Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
части боковых и вентральные части задних столбов). Характеристиками этого синдрома являются параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций
тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних
столбов.
Этот синдром может возникнуть как следствие также сгибательной травмы. При этом возникает сдавление передних отделов
спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых
отделов мозга. Если при этом рентгенологическое исследование
исключает повреждение кости, то можно заподозрить грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. При этом надо
помнить, что может не быть блока при ликвородинамических
пробах.
Расстройства кровообращения в спинном мозге
Нарушение кровообращения в спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга или как рефлекторное проявление. При этом вазомоторные нарушения, стазы, плазморея
с возможным развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести
к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам
и размягчениям.
Механические воздействия на спинной мозг при смещениях
позвонка во время травмы или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавливанием или разрывом
кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга
вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения.
Вся вышеописанная картина подтверждается опытом врачей,
который свидетельствует о том, что уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника. Так, например, при повреждении шейного отдела
позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня
поражения:
1) поражения преимущественного сегментарного характера
в области верхних конечностей;
2) поперечное поражение спинного мозга в области DIV-сегмен-
та вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке
снабжения двумя артериальными системами.
363
Спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне СV-, DIV-, DX- и LIсегментов. Это объясняется существованием так называемых
критических зон кровоснабжения на стыке двух артериальных
систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при
расстройствах кровообращения.
При нарушении гемодинамики возникают ишемические изменения в спинном мозге (размягчение его). Чаще всего это происходит в случае малого кровоснабжения в опасных, или критических, зонах.
При слабом нарушении кровообращения возникают функциональные нарушения в спинном мозге. Нарушения средней степени обусловливают повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые
ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника
спинного мозга.
Поражения конского хвоста и конуса спинного мозга возникают при переломах поясничных и крестцовых позвонков. Такое
поражение характеризуется определенной клиникой: появляются
корешковые симптомы, развивается синдром поражения конского
хвоста или конуса спинного мозга.
При отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза.
Оценка состояния
Обследование больного имеет целью определение степени
и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, исключение сопутствующих повреждений конечностей
и внутренних органов.
Клиническая картина перелома позвоночника характеризуется
болезненностью в этой области при пальпации, деформацией (например, образованием острого углового кифоза — горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи
или спины. В случае смещения вперед трех верхних шейных позвонков деформацию легко можно установить пальпацией через
рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков диагноз об уровне повреж-
364
дения позвоночника может быть поставлен на основе неврологической симптоматики.
Острый период заболевания характеризуется некротическими
изменениями в спинном мозге как за счет его повреждения во
время травмы, так и за счет отека спинного мозга, возникшего
в результате расстройства крово- и лимфообращения. Клинически он может проявляться картиной спинального шока. Он выражается в атоническом параличе, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а в некоторых
случаях — и на 2—3 сегмента выше этого уровня, в отсутствии
функций тазовых органов, быстром присоединении трофических
расстройств.
В острый период ПСМТ возможно развитие острой дыхательной недостаточности, так как может возникнуть паралич дыхательной мускулатуры или восходящий отек спинного мозга при
переломе шейного отдела позвоночника.
Нарушение дыхания при повреждении спинного мозга возникает при поражении шейного его отдела, что связано с поражением нервных клеток передних рогов (СII—СIV) сегментов спинного мозга. Нарушение дыхания возникает тотчас после травмы
и может прогрессировать в связи с развитием отека мозга. Паралич межреберных мышц может возникнуть при низком поражении спинного мозга (ниже локализации ядра диафрагмального
нерва). Дыхание при этом осуществляется только с помощью диафрагмы. Больные из-за имеющихся нарушений дыхательной мускулатуры при повреждении спинного мозга не в состоянии обеспечить адекватную вентиляцию легких из-за резкого снижения
дыхательного объема. В результате нарушений дыхания вскоре
после травмы можно выявить высокое РаСО
2
и низкое РаО2.
Гиперкапния и гипоксемия наступают и нарастают, если не
уменьшается давление в брюшной полости на диафрагму (копростаз, метеоризм, особенно при положении больного на спине в горизонтальной позиции или с опущенным головным концом). Отмечено, что альвеолярная гиповентиляция бывает наиболее
выражена во время сна.
В случае спастического паралича межреберные мышцы при
вдохе втягиваются внутрь, и парадоксальные движения грудной
клетки продолжаются в течение недель и месяцев после травмы
спинного мозга.
В следствие паралича межреберных мышц с течением времени могут возникать ригидность грудной клетки и уменьшение
365
эластичности легочной ткани, результатом чего является гипоксемия у больных с тетраплегией при нормальном РаСО2.
Потеря активности мышц живота в сочетании с нарушенной
функцией межреберных мышц не позволяет больным с нижней
параплегией и более высокими поражениями повысить внутрибрюшное и внутригрудное давление, необходимое при откашливании мокроты. Кашель в неполном объеме, в свою очередь, может обусловливать задержку секрета и возникновение застойной
пневмонии.
Из-за наличия высокой активности больных с параплегией они
менее подвержены по сравнению с полностью обездвиженными
пострадавшими таким осложнениям, как аспирация содержимого
желудка и эмболия легочной артерии. Основную роль в аспирации желудочного содержимого играют его атония, неподвижность больного и неадекватный кашлевой толчок.
