Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Проблемы биологии и медицины. Материалы конференции студентов и молодых ученых
.pdf
"Проблемы биологии и медицины" 2002 59
изменить угол коррекции. Отсутствует потребность в повторной операции
для удаления фиксатора. У 44 остеотомия сочеталась с артроскопией.
У 158 (54,7%) больных выполнен «lateral release» (латеральное
высвобождение) надколенника. Показанием к вмешательству послужила
клиника остеоартроза пателло-феморального сочленения. Операция
выполнялась как самостоятельное вмешательство у 46 (15,9%) пациентов.
У части больных мы прибегаем к сочетанию внутрисуставных и
внесуставных операций. Наиболее часто используются артроскопия и
латерорелиз надколенника, коррегирующая остеотомия и артроскопия.
«Сочетанные» вмешательства, как правило, выполняются
последовательно, в течение одной операции.
Положительные результаты лечения получены у 94% пациентов.
Осложнения отмечены у 5 пациентов в виде нагноения мягких
тканей в местах выхода спиц аппаратов внешней фиксации. Причиной
послужили дефекты ухода на амбулаторном этапе. У всех нагноение
удалось купировать консервативными мероприятиями.
Таким образом, при лечении гонартроза консервативная терапия
эффективна только в начальных стадиях заболевания, на поздних стадиях
следует отдавать предпочтение оперативным методам лечения.
Оперативное лечение гонартроза должно проводится индивидуально,
комплексно, и дифференцировано, в зависимости от данных полученных в
результате обследования. Возможно сочетание как внутрисуставных так и
внесуставных операций выполняемых у одного пациента.
Гилёва О.А.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА В КУЗБАССЕ
Научный руководитель – проф. А.В. Коваленко
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА
Профилактика мозгового инсульта является приоритетным
направлением в ангионеврологии, что определяется ограниченными
возможностями реабилитации перенёсших его пациентов и высоким
уровнем смертности при остром нарушении мозгового кровообращения
(ОНМК). Проведение мероприятий по профилактике инсульта на
популяционном уровне возможно только на основе изучения
эпидемиологии заболевания в конкретном регионе с определением
ведущих факторов риска (ФР) и учётом тенденций динамики
заболеваемости и смертности.
60 "Проблемы биологии и медицины" 2002
Проблема профилактики ОНМК особенно актуальна для регионов
России, отличающихся суровыми климатическими условиями,
вызывающими широкую распространённость сердечно-сосудистых
заболеваний и их осложнений. К числу таких регионов относится и
Кузбасс.
Нами проанализированы результаты исследования эпидемиологии и
ФР развития ишемического инсульта (ИИ), которое осуществлялось на
основании унифицированной методики Национальной Ассоциации по
борьбе с инсультом – ˝Регистр инсульта˝. Методика исследования
предусматривает регистрацию всех случаев ОНМК в стационарах,
поликлиниках, на станциях скорой медицинской помощи, а также по
данным свидетельств о смерти всех умерших больных в районе
исследования (в Кузбассе это Ленинский район г. Кемерова с
численностью постоянного населения 149,4 тыс. человек).
Диагноз инсульта основывался на стандартных международных
критериях. Инсульт был определён как очаговое или диффузное
нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения,
длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий
промежуток времени. На основании результатов клинического
обследования (включая данные аутопсии в случае смерти и вскрытия
умершего больного) и компьютерной томографии головы либо магнитнорезонансной томографии все случаи инсульта подразделялись на ИИ,
кровоизлияние в мозг (КМ) и субарахноидальное кровоизлияние (СК).
Учитывали следующие факторы риска развития инсульта:
артериальную гипертензию – АГ (систолическое артериальное давление
160 мм рт. ст. и выше или диастолическое артериальное давление 95 мм рт.
ст. и выше, АГ в анамнезе или приём гипотензивных препаратов на момент
обследования); гипертрофию миокарда левого желудочка по данным ЭКГ;
ишемическую болезнь сердца; инфаркт миокарда в анамнезе; застойную
сердечную недостаточность; мерцательную аритмию; заболевания
митрального и/или аортального клапана; синдром слабости синусового
узла; наличие сердечно-сосудистой патологии у родственников;
повышение массы тела; ТИА или инсульт в анамнезе; отягощённую по
инсульту наследственность; сахарный диабет; курение сигарет;
злоупотребление алкоголем; заболевания органов дыхания.
Для определения частоты инсульта использовали данные о
возрастно-половой структуре изучаемой популяции, полученной при
переписи населения в 1989г.
