Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психологическое консультирование. Теория и практика. Учебное пособие для вузов
.pdf
5.3. Понимание эмоциональных проблем в когнитивно-поведенческом подходе
151
тельных изменений в вегетативных, нейроэндокринных и поведенческих системах организма.
В процессе работы когнитивно-поведенческий психотерапевт проясняет все нюансы, рассматривает сочетание с разных сторон. Также существуют более сложные модели поведения человека, и разные элементы когнитивной модели могут провоцировать появление сами себя. Например, у клиента
могут быть мысли не только о самом себе, в каком-то контексте, но и могут быть мысли о том, какие у него симптомы
возникают. И эти мысли о телесных симптомах тоже могут
пугать и беспокоить клиента, при этом одно наслаивается на
другое.
Также могут быть мысли о собственных мыслях («Господи, что же я думаю, что творится у меня в голове?», «Наверное, я ненормальный или сумасшедший!?», «Со мной что-то
не так!» и т.д.). Соответственно, эмоционально-поведенческие реакции клиента не заставляют себя долго ждать.
Эмоции – это сложная конструкция, но в когнитивно-поведенческом подходе она тесно связана с той интерпретацией,
которую осуществляет личность. Все эмоциональные состояния делятся по их интенсивности:
• Слабые переживания – самый низкий уровень. Ими лег-
ко управлять, и человеку требуется минимальное усилие. Например, недовольство, в норме, человек способен отложить,
удержать от выражения, осмыслить, перенести на позднее
выражение;
• Аффект (неконтролируемые эмоции, человеку необходи-
мо прилагать сверхусилия для самоконтроля);
• Сверхинтенсивные эмоции (сложно поддаются управле-
нию);
• Умеренные эмоции (можно управлять);
• Слабые эмоции (легко поддаются контролю – необходи-
мы минимальные усилия).
Умеренный уровень переживаний тоже поддается управлению.
Слабые и умеренные являются функциональными, поскольку они не мешают функционированию, ими легко управлять и они не выходят из-под контроля. Человек осознает
себя, свои поступки, делает выводы.
152
Но если эмоции становятся интенсивными (страх), то
управлять ими становится сложнее.
На уровне аффекта эмоции становятся нерегулируемыми,
переживания слишком выражены и сильны. Меняются характеристики внимания (неустойчивы, сужен объем, концентрация), память (окрашена), мышление (сужено мышление, отсутствует логика).
Аффект приводит к яркой дезорганизации личности на
всех уровнях: эмоциональном, когнитивном, поведенческом.
К психологу обращаются клиенты в состоянии, близком
к аффекту, часто со сверхинтенсивными эмоциями.
Глава 5. Когнитивно-поведенческое направление
5.4. Особенности построения
коммуникации с клиентом, находящимся
в остром эмоциональном состоянии
Находясь под воздействием интенсивных эмоций, пациент
часто становится источником тревоги и для самого консультанта, поскольку острые эмоциональные реакции являются
заразительными.
Пациенты могут пугать, смущать консультанта, который,
потерявшись, не знает, что в данной ситуации можно сделать.
В то же время, в ходе построения взаимодействия с клиентом, консультанту важно помнить, что эмоциональные реакции клиента в ходе работы возникают не по причине вопросов или действий консультанта, а являются реакцией на
свою ситуацию, обстоятельства, контекст, смыслы и т.д. Так,
например, на вопрос «Что у вас произошло?» клиент начинает плакать. Причиной такого поведения клиента является
не вопрос консультанта, а его реакция на собственное когнитивное и эмоциональное содержание, внутренние переживания, воспоминания и т.д.
Задача консультанта – научиться отделять свою роль от переживаний клиента. Также и клиенту предстоит, в ходе этой
работы с консультантом, научиться отделять свои переживания от реальной ситуации, в которой он находится, или от вымышленной, в которой он мог бы или может оказаться.
5.4. Особенности построения коммуникации с клиентом …
153
В психиатрии есть такое понятие – «включение в бред
больного», при котором врачу-психиатру необходимо отслеживать суть повествования пациента, но не включаться в его
переживания, соблюдая определенную логику рассуждения,
понимая, что болезненное состояние искажает восприятие пациента и ему самому это не очевидно.
Точно так же, как и у пациента, у консультанта есть переживания по поводу той ситуации, в которой он находится. Поэтому, чтобы они не стали дезорганизующими, консультанту
следует отделять эмоции клиента и свои эмоции, переживания пациента и свои переживания.