Нарушение функции внешнего дыхания у части больных
с ПСМТ может быть связано с развитием нейрогенного отека
легких, который развивается сразу после травмы необычайно
быстро, в течение нескольких минут. Для него характерно отсутствие первичных нарушений в легких и (или) сердце. Это состояние обусловлено значительной симпатической повышенной
активностью, приводящей к стимуляции некоторых зон гипоталамуса, или вызвано увеличением частоты дыхательных движений.
Кардиогенная форма синдрома циркуляторной недостаточности наиболее характерна для острого периода травмы, когда под
влиянием спинального и травматического шока происходит нарушение питания и, как следствие, функции миокарда с развитием
кальциевых некрозов.
Стойкая или нарастающая гипотония (снижение артериального давления ниже 90/50 мм рт. ст.), особенно без наличия грубых
неврологических расстройств, обычно нацеливает на продолжающееся внутреннее кровотечение из поврежденных органов грудной, брюшной полости при переломах таза, крупных трубчатых
костей.
Акт мочеиспускания может стать неподконтрольным сознанию (произвольным) при двустороннем поражении проводников спинного мозга. Характер нарушений функций тазовых
органов зависит от уровня поражения спинного мозга и от стадии ПСМТ.
366
В период спинального шока угнетается вся рефлекторная деятельность спинного мозга, исчезают спинальные рефлексы мочеиспускания, наблюдается острая задержка мочи. Больной не может произвольно воздействовать на мочеиспускание, исчезают
позывы и чувство прохождения мочи по уретре. Пузырь растягивается мочой до больших размеров, без катетеризации возможен
разрыв стенки пузыря.
Иногда в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и сфинктеров происходит периодическое выделение
мочи каплями или небольшими порциями — парадоксальная
ишурия.
После окончания периода спинального шока (спустя несколько недель, а иногда и месяцев) форма нейрогенной дисфункции
мочевого пузыря определяется уровнем поражения спинного
мозга.
Повторная оценка (неврологическое обследование)
Уровень травмы спинного мозга (краниоспинального, шейного
утолщения, грудного отдела, поясничного утолщения, конуса
и корешков конского хвоста) характеризует распространенность
клинических проявлений и способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной
жизнедеятельности.
Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться
повреждением спинного мозга не только в месте приложения
травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического
миелита.
Выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня СIV
нуждаются в искусственной вентиляции легких и не могут сами
себя обслуживать.
Неврологический уровень повреждения шейного утолщения
спинного мозга, соответствующий сегменту СV, характеризуется возможностью сгибания руки в локтевом суставе; уровень
СVI — возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального сгибания кисти в кистевом суставе; уровень СVII — возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгиба-
367
ния и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев;
уровень СVIII — дополнительно к вышеназванному сохранностью сгибания пальцев.
Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются параличом или парезом ног (в период спинального шока — вялым, затем — спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми
проводниковыми расстройствами. Повреждение верхнегрудного
отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания.
Повреждение на уровне сегментов ThIII—ThV может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти
сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на
верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом
мышц спины, на уровне сегментов ThX—ThXII — параличом
мышц брюшного пресса.
При уровне повреждения ниже ThXII дыхательная функция не
страдает. Восстановление двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше
уровня ThIX маловероятно.
Чем более каудальный уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, в особенности в сгибателях бедра и разгибателях голени.
Повреждения поясничного утолщения вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушение функций тазовых органов.
Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты SII—SV) характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности
в аногенитальной области. Эти больные лучше восстанавливаются и ходят.
К признакам, указывающим на благоприятный в отношении
восстановления ходьбы прогноз, относят сохранность функции
таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра хотя бы на одной стороне (R. Hussey, E. Stauffer, 1973).
Верное определение уровня и степени повреждения спинного
мозга имеет большое значение. Для этого необходимо детальное
368
исследование чувствительности и двигательных функций больного.
Обследование необходимо для выявления наиболее низкого
уровня, на котором чувствительные и двигательные функции еще
сохранены с обеих сторон.
Мышцы исследуют в направлении от ростральных к каудальным сегментам.
Иннервация мышц может считаться сохраненной в тех случаях, когда сила непосредственно предшествующих им (более ростральных) ключевых мышц оценивается в 4—5 баллов (G. Yarkony
и D. Chen, 1996).
В представляемой классификации подразделение по баллам
имеет следующий вид:
1) полный паралич — 0;
2) пальпируемое либо видимое сокращение мышцы — 1;
3) активные движения, не преодолевающие силу тяжести сегмен-
та — 2;
4) активные движения с преодолением силы тяжести сегмен-
та — 3;
5) активные движения с преодолением некоторого сопротивле-
ния — 4;
6) норма — 5.
В зависимости от уровня повреждения спинного мозга степень
самообслуживания человека различна (см. табл. 11).