"Проблемы биологии и медицины" 2002 61
По результатам наших исследований ежемесячная заболеваемость
инсультом составила 20,6 случая на 100000 населения: у мужчин
18,7/100000, у женщин 22/100000.
Нами установлено, что заболеваемость ОНМК в исследуемом
регионе с возрастом экспоненциально растёт как у мужчин, так и у
женщин. Существенно не отличается от других популяций и структура
инсульта: 92,6% – ИИ, 2,2% – КМ, 5,2% – СК.
В результате анализа факторов риска развития ИИ в Кемерово
установлено, что ведущим ФР оказалась артериальная гипертензия
обнаруженная в анамнезе и при обследовании у 95,1% пациентов с ИИ.
Причиной артериальной гипертензии были в первую очередь
симптоматическая артериальная гипертензия при атеросклерозе (62,3%), а
также гипертоническая болезнь (32,8%). Церебральный атеросклероз без
повышения АД отмечался значительно реже (4,9%). Из других ФР
наиболее значимыми являются: сахарный диабет (13,9%), гипертрофия
миокарда левого желудочка по данным ЭКГ, ишемическая болезнь сердца,
мерцательная аритмия, курение сигарет, повышение массы тела.
По нашим данным, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в
Кемерово по инсульту связана с высокой распространённостью АГ,
заболеваний сердца и неадекватностью их лечения, а также с
нерациональным питанием населения. С другой стороны существенна роль
климатогеографических особенностей (главным образом,
продолжительного зимнего периода с низкой температурой воздуха),
генетических факторов.
Продолжаются дальнейшие исследования в этом направлении.
Глебова Ю.Б.
К ВОПРОСУ О МЕТОДИКЕ ОПЕРИРОВАНИЯ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Научный руководитель - проф. Т.И. Шраер
Областная клиническая больница, Кемерово
Операции по поводу злокачественных опухолей надпочечников
выполняются без соблюдения требований, предъявляемых ко всем
онкологическим операциям. Принципы оперирования при онкопатологии
общеизвестны и давно не подвергаются сомнению. Они гласят, что любая
операция обязательно состоит из двух частей: 1) широкое иссечение
первичной опухоли 2) удаление регионарных лимфоузлов. При операциях
же по поводу злокачественных опухолей надпочечников хирурги зачастую
62 "Проблемы биологии и медицины" 2002
ограничиваются лишь удалением самой опухоли без регионарной
лимфодиссекции.На сегодняшний день наиболее эффективным методом
лечения опухолей надпочечников считается именно хирургический. От
радикальности первичной операции зависит процент рецидивов, который
остаётся достаточно высоким - до 30% по данным различных авторов, что
подтверждают и наши наблюдения.
В нашей клинике трое из 12-ти больных, оперированных по поводу
злокачественных опухолей надпочечников, были оперированы повторно.
Из них - одна больная дважды, одна - трижды по поводу метастазов в
регионарные лимфоузлы, один больной признан неоперабельным во время
повторной операции. Ещё одна пациентка, оперированная по поводу
адренокортикального рака, признана инкурабельной при обследовании
через 8 месяцев после первой операции в связи с метастазами в
парааортальные лимфоузлы и прорастанием нижней полой вены.
Зоной регионарного метастазирования для новообразований
надпочечников являются парааортальные, паракавальные, задние
диафрагмальные лимфоузлы. Мы полагаем, что операция по поводу
опухоли надпочечника обязательно должна включать в себя их ревизию с
последующим удалением.
При развитии опухолевых изменений нередко нарушается
скелетотопия и синтопия надпочечников, часто образуются сращения с
окружающими органами, крупными сосудами.(Komatsu H. et al,1987; Fahey
T.J. 3rd et al., 1995) Кроме того, длина центральной вены надпочечника не
превышает 8 мм, составляя иногда 1-2 мм, стенка её почти лишена
мышечных элементов и состоит из интимы и отдельных мышечных
волокон. Перевязка центральной вены надпочечника, особенно справа, без
предварительной мобилизации опухоли бывает практически невозможна.
От соблюдения же онкологического принципа: сначала перевязка путей
оттока и лишь затем - манипуляции на поражённом органе, зависит
радикальность операции (Sherman C.D.,1990). Несоблюдение этого
положения чревато дисссеминацией опухолевых клеток в сосудистое
русло (Полозов А.Б.,2000).Кроме того, лигирование этой вены в глубине
раны может привести к массивному кровотечению вследствие травмы
нижней полой, почечной вен (Гончар А.П., Коган А.С.,1982; Калинин
А.П.,Трофимов В.М.,1994). Профилактировать данное осложнение
возможно предварительной мобилизацией нижней полой вены, её
отжатием до удаления опухоли.
