Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Полный справочник травматолога
.pdf
взятыми по типу стружки из крыла подвздошной кости. В дальнейшем после операции производится наложение постоянного скелетного вытяжения (при условии, что не применялся остеосинтез)
или гипсовой повязки (если был проведен остеосинтез).
В ситуациях, когда имеется сильно выраженная деформация
сегмента со значительным смещением фрагментов, сопровождающимся фиброзными изменениями и ретракцией мышечных
групп, а также сморщиванием сосудисто-нервного пучка, одной
остеотомии кости, как правило, бывает недостаточно. В этом случае выполнение остеотомии и насильственного исправления оси
сегмента часто невозможно удачно произвести из-за значительной ретракции мышц.
А насильственное исправление на операционном столе может
привести к перерастяжению измененного (сморщенного в большинстве случаев) сосудисто-нервного пучка и осложнениям,
возникающим в связи с этим (недостаточности кровообращения
периферического отдела конечности в связи с развивающимся
спазмом магистральных сосудов или их тромбозом или неврологическим расстройствам от перерастяжения нервных стволов).
В результате тактика врача в этой ситуации направлена на избежание этих циркуляторных и неврологических нарушений, что
обусловливает в ряде случаев проведение остеотомии с частичной резекцией кости на вершине деформации.
Данная тактика заранее просчитывается перед операцией по
рентгенологическим данным, а также с учетом результатов электрофизиологических исследований мышечных групп, осциллографии сосудов и проводимости нервных стволов.
Немаловажным процессом операции также является создание
прочной стабильности фрагментов с помощью металлоостеосинтеза и надежное обеспечение нормального развития процессов
репаративной регенерации костной ткани путем аутопластики.
После операции конечность обязательно фиксируют гипсовой
повязкой.
В довольно редких случаях при сравнительно свежих неправильно сросшихся переломах и противопоказаниях к операции
производят закрытую рефрактуру под кратковременным наркозом с последующим применением постоянного скелетного вытяжения или гипсовой повязки. В последние годы при данной патологии после открытой остеотомии или закрытой остеоклазии все
шире начали применять компрессионный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
273
Оперативному лечению также подлежат неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы или переломы вблизи суставов с нарушением функции.
Для исправления в таких случаях оси конечности производят
различного рода остеотомии, костнопластические операции,
направленные на воссоздание нормальных анатомических взаимоотношений. Это особенно важно при лечении неправильно сросшихся переломов у детей, так как с возрастом деформация увеличивается, что приводит к значительному ограничению функции
конечности.
В большинстве случаев оперативное лечение производится
при неправильно сросшихся переломах ключиц со значительной
деформацией, болью и сдавлением сосудов и нервов. В дальнейшем фрагменты после их разъединения и сопоставления скрепляют металлическим стержнем или спицей Киршнера. В свою
очередь в области плечевой кости чаще оперируют неправильно
сросшиеся переломы хирургической шейки, надмыщелковые
переломы, переломы мыщелков и т. д. После разъединения и сопоставления сросшихся фрагментов в этой ситуации применяют
различные пластинки, фигурные фиксаторы, винты, болты, перекрещивающиеся спицы и т. п. Также неправильно сросшиеся
переломы костей предплечья подлежат оперативному лечению
с дальнейшей фиксацией фрагментов стержнями Богданова,
Моськина и др.
Тем не менее чаще оперативному лечению подвергаются
неправильно сросшиеся переломы нижней конечности (в бедре,
голени), в значительной мере нарушающие ее функцию. Фрагменты после их разъединения фиксируют при помощи металлических
стержней ЦИТО, Дуброва, Кюнчера и др. Неправильно сросшиеся
двухлодыжечные переломы и перелом Дюпюитрена также подлежат оперативному лечению. После сопоставления фрагментов
в этой ситуации их можно фиксировать болтами и винтами. В дальнейшем обязательна послеоперационная фиксация гипсовой
повязкой.
После всего курса оперативного лечения более быстрое восстановление отмечается у больных, которым проводились курсы массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтического
лечения.
Поэтому на сегодняшний момент эти методы в обязательном
порядке проводятся практически у всех пациентов в восстановительном периоде.
274
Несрастающиеся переломы
Несрастающимся переломом, или переломом с замедленной
консолидацией, принято называть перелом с отклонением от
нормального процесса остеогенеза. На месте перелома определяются подвижность и болезненность в сроки, значительно (но
не более чем вдвое) превышающие средние сроки сращения данной кости.
