
«понимания болезни» пациентом – для того, чтобы провести
различие между психотиками и непсихотиками [13].
Для установления понимания между пограничным и психотическим уровнями организации один из крупнейших психоаналитиков Отто Кернберг (р. 1928) советует при исследо-
3.3. Пограничная организация личности
85
вании оценки человеком признанной реальности следующее:
можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что
другие люди тоже могут найти эту черту странной (например:
«Я заметил, что вы имеете татуировку на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или кому-то другому это может показаться странным?»). Пограничный человек
признает, что это действительно необычно и посторонние
могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смутится, поскольку ощущение того, что его
не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях,
которые Кернберг и его соавторы описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл
в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.
Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию – по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, – сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят
на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению клиента,
связаны со «стрессом». Или же они являются на прием по
настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением
изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда
не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и т.д. Они хотят просто перестать
получать травмы или избавиться от некоторой критики [13].
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт
может восприниматься либо как полностью плохой, либо как
полностью хороший. Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия.
Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт
чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в по-
86
Глава 3. Работа с трудностями в процессе консультирования
граничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил.
Особенности клиента
с пограничным уровнем организации личности
Ощущение «Я» полно противоречий и разрывов.
Затрудненное описание себя.
Демонстрирует понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались его симптомы.
Преобладание примитивных защит при отсутствии зрелых
защит.
Разделение мира и других на противоположные полярности: белое/черное, хороший/плохой и т.д.
Характерна амбивалентность в объектных отношениях:
боязнь зависимости и одновременно боязнь одиночества.
Склонность к девиантным формам поведения (в том числе
антисоциальным поступкам), в то время как невротические
личности всеми силами склонны сохранять нормальную
социальную адаптацию.
Не всегда сохранена осмысленность рассказа о том, что заставило клиента обратиться за помощью и чего он ожидает
от терапии.
Сильный контртерапевтический перенос.
3.4. Психотическая организация личности
Прежде чем продолжить про психотическую личность,
нам хотелось бы еще раз предупредить начинающего психолога о том, что в России психотический клиент – это зона
ответственности врача-психиатра. Дело в том, что психоти-
3.4. Психотическая организация личности
87
ческий тип личности имеет достаточно сложную этиологию
в своей основе. Например, до сих пор нет четкого понимания относительно такого понятия, как «шизофрения». Является ли данный диагноз органическим или в своей основе он
имеет психологическую составляющую? Большинство психиатров исходят из утверждения, что шизофрения и другие
виды психических расстройств являются органическими болезнями. В то же время такие авторы, как Вирджиния Сатир,
Мюррей Боуэн, рассматривали данный диагноз как социально
обусловленный. То есть проблемные семьи, внутри которых
сформированы неправильные формы коммуникации, в конечном счете порождают психическое отклонение.
Американский психолог и психотерапевт Вирджиния Сатир (1916–1988) приводила пример своей клиентки, которая
болела шизофренией. Поскольку ее семья жила достаточно
далеко, то в конечном счете они решили отдать дочь для лечения в условия, которые Сатир создавала для своих клиентов. Такие клиенты на период терапевтического вмешательства жили отдельно от своих семей. После шестимесячного
успешного лечения клиентка была готова к полноценному
функционированию в обществе. Однако, вернувшись в свою
семью, молодая девушка отметила возвращение всех предыдущих симптомов, что в конечном счете сподвигло Вирджинию Сатир работать не с отдельными членами семьи, а со
всей семьей в целом. Как указывалось, причиной шизофрении, с точки зрения Сатир, была неправильная коммуникация
в семье. Автор метода семейных расстановок Берт Хеллингер
(1925–2019) также говорил о том, что психиатрические диагнозы, несмотря на их сложную этиологию, могут поддаваться именно психотерапевтическому лечению.
В основе шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, параноидального расстройства личности Б. Хеллингер,
проводя глубокую психогенетическую психотерапию, выявил
динамику, которую в конечном счете он назвал «агрессор –
жертва». И благодаря своему методу он добивался успешного
излечения психиатрических пациентов, однако данная статистика до сих пор является довольно небольшой. Крупнейший психотерапевт-практик Милтон Эриксон (1901–1980),
автор эриксоновской терапии, также на своем счету имел ряд
88
Глава 3. Работа с трудностями в процессе консультирования
успешных случаев работы с психиатрическими пациентами,
о которых подробно описано в его книгах. Однако, несмотря на отдельные успешные попытки ряда авторов работать
с психиатрическими больными, до сих одним из наиболее эффективных методов лечения таких пациентов является медикаментозная терапия. Но перейдем к психотической организации личности.
На психотическом краю спектра люди, конечно, намного
более внутренне опустошены и дезорганизованы. Интервьюирование глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном, ничего не дающем разговоре,
до возможности стать жертвой атаки, имеющей своей целью
убийство. Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся
в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное
мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации,
но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если
они не подвержены сильному стрессу.
Знание о том, что ты имеешь дело с «компенсированным»
шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом, который, тем не менее,
подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти,
может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели [13].
В о - п е р в ы х , важно понимать защиты, используемые
психотическими личностями: уход в фантазии, отрицание,
тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
В о - в т о р ы х , люди, личность которых организована
на психотическом уровне, имеют серьезные трудности
с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том,
что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены
по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция
тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы
«Откуда я знаю, кто я такой?» или даже «Откуда я знаю, что
3.4. Психотическая организация личности
89
я существую?» не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью. Они также не могут полагаться на опыт других, как
на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда
их просят описать самих себя или каких-либо других важных
для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.
Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог
решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное
исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений
о «реальности» или совершенно запутаны в них. Хотя эти
люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто
не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их
очень индивидуализированным смыслом [13].
У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот дефицит может быть связан
с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые
испытывают люди с диагнозом шизофрения. Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели
жаргоном для того, чтобы делать вид, что они способны к самонаблюдению («Я знаю, что имею склонность к чрезмерной
реакции» или «Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности»), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе.
Природа основного конфликта потенциально склонных
к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная:
жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов
смерти и разрушения. «Быть или не быть» – их повторяющаяся тема. Рональд Д. Лэйнг (1927–1989), шотландский пси-
90
Глава 3. Работа с трудностями в процессе консультирования
хиатр, много писавший о заболеваниях психики, ярко описал
этих пациентов как страдающих «онтологической уязвимостью». Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в 1950-х и 1960-х годах последовательно показало паттерны эмоциональных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, подразумевающие,
что он является не отдельной личностью, а продолжением
кого-то другого. Хотя открытие основных транквилизаторов
и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов, связанных с психозом, никто еще не предоставлял доказательств, которые опровергли бы наблюдение,
что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности
или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования [13].
Как ни странно, но с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Природа этого хорошего чувства
отлична от того, что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная
эмпатия, чем к невротикам. Выражение «любимый шизофреник» было популярно как выражение сочувствия, которое
клиницисты очень часто проявляют по отношению к своим
наиболее серьезно больным пациентам.
Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность.
Фактически процесс контрпереноса у психотиков удивительно похож на нормальные чувства, испытываемые матерью по
отношению к ребенку в возрасте до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Они еще не оппозиционны и не раздражены, но напрягают все ваши ресурсы до предела. «Я бы не стал работать
с шизофреником, – сказал мне однажды супервизор, – если
бы не был готов быть съеденным заживо» [Там же].
Эта «потребительская» черта их психологии – одна из причин того, почему многие терапевты предпочитают не работать с шизофрениками и другими психотически организован-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]