Учитывая всё вышесказанное, полагаем, что необходимо
пересмотреть методику оперирования при злокачественных опухолях
надпочечников. Так, операция обязательно должна включать в себя этап
"Проблемы биологии и медицины" 2002 63
ревизии зон регионарного метастазирования и лимфодиссекцию, перевязку
путей оттока крови от опухоли, и лишь затем-удаление самой опухоли.
Для реализации этих принципов немаловажную роль играет выбор
хирургического доступа к надпочечникам.
В период становления хирургии надпочечников общепринятым
доступом была срединная лапаротомия, позволяющая произвести ревизию
обоих надпочечников, органов брюшной полости при не установленной
локализации опухоли (Казеев К.Н.,1979).Сейчас точная локализация
опухоли может быть установлена предоперационно почти в 100% случаев
(Proye C. et al.,1989;Orchard T. et al.,1993), и методом выбора становятся
боковые доступы (Zielinski H. et al., 2000).
В нашей клинике в качестве доступа к надпочечникам Шраером
Т.И., Розиной Н.С. в 1978 году была разработана и предложена
торакофренолюмботомия. Этот доступ создаёт хорошие пространственные
условия в ране и является оптимальным для удаления больших опухолей
надпочечников, феохромацитомы (Калинин А.П.,2000; Аюпов
А.М.,1997).Однако, как и другие боковые и задние доступы, он не даёт
возможности полноценной ревизии зоны регионарного метастазирования,
так как аорта в этой ситуации располагается позади нижней полой вены и
парааортальная клетчатка недоступна визуализации. Поэтому мы
полагаем, что при операциях по поводу злокачественных опухолей
надпочечников предпочтительными являются трансабдоминальные
доступы. Действительно, у этой группы доступов имеется целый ряд
недостатков, отмечаемых многими авторами (Привалов В.А., Еремин
Р.В.,1992;Чернышев В.Н., 1985), и их применение в этом случае является
вынужденной мерой. Выбор вида доступа индивидуален: это может быть
торакофренолапаротомия (у больных с ожирением), лапаротомия
(продольная или поперечная) - и зависит от конституциональных
особенностей больного, синтопии опухоли, её размеров.
Таким образом, мы полагаем, что именно трансабдоминальные
доступы позволяют радикально удалить злокачественную опухоль
надпочечника с соблюдением принципов абластики. Кроме того, как уже
упоминалось выше, предотвратить такое грозное осложнение как
кровотечение в глубине раны из нижней полой вены, возможно
мобилизацией и пережатием последней выше и ниже впадения
центральной вены надпочечника (справа) или почечной вены (слева), а эту
манипуляцию также возможно выполнить лишь из трансабдоминального
доступа.
64 "Проблемы биологии и медицины" 2002
Гордеев М.С.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Научный руководитель – проф. В.И. Тарабрин
Кемеровская государственная медицинская академия
Проблема видов и сроков хирургического вмешательства при остром
панкреатите остается актуальной до настоящего времени. Мы считаем, что
наряду с проводимой интенсивной консервативной терапией необходимо
применение, по показаниям, малоинвазивных хирургических
вмешательств. К таким вмешательствам относятся, в первую очередь,
лечебно-диагностическая лапароскопия, манипуляции под контролем УЗИ
и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с папиллотомией и
холедохопапиллолитоэкстракцией.
Из 135 больных панкреонекрозом лечебно-диагностическую
лапароскопию выполнили в 38 (28,1%) случаях.
Показанием к лечебно-диагностической лапароскопии считаем:
1. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями органов
брюшной полости при сомнении в диагнозе.
2. Клинически диагностированный ферментативный перитонит для
санации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки.
3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при желчной
гипертензии при отсутствии условий для установки
холецистостомы под УЗ-контролем и невозможности ЭПТ.
Лапароскопические признаки, выявленные при панкреонекрозе:
1. Характер выпота:
серозный 12 (31,6%);
геморрагический 17 (44,7%).
2. Бляшки стеатонекроза на париетальной брюшине и большом сальнике –
27 (71,05%).
3. Напряженный увеличенный желчный пузырь – 11 (28,9%).
4. Стекловидный отек, инфильтрация гепатодуоденальной, желудочно-
ободочной связок, большого сальника – 20 (52,6%).
5. Геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки – 8 (21,05%).