Таблица 11
Функциональное значение уровня повреждения спинного мозга
(по Д. Димунпо, 1999)
369
Уровень
повреждения
СV СVI СVII ThI ThVI ThXII LIV
Самообслуживание:
прием пищи – + / – + + + + +
одевание – – + / – + + + +
туалет – – + / – + + + +
Перемещение
в постели:
повороты в постели – + / – + + + + +
сидение в постели – – + / – + + + +
Соответственно с обеих сторон определяется болевая и так-
тильная чувствительность.
В острый период ПСМТ наиболее важное значение приобретает определение уровня и степени повреждения спинного мозга,
поскольку именно от этого зависит прогноз восстановления нарушенных функций. К числу первых шкал, разработанных для оценки проводимости спинного мозга после ПСМТ, относится шкала Франкел (Spinal Injury. Frankel Scale) (см. табл. 12).
Таблица 12
Спинальная травма: шкала Франкел (по Х. Л. Франкела и другие, 1969;
Д. М. Пипмера, Н. Р. Дженкинса, 1988; Д. Вейд, 1992)
370
Уровень
повреждения
СV СVI СVII ThI ThVI ThXII LIV
Пользование креслом-каталкой, перемещение в кресло
и из кресла
– + / – + / – + + + +
Ходьба – – – – + / – + +
Работа по дому
(ручная)
– – + + + + +
Работа вне дома – – – + / – + / – + +
Вождение автомо-
биля
– – – + / – + + +
Пользование общественным транспортом
– – – – – + / – +
Окончание табл. 11
Оценка Описание
А Полное поражение.
Двигательные функции и чувствительность ниже уровня травмы
отсутствуют
В Только чувствительность.
Частично сохраненная чувствительность ниже уровня травмы
(за исключением фантомных болей), произвольные движения
отсутствуют
С Бесполезные двигательные функции.
Сохранность некоторых двигательных функций ниже уровня
травмы, однако практической пользы от этих минимальных
мышечных сокращений нет
D Полезные двигательные функции.
Сохранность полезных двигательных функций ниже уровня
травмы; больные могут ходить с помощью или без помощи
E Восстановление.
Нормальные двигательные функции и чувствительность;
могут наблюдаться патологические рефлексы
Шкала дает возможность оценить повреждение спинного мозга, наступившее вследствие травмы, выделяя пять степеней повреждения спинного мозга.
Американская ассоциация спинальной травмы модифицировала шкалу Франкел, создав на ее основе две шкалы повреждения
спинного мозга (см. выше).
Обе названные шкалы дают общую оценку тяжести повреждения спинного мозга. С целью более детального описания чувствительности и двигательных функций наиболее удобно использование шкалы индексов моторики и чувствительности при травме
спинного мозга (Spinal Cord Injury Motor Index and Sensory Indices).
Она является инструментом, предназначенным для детальной
оценки степени повреждения спинного мозга в острый период позвоночно-спинномозговой травмы (J. T. Lucas, T. B. Ducker, 1979;
C. Li end al., 1990).
1. Индексы моторики и чувствительности при травме спинно-
го мозга.
2. Shinal cord injury motor index end sensory indices (J. T. Lucas,
T. B. Ducker, 1979; C. Li end al., 1990).
Индекс моторики.
Оценивают движения в следующих десяти суставах справа
и слева, пользуясь следующей системой определения баллов (см.
табл. 13):
1) нет движений, полный паралич — 0;
2) пальпируемое или видимое напряжение мышц — 1;
3) выраженный парез, активные движения возможны при исклю-
чении влияния силы тяжести — 2;
4) умеренный парез, активные движения возможны с преодоле-
нием силы тяжести — 3;
5) легкий парез, активные движения возможны с преодолением
сопротивления — 4;
6) норма — 5.
Таблица 13
Индекс моторики
371
Уровень Движение Слева Справа
СV Отведение плеча 5 5
СVI / VII Разгибание в кисте-
вом суставе
5 5
СVII / VIII Разгибание в локте-
вом суставе
5 5
Болевая чувствительность оценивается в каждой дерматоме
ниже уровня травмы по следующей схеме:
1) норма = 1;
2) нарушена = 0,5;
3) отсутствует = 0.
Суммарный балл выражается в виде процента от максимально
возможного для данного уровня.
Мышечно-суставное чувство оценивается в обоих больших
пальцах стоп по схеме:
1) присутствует = 1;
2) отсутствует = 0.
Неотложные мероприятия
Интенсивная терапия в острый период ПСМТ направлена на
поддержание функции жизненно важных органов и систем. Первая помощь должна быть направлена на устранение травматического шока, нарушений функции органов дыхания, возникающих
вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Обязательно
нужно поддерживать различными лекарственными препаратами
артериальное давление на уровне нормальных значений, так как
гипотония приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне травмы.
372
Уровень Движение Слева Справа
СVII / VIII Кистевой захват 5 5
СVIII / ТI Разведение пальцев 5 5
LI—III Сгибание в тазобед-
ренном суставе
5 5
LIII / IV Разгибание в колен-
ном суставе
5 5
LIV / V Тыльное сгибание
в голеностопном
суставе
5 5
LV Разгибание боль-
шого пальца
5 5
SI / II Подошвенное сги-
бание в голеностопном суставе
5 5
Всего 50 50
Окончание табл. 13
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]