Такая патология подтверждается наличием рентгенологических признаков: определяется щель между фрагментами, костная
мозоль выражена слабо, костно-мозговые полости концов фрагментов еще не запаяны костным веществом, как при ложных суставах, а сами концы не склерозированы. В основе этих переломов
лежат преимущественно местные причины — частые необоснованные смены гипсовых повязок и других средств фиксации
свежих переломов, недостаточная репозиция мягких тканей и др.
Отмечено также, что в развитии замедленной консолидации
немаловажную роль играют и общие факторы — перенесение
острых и хронических инфекционных заболеваний, гиповитаминоз, истощение и т. д.
Лечение
При наличии тенденции к замедленному сращению перелома
ускорения консолидации добиваются консервативными методами, как правило, не вмешиваясь оперативным путем в область
перелома.
Такими консервативными методами являются длительная
прочная фиксация фрагментов хорошо отмоделированной гипсовой повязкой или компрессионно-дистракционными аппаратами
с взаимным давлением концов фрагментов друг на друга, а также
впрыскивание в область перелома аутокрови и применение других стимулирующих костную регенерацию средств (витаминотерапии, дозированного грязелечения, облучения кварцем и др.).
Имеются достаточно хорошие результаты стимуляции регенеративных процессов костной ткани от поколачивания через окошко
в гипсе по оси конечности или поврежденного сегмента или непосредственно по области перелома.
Также не менее выраженным эффектом, стимулирующим
костную регенерацию, обладают местный ионофорез с солями
кальция, диатермия, ультразвук, магнитное поле. Хорошее влияние оказывают витамины, тиреоидин, соматотропный гормон,
275
адренокортикотропный гормон, анаболические стероиды, тирокальцитонин, а также экзогенная РНК.
Следует, однако, отметить важный момент: все вышеназванные средства, улучшающие консолидацию костной ткани, применяются строго с учетом фаз заживления перелома кости.
При упорном (длительном) течении замедленной консолидации костной ткани в области перелома иногда проводят малоинвазивное хирургическое вмешательство — операцию Бека, заключающуюся в произведении минимального разреза мягких
тканей в области несрастающегося перелома и пробуравливании
электросверлом нескольких каналов в различных направлениях.
Последние должны проходить через концы обоих фрагментов
и обязательно через линию перелома. В результате этого процесса образующаяся костная мука вместе с излившейся кровью является хорошим средством, стимулирующим костную регенерацию,
и дает толчок к полноценному и более быстрому мозолеобразованию. Имеется большое количество данных о достаточной эффективности этой операции при лечении несрастающихся переломов,
что в сочетании с консервативными методами улучшения консолидации костной ткани приводит к полноценном сращению
перелома.
В ряде случаев упорно несрастающихся переломов прибегают
к открытому сопоставлению фрагментов, скреплению их металлическими фиксаторами в сочетании с костной аутопластикой.
Ампутация
Показанием к ампутации является:
1) отрыв конечности;
2) размозжение части конечности с повреждением магистраль-
ных сосудов;
3) гангрена конечности;
4) гнойная инфекция конечности, прогрессирующая и не под-
дающаяся другим методам лечения, угрожающая жизни боль-
ного;
5) глубокие обширные циркулярные ожоги конечности;
6) отморожения 3—4-й степени;
7) тяжелые посттравматические деформации с трофическими
воспалениями.
Показания к ампутации делятся на первичные и вторичные.
Первичные показания требуют незамедлительного отсечения
конечности.
Вторичные показания связаны с осложнениями повреждения,
опасными для жизни больного. К повторным ампутациям прибегают тогда, когда первые ампутации не достигли цели. При травматическом шоке и острой кровопотере необходимо восстановление функций дыхания и гемодинамики до безопасного для жизни
уровня до ампутации.
Только устранив непосредственную опасность для жизни
пострадавшего, врач может приступить к оперативному вмешательству.
Уровни ампутации определяются местом и тяжестью травмы,
наличием раневой инфекции. По рентгеновским снимкам изучают
характер и протяженность повреждения костей. Если травма тяжелая, с сопутствующими шоком и кровопотерей, то операцию
выполняют через рану (по типу первичной хирургической обработки), по возможности выкраивая кожно-фасциевые лоскуты.
Размятые участки мышц удаляют, а кость отпиливают на уровне
раны.
При ампутации у детей следует учитывать расположение ростковых зон костей для последующего функционального протезирования. Результаты протезирования во многом зависят не только от длины культи, но и от состояния окружающих кость мягких
тканей (особенно мышц).