Выделяют три условия работы с переживаниями клиента.
К ним относятся:
1. Дать понять клиенту, что рядом с ним находится устойчивый человек. Клиент приходит к специалисту за ощущением стабильности, эмоциональной устойчивости и пониманием его проблемы. Это ощущение консультант должен передать клиенту.
2. Говорить с клиентом на темы, значимые для него, и разделять его переживания. Переживания становятся травматичными, когда у человека нет возможности с кем-то ими поделиться. Консультант осуществляет профилактику откладывания психической травмы при помощи создания ситуации
доверия, сопереживания. Терапевт выражает готовность слушать клиента, таким образом у клиента возникает ощущение
принятия в глазах другого человека. Это само по себе выполняет терапевтическую функцию.
3. Не игнорировать, не пропускать эмоциональные реакции, а принимать их, допускать возникновение переживания.
Консультант должен создать условия для того, чтобы разделить эти переживания с клиентом, а также создать условия выхода для скрытых переживаний – тех, которые клиент
не осознает или стремится скрыть как от окружающих, так
и от самого себя.
Эмоциональные реакции клиента – это:
• материал для самонаблюдения, самоанализа;
• опыт соприкосновения и влияния на эмоции и переживания;
• отношение консультанта к проблеме помогает формиро-
вать собственное отношение к своим эмоциям;
154
• любая определенность лучше, чем неопределенность.
Глава 5. Когнитивно-поведенческое направление
Клиенту важно научиться определять и дифференцировать
свое состояние, свои чувства.
Консультанту при работе с клиентом потребуется навык
информирования и обратной связи для того, чтобы пациент
научился основам самостоятельного менеджмента.
При работе с острыми эмоциональными реакциями консультант помогает клиенту выгружать переживания. Выгрузка
эмоций – это специально организованная помощь в том, чтобы
клиент проявил и отреагировал на свои дисфункциональные
чувства. Для этого консультант задает специальные вопросы:
• Что сейчас с тобой происходит?;
• Что тебя сейчас разозлило или вывело из себя?;
• Что еще на это повлияло?;
• Почему для тебя это так важно? Объясни, пожалуйста.
Также можно предложить помощь клиенту – сходить
умыться, выпить воды, сделать паузу или перерыв.
В то же время консультанту важно задавать вопросы и прояснять до тех пор, пока у пациента не появятся признаки снижения психоэмоционального напряжения.
Пациенты с высоким регистром, пациенты с расстройством личности, с признаками социальной дезадаптации
структурно сложные, они имеют ригидные когнитивные схемы и убеждения, мешающие их адаптации в обществе.
Регистр пациентов – это организованная система сбора
информации о пациентах, имеющих конкретные заболевания,
находящиеся в определенном клиническом состоянии или получающие конкретное лечение, которые взяты на учет в системе здравоохранения.
При работе с такими пациентами важно самому консультанту не иметь ложных ожиданий и не требовать от них обширного самораскрытия и стойких результатов в работе.
Важно помнить, что наработанные копинг-стратегии (стратегии преодоления стресса) у таких пациентов будут формироваться очень и очень медленно. Однако медленные изменения лучше, чем постоянные и систематические срывы пациента или аффективные реакции.
Консультанту важно также предвидеть и ожидать проблемы с согласием или сопротивлением клиента.
5.4. Особенности построения коммуникации с клиентом …
155
Важно попытаться выявить представления (ожидания, опасения) клиента и обсуждать их. Консультант должен информировать клиента о реалистичных результатах работы.
Что касается отношения консультанта к собственным аффективным реакциям, то ему важно знать о собственной эмоциональной уязвимости, уметь переносить и справляться
с собственными дезорганизующими переживаниями. Например, страх некомпетентности, типичные представления о клиентах и т.д.
Человек, находящийся в подавленном состоянии, всегда
дезорганизован и ему требуются рекомендации, порой директивные, чтобы он мог опереться на них в этот момент.
Обучение навыкам саморегуляции эмоций начинается
с точных понятий и уточнения. Для этого консультант просит клиента самостоятельно разобраться, в чем заключается
разница между состоянием удрученности и досады, обескураженности, удивления и т.д. Это задание можно давать в качестве домашней работы. Клиент дает свое объяснение этим
понятиям.
Желательно, чтобы сессия заканчивалась обсуждением
конкретной задачи, которую клиент сможет выполнить в ближайшие дни.
Резюмирование и обратная связь при окончании сессии
имеют определенную задачу – обобщить материал сессии:
1. Было ли что-то важное (полезное) в работе сегодня? Что
именно?
2. Резюме психолога: «Для меня было важно, что… (отметить то, что понравилось, что было конструктивным, что нового делал)».
3. В качестве помощи можно придумать минимальное домашнее действие для клиента для работы дома (домашнее
задание).
156
Глава 5. Когнитивно-поведенческое направление
5.5. Задачи психолога
при работе с острыми эмоциональными
переживаниями клиента
Основная задача психолога-консультанта заключается
в том, чтобы уменьшить интенсивность дисфункционального
переживания, сделав его функциональным. То есть, переведя
эмоции клиента от сверхинтенсивного до умеренного состояния. Эта задача вполне выполнима.
В то же время психолог не стремится убрать полностью
переживания, не избавляет клиента от них окончательно,
а стремится к умеренным переживаниям.
Таким образом, в результате работы снижается амплитуда
переживаний клиента:
• не стыд – а смущение (стеснение, досада);
• не ярость, гнев или злость – а раздражение и недоволь-
ство;
• не паника, ужас, страх, тревога – а беспокойство, боязнь,
опасение, сомнение;
• не депрессия, отчаяние, подавленность, горе, угнетен-
ность, тоска – а печаль, уныние, грусть;
• не отвращение, пренебрежение – а неприязнь.
Более сильные эмоции переходят к умеренным или слабым, которые клиент способен сам взять под контроль.
Индивидуальные установки (когниции), а не какие-то другие причины делают то или иное переживание человека дисфункциональным. Например: запрет на выражение злости,
обесценивание печали, игнорирование обиды, запрет на растерянность, избегание стыда и т.д.
Клиент может запрещать себе злиться, и в этом случае он
блокирует естественные потребности своей психики, ограничивает свои возможности. Индивидуальные установки по отношению к себе также оказывают влияние на поведение клиента, поскольку от того как человек относится сам к себе, что
он думает о мире – зависит интенсивность эмоциональных
переживаний.
Психолог должен понимать, что дисфункциональные переживания завязаны на глубинных когнициях, и в процессе терапии важно выяснить, на какие именно.
5.5. Задачи психолога при работе с острыми эмоциональными переживаниями …
157
Недовольство, как проявление злости, побуждает человека к действию: выходу из ситуации, трансформируя контекст,
однако яркая злость мешает действовать конструктивно.
Печаль, как интенсивная, и грусть, как умеренный вариант, участвуют в переосмыслении неадаптивных представлений человека. В ситуации сверхамплитудных переживаний
(печали) человек легко может впасть в депрессию, начать
себя обвинять и т.д.
Умеренная тревога позволяет нам предсказать опасность
и к ней приготовиться. Сверхамплитудный страх – дезорганизует, не позволяет выстроить последовательные логические
шаги к пониманию и решению проблемы.
Чувства вины и стыда являются социальными переживаниями, они модифицируют поведение человека в обществе,
вынуждают человека за счет переживания данных чувств испытывать смущение и менять свое поведение в дальнейшем.
Яркая вина и яркий стыд отвращают человека от конкретных
действий. При этом человек может заранее себя обвинять, поступая иррационально.
У каждого переживания есть свои задача и функция. Если
переживание умеренное, то эта функция выполняется спокойно, без дополнительных усилий или эмоциональных затрат,
и человек способен управлять своим поведением. При сверхвыраженных переживаниях функция перестает выполняться.
Психолог должен отслеживать уровень переживаний клиента
до того предела, когда функция вновь возобновляется и выполняет свою задачу, регулируя поведение человека в рамках
нормальных реакций.
Многие клиенты не имеют представления о задачах переживаний. В этом случае психолог должен проводить психологическое просвещение клиента, рассказывая о том, какие
функции выполняют чувства.
При работе с острыми эмоциональными состояниями клиента психолог помогает ему выйти из дезорганизаци.
Чтобы клиент был способен когнитивно работать – т.е. размышлять, строить причинно-следственные взаимосвязи, формулировать элементы когнитивной модели – сначала необходимо его стабилизировать и сгладить амплитуду состояния.
158
Глава 5. Когнитивно-поведенческое направление
5.6. Когнитивно-поведенческий подход
при работе с синдромом
эмоционального выгорания
Термин «выгорание» (burnout – от англ. сгорание, горение) был введен американским врачом-психиатром Гербертом
Фрейденбергером (1926–1999) в 1974 г. для описания состояния деморализации, разочарования и усталости, которые он
наблюдал у медицинских работников (врачей, медсестер, санитаров) психиатрических учреждений [29].
К проявлениям синдрома выгорания относятся:
• эмоциональное истощение (опустошение, бессилие);
• дегуманизация отношений с другими людьми (проявле-
ние черствости, цинизма, грубости);
• редукция личных достижений (занижение собственной
значимости, успехов, потеря смысла в работе).
К первым (начинающимся) признакам синдрома эмоционального выгорания относят:
♦ бессонницу и трудности с засыпанием (сон прерывистый);
♦ головные боли (нарастающего характера, как правило,
к вечеру);
♦ ухудшение памяти и внимания;
♦ расстройства мотивации (капризность, неуместное свое-
волие);
♦ чувство постоянной физической усталости;
♦ снижение сексуальной активности;
♦ эмоциональную лабильность (перепады настроения).
Психофизиологические симптомы:
• чувство постоянной непреходящей усталости не только
по вечерам, но и по утрам, сразу после сна, так называемая
хроническая усталость;
• ощущение эмоционального и физического истощения;
• снижение восприимчивости к изменениям внешней сре-
ды (отсутствует страх к опасной или новой ситуации);
• общая астенизация организма (слабость, снижение пока-
зателей здоровья);
• частые беспричинные боли, расстройства пищеварения,
обострение аллергии и/или хронических заболеваний;
• расстройства сна и аппетита.
5.6. Когнитивно-поведенческий подход при работе с синдромом …
159
Астенический синдром – полиморфное состояние, при котором помимо усталости, отсутствия мотивации отмечаются
нарушения сна, сексуальной функции, а также снижение когнитивных процессов и физической выносливости. Сходства
и различия астении и усталости представлены в табл. 5.1.
Социально-психологические симптомы синдрома эмоцио-
нального выгорания:
• безразличие, пассивность, подавленность;
• раздражительность даже на незначимые ситуации;
• снижение концентрации внимания, памяти;
• частые эмоциональные приступы гнева, отстраненности
в общении;
• длительные переживания негативных эмоций, «застрева-
ние» в чувствах (вины, страха, подозрительности, обиды).
Поведенческие симптомы синдрома эмоционального выго-
рания:
♦ ощущение, что привычная работа стала труднее выпол-
няться;
♦ изменение рабочего режима дня (откладывание дел на
потом – прокрастинация);
♦ отказ от принятия решений по любым причинам, пере-
кладывание своей ответственности на других;
♦ невыполнение важных, приоритетных задач и застрева-
ние на мелких деталях, неразумная трата времени на бесполезные действия (телефон, интернет и т.д.);
♦ чувство собственной бесполезности, неверие в улучше-
ние ситуации, снижение активности и энтузиазма, безразличие к результатам работы;
♦ дистанцирование, отстраненность от коллег, клиентов,
избыточная критичность к себе и окружающим.
Патогенные способы компенсации выгорания:
• зависимости (алкоголь, шопоголизм);
• пищевые привычки;
• экстремальный досуг;
• уход в виртуальную реальность;
• уход в работу, трудоголизм.
Причины возникновения синдрома эмоционального выгорания:
♦ Внешние:
трудный контингент;
160
Глава 5. Когнитивно-поведенческое направление
Таблица 5.1
Сравнение астении и усталости
Усталость Астенический синдром
Физиологическое (нормальное)
состояние, вызванное физическими перегрузками
Временное снижение активности организма, которое восстанавливается после полноценного
отдыха
Наступает после интенсивного
или продолжительного напряжения
Проходит после отдыха Не проходит после отдыха
Не нуждается в специальном
лечении
Патологическое (нарушенное)
состояние, вызванное совокупностью психических и физических перегрузок
Устойчивое снижение активности всего организма, требующее
длительного, специально организованного восстановления
Обостряется после повседневной активности
Нуждается в лечении, так как по
своей природе является хроническим и трудно обратимым
состоянием
эмоционально напряженная деятельность, требующая
усилий;
тяжелые условия труда;
повышенная требовательность руководства;
неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе.
♦ Внутренние:
возраст;
готовность к тяжелой/напряженной работе.
Направления работы в когнитивно-поведенческом подхо-
де связаны:
• с работой над своими иррациональными установками
(максимализм, долженствование, сверхтребовательность, гиперответственность, катастрофизация);
• обучением самомониторингу;
• развитием навыков саморегуляции (обучение методикам
мышечной релаксации, регуляции дыхания, медитации).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]