Лечебные манипуляции, выполненные во время лапароскопии:
эвакуация выпота и санация брюшной полости 29 (76,3%). Количество
экссудата колебалось от 100 до 6000 мл. Выпот исследовался на
содержание амилазы, цитоз, проводился посев его на микрофлору;
"Проблемы биологии и медицины" 2002 65
катетеризация круглой связки печени при достаточной выраженности ее
(или блокада раствором новокаина 150-200 мл) с целью последующей
инфузии - 17 (44,7%);
микрохолецистостомия - показана при явных признаках желчной
гипертензии, выполнена 11 больным (28,9%), у которых причиной
развития острого панкреатита был обтурационный холедохолитиаз. В
послеоперационном периоде по холецистостоме выделялось от 100 до
800 мл желчи. После выполнения декомпрессии желчевыводящих путей
во всех случаях отмечена положительная динамика в состоянии
пациентов, заключающаяся в снижении болевого и интоксикационного
синдромов;
дренирование брюшной полости - 32 (84,2%) пациентов. По дренажам за
сутки получали до 500 мл выпота. Показанием для удаления дренажей
считаем прекращение отделяемого из брюшной полости.
Показанием к лечебно-диагностической пункции под контролем
УЗИ считаем появление при осмотрах в динамике гипоэхогенного участка
(не обязательно жидкости) небольшого размера (до 5 см) в сальниковой
сумке или забрюшинной клетчатке. Всего проведены пункции у 63 (46,7%)
человек (от 1 до 9 за время лечения в зависимости от накопления
жидкости). Пациентам с гипоэхогенным участком более 5 см в диаметре
или неправильной формы считаем показанным дренирующий способ, так
как мы на собственном опыте убедились в невозможности адекватной
аспирации содержимого и промывания полости антисептиком при данных
размерах. Всего дренирование выполнено 19 (14%) больным. Всем в
послеоперационном периоде осуществляли ежедневное промывание
полости растворами антисептиков. Показанием для удаления дренажа
считаем:
1. Снижение уровня интоксикации;
2. Прекращение отделяемого по дренажу;
3. Уменьшение размеров полости при УЗИ и фистулографии до
остаточной (вокруг самого дренажа).
Микрохолецистостомия под УЗ-контролем выполнена в 11 (8,1%)
случаях при обтурационном холедохолитиазе при невозможности РХПГ.
РХПГ выполнено у 23 (17%) пациентов. У 21 пациента обнаружен
обтурационный холедохолитиаз, у 2 – папиллолитиаз. При папиллолитиазе
первым этапом была выполнена супрапапиллярная папиллотомия из-за
невозможности катетеризации холедоха. Вторым этапом после отхождения
конкремента выполнена ЭПТ, ревизия холедоха корзинкой Дормиа. При
обтурационном холедохолитиазе в 20 случаях выполнена ЭПТ,
холедохолитоэкстракция, из них в трех случаях при множественном
66 "Проблемы биологии и медицины" 2002
холедохолитиазе после ЭПТ и частичной холедохолитоэкстракции
больным были установлены для декомпрессии в холедох стенты. В этих
трех случаях больным были предприняты повторные вмешательства, во
время которых произведено удаление оставшихся конкрементов и стентов.
У одного пациента при множественном крупном холедохолитиазе
выполнить эндоскопическую холедохолитоэкстракцию не удалось,
больному была установлена холангиостома под УЗ-контролем, а после
разрешения механической желтухи и явлений острого панкреатита
выполнена холецистэктомия, холедохотомия с литоэкстракцией,
трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой.
Гордеев М.С.
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАНКРЕОНЕКРОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Научный руководитель - проф. В.И. Тарабрин
Кемеровская государственная медицинская академия
Проблема лечения панкреонекроза является одной из ведущих в
современной хирургии. В 40-70% случаев происходит инфицирование
очагов некротической деструкции. Именно эта категория представляет
наиболее проблемную в лечебном плане группу больных. Осложнения и
смертность у них зависят в основном от объема некроза в поджелудочной
железе и парапанкреатической клетчатке, количества выделяющихся
вазоактивных и токсичных продуктов, и инфицирования некротических
очагов.
Общепринятые методы введения антибиотиков при инфекционных
процессах недостаточно эффективны в связи с быстрым метаболизмом
значительной части препарата еще до его попадания в очаг воспаления,
возможным развитием аллергических реакций. Учитывая вышесказанное,
мы считаем, что перспективным при лечении панкреонекроза является
изменение фармакокинетики антибактериальных препаратов,
обеспечивающее избирательное накопление препарата в очаге воспаления.
Для этого использовали способ направленного транспорта
антбактериальных препаратов с помощью клеток крови. Основную группу
(получавших инкубацию клеточной массы крови с антибиотиками)
составили 43 пациента, группу сравнения (получавших традиционную
антибактериальную терапию) – 92 больных. Группы сопоставимы по полу
и возрасту.
"Проблемы биологии и медицины" 2002 67
Для верификации диагноза и подтверждения эффективности лечения
использовались данные клинического, параклинического и лабораторного
исследования. Для объективной оценки состояния больного применяли
разработанную в США в 1985 году шкалу системы оценки тяжести
состояния больного APACHE II. Состояние больных обеих сравниваемых
групп при поступлении было приблизительно одинаковым и равнялось 1012 баллам.
У больных основной группы наблюдалось более раннее купирование
синдрома эндогенной интоксикации. Это проявлялось более ранней
нормализацией температуры и вегетативных проявлений эндотоксикоза (в
основной группе в среднем на 9 сутки, в группе сравнения на 21). Эти
эффекты можно объяснить, исходя из механизмов действия применяемых
методов: элиминацией части эндо- и экзогенных токсических субстанций
при проведении дискретного плазмофереза, эффектом «деблокирования»
собственных защитных сил организма, фотомодификацией остальной
части токсинов под влиянием ультрафиолетового облучения крови,
мембраностабилизирующим и реокоррегирующим действием последнего.
Анализ гематологических показателей выявил, что в основной
группе раньше отмечалось снижение уровня лейкоцитоза и нормализация
лейкоцитарной формулы (в основной группе происходит в среднем на 10
сутки, а в группе сравнения на 21 сутки), а также индекса интоксикации
лейкоцитов.
Установлено, что выведение молекул средней массы из тканей
организма в основной группе начинается на 5 сутки и полностью
заканчивается к концу третьей недели. В группе сравнения выведение
среднемолекулярных пептидов из тканей организма начинается на 7 день и
заканчивается к концу четвертой недели. В прямой корреляции с уровнем
МСМ находится уровень циркулирующих иммунных комплексов. В
основной группе больных достоверно установлено снижение уровня ЦИК
после проведенного лечения в 6,91 раза, в группе сравнения – в 2,18 раз
при практически идентичных исходных показателях.
После проведенного лечения у больных основной группы
повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов и индекс
завершенности фагоцитоза. Количество больных с завершенным
фагоцитозом при нормальных показателях фагоцитарной активности в
основной группе увеличилось в 4,2 раза, в группе сравнения в 1,6 раза.
Кроме этого, применение инкубации клеточной массы крови
нормализовало сниженные показатели функциональной активности систем
комплемента (в основной группе показатели увеличились в 1,28 раз, при
традиционном лечении показатели системы комплемента увеличились в
68 "Проблемы биологии и медицины" 2002
1,14 раз, т.е. также имели тенденцию к нормализации но оставались на
более низких цифрах по отношению к основной группе). Также достоверно
отмечено изменение клеточного и гуморального иммунитета в основной
группе: повышение количества Т-лимфоцитов и нормализация
соотношения их субпопуляций, снижение количества В-лимфоцитов,
концентрации Ig M на фоне увеличения концентрации Ig G и Ig A. Все эти
изменения характерны для окончания периода активного воспалительного
процесса и перехода заболевания в фазу реконвалесценции. В группе
сравнения исследуемые параметры иммунного ответа изменялись
незначительно, что ведет к прогрессированию процесса, развитию гнойнонекротических осложнений, сепсиса.
Использование реинфузии аутогенной клеточной массы крови после
ее инкубации с антибиотиками в присутствии АТФ в лечение
панкреонекроза позволило на 3,9 дня уменьшить среднее пребывание
больного в стационаре, в 1,94 раза сократить количество гнойнонекротических осложнений, в 3,5 раза снизить уровень смертности при
данной патологии.
Греков Д.Н.
ВАГОТОМИЯ МЕТОДОМ ХИМИЧЕСКОГО НЕВРОЛИЗА
Научный руководитель - проф. В.И. Подолужный
ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово
Целесообразность ваготомии в лечении язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки в настоящее время ни у кого не вызывает
сомнений, т.к. операция напрямую влияет на патогенетические механизмы
язвообразования, что в свою очередь, показывают отдаленные результаты снижение рецидива заболевания до 5-8%, ваготомия уменьшает
среднесуточные показатели кислотности желудка минимум на 40-60%.
Опыт применения различных видов органосохраняющих операций в
лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений
накоплен достаточный, но каждый из видов имеет как свои достоинства,
так и недостатки.
Например, стволовая ваготомия с дренирующей операцией при
своей простоте имеет недостатки в виде разрушения привратника и
денервации органов брюшной полости. Напротив, СПВ методом
скелетирования не имеет таких осложнений, не создает шлюза между
кишкой и желудком, но она продолжительна по времени исполнения,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]