При протезировании нижних конечностей с жесткой тотально-контактной приемной полостью нагрузка на культю распределяется равномерно. Исключением являются биомеханические
точки: седалищный бугор, бугристость большеберцовой кости,
испытывающие максимальное давление при опоре на конечность.
Даже короткая (около 4 см от промежности) культя бедра
несомненно предпочтительнее вычленения в тазобедренном
суставе, так как позволяет использовать протезы со специальной
конструкцией приемной полости. Короткая культя голени (даже
около 4 см от щели коленного сустава) несомненно предпочтительнее вычленения голени в суставе. Если амплитуда движения
конечности сохранена и операционная рана закрыта кожными
покровами, то возможно использование специального протеза
с глубокой посадкой.
Уровень ампутации на стопе выбирается с учетом локализации повреждения. Для успешного протезирования оптимальны-
277
ми считаются ампутации по Шопару. ля предотвращения
неестественного положения культи при ампутации по Шопару
следуетфиксировать в таранной кости сухожилия разгибателей
стопы.
Для протезирования плеча наиболее благоприятны культи
средней и нижней трети, позволяющие использовать функциональные локтевые узлы, а также протезы с биоэлектрическим
управлением. В этом случае желательно во время ампутации раздельно подшивать мышцы-антагонисты или сшивать их между
собой.
ЧАСТЬ III
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
Глава 1
ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
Этиология и механизм получения травмы головы
Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек,
сосудов, черепных нервов) механической энергией. Средняя
частота черепно-мозговых травм (ЧМТ) по России составляет
4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в год), при этом
среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на
долю ЧМТ приходится 25—30% (А. Н. Коновалов и соавт., 1998).
В других странах, по данным ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1,8
до 5,4 случаев на 1000 населения, в последнее время возрастая
в среднем на 2% в год.
Пти (1774) выделял три основные формы черепно-мозговых
повреждений: commotio cerebri, contusion cerebri и compressio ce-
rebri (сотрясение, ушиб и сдавление мозга), которые признаются
и в настоящее время. Большинство предложенных в дальнейшем
классификаций закрытой черепно-мозговой травмы являются
лишь модификацией старой классификации Пти.
Все черепно-мозговые повреждения делятся на две основные
группы.
1. Закрытые повреждения черепа и головного мозга, в которые включаются все виды травмы при сохранности целостности
кожи либо при ранении мягких тканей черепа, но без повреждения его костей. В этих условиях (если исключить переломы придаточных пазух носа и уха) возможность инфицирования твердой
мозговой оболочки, ликворных пространств и мозга невелика.
При закрытой ЧМТ сохраняется замкнутость внутричерепной
полости и отсутствуют условия для первичного инфицирования
головного мозга и его оболочек.
2. Открытые повреждения, которые следует рассматривать
как первично бактериально загрязненные.
Исходным моментом всех патофизиологических процессов при
ЧМТ является действие механического фактора. Два основных
281
условия определяют особенности повреждения внутричерепного
содержимого: характер воздействия травматического агента и сложность внутричерепной топографии. В первую очередь учитываются
величина, направление и область приложения механических факторов.
Патогенез
В патогенезе различных проявлений ЧМТ особое значение
придается двум основным факторам механического характера:
1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей
или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа;
2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению
скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.
При достаточной силе удара, воздействующего на ограничен-
ный участок черепа, в разных его отделах возникают различные
ускорения, что приводит к переломам черепа. Величина этих
переломов определяется сложной совокупностью отношений
величины и массы черепа, величины и массы травмирующего
предмета, скорости и продолжительности воздействия травматического фактора.
Если механическая энергия воздействует на замкнутую по-
лость черепа, в которой находится цереброспинальная жидкость
и богатая водой ткань мозга, развиваются сложные гидродинамические явления с передачей кинетической энергии водной среде,
где возникают волновые движения с ударами жидкости о ткань
мозга, с разрывами менее устойчивых тканевых элементов. В сотрясении мозга при механической травме важное значение имеет
внезапный кратковременный подъем внутричерепного давления,
превышающего систолическое, с проявляющимися силами ускорения и замедления.
М. Годжи (1941), Л. Гросс (1958), а затем А. Селлер и У. Унтер-
харншайдт (1963) выдвинули и обосновали модели, согласно которым процессы, развивающиеся в полости черепа после удара,
являются следствием изменений внутричерепной гемодинамики.
В области приложения силы возникает максимальное повышение
